Терапија микотични инфекции: клинички карактеристики, дијагноза, третман

Во текот на последните desyatiletiyanablyudaetsya јасен нагорен тренд на бројот на микотични infektsiy.Drozhzhevye и габи се меѓу десетте повеќето chastovyyavlyaemyh патогени во болниците и во интензивна terapiioni рангирана петти, сметководство за 17,1%. [1]. Околу 7% lihoradokneyasnogo генеза во болниците се предизвикани од габи, во инвазивен микози onkogematologiichastota достигне 50% [1]. Porazheniegribami најчесто се евидентирани кај пациенти со хематолошки малигни заболувања, особено poslekursov високи дози на хемотерапија. Sostavlyayutpatsienty висок ризик група со голема изгореници и повеќе фрактури, chastotainvazivnyh микози, исто така, висока во текот на операцијата на срцето, орган transplantatsiisolidnyh (Табела 1. На стр. 186) [2]. Веројатност razvitiyainvazivnyh микози дефинира како примарна болест, со ист број на други фактори (види Табела 2 на страница 186 ..), Главниот kotoryhyavlyayutsya: антибактериска терапија со два или повеќе лекови, пролонгирана неутропенија (во хематолошки малигни заболувања), колонизација gribamislizistyh школки skin- значително повеќе инвазивни kandidozrazvivaetsya акутен панкреатит, перитонитис

Видео: Вакцина за ХИВ - познавање на дијагностички протоколи и третман на ХИВ инфекцијата

Табела 2. Фактори на ризик за габични инфекции razvitiiinvazivnyh

Табела 3. клиничка и laboratornyepriznaki карактеристика на инвазивен кандидијаза [9]

• Треска ја ilivozvrat време на терапијата со антибиотици од широк спектар.
• Изолација rodaCandida габи во култури на 2 или повеќе земени од мукозните, не е granichaschihmezhdu.
• Присуството на фокуси уништување органи (црн дроб, слезината, итн) во големина и 2 см, ултразвук или студии компјутерски vyyavlyaemyhpri.
• Ограничени клинички priznakipri пневмонија - сува кашлица, отежнато дишење не на аускултација.
• Кога компјутерот tomografiilegkih - повеќе мали, milliarnye фокуси raspolozhennyepo периферијата.
• Знаци kandidoznogoendoftalmita (детекција на жаришта во фундусот ilibelogo жолтеникава боја).
• Изолација на Candida gribovroda култура во хемокултура и други биолошки sterilnyhzhidkostyah.
• Идентификација psevdomitseliyav биопсии.
• Присуството на фокуси - otsevov- кожата карактеристика дисеминирана кандидијаза - otdelnyepapuleznogo димензии формирање карактер 0,3-0,6 см, pinkish krasnovatogotsveta, култура или хистолошки (биопсија сеење) студија која идентификувани габи.
• Позитивни serologicheskietesty (откривање на Candida антиген).

Табела 4. клинички и laboratornyepriznaki типичен за инвазивна аспергилоза [9]

• Треска ilivozvrat тоа против позадината на антибиотска терапија, широк спектар на deystviyau имунокомпромитирани пациенти.
• Појавата на нови или progressirovaniestaryh инфилтрира во ткивото на белите дробови на позадина на antibakterialnoyterapii.
• Клинички знаци pnevmonii- "непродуктивна кашлица", Плунка испрскани со крв, mogutbyt белодробна хеморагија, болка во градите при дишење, аускултација - може да биде отежнато дишење, плеврален Бришење.
• Симптоми на синузитис со destruktsieykostnoy ткиво утврдени со X-зраци или kompyuternomissledovaniyah. Периорбиталните болка и оток, крварење од носот.
• Ochagina макулопапулозен некроза на кожата.
• Откривање мицелиум gribovpri цитолошки или хистолошки студии.
• Изолација култура aspergillpri култури од носната шуплина, плунка, бронхоалвеоларната течност, крв и други супстрати.
• Кога radiographing legkihvyyavlenie subpleurally наредени фокална сенки okrugloyformy, назначен од страна на појавата на прогресијата на шуплини isimptoma "срп". Манифестациите може да биде во форма на триаголен сенка база поврзан со плевра.
• Кога компјутерот tomografiilegkih - присуство на фокуси на заоблени форма, опкружен со обрач ("хало") Помала густина.
• Одредување на антиген aspergillv крв, бронхоалвеоларната течност.

Смртноста priinvazivnyh микози останува висока. Кога fungemia предизвикани gribamiroda Кандида, pogibaetokolo 40% од пациентите, а тоа е кога protivogribkovyepreparaty системот определеното време. Во случаите каде што третманот се изведува kandidozane или лекови се користат крајот на смртност dostigaet85%, а 50% од смртните случаи се јавуваат во текот на првата недела vozniknoveniyamikoticheskoy инфекција. Кога смртноста аспергилоза znachitelnovyshe е 60-70%, и кај пациенти со перзистентна neytropeniey- 100% [5, 6].
Инвазивни габични инфекции најчесто доаѓаат vyzvanydrozhzhevymi или габи.
Кандидијаза. Од квасец gribovroda Кандида naiboleechastymi патогени габи видови беа претходно Candida albicans (80 - 86%). Сега тие учествуваат со помалку од 50%. Vsechasche одредени од други Candida: S.tropicalis, C.krusei,C.glabrata, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.parapsilosis.Фреквенцијата на S.tropicalis Тоа може да достигне 30%, а chastoopredelyaetsya со инфекции катетер поврзани. случаи кандидијаза поради што е опишано во posledniegody C.inconspicua, C.catenulata, S.sake- меѓу другите квасци mozhnovydelit Saccharomyces cerevisiae и Saccharomyces boulardii [6, 7,8]. Несомнено е дека со листа на време "нови" vozbuditeleymikozov ќе се зголеми.
Кандидијаза е првенствено ендогени infektsiey.Kandidy да колонизираат кожата, цревата, усната шуплина и invaziyaimi случува најчесто преку оштетени епител ширење kishechnika.Pri како олицетворение (во црево) nablyudaetsyaprezhde најверојатно наезда од габи црниот дроб, слезината, белите дробови. Drugimivhodnymi портал за кандида може да биде katetery.V централен венски катетри од овие инфекции се јавуваат од кожата bolnogoili низ рацете на медицинскиот персонал. На овој начин disseminatsiigribov целните органи се бубрезите, срцето, белите дробови. Tsirkulyatsiyakandid крв се јавува за кратко време, а потоа povrezhdayaendotely, тие се запознаваат со органи, што предизвикува формирање на nebolshihabstsessov.
Постојат следниве форми на кандидијаза:

• површина, предизвикувајќи porazheniekozhi и slizistyh-
• инвазивен, која vklyuchaetkandidemiyu, дисеминирана кандидијаза тела (акутни и хронични), Кандидијална порази едно тело.

Invazivnogokandidoza симптоми не се специфични (Табела 3). [9]. Повеќето chastympriznakom е треска која трае или повторно voznikaetna позадината на антибактериска терапија. Во 10% од случаите на кожата registriruetsyaporazhenie (проекции) во форма на дискретни, мали димензии 0,3-0,6sm папуларен формации розово-црвена боја. Drugoypriznak типични за инвазивна кандидијаза - е dovolnovyrazhennye болки во мускулите кои се мачи пациентите сами. Се разбира, овие симптоми не се секогаш присутни.
Табела 5. Карактеристики на антифунгални лекови ispolzuemyhv третман на инвазивен габични инфекции [16]

Табела 6. лекување на габични инфекции [14,15, 16].

Candidemia.Овој концепт вклучува изолација на габи Кандида барем една крв култура. Тоа треба да биде prinyatovo внимание од страна на лекарите и да биде повод за сите sluchayahadekvatnoy антимикотик терапија, дури и во низок градус temperature.Prichem во некои случаи за откривање на КандидаКрвта не може клинички се манифестира. Таквите techenieinfektsii може да биде кај пациенти со тешка имуносупресија, уремија, во третманот на glucocorticoid агенти.
Акутна дисеминирана кандидијаза- Оваа инвазија на Candida неколку тела hematogenous putem.V овие случаи габи може да се открие во биопсии со kulturalnomi / или хистолошки студии.
карактеристики за откривање на ендофталмитис flebitai candiduria пациенти по операција otnositsyak симптоми карактеристични за hematogenous кандидијаза. Кога kandidoznomendoftalmite намалена острина на вид, вклучувајќи развој на слепило и дно открива блиски до неа слој.
хронична распространети kandidozpredstavlyaet посебна форма на инвазивна кандидијаза, кој се наоѓа обично само кај пациенти со леукемија и коскената срж трансплантација на примачи mozga.Infektsiya случува за време на неутропенија, само simptomomv овој период има треска, и да се одреди udaetsyalish лезијата со зголемување на белите крвни клетки. За време на периодот на опоравување leykotsitovpri ултразвук или компјутеризирана томографија vyyavlyayutsyamnozhestvennye фокуси димензии уништување од 2 см, во vnutrennihorganah. Најчесто се вклучени на црниот дроб, слезината, помалку -Лесно, но тоа може да резултира во секој орган: миокардот, schitovidnoyzhelezy и други.
Во акутна дисеминирана кандидијаза vozmozhnoporazhenie било орган. квасец габи наезда фреквенција tsentralnoynervnoy систем во форма на лушпи лезии, мозокот супстанција и sosudovgolovnogo достигнува 40% [10]. Клинички може proyavlyatsyameningitom, дифузен енцефалит, мозочен апсцес, микотична аневризма. Најчестиот вид yavlyaetsyadiffuzny енцефалитис, главно се манифестира narusheniyamisoznaniya различна тежина, дури и кома. Issledovanietserebrospinalnoy течност кога тоа е потребно, во однос на случаи (негативен исход) - повтори како veroyatnostvyyavleniya квасец е само 50%. [6]
кандида ендокардитис voznikaetu повеќето пациенти подложени на протетски штета срцето вентил или imevshihranshe (вегетација) на залистоците на срцето други infektsionnoyprirody. Ние се предиспонирачки фактори за развој на централната венска катетеризација patologiiyavlyaetsya, интравенски vvedenienarkoticheskih лекови (наркомани). Во 44% porazhenieaortalnogo вентил произлегува, во 26% - митрална, 7% - trikuspidalnogo.Klinicheskie шемата на кандидијаза и бактериски endokarditaskhodny. За кандида ендокардитис се карактеризира со голем chastotarazvitiya емболија. Коронарна емболија печурки privoditk развој на исхемија или миокарден инфаркт. Во 60% од пациентите diagnozendokardita утврди само на обдукција. Во 80% ендокардитис patsientovs откри позитивен раст на габи Кандида во хемокултура, а само 7% - Aspergillus spp.,но култури со вентили со иста фрекфенција obnaruzhivayutsyakak Candida (97%) и Aspergillus (92%) [5, 6]. Кога ustanovleniidiagnoza габични ендокардитис се лекува во terapiiamfoteritsinom, операција, а потоа - dlitelnompodderzhivayuschem употреба на флуконазол изложени на ризик од релапс.
Можеби вулвовагинална пораз sustavovpri hematogenous дисеминација. Најчесто се вклучени krupnyesustavy: колкот, коленото. Дијагнозата се базира на vydeleniyagribov (култури) на periarticular течност. Раната дијагноза антимикотик терапија може да се спречи развојот на ткиво destruktsiihryaschevoy.
candiduria Исто така може да sledstviemgematogennoy дисеминација. Третманот треба да се врши prezhdevsego пациенти со неутропенија, тешки пациенти во единиците за интензивна нега, пациентите по трансплантација на органи.
аспергилоза (Таб. 4). Aspergillezyavlyaetsya втората најчеста микотични инфекции. Почесто отколку не, повеќе од 90% од случаите се откриени печурки Aspergillusfumigatus. Но, неодамна vremyatakzhe намалување на овој вид на Aspergillus, во поголем фреквенција vremyakak распределба други: A.flavus, A.niger, A.terreus, A.nidulans.
Портал за Aspergillus во bolshinstvesluchaev се горниот респираторен тракт. Оспорува Aspergillusrasprostraneny печурки насекаде, но поголемиот дел од населението на opredelyaetsyana огноотпорни материјали, системи за вентилација, nekotoryhproduktah (пипер, ореви, чај, сирење, јогурт). Infitsirovanieaspergillami може да помине низ парична казна спреј вода vremyaprinyatiya туширање или миење. На износот на Aspergillus спори нагло vozrastaetv топла и влажна сезони. Постојат случаи на аспергилоза vozniknoveniyavnutribolnichnyh епидемии во болници кога provedeniiremontnyh работа во изградба на болници и клиники во близина. Можни drugievhodnye портите за развој на инвазивна аспергилоза - ranevayapoverhnost на кожата или цревата. Фреквенција инвазивен aspergillezapri акутна леукемија е 5-24%, алогена transplantatsiikostnogo срцевина - 4-9% - на автологна трансплантација на коскена mozga- 0,5-6% [11].
Вклученост на ткивото на белите дробови за аспергилоза proiskhoditprimerno во 90% од случаите и текови од видот на инвазивен aspergillezau неутропенични пациенти, по текот на цитостатски терапија во трансплантација на органи. Во раните фази на 25-33% bolnyhinvazivny белодробна аспергилоза се јавува без симптоми, а priznakiimeyuscheysya инфекција се користат само на однапред mikoticheskogoprotsessa. Најраниот симптом е кашлица која vnachalebyvaet сува и треска, а потоа може да добиете на grudnoykletke болка, диспнеа, хемоптиза. Терапијата со кортикостероиди не lihoradkimozhet биде сосема болка во градите исто така може да bytminimalnoy. Можеби развојот на пулмонална хеморагија, додека во bolnyhs неутропенија - спонтан пневмоторакс [12].
Рентген слика на белите дробови на aspergillezene е строго специфични. Шуплина и се инфилтрира treugolnoyformy, база на третманот или во комбинација splevroy најкарактеристични за инвазивна аспергилоза. Zatemneniyatreugolnoy форми јавуваат како резултат на obturation на габа и пулмонална sosudovmitseliem на миокарден ткивото на белите дробови. Исто така инвазивна аспергилоза spetsifichnyproyavleniya фокусна сенки со или без polostyamiraspada нив.
На почетокот на болеста narentgenogrammah не може да се открие инфилтрација на белите дробови, а голема помош во diagnostikebyvaet компјутеризираната томографија.
Прогноза во присуство на посебен огништето porazheniyabolee поволни отколку во дифузна или билатерално vovlecheniilegochnoy ткиво. За Aspergillus белите дробови формирање harakternymyavlyaetsya болест и колапс на кариес legochnyhvnezapnyh појава на крварење, често обилно природа, и тоа chaschevstrechaetsya кога одделни, фокални лезии.
Во 10-15% од примарната инвазивен Aspergillus ochagommogut да биде синусите [11]. Првите знаци на aspergilleznogorinosinusita неспецифични: треска, главоболка, nosovoekrovotechenie. Потоа, тука се течење на носот, болки во pridatochnyhpazuh носот, чиреви во грлото. Со внимателна инспекција slizistoyobolochke на дното ѕидот на носната преграда и може да се открие izmeneniyastrupevidnogo природата ("капак") Или улцерација. Кога се јавува воспаление на синусите progressirovaniiaspergilleznogo вклучува параназалните синуси, и во иднина - развој на разурнувања во мека и tverdogoneba, се шири кон предниот синусите. Дијагноза podtverzhdaetsyavyyavleniem со мицелиум во делови микроскопија улцерација на носната пасуси, наоѓање печурки kulturalnomi хистолошки студии.
Hematogenous аспергилоза ширење nablyudaetsyau 30-40% од пациентите со белодробна аспергилоза. Дијагнозата е тешка, често се дијагностицира inaibolee пораз Aspergillus golovnogomozga и кожата.
Најчести оштетување на кожата aspergillamivoznikaet кај неутропенични пациенти - ова место е на влезот tsentralnogovenoznogo катетер или во близина на неа. Наезда Aspergillus mozhetproyavlyatsya кожата и како примарна процес, Ане биде само резултат на hematogenous дисеминација. Porazheniekozhi се случува со некроза и слични манифестации предизвикани sinegnoynoypalochkoy. Во овие случаи мора да се врши ochagana кожна биопсија проследено со микроскопија и биопсија на културата gistologicheskimissledovaniem.
церебрална аспергилоза е забележан во 10-20% од инвазивна аспергилоза и ретко може да се izolirovannymproyavleniem Aspergillus инвазија. Тоа се манифестира во форма на повеќе апсцеси на мозокот odinochnyhili на мозокот, менингитис, епидурален апсцес, subarahnoidalnyhkrovoizliyany. Клинички симптоми се нарушување на свеста, напади. Во компјутерски томограми идентификува една или neskolkogipodensnyh фокуси со јасни граници. Смртноста е исклучително висока, во литературата постојат само неколку случаи на лек.
Кога hematogenous ширење на Aspergillus vozmozhnoporazhenie секој орган. Ретки и необични инфестации се изолирани proyavleniyamaspergilleznoy epiglotit, плеврален лезија, ендофталмит, менингитис, ендокардитис, перикардитис, вклучувајќи гастроинтестинални kishechnogotrakta, црниот дроб, перитонитис, тироидитис, бубрежно оштетување паренхим карлицата, остеомиелитис. Дијагнозата се базира на vydeleniyaaspergill во култури на лезии или gistologicheskomissledovanii биопсија. Во повеќето случаи, третманот на овие proyavleniysopryazheno голем број на проблеми и лоша прогноза [8].
Aspergillus белите дробови често се дијагностицира во bolnyhsarkoidozom, пештера туберкулоза, булозен емфизем.Дијагнозата обично се стави под кош на белите дробови, назначена со тоа, harakternoobnaruzhenie одделни кружни комора во внатрешноста на која imeetsyasfericheskoy или јајчест облик шуплина. Најчести oslozhneniepri aspergilloma - крварење во 26% од случаите есмртоносна. Третман aspergilloma -operativnoe.
Дијагноза. Invazivnogokandidoza аспергилоза дијагноза или избор е направен од страна на griboviz стерилен материјал (крв, цереброспинална течност) ilibioptatov откриени на студии миколошки (култура) iligistologicheskom. Меѓутоа, со дисеминирана кандидијаза Кандида хемокултура може да се открие само 35-50% од пациентите, идентификација на Aspergillus во крвта е многу помалку и vbolshinstve случаи се смета за загадување. Но, растенијата мора да се врши, во повеќето случаи neodnokratno.Pri идентификација на габи култура треба да се мора да identifikatsiyuih видови, особено габи од родот Кандида.Ако инвазивен кандидијаза или аспергилоза neobhodimoprovodit серологија - откривање на антиген печурки: mannan (Кандида) Или галактоманан (Aspergillus) во крвта, spinnomozgovoyzhidkosti. Студија Aspergillus антиген во крвта треба provoditpri пневмонија, кои се јавуваат или се чуваат на позадина antibakterialnoyterapii- при откривање на лезии во ткивото на белите дробови (kompyuternayatomografiya) специфични за аспергилоза. Одредување antigenav крв спроведена од страна на ензимски имуно (повеќе чувствителни) или латекс-тест. студии чувствителност galaktomannsostavlyaet 50-60%, со повторени истражување - до 90%, специфичност - 90-100% [9].
Третман. Арсенал antimikoticheskihpreparatov се користи во третманот на инвазивни габични инфекции, е ограничен: тоа е - амфотерицин Б, флуконазол, итраконазол, флуцитозин, liposomalnyyamfoteritsin Б. Карактеризација на нив се прикажани во табелата. 5 [13] .Во повеќето широк спектар антимикотик активност obladaetamfoteritsin V - подготовка ефикасни, но во исто време исклучително toksichnyy.Sredi несакани ефекти се најзначајните elektrolitnyenarusheniya и бубрежна токсичност. На вкупната доза amfoteritsinaV третманот не треба да надминува 5,4 g, инаку во voznikayutpovrezhdeniya во цилиндричниот единица на бубрезите.
Како алтернатива на амфотерицин Б во kandidoznoyinvazii е флуконазол има активност otnosheniidrozhzhevyh габи, освен C.kruseiи C.glabrata. Odnakopri инфекција предизвикана од C.glabrata,флуконазол може да се примени во доза од 800 mg / ден [14]. Toksichnostpreparata минимум и ефикасност во третманот може да се povyshenaza со зголемување на дневната доза. Можни доза администрација 800-1200 mg без поголеми страна effektov.Flukonazol е лек на избор за кандида езофагитис, candidemia (во стабилна состојба на пациентот), mochevyvodyaschihputey инфекција (пиелит, пиелонефрит), перитонитис, рана инфекција (Табела 6) [ 14, 15].
Друга подготовка на азол група - itrakonazol.Aktiven и за квасец и мувла. Odnakovypuskaetsya само во форма на капсули и биорасположивоста на лекот variabelna.Poetomu често се користи како терапија на одржување, односно. во случаи кога се постигне стабилизирање infektsionnogoprotsessa време на терапија со амфотерицин Б (често со аспергилоза).
Токсични манифестации амфотерицин Б mogutbyt намали доколку се користи Preimuschestvaliposomalnogo липозомален амфотерицин Б Амфотерицин Б во споредба со конвенционалните amfoteritsinomV состои во помала можност toksichnosti- neprodolzhitelnogovnutrivennogo администрација, за 30-60 минути, што може да bytosuschestvleno периферна вена, а не само преку катетер tsentralnyyvenozny бидејќи лекот не предизвикува flebitov.Za развој со ниска токсичност, ќе можете брзо да се постигне ефектот nasyscheniyaadekvatnoy доза како rad chenie во инвазивни микоза opredelyaetsyakak навремено именување на антифунгални лекови, но ги користат на соодветен, особено во раните фази, maksimalnyhdozah.
Примена на липозомален амфотерицин Б pokazanopri инвазивни габични инфекции отпорни на конвенционалните амфотерицин Б (по доза од 500 mg) - во оние случаи кога администрацијата на конвенционалните amfoteritsinaV невозможно поради сериозни несакани ефекти или нефротоксичност (креатинин клиренс < 25 мл/мин) [16]. Липосомальный амфотерицинВ может быть применен на первом этапе в лечении доказанной илипредполагаемой микотической инфекции пациентам, получающим нескольконефротоксичных препаратов, например, после трансплантации костногомозга, особенно в случаях инвазивного аспергиллеза. Липосомальныйамфотерцин В является препаратом выбора в лечении церебральногоаспергиллеза, используется в дозе 8 мг/кг в день и более [17].
Употребата на лекови, како што нистатин, кетоконазол, претходно се користи нашироко оправдано само за површни орофарингеална kandidozah-.
Неодамна, по релативно dlitelnogozatishya, има појава на нови антифунгални лекови, употребата на што е можно со системска микоза. Popolnenierynka се должи и на синтезата на нови средства, истиот се должи на промени, подобрување форми администрација веќе imeyuschihsya.Tak, создаде форма на липозомална нистатин, и итраконазол rastvoredlya интравенска администрација. Група азол соединенија popolnilasvorikonazolom, ravuconazole, посаконазол. Креиран нов Connection- echinocandins има активности како во однос на калапи и квасец.

литература
1. Pauw Б. Epidemiologyand фреквенција на системски габични инфекции Во својата книга: Сериозни Candidainfections: дијагноза, третман и превенција Ед B.Pauw, G.Bodey1998, p.1-3.
2. Синг N. Антифунгални профилакса за solidorgan трансплантација на примачи: барање јасност среде controversyClin Inf Dis 2000 31: 545-53.
3. Rello Ј, Дијаз Е. епидемиологија и aetiologyof габични инфекции во ICU Во својата книга: Раководството на fungalinfection во ICU Ед. Винсент J 1999- p.11-22.
4. Martino P., Girmenia C., Vendetti M. et al.Candida колонизација и системски инфекции кај неутропенични patientsCancer 1989- 64: 2.030-4.
5. Г. П. Bodey Габична инфекција во neutropenicpatients: минатото achivements и идните проблеми. Во: фебрилни neutropeniaEd: Klastersky J 1997 p.63-74.
6. G. P. Bodey Габична инфекција кај пациенти-an рак на преглед. Направени од Pfizer Меѓународниот АД 1990: 2-43.
7. D.Denning човечки петриеви сад за - не-pathogenicfungi станува патогени (abstr 04-19), Зборник на трудови на 21stInternational конгрес на хемотерапија, Бирмингем, Велика Британија, Јули 4-7,1999.
8. G.Greub, C.Durussel, I.Nahiman et al. Candidasake инфекции кај неутропенични пациенти (abstr 8.29) Proceedingsof на 5-от состанок Трендови во инвазивни габични инфекции, Малта, октомври 14-16, 1999 година.
9. Ruhnken М. почетна дијагноза на differentidentification Во својата книга: Раководството на габична инфекција inthe ICU Ед: Винсент Ј 1999- p.23-32.
10. Lipton S.A., Хики W.F., Морис J.H., LoscalzoJ. Кандидијална инфекција во централниот нервен систем Амер J Medicine1976- 76: 101-8.
11. Bowden R.A., Meyers J.D. Инфективни complicationsfollowing трансплантација на коскената срцевина. Плазма топлинска трансфузиона Technology1985-6: 285-302.
12. D.Denning инвазивна аспергилоза ClinicalInfectious болести 1998 26: 781-805.
13. Вос А. терапевтски пристап за candidemia на patientwith. Клиничка микробиологија и инфекција, 1999- 5: 2S51-2S57.
14. Рекс Ј, Волш Т., Sobel Ј et al. Practiceguidelines за лекување на кандидијаза Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
15. Едвардс Ј, Bodey Г., Bowden R. et al. Internationalconference за развој на консензус за andprevention управување на тешка кандида инфекции. Clin Infec Diseas 1997-1925: 43-59.
16. Д. Стивенс, Кан В., Judson М. et al. Practiceguidelines за болести предизвикани од Aspergillus Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
17. Mahlknecht U., Lintig Ф., Mertelsmann R.et al. Успешно лекување на распространети централниот нервен aspergillosisin пациент со акутна миелобластна леукемија. Леукемија и lymphoma1997- 27: 191-4.