Хирургија проблеми на оптимизација на антибактериска терапија vnutribolnichnogosepsisa

Сепса yavlyaetsyaodnoy од најсериозните инфекции во болница. И покрај napoyavlenie во последниве години голем број на vysokoeffektivnyhantibiotikov, смртноста во сепса и понатаму останува висока dostigaya80-90% во своите најтешки форми, и септичен шок. Etosvyazano со промени во квалитативниот состав на сепса патогени, зголемување на изолација на мултирезистентни болница shtammovmikroorganizmov, како и потешка група на пациенти vstatsionare како резултат на значителен напредок во третманот на raneefatalnyh болести (Оптимизација на хируршки и reanimatsionnoytehniki Напредок во трансплантација, модерен himioterapevticheskiemetody терапија во хематологија и онкологија, пациенти со СИДА) . Etoobuslovlivaet треба да се оптимизира третман на сепса, кои прво и основно е на стандардизација на микробиолошка дијагноза на антибиотска терапија програми. Ние нагласи следново faktoryuspeshnoy антибактериска терапија на сепса:
- соодветна микробиолошка дијагноза;
- адекватен избор антибактериски preparatana првата фаза;
- Третман со сериозноста на сепса и lokalizatsiipervichnogo огништето;
- Соодветна патогенетски и simptomaticheskayaterapiya.

Дијагноза Дијагнозата sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa е одлучувачки во изборот на соодветни начини antibakterialnoyterapii. Каузална терапија на сепса како резултат на емпириски znachitelnoprevoskhodit кога изборот на антибиотик osuschestvlyayutpri непозната exciter. Затоа, соодветна mikrobiologicheskoydiagnostike сепса треба да се даде не помалку внимание од режим voprosamvybora.
Под строги барања за pravilnomuzaboru материјал и користење на современи mikrobiologicheskihmetodik позитивна хемокултура во сепса е забележана во 80-90% од случаите. Изолација на микроорганизми во крвта (нормално sterilnoyzhidkosti) обично е доволна за поставување на етиолошка распределба diagnoza.Pri типичен патогени, како што Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,печурки, доволно за дијагноза на еден polozhitelnoygemokultury. Сепак, распределбата на микроорганизми кои yavlyayutsyakozhnymi сапрофити може да го контаминираат на примерокот (Staphylococcusepidermidis, други коагулаза-негативни стафилококи, дифтероиди), две polozhitelnyegemokultury потребни за да се потврди вистинското бактериемија. Современи методи за истражување автоматски хемокултура (на пример, BACTEC / сигнализација систем) Дозволува да се одреди растот на микроорганизми за 6-8 h инкубација (24 часа), кој им овозможува на друг 24-48 часа за да се добие прецизни identifikatsiyuvozbuditelya.
Да спроведат соодветна mikrobiologicheskoydiagnostiki сепса треба строго да се придржуваат кон следниве правила.
1. крв за студиите потребно zabiratdo антибиотици. Ако пациентот веќе добива antibakterialnuyuterapiyu, а потоа, ако е можно, антибиотици треба да се прекине kakminimum за 24 часа, по што ги земање крв. Во случаите кога не е можно да се откаже антибиотици, крв треба да се zabiratneposredstvenno пред почетокот на следната администрација.
2. потребниот минимум dveproby земање мостри се земени од разни рака на секои 30 минути. Оптимално yavlyaetsyazabor три примероци од крв, со што значително се подобрува откривање на vozbuditelya.V студии покажале дека поголем број на примероци neimeet бенефиции пред тројната ограда во однос на стапката на откривање на патогени.
3. потребни за истражување zabiratiz периферна венска крв. Кои не се прикажани придобивките од izarterii земање крв.
Не е дозволено земање крв од катетер!Исклучок е под сомнение на катетер-поврзани sepsis.V овој случај квантитативна bakteriologicheskoeissledovanie крв од периферните вени преку непроменети катетер сомнителни. Ако vydelyaetsyaodin од примероците и исто микроорганизми, а процентот на obsemenennostiobraztsov и вена катетер е еднаков или поголем од 5, катетерот povsemu се појави да биде извор на сепса. дијагностичка метода Chuvstvitelnostdannogo е над 80%, и 100% spetsifichnostdostigaet.
4. А подобра бизнис е ispolzovaniestandartnyh ампули подготвени медиумите култура наместо ампули со хранлив медиум, запечатени памук marlevymiprobkami подготвени во лабораторија. Прво, средни laboratornogoprigotovleniya недоволна vydeleniyamikroorganizmov стандардизиран и фреквенцијата на крв, кога се користи значително nizhe.Vo Второ, за отворање на шишенце и воведување на примерок од крв izshpritsa постои ризик од контаминација на хранлива средина mikrofloroyvozduha. Покрај тоа, во комерцијални ампули otritsatelnoedavlenie создадена, кој обезбедува добро дефинирани kolichestvakrovi испорака без контакт со надворешната средина при користење perehodnoysistemy игли на спротивните краеви на катетерот.
5. крв земени од периферна вена sleduetprovodit со прецизен стерилен. На кожата на местото venepunktsiiobrabatyvayut јод или повидон јод kontsentricheskimidvizheniyami од центарот кон периферијата за најмалку 1 минута. Neposredstvennopered ограда кожата се третира со 70% алкохол. При спроведување venepunktsiiispolzuyut стерилни ракавици. Покривање на ампулата со obrabatyvayutspirtom средина. За секој примерок земен од 10 ml на крв.
Внимателниот третман на кожата, го капачето на шишенцето Примени комерцијални системи за земање на крв од perehodnikompozvolyaet го намали степенот на контаминација на примероците до 3% или помалку (S.Smith-Elekes et al зарази ДИС Clin Северна Am 1993- 7 :. 221).

Табела 1. Predpolozhitelnayaetiologiya сепса во зависност од локацијата на примарниот фокус

Табела 2. Карактеристики на PONpri тешка сепса

Табела 3. Програма сепса empiricheskoyterapii

Табела 4. Etiotropic terapiyasepsisa

Програмата terapiiAdekvatnaya антибактериски антибиотска терапија suschestvennouluchshaet прогноза во сепса и го намалува ризикот од septicheskogoshoka. B.Kreger et al. (Амер J Med 1980- 68: 344) 20 letnazad покажа дека соодветна антибиотска терапија sepsisana првата фаза го намалува ризикот од смрт за 50% .Ако режим пилот изборот на емпириска антибиотска terapiisepsisa треба да се фокусира на спектар на потенцијални vozbuditeleyv во зависност од локацијата на примарниот фокус ( Табела 1.).
За жал, на емпириски пристап веќе vynuzhdenyrekomendovat во првата фаза на лекувањето со антибиотици dostatochnoshirokim спектар на делување, понекогаш во комбинација, со оглед dostatochnoobshirny листа на потенцијални патогени со различна локализација chuvstvitelnostyu.Pri примарен фокус во абдоминалната шуплина и rotoglotkesleduet, исто така, значи учество во инфективен процес anaerobnyhmikroorganizmov на. Повеќе дефинитивен суд за sepsisavozmozhno етиологија во случаи на бактериемија по спленектомија и катетер assotsiirovannoybakteriemii.
Друг важен параметар за утврдување programmustartovoy емпириска терапија на сепса е сепса сериозноста zabolevaniya.Tyazhely карактеризира со присуство на оштетување на повеќе органи (MODS), има поголем процент на смртност и развој на повеќе privoditk терминал септичен шок (Табела 2).. Rezultatyantibakterialnoy третман на тешка сепса со MODS значително полошоод сепса без PON, па maksimalnogorezhima употреба на антибиотска терапија кај пациенти со тешка sepsisomsleduet вежба во рана фаза на лекувањето (J.Coheni W.Lynn сепса 1998 2 :. 101).
Програмата емпириски антибиотик terapiisepsisa и пристапи за терапија на инфекции, локализиран во местото pervichnogoochaga генерализирана инфекција не се разликува значително (Табела 3). Во исто време, со тешка сепса со MODS под соодветни antibakterialnoyterapiey ние се разбере употребата на најефикасен antibiotikiuzhe првата фаза на емпириската терапија, со оглед на исклучително plohoyprognoz и можноста за брзо напредување на процесот на septicheskogoshoka.
При изборот на соодветен режим sleduetplanirovat не само покривање на сите потенцијални патогени бактерии, но исто така и на можноста за инфективни партиципативен процес и мултирезистентен болница shtammovmikroorganizmov. Во моментов, ние мора да се признае chtonaibolee оптимален режим на емпириска терапија за тешки sepsisas PON се карбапенеми (имипенем, меропенем), и лекови со најширок спектар на активност на кои otmechaetsyanaimenshy отпор ниво gramotritsatelnyhbaktery нозокомијални видови. Во некои ситуации, остварлива алтернатива за karbapenemamyavlyayutsya цефепим и ципрофлоксацин во соодветни дози.
Во случај на ангиогенични (катетер) сепса, чија етиологија стафилококи доминираат повеќето nadezhnymrezhimom терапија се гликопептидите (ванкомицин). Во стана достапен posledniegody лекови нова класа на oxazolidinones (линезолид) не е инфериорен во однос на ванкомицин во активност против grampolozhitelnyhmikroorganizmov и имаат слична клиничка ефикасност.
При распределбата на крв етиолошки znachimogomikroorganizma станува возможно причинска terapiis на чувствителност во предвид, со што значително се зголемува процентот uspehalecheniya (таб. 4).
Во моментов, преовладува етиолошки strukturevnutribolnichnogo сепса Грам-позитивни микроорганизми, со повеќето значајна улога стафилококи. Кога planirovaniiantibiotikoterapii стафилококни сепса треба uchityvatshirokoe дистрибуција во болниците метицилин отпорни на стафилококи, особено S.epidermidis.
Во случај на сепса предизвикана metitsillinchuvstvitelnymS.aureus, preparatomvybora е оксациклин, назначено со тоа, што дневните дози на лекот dolzhnysostavlyat не помалку од 12, со metitsillinrezistentnyhshtammov распределба Staphylococcus aureus и koagulazonegativnyhstafilokokkov (се карактеризира со пониска чувствителност на оксацилин) повеќето сигурен начин на терапијата е ванкомицин. Alternativoyvankomitsinu е рифампицин, кои се чуваат во nastoyascheevremya доволно добри metitsillinrezistentnyhstafilokokkov чувствителност (80-95%), сепак, треба да се разгледа можноста bystrogoformirovaniya отпорност кон него при користење на дрога во rezhimemonoterapii. Во овој поглед, тоа е оптимална комбинација rifampitsinas котримоксазол или ципрофлоксацин (со чувствителност во предвид). Друг лек kotoromusohranyaetsya добра чувствителност на метицилин отпорни на стафилококи, на фусидична киселина, но клинички податоци се ограничени primeneniyuetogo дрога во сепса.
Во третманот на стафилококна сепса sleduetimet значи доволно времетраењето на терапијата со антибиотици: дури и кога брзо dlitelnostterapii клиничкиот ефект треба да биде околу 3 недели, со оглед на високата фреквенција retsidivovzabolevaniya. Исклучок е катетер-поврзани сепса, која може да се постигне на лек по отстранувањето infitsirovannogokatetera, понекогаш дури и без употреба на антибиотици. Кога kateternomsepsise предизвикани од коагулаза-негативни стафилококи, antibakterialnuyuterapiyu може да се врши без отстранување на катетерот, катетер распределба zolotistogostafilokokka замена не е задолжително.
Кога пневмококна сепса preparatovnachalnoy терапија треба да се смета цефалоспорини јасIIpokoleniya, со оглед на зголемување на фреквенцијата на видови S.pneumoniaeсо намалена chuvstvitelnostyuk benzylpenicillin. Во последниве години, исто така, се регистрирани видовиS.pneumoniae, ustoychivyek III генерација цефалоспорини, па кога се планира antibiotikoterapiisleduet резерва IV генерација цефалоспорини (цефепим) и карбапенеми, на која отпор не се почитува.
Меѓу грам-негативни бактерии во сепса etiologiivnutribolnichnogo предоминираат ентеробактерии (Enterobacteriaceae) .Naibolshie проблеми се јавуваат при доделување на соеви на ентеробактерии, се карактеризира со повеќе отпор, при што chastotatakih во болница видови значително се зголеми во последниве години.
Главниот механизам на отпорот Klebsiellapneumoniae (поретко отколку другите ентеробактерии) на бета-лактами yavlyaetsyaproduktsiya бета-лактамази на продолжен опсег (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye пеницилини, цефалоспорини I-III генерации и генерации chastichnoIV. Клинички значајни faktsnizheniya документирани клиничката ефикасност на флуорохинолони и aminoglikozidovpri распределба на ESBL за производство на видови. Според S.V.Sidorenko (1999), во некои ICU terapiistatsionarov Москва производство стапка ESBL во Klebsiella spp. dostigaet50% и погоре. Повеќето nadezhnymrezhimom терапијата за сепса предизвикана од Klebsiella spp., Во nastoyascheevremya треба да бидат признати во рана именување карбапенеми etapelecheniya.
Друг важен механизам на резистентност е gramotritsatelnyhbaktery рамноза хромозомски бета хиперпродукција laktamazklassa C, хидролиза на заштитеното пеницилини и генерирање на tsefalosporinyI-III. Овој механизам се карактеризира со отпорност наEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. Во otnosheniietih микроорганизми задржи сигурен tsefalosporinyIV генерација активност, карбапенеми, амикацин делумно - флуорохинолони.
Големи тешкотии се јавуваат во antibakterialnoyterapii сепса предизвикана од не-ферментација mikroorganizmami- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.И двете се карактеризира со повеќе механизми rezistentnostik антибактериски средства на различни класи и брзо formirovaniemustoychivosti време на терапијата. најсигурни распределба на preparatamiv случај Acinetobacter spp. се карбапенеми. Чувствителноста на оваа mikroorganizmak цефепим и ципрофлоксацин лошо предвидлива на други бета-laktamnymantibiotikam најчесто се забележани отпор.
А заеднички пилот режим на терапијата е psevdomonadnoyinfektsii цефтазидим во комбинација со амикацин. Dannyerekomendatsii врз основа на одржување на доволно ниво на цефтазидим chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%) во повеќето meditsinskihuchrezhdeny. На највисоко ниво на чувствителност P.aeruginosav болници во различни региони на нашата земја е зачувана во карбапенеми, кои треба да се смета како алтернативна можност, а во тешка сепса со Умерени - како агенти на 1-ви ред.Во исто време алармантна анегдотски извештаи за раст во последните 2-3 години P.aeruginosa отпорни на карбапенеми.
Габични сепса повеќето tyazhelymformam однесува на болести со висока стапка на смртност (50% и повисоки) .K За ​​жал, нашите можности се ограничени gribkovogosepsisa соодветна терапија во моментов две preparatami- амфотерицин Б и флуконазол.