Терапија, не-алкохолен стеатохепатитис

одвои случаи првиоти средно NASH. Примарен NASH naiboleechasto поврзани со ендоген липидите и uglevodnogoobmena. Средно NASH предизвикани од надворешни влијанија и razvivaetsyav резултат на некои метаболички нарушувања добивањето ryadamedikamentov, синдром на малапсорпција (Табела 1)..

Имаше и случаи на NASH во недостаток на₁-антитрипсин.

Околу 42% од пациентите кои не се во можност да се идентификуваат ризик факторите razvitiyazabolevaniya. Ја испитува улогата на пациенти со наследни predraspolozhennosti.Sredi NASH се почести хетерозиготни за C282Y.

Хистолошки промени во црниот дроб

Комбинација на карактеристики на масти distrofiigepatotsitov, steatonekroza и lobular воспаление. Во bolshinstvesluchaev откриени топчеста стеатоза главно vzone 3 (центролобуларна) се карактеризира со присуство на големи капки во odinochnyhlipidnyh цитоплазмата на хепатоцит јадра офсет да periferiikletki.

Видео: Масти стеатоза? Стеатохепатитис? На третман на замастен црн дроб од страна на метод Skachko (Украина) 067-9.924.062

Кога атомизирање стеатоза во хепатоцитите откри mnozhestvomelkih липидни капки, јадрото се наоѓа во центарот на клетката.

Стеатоза мешан тип треба да се класифицираат како атомизирана последно прогностички понеповолни.

Хепатоцитите, исто така, се наоѓаат во состојба на балон distrofii.S различни фреквенции открива хиалина зрнца Мелори ihultrastruktura слична на онаа на пациентите со алкохолен хепатитис. Fokalnyetsentrilobulyarnye некроза често развиваат кога атомизирана steatoze.Vospalitelny инфилтрираат содржи лимфоцити, мононуклеарни клетки, неутрофилите доминираат.

Фиброза се карактеризира со рано и pericellular perivenulyarnymrasprostraneniem во зоната 3. преваленцата на благи и умерени промени vyrazhennyhfibroznyh снимен во 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- во 15-50% од пациентите. Цироза на црниот дроб се дијагностицира кај 7-16% од возрасните и некарактеристичен за возраста на децата.

Во некои случаи, проследен со зголемување на акумулацијата на NASH zhelezav црниот дроб, но неговата содржина не е во корелација со fibroznyhizmeneny степенот или карактеристики карактеризирање агресивен тек на болеста.

патогенезата

И покрај разновидноста на фактори NASH vydelennyhetiologicheskih својата патогенетски механизми ostayutsyaploho изучува. Се верува дека хепатална стеатоза yavlyaetsyastupenyu претходи на развојот на стеатохепатитис. Голем број issledovateleyvyrazhaet сомневам дека прекумерна акумулација на липиди како takovoeyavlyaetsya предизвика секундарна воспаление. Totfakt аргумент е дека изразот на стеатоза на црниот дроб не е секогаш soputstvuyutyavleniya хепатитис. Постои хипотеза дека vospalitelnyeizmeneniya предизвикани од страна на непознати стимули предизвика disfunktsiyugepatotsitov со развојот на стеатоза. Во protivopolozhnostetomu, голем број на документи покажува корелација помеѓу vyrazhennostisteatoza степенот и степенот на црн дроб.

Масти акумулација во црниот дроб (во хепатоцитите и takzhezvezdchatyh клетки) може да се должи:

• Дојдовни зголемување на слободни масни киселини (FFA) во црниот дроб;

• забавување b-оксидација на масни киселини во митохондриите на црниот дроб;

• зголемување на синтезата на масните киселини во митохондриите на црниот дроб;

• намалување на синтезата или лачењето на липопротеини со многу ниска густина (VLDL).

Можни механизми за развој на хепатална стеатоза и steatogepatitana позадина продолжена парентерална исхрана:

• стапка претерано високи rastvorovglyukozy инфузија (во износ поголем од максималната стапка на користење на гликоза (4-5 g / kg) се јавува синтеза на масти);

• прекумерна воведувањето на липидните емулзии (lipidnyhkapel фагоцитоза во црниот дроб);

• моќта на неурамнотежен амино киселини, масти и јаглехидрати (води до зголемување на интрахепатичен синтеза на липиди);

• прием карнитин дефицит, холин, од суштинско значење zhirnyhkislot, глутамин;

• изложеност на токсични метаболити на амино киселини и жолчните киселини;

• негативното влијание на нерамнотежата на гастроинтестинални хормони.

Укажуваат на тоа дека, без оглед на етиолошките фактори steatozav преку развој на воспаленија и некротични промени во pechenilezhat универзалните механизми. Како vysokoreaktogennymi соединенија, FFA се супстрати на липидна пероксидација (LPO). POLsoprovozhdaetsya отекување на митохондриите, лизозомите кршливост, narusheniemtselostnosti клеточната мембрана. POL производи стимулира формирање на колаген, исто така, да посредува за формирање на тела Мелори (масти perekrestnosvyazannyh мономери cytokeratin).

Познато е дека во патогенезата на алкохолен стеатохепатитис vazhnuyurol игра индукција на цитохром P450 2E1 во црниот дроб. Зголемување potrebleniyakisloroda хепатоцитите придружени со формирање на својата aktivnyhradikalov и зголемената липидна пероксидација реакции. Се покажа дека во NASH takzhenablyudaetsya зголемена активност на цитохром P450 2E1 во pecheni.Iskhodya на ова, некои автори сметаат дека да се иницира nekroticheskihprotsessov предуслов е влијание privodyascheek создавањето на реактивни кислородни видови во митохондриите.

примарната NASH

Видео: Безалкохолни масни заболување на црниот дроб - Palgova LK 2015

Пациентите кои се со прекумерна тежина се boleevyrazhennye FFA резерви во телото, и често - се зголеми soderzhanieSZhK плазма. Исто така, за оваа категорија на пациенти dostatochnoharakterna намалена чувствителност на инсулин периферни retseptorovk. крв нивоа на инсулин често се покачени. Инсулин aktiviziruetsintez FFA, и триглицеридите (TG), ја намалува стапката на b-okisleniyaSZhK во црниот дроб и секреција на липиди во крвта. Така prisindrome отпорност на инсулин во црниот дроб масти mozhetvozrastat содржина.

средно NASH

Механизмот на развојот на стеатохепатитис како oslozhneniyadlitelnogo парентерална исхрана останува neizvestnym.Veroyatno, тоа зависи од повеќе фактори во природата.

на синдром на малапсорпција патогенетски znachenieimeyut недостаток нутритивни фактори (метионин, холин, потребни за синтеза на лецитин), и брзо губење на тежината (povyshennayamobilizatsiya FFA од масните депоа).

Ние се истражуваат некои од механизмите средно lekarstvennogoNASG. Следниве можат да бидат дадени како примери.

Во метаболизмот на ацетилсалицилна киселина и валпроат natriyauchastvuet коензим А - Б-катализатор FFA оксидација. Кога primeneniidannyh лекови може да се развие "прераспределувањето дефицит" коензим А.

Тетрациклин, во прилог на огромното влијание на б-оксидација на СМК, го нарушува лачењето на TG хепатоцитите.

Амиодаронот инхибира не само на b-оксидација во митохондриите (LPO супстрати privoditk акумулација), но исто така дава процесот elektronovv респираторни трансфер синџир, олеснување на формирањето на активни форми kisloroda.Poetomu хепатотоксични амиодарон ефект ogranichivaetsyasteatozom нормално не се изразени во развој NASH. Исто така се претпоставува дека амиодарон (неговите метаболити?), И котримоксазол инхибирање lizosomalnyykatabolizm фосфолипиди, што доведува до развој на fosfolipidoza.

Естрогените предизвика ултраструктурни промени на митохондриите spodavleniem процеси б-оксидација.

a-интерферон блокирање на транскрипцијата на митохондријалната ДНК.

Генетската предиспозиција за развој на NASH takzhesvyazana акумулација на потенцијално токсични дефекти SLC tsitoplazme.Vrozhdennye во масна киселина b-оксидација може да биде obuslovlenynarusheniem фаќање карнитин хепатоцитите, "бобина" пренос на масни киселини во митохондриите (со која тече uchastiemryada ензими и карнитин), дисфункција на било каква врска multifermentnogokompleksa b-оксидација . Промени во структурата на DNKsoprovozhdaetsya системи fosforilirovaniyai обновување митохондријални оксидативен инхибиција потребни за NADH b-оксидација и FADH₂.Во овие случаи, тие се развиваат, обично повеќе нарушување на органи.

Вродени грешки на синтеза на уреа придружени nakopleniemv црниот дроб амонијак инхибиторен b-оксидација на масни киселини.

Постојат патогенетски паралелно со морфолошки osobennostyamisteatoza црниот дроб (Табела 2)..

клиничката слика

Повеќето пациенти stradayuschihNASG (65-80%) - жени, обично се со прекумерна тежина, 10-40% повисока од идеален. Инсулин-зависен дијабетес diabetobnaruzhivaetsya во 25-75% од пациентите.

Просечната возраст на пациентите при дијагностицирање на NASH sostavlyaet50 години.

Поголемиот дел од пациентите (48-100%) симптоми harakternyedlya болести на црниот дроб недостигаат. Во помал дел, најчесто кај децата, означени неопределено vzhivote непријатност или тежина, болка болка во горниот десен квадрант на абдоменот (понекогаш - влошена од страна на движење), изразена астенични sindrom.Pri атомизирање стеатоза може да се развие епизоди хеморагична и синкопа, хипотензија, шок (се претпоставува oposredovanyvliyaniem ослободен за време на воспаление, тумор некроза фактор).

Пациентите со претходно недијагностицирани NASH често obraschayutsyak лекар за други болни состојби како што се ishemicheskayabolezn срцето, хипертензија, хипотироидизам, холелитијаза et al., И во анкетата откриваат аномалии pechenochnyhprob. Дијагнозата бара исклучување на основните NASH vozdeystviyalekarstv имаат способност да предизвикаат секундарни NASH.

Кога се гледа на 75% од пациентите со NASH откри хепатомегалија, црниот дроб работ е мазна. Спленомегалија се јавува околу 25% од случаите. Жолтица, асцит, "хепатална знаци" откриени redko.Indeks телесна тежина е единствениот независен фактор dlyaotsenki степен на замастен црн дроб.

лабораториски знаци

Најчесто откриени povyshenieaktivnosti серум 2-3 пати AST и ALT е 2-10 пати норма comparisonwith. Квалификација однос AST / ALT спречува provestirazlichiya помеѓу Неш и алкохолен хепатитис. На сооднос на AST / ALT поголема од 3 е откриен во околу 32% од пациентите со NASH, повеќе од 1 - 40% од пациентите.

хипербилирубинемија (Во опсег од 25-35 mmol / l) се јавува во 12-17% од случаите, значително повисока syvorotochnogobilirubina ниво се одржува во нормални граници. schelochnoyfosfatazy активност умерено покачени кај 40-60% од пациентите. Narusheniebelkovosinteticheskoy црниот дроб maloharakterno за NASH. Primelkokapelnom стеатоза може да се доживее бавно protrombinovogoindeksa.

Промени во имунолошките параметри, слично на nablyudayuschimisyapri автоимун хепатитис, често се наоѓаат pripervichnom NASH: hypergammaglobulinemia - во 13-30% од случаите, антитела на нуклеарен антиген во титар од 1: 40-1: 320- 40% од пациентите. Антитела на мазните мускули отсутни.

хиперлипидемија (Хипертриглицеридемија и хиперхолестеролемија), откриени во околу 20% од пациентите. Кај пациенти со телесна izbytochnoymassoy (150-300% од идеален), липидниот метаболизам (особено - тип IV хиперлипидемија) се најде во повеќе од половина од случаите, и тоа во комбинација со помалку изразена fibroznymiizmeneniyami во црниот дроб.

природниот тек

Во текот на груб steatozapecheni со стеатохепатитис настани обично е релативно бенигна.Кога атомизирање стапката на прогресија на стеатоза pechenivyshe, прогнозата е посериозна.

Можноста за долгорочно следење на пациентите со заболување на црниот provedeniemsery морфолошки студии е ограничен. Rezultatyryada истражување на овој вид е многу променлива. Spontannoeuluchshenie црниот дроб хистологија nablyudeniyaotmecheno во 3% од пациентите по 3,5 години, прогресијата на воспалителни izmeneniyi фиброза на црн дроб во 5-38%, декомпензирана хепатална функција razvilasu 0-2% од пациентите. Прогресија на чекор цироза на црниот дроб обележани 0-15% од случаите (за споредба со алкохолен хепатитис - на 38-50% од пациентите во текот на истиот период).

Кај пациенти со NASH 5 и 10-годишно преживување беше 59% 67i, соодветно (38 и 15% - за пациенти со алкохолен хепатитис).

Меѓу најзначајните фактори за предвидување на црниот дроб фиброза riskaprogressirovaniya со исходот во цироза идентификувани:

• старост;

• дебелина;

• дијабетес;

• Односот на AST / ALT > 1.

Пациентите со овие фактори на ризик, најмногу tselesoobraznoprovodit биопсија на црниот дроб за да се оцени активност на процесот.

Зголемување на трансферин сатурација железо позитивно во корелација со сериозноста на фиброза во црниот дроб. Жените во позадина на црниот дроб stepenfibroza NASH обично е понагласена. прилагодување Odnakopri за возраста, телесната тежина, присуството на дијабетес isootnosheniyu активноста на AST / ALT obmenazheleza важноста на индикатори и полот на пациентот во проценката на ризикот цироза izmeneniyokazalas ниска.

Кога се комбинираат со хепатитис Ц стеатоза на црниот дроб имаат patsientovs прекумерна тежина стапката на прогресија на фиброза на црн дроб izmeneniyv се зголеми.

дијагностика

Клинички и биохемиски маркери NASGnedostatochno специфични. исклучување пациентот анкета програма napravlenana на други болести на црниот дроб:

- отстранување на вирусна инфекција (истражуваат HBs-AG, HCV-AB);

- елиминирање на болеста Konovalova-Вилсон (крв истражуваат uroventseruloplazmina);

- тоа е препорачливо за да се исклучи вроден недостаток₁-антитрипсин;

- избришете идиопатска (генетски) хемохроматоза (железо issledovatobmen процени состојбата на други органи);

- избришете автоимун хепатитис (antinuklearnyhantitel евалуација на титар на антитела на мазните мускули препорачливо issledovanieantimitohondrialnyh антитела и LKM-I).

Основа за дијагностицирање NASH е морфолошки issledovaniepecheni. Сепак, без да се земе во предвид историјата на податоци (исклучоци upotrebleniyapatsientom алкохол хепатотоксични доза - повеќе од 20 мл на ден etanolav) на хистологија невозможно да се разликата помеѓу алкохолен хепатитис и Неш.

Отпорни на зголемување на два пати на трансаминази во крвта на позадината lecheniyabolnogo амиодарон бара пункција biopsiipecheni.

Со зголемување на активноста на серумските транс aminaz пациентите кои примаат метотрексат, дозата треба да се намали, со posleduyuschimvremennym прекин ако ензими Досег normalizuetsya.Neobhodimo разговараат биопсии на црниот дроб пред vozobnovleniemterapii.

третман

Не се развиени строга шема vedeniyapatsientov со NASH. При изборот пристап на лекување зема во предвид nalichiefonovyh болести и состојби, фактори на ризик.

Видео: Масти стеатоза? Третман на стеатоза, стеатохепатитис народни лекови: + 38-067-992-40-62

исхрана

постепено, умерена губење на тежината најефикасен случаи на NASH во позадина на дебелината и дијабетес isoprovozhdaetsya позитивната динамика на клинички и лабораториски параметри, хистолошки пад индекс активност. Остро pohudaniemozhet да доведе до влошување на болеста.

Хируршки техники и конзервативни терапии

Како што е прикажано од страна на посебни студии во patsientovs тежина од 175% од идеалната пред gastroplastyза дебелината, NASH беше откриен во 73% од случаите, една година Postoperati - во 40% од случаите. Vospalitelnyhizmeneny ја намалува сериозноста на црниот дроб.

Видео: стеатохепатитис, стеатоза. стеатохепатитис третман од страна на метод Skachko (Украина) 044-3.831.920

Намалување на телесната тежина во текот на годината по операции podobnogoroda е забележан во 12-42% од пациентите. Комбинирање ileoeyunalnogoanastomoza, и покрај забележани намалување на телесната тежина, privoditk прогресија стеатоза и фиброзни промени во црниот дроб.

Во однос на прогресија на црниот дроб mozhetpotrebovatsya однесување ортотопична трансплантација на црниот дроб(ОТП). Релапсите во алографт стеатохепатитис (srokinablyudeny - 3 недели, 24 месеци), особено во присуство на фактори riskarazvitiya хепатална стеатоза и стеатохепатитис. Во принцип, ОТП predstavlyaetsyaeffektivnym третман на црниот дроб во NASH, но нејзините долгорочни резултати треба да се разјаснат.

Формулации нормализирање на метаболизмот на липидите и има pryamymtsitoprotektornym акција. студија ефект клофибратво NASH, во комбинација со хипертриглицеридемија, формирана znachitelnoeuluchshenie на липиди во крвта спектар. Сепак, не е наведено за vliyaniyana стеатохепатитис.

Испита терапевтската ефикасност ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). Претпоставува дека вториот cytoprotective, за стабилизирање на мембраната акција. Во пилот студии primenenieUDHK (во доза од 13-15 mg / kg / ден) за 12 месеци soprovozhdalosznachitelnym подобри показатели на црниот дроб тестови umensheniemyavleny хепатална стеатоза, без значително губење на тежината.

Врз основа на патогенезата на NASH, тематски застапени ispolzovaniepreparatov содржат "суштински" фосфолипиди кои yavlyayutsyaosnovnymi елементи во структурата на црниот дроб мембрани на клеточните органели имаат нормализирање ефект врз метаболизмот на мастите, протеините во детоксикација функција pecheni- намали и црниот дроб sohranyayutkletochnuyu структура и fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. подготовка Essentiale H nailuchshuyukombinatsiyu фосфолипидите е од суштинско значење за третман на Неш. Sostavpreparata одговара на најновите трендови во глобалната лекови, што се одржа во максимална lekarstvennyhpreparatov оперативен поделба средства. Недостаток на витамини во Essentiale H дава vozmozhnostokazaniya индивидуални Фармацевтски ефекти.

именување метронидазол во присуство ileoeyunalnogoanastomoza со синдром на малапсорпција и вишокот на bakterialnogorosta ја намалува сериозноста на хепатална стеатоза. Znachenieetogo примарна дрога во NASH не е воспоставен.

Испитување на големи групи на пациенти со криптогенски tsirrozompecheni, вклучува проценка на истовремена болест и faktorovriska дозволено да укажуваат на тоа дека во многу случаи (60-80%), цироза на црниот дроб "непознати причини" развој на foneneraspoznannogo NASH. Ова е особено точно за pozhilogovozrasta пациенти со дијабетес тип II дијабетес, жени со телото izbytochnoymassoy. Во исто време, непотребно ги отфрли veroyatnostetogo болест кај лица кои немаат очигледен ризик фактори razvitiyaNASG.

Референци може да се најде на сајтот https://rmj.ru

Комбинации на "суштински" фосфолипиди -

Essentiale H (Трговско име)

(Авентис)

1. Шерлок С., Дули Ј заболувања на црниот дроб и жолчниот тракт :. Praktich.Ruk:. Транс. од англиски јазик. / Ед. ЗГ Aprosinoy, NA Мухина. М. GEOTAR медицина, 1999- 864.

2. Гастроентерологија (референца) / ED. VT Ivashkina S.I.Rapoporta М. издавачката куќа рускиот лекар, 1998 96.

3. Czaja A.J. При повторна појава на алкохолен стеатохепатитис afterliver трансплантација. Црниот дроб Transpl. Surg. 1997 3: 185-6.

4. Пол Angulo, Џил C. Keach et al. Независна Predictorsof на црн дроб кај пациенти со Безалкохолни Steatohepatitis.Hepatology, декември 1999- 30 (6): 1356-62.

5. Стивен Х. Колдвел, Дејвид Х. Oelsner, Јулија В. Iezzoni etal. Криптогена цироза: Клинички Карактеризација и RiskFactors за болеста. Хепатологија, март 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair М. Younossi, Тери Gramlich, Брус Р. Бекон et al.Hepatic железо и Безалкохолни масни заболување на црниот дроб хепатологија, Октомври 1999- 30 (4): 847-50.

7. Мартин Д. Weltman, Џефри В. Фарел и сор. Хепатална CytochromeP450 2E1 е зголемена кај пациенти со Безалкохолни Steatohepatitis.Hepatology, јануари 1998 27: 1128-1133.

8. Лука Ф. Hourigan, Греам А. Мекдоналд, Дејвид Purdie et al.Fibrosis во Хроничен хепатит Ц во корелација Значително WithBody Mass Index и стеатоза. Хепатологија, Април 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin Ј.,. Lindor k.D,. Crippin J.S et al. Ursodeoxycholicacid или клофибрат во третманот на не-алкохол предизвикана стеатохепатитис: пилот студија. Хепатологија, 1996- 23: 1464-7.

10. Бекон B.R., Farahvash M.J. et al. Алкохолен стеатохепатитис: проширен клинички entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty Б., Berson А., Pessayre Д. Микровезикуларна steatosisand стеатохепатитис: улогата на митохондријалната dysfumction и lipidperoxidation. Хепатологија 1997 26 (Suppl 1.): 13-22.

Апликации на член