Terapiya-

Сл. 2. Кои се симптомите naiboleeharakterny кај пациенти со хронична срцева слабост? Споредба на мислењето на руските лекари srealnoy пракса (истражување ПОДОБРУВАЊЕ HF).

Не помалку важно prisvoevremennoy дијагноза на CHF и е од најстарите и најпознатите pravilnoenachalo ефикасно лекување на овој синдром. Mnogochislennyhkontroliruemyh резултатите од клиничките студии спроведени во согласност со принципите на"медицина базирана на докази", Истакна во lecheniiHSN неврохормоналниот истовар користење првенствено ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego ензим (ACE) инхибитори и, второ blokatorovbeta-блокатори (BAB). Дека во комбинација рецепти etihdvuh групи гледа од аспект на меѓународната заедница, а во chastnostiEvropeyskogo здружение на кардиолози (ESC), најдобар начин terapiibolnyh со швајцарски франци. Се разбира, ја задржа својата позиција како диуретици, срцеви гликозиди, откако, последниот особено во атријална фибрилација. Novyyimpuls доби примена на ниски дози на антагонистот на алдостерон заедно sIAPF кај критично болни пациенти со декомпензација.
Маса. 1. Проценка на chastotanaznacheniya главните лекови за третман на CHF предел terapevtamiRossii

Сл. 3. Што лекови uluchshayutklinicheskie CHF симптоми, во согласност со европскитеОпштите лекари (студија IMPROVEMENTHF)

Од друга страна, корисноста на различни неврохормоналниот модулатори (antagonistovretseptorov на ангиотензин II) бара понатамошно прочистување (види. Podrobnostatyu повеќе V.Yu.Mareeva во ова прашање). Од друга страна, nekotoryepreparaty, на пример, блокатори на калциумовите канали бавно (БТПП), со долго дејство dihydropiridine се покажа како неефикасен во lecheniisobstvenno декомпензација.
Сл. 4. Кои лекови се подобри прогнозата на пациентите со срцева слабост, според evropeyskihvrachey терапевти (истражување ПОДОБРУВАЊЕ HF)

Сл. 5. вистинската фреквенција naznacheniyaosnovnyh третмани за CHF руската област терапевти (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Сл. 6. Кој беше иницијатор nachalalecheniya АКЕ инхибитори кај пациенти со швајцарски франци (на рускиот дел на студијатаПодобрување HF)

Сл. 7. достигнување "sredneterapevticheskihdozirovok АКЕ инхибитори во клиничка пракса (врз основа на issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

Американската assotsiatsieyserdtsa во соработка со Американскиот колеџ за кардиологија и проценка создадена rekomendatsiipo дијагноза и третман на срцева слабост, земајќи ги предвид сите на резултатите од неодамнешните klinicheskihissledovany. Но, вистинскиот проблем денес кардиологија yavlyaetsyasvoevremennoe на донесе овие препораки за лекари. Според mneniyudirektora институт за срце, бели дробови и крв САД C.Lenfaunt, "За жал, со знаење, постигнување на кардиолози во третман на артериска хипертензија (и CHF) многу slabovostrebovany пракса, додека само што донесе овие принципи .... dovrachey примарната здравствена заштита ќе се постигне социјална и економска vygodnesravnenno поголема од истражување на нови, често се многу скапи metodovlecheniya" (1998).
Затоа, главната цел на овој statiyavlyaetsya анализа на тоа како ние ги користиме на резултатите од научните истражувања во realnoypraktike локалните терапевти работат во Русија. За да се реши овој проблем myobratilis со резултатите од првата фаза на HF изучување ПОДОБРУВАЊЕ (подобрување на атракција и дијагноза на хронична срцева слабост), спроведена во 14 европски земји, меѓу кои до денес, со поддршка на фармацевтска група Servier.

СТУДИЈА IMPROVEMENTHF детални спецификации, цели и задачи на HF issledovaniyaIMPROVEMENT се утврдени во периодиката литература порано poetomuogranichimsya најважните моменти.
Zadachamipervogo главната фаза е дефиниција за тоа како медицински лекари се sebeprintsipy дијагноза и третман на CHF. Тогаш тоа треба да се провери osuschestvlenieetih идеи во практика. Ова беше прва фаза од студијата, kotoryybyl завршен до почетокот на 2000 година, а резултатите беа презентирани на Evropeyskoykonferentsii од срцев удар во јуни 2000 година оваа фаза од студијата сумирање itogovpervogo ПОДОБРУВАЊЕ HF посветен nastoyaschayastatya.
Проект менаџер на КЕМ е prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) од Велика Британија. Националната програма директор на рускиот Институт за истражување за кардиологија. AL Myasnikov кардиологија на Министерството за здравство Руската Акад. Овена Yu.N.Belenkov [во организациониот комитет вклучува takzheprof. V.Yu.Mareev (кардиологија Институт за истражување. AL Myasnikov кардиологија Министерството за здравство), претставник на канцеларијата на АД "Лабораторија Servier" (Франција)].
Vissledovanii усвои следниве европски земји: Белгија, Велика Британија, Унгарија, Германија, Шпанија, Италија, Полска, Португалија, Русија, Турција, Франција, Чешка, Швајцарија, Шведска.
Според условите, vkazhdoy од земјите учеснички (вклучувајќи ја и Русија) се идентификувани 10 региони (5gorodskih и 5 рурална), во која на компјутерот по случаен избор од списоци realnyhpraktikuyuschih лекарите идентификувани 10 луѓе кои влегле vissledovanie. Овие лекари заврши посебни прашалници за тоа како тие ponimayutproblemy дијагноза и третман на CHF. Потоа независна комисија проверува istoriibolezni пациентите со CHF кои биле третирани со овие локални терапевти. Тоа pozvoliloobektivno се процени степенот на знаење на лекарите за дијагноза и третман на HSNi примени ова знаење во пракса. Резултатите од оваа студија stalipervym во историјата на руската kardiologiiobrascheniem на практиката на третман швајцарски франци.
Сл. 1predstavlena Руската Федерација мапа на која се означени со темни кругови 5gorodskih региони на Русија, кои учествуваа во студијата ПОДОБРУВАЊЕ HF, aprozrachnymi - 5 рурален развој. Regionalnymikoordinatorami, се покажа како исклучително важна во водење etogoissledovaniya во секој од регионите (по азбучен редослед) се:
Д- Bondarev З.М. (Новосибирск), д-р VolpeS.L. (Bijsk) Cand. мед. Kechedzhieva гард науки (Ставропол) prof.Nedogoda СВ (Волгоград регион), проф. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) Cand. мед. Резник науки II (Екатеринбург), д-р мед. IP Fomin науки (Нижни Новгород), проф. Terentyev VP (Ростов-на-Дон), проф. ShabrovA.V. (Санкт Петербург), д-р Шапиро IA (Harabov).
А вкупно 1.363 лекари присуствуваа izEvropy, 98 од нив руски (49 урбани, од кои 91,8% од жените и 49 рурални, од кои 85,7% жени). Со бројот на лекарки Русија со неверојатен otryvomzanyala прво место на листата од 14 земји во Европа.
Помлади од 30 letokazalis само 4,1% од руралните доктори и 6,1% gorodskih- на возраст од 30-40 години -22,4 и 40,8%, соодветно (за градот е најчестата возрасна група) -во на возраст од 40-50 години - 44,9% од руралните лекарите (повеќето "типичен" возраст) i36,7% gorodskih- на возраст од 50-60 години - 18,4 и 14,3%, соодветно, и повеќе од 60 години - 10,2% од лекарите во руралните области и 5 пати помалку (2,0%) во градот. Сепак, можеме да кажеме дека во најактивните возраст diapazone30-50 години се повеќе повеќе од 2/3 од 3/4 од руралните и урбаните лекарите. Prietom лекарите во руралните области беа една деценија постара и повеќе prodolzhalitruditsya на возраста за пензионирање.
биле вклучени вкупно на турнирот (провери историјата на болеста) од 900 пациенти со швајцарски франци. Од нив, фиксна 811byla изрази декомпензација (поголем од мене Функционална klass- ФК - CHF). На дистрибуција на CHF сериозноста ви беше: 9.1% од пациентите малку (I FC) декомпензација, 45,7% со умерена (II FC), 38,4% на изразениот (IIIFK) и 6% од висока (IV FC). На 0,8% сет CHF сериозноста не udalos.Sredny возраст од овие пациенти изнесува 64.7 (22-95) години. На оваа pokazatelyuRossiya на второ место од крајот (по Турција). Меѓутоа, во други stranahbyvshego "источниот блок" - Полска, Чешка, Словачка (изучува заедно) iVengrii - пациенти со CHF беа во просек "помладите" 70 години, а просечната возраст на пациентите беше повеќе од 70 години, dostigayamaksimuma во Шведска (78 години) во vsehstranah Западна Европа. Ова се одразува вистинска разлика во животниот век на различните земји на Европа.
Во просек, пациентите со CHF byliosmotreny Лекари 7.84 пати и подложен на 1033 хоспитализации (1.54 во сооднос од 1 пациент). Резултатите од студијата се прикажани во два дела (sehokardiografiey дијагноза и третман), во која теоретски predstavleniyavrachey споредба и добиените резултати во практиката.

Како ние да се дијагностицира срцева слабост во realnoyzhizni? Симптомите карактеризирање nalichieHSN Секако, Првиот и најочигледната yavlyaetsyavopros што клиничките симптоми укажуваат на тоа дека bolnogoimeetsya CHF? Терапевт посебен прашалник е предложен, во која главен и карактеристични oniotmetili од нивната гледна точка на знаци на декомпензација (сл. 2, темните решетки).
Како што може да се види, главната priznakamidekompensatsii срцева активност, во согласност со најмалку 50% praktikuyuschihterapevtov беа (по редослед на важност): отежнато дишење, едем, отчукувањата на срцето, позиција orthopnea, крепитации во белите дробови, замор, кашлица, присуство на тонот на III, зголемен венски притисок).
Во исто сл. Svetlymistolbikami 2 покажува вистинската појава на овие симптоми во пракса. Kakvidno навистина диспнеа е најчест симптом на срцева слабост. Odnakovtorym, потценета клинички симптом замор, uzhepri умерена товари, кои се наоѓаат во речиси 20% повеќе шанси (94,3%), отколку etopredpolagali терапевти. Третиот симптом појави чукање на срцето. Neskolkomenshuyu улога од страна на присуство на едем, кој се случи на 25% помалку chempredpolagali лекар.
ostalnyhsimptomov Инциденцата како што се гледа од Сл. 2 беше под 50% и не имаат критична vdiagnostike швајцарски франци. Ова е особено точно orthopnea, една третина, според терапевти, симптом на CHF, кои во пракса, се состанаа на 56% помалку ipredpolagaemogo (28%), и отежнато дишење (38,6%). Сосема природно, takkak симптоми на многу напредни, во завршна фаза на срцева слабост, која mestomaksimum имаше (ако се комбинираат сите пациенти со ФК III-IV), со 41,3% од пациентите помлади од 70let и 48,3% од постарите пациенти.
Vissledovanii како целина (вклучувајќи ги и резултатите на сите 14 земји), исто chetyresimptoma: недостаток на воздух, замор, отекување на нозете и присуство на срцетоутврдени развој на CHF. Во споредба со руските податоци само оток iserdtsebienie заменети. Како и руски, европски terapevtynedootsenili улогата на ваквите симптоми како што се замор, ставајќи го во шестата вредност mestopo и прецени улогата на отежнато дишење и orthopnea. Nizkayavstrechaemost декомпензација симптоми како што се зголемување тон inalichie венски притисок III не може да се припише целосно uchastkovyhterapevtov лесно detectability од овие карактеристики.
Opredelenietyazhesti CHF (прашања класификација)
Многу блиску kponimaniyu клинички манифестации декомпензација е tyazhestiHSN и дефиниција. За сите сложеноста и чувствителноста на ова прашање за Русија, повеќе од 65 класификација letispolzuyuschey V.H.Vasilenko и NDStrazhesko, ние мора да се признае дека целиот свет, без разлика дали тоа ни се допаѓа или не, користењето на средствата од CHF funktsionalnoyklassifikatsii предложен од Здружението на Њујорк срцето. Ispolzovanieetoy класификација препорачува КЕМ е член и Vserossiyskoenauchnoe здружение на кардиолози (инвестиции во основни средства). Ако сакаме да се разбере на доктори на други земји да се сфати, "железната завеса" во форма на агресивни отфрлање funktsionalnoyklassifikatsii CHF мора да бидат уништени. Ова не е за замена klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, но примена во пракса на дефиницијата на ФК tyazhestidekompensatsii. Повеќе детали за ова прашање е решено во списанието"срцева слабост" (<3, 2000, и <1, 2001).
Катализатори во моментов се статија ние може само да се каже лошата состојба на sprimeneniem оваа класификација во пракса. Од урбана област terapevtovprimenyayut пракса NYHA 30,6% (што е малку пониска од inEurope, - 35,7%), а кај руралните - само 10,6%. Сепак, може да се потенцира позитивниот аспект -znakomy со принципите на оваа класификација gorodskihterapevtov огромно мнозинство (85,7%), а повеќе од половина од руралните (57,1%). Ова значи дека, на slovahne преземање на оваа класификација, универзитетски професори и FPK учат своите студенти да се стави во пракса на работа на руски лекари функционална класификација на лесно CHF nesostavlyaet.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii употреба во практика)
Друга важна точка yavilasharakteristika хемодинамска промени во хронична срцева слабост. Централно место во овој план bylvopros колку често терапевти ќе го користи ehokardiografiyuv како еден од главните методи за дијагностицирање на CHF? Се испостави дека tolko44,6% на лекари од примарната здравствена заштита во Европа во 1999 година. Ние би сакале да го користите овој метод во сите пациенти со суспектна срцева слабост. Rossiyskiegorodskie терапевти беа повеќе "напредни" dannyeehokardiografii и сакав да видам како примарен метод за дијагностицирање во 593%, руралниот развој - 38,8%, а во цела Русија -49,1%.
Интересни резултати се добиени во otsenkedeystvitelnogo ситуација. 92.1% од пациентите помлади и 91.1% од пациентите постари од 70 години меѓу руските пациенти вклучени vissledovanie, беше изведена ехокардиографија (!). Сепак, 32,5% од пациентите помлади од 70 години и u44,3% во текот на резултатите од студијата не биле познати на лекарите. Vitoge присуство на некоја патологија е пронајден во само 54,3% од пациентите molozhe70 години и 33% во текот на оваа возраст (!). Мерењето на дел исфрлање (ЕФ) на левата комора - главен индикатор на пумпна функција на срцето - byloosuschestvleno само во 33,4% од пациентите помлади од 70 години од ехокардиографија и u19,4% од пациентите постари. Интересно е тоа што на овие пациенти, од кои беше измерена дел ѓубришта, тоа беше поголем од 40% (односно, речиси и да нема намалување) на 84,8% од пациентите помлади и 92,5% од пациентите постари од 70 години. Ова укажува vsenarastayuschey улогата на дијастолна дисфункција кај пациенти со швајцарски франци. Затоа EOKvmeste со сите кардиологија заедница силно rekomenduetrazgranichenie систолниот и дијастолниот срцева слабост во клиничката пракса. Kakovazhe ситуација со разбирање на проблемот на uchastkovymiterapevtami?
Меѓу европските доктори помалку од половина (46,1%) знаат разликата помеѓу систолниот и дијастолниот срцева слабост и употреба ќе биде на пракса. Тие не се свесни за таквите разлики 32% од испитаниците, а 21,9% од докторите не се разбере она што е во прашање. Речиси слични на бројките добиени во Русија знае ogemodinamicheskih и клинички разлики помеѓу систолниот и diastolicheskoyHSN 46% од лекарите (53.1% урбаните и руралните 38,8%), не знам - 31,7% (32,7% во и 30,6% во руралните области) и не го разбираат она што е во прашање - 22,4% од лекарите (14,3% урбаните и руралните 30,6%). И покрај фактот дека во Европската urovneRossiya изгледа доста добро, вистина свест ogemodinamicheskih видови на срцева слабост треба да се признае ochenslaboy.
Недостаток на познавање на концептот е генерирана neskolkotrudnoobyasnimyh одговорите на локалните лекари. Значи, на прашањето што повеќето kakiepreparaty кај пациенти со дијастолна дисфункција биле дадени одговорен АКЕ инхибитори, диуретици, срцеви гликозиди (?) И нитрати (?). A BAB призна odnupozitsiyu блокатори на калциумови канали бавно (БТПП). Тоа ќе да се потсети chtonit БТПП или нитрати нема капацитети за третман на сите форми на CHF, aserdechnye гликозиди се илустрирани како време кога систолниот форма декомпензација. Prietom 86,7% од докторите од примарната здравствена заштита во Русија се верува дека тоа е можно за uluchshitklinicheskoe дијастолна срцева слабост i69,4% и се надевам да се подобри прогнозата (опстанок) takihpatsientov.
Склучување на оваа делница, мора да се заклучи chtopraktikuyuschie терапевти се претежно ориентирани правилно klinicheskihsimptomah декомпензација, но, за жал, не во висина на gemodinamicheskoyharakteristike различни форми на срцева слабост, а лоша употреба ехокардиографија dlyadiagnostiki CHF, дури и во случаи каде што оваа студија uzhevypolneno.

Како ги третираме CHF realnoypraktike?
Теоретските концепти на терапевти lecheniiHSN
Се разбира, сите на резултатите од истражувањето IMPROVEMENTHF, во врска со третманот на пациентите со срцева декомпензација deyatelnostinevozmozhno анализира во една статија (што значи interesnyerazlichiya за третман на пациенти со блага, умерена и тешка срцева слабост, постари и помлади 70let, урбани и област терапевти рурална), па myskontsentriruemsya на како теоретски концепти отелотворени vrealnoy практика лекарите се третираат пациенти со тешка CHF (> јас FC).
Како што забележавме, HF изучување ПОДОБРУВАЊЕ првично излегува теориски идеи vracheyo правилен третман на срцева слабост, а потоа да се провери да се види како овие predstavleniyarealizovalis во пракса.
Маса. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya локалните терапевти во Русија во врска со она што дрога nuzhnolechit швајцарски франци. Сите од нив беше побарано, во врска со наводната chastotynaznacheniya шест најпопуларните класи на срцева лекови. Otvetmog биде: секогаш се применуваат, или поголемиот дел од пациентите, или почесто или поретко, ilivyborochno, или никогаш. Во оваа табела сме дале на фреквенцијата на првите два одговори (секогаш или повеќето), поради што збирот на овие бројки одразува реално stremlenieuchastkovyh терапевти за лекување на срцева слабост или оние inymlekarstvom.
Како што се гледа од табелата. 1 predstavleniyauchastkovyh лекарите за принципи за третман на срцева слабост се далеку од sovremennyhrekomendatsy КЕМ. Листата е прикажано повеќето лекови ACEI zanimayutvtoruyu линија, иако тие се несомнени лидери во третманот на декомпензација деценија на XXI век прв пат и се препорачува за сите пациенти со швајцарски франци. Eslipodavlyayuschee повеќето урбани лекарите (81,7%) се веќе убедени veffektivnosti овие лекови, меѓу област лекарите руралните nemnogimbolee само половина (55,1) сметаат ACEI први средства за третман на CHF и тие ustupayutpo популарност диуретици. Во просек, 74,5% од лекарите Русија predpolagayutprimenyat диуретици и АКЕ инхибитори, 68,4% како lecheniyaHSN основни средства.
Во третиот ред е срцеви гликозиди, prichemotgoloski сомневам во нивната ефективност направија бизнис и популарноста etogoklassa лекови се намали во многу поголема мера кај руралните uchastkovyhterapevtov. Делумно, ова може да се должи на стравот од компликации (glikozidnoyintoksikatsii), иако кога ќе заврши тековната насоки primeneniyutolko на мали (до 0,25 мг / ден) дози на дигоксин пациенти со CHF oslozhneniysuschestvenno ризик се намалува. Во просек, срцеви гликозиди вклучуваат obyazatelnymsredstvam за лекување на срцева слабост од 51% од докторите од примарната здравствена заштита.
SBAB ситуацијата изгледа многу полошо. Само 16,3 руралните и урбаните 18,4% terapevtovotnosyat овие лекови кај основни средства на третман швајцарски франци. Тоа не е никаква недоследност Препораките на КЕМ и светот meditsinskogosoobschestva.
Парадоксално на оваа позадина изгледСостојбата со другите две класи на лекови, не kotoryenikak меѓу лекови индициран за третман на срцева слабост - нитрати iBMKK.
Нитрати не се однесуваат на средствата на CHF третман idolzhny применува само кога симптоматски soputstvuyuscheystenokardii, кога е очигледно дека овие лекови исечени bolevoysindrom. Нитрати не се подобри прогнозата на пациентите со срцева слабост, а според otdelazabolevany инфаркт и срцева слабост Институтот за кардиологија im.A.L.Myasnikova кардиологија Министерството за здравство, а понекогаш и да го намали времетраењето zhiznidekompensirovannyh пациенти, особено кога вентилот дефекти на срцето на. Во меѓувреме nemenee многу терапевти остана нитрати симптом намена (често malyhdozah, без да се земе во предвид развојот на толеранција на овие лекови) само nalichiyudiagnoza КСБ, кој е, исто така, често изгледа сомнително, а не imeetchetkogo инструментална потврда. Како резултат на тоа, како што е прикажано во табелата. 1% bolee40 терапевти вклучуваат нитрати да препарати за lecheniyaHSN.
БТПП, вклучувајќи dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye лекови се контраиндицирани за третман на пациенти CHF не е uluchshayutprognoza и ја влоши болеста се должи на активирањето на neurohormones подобрување на задржување на течности во телото. Покрај тоа, дури и кога naznacheniipatsientam со хипертензија, овие лекови може да го зголеми ризикот razvitiyainfarkta инфаркт и срцева слабост. Сепак, речиси chetvertselskih област лекарите (24,4%), а речиси 40% од урбаното prodolzhayutispolzovat БТПП во третманот на декомпензација (во просек 31,55% од лекарите). Болни, 18,5% рурално и 10,2% урбани лекарите се уште им даде predpochteniepreparatam првата генерација, да се прочита "популарно омилени" corinfar, ilinifedipinu, со кратко дејство, кои обично не се препорачува, освен било kakihsluchayah треба ostrogosnizheniya крвниот притисок кај хипертензивни кризи и отсуство на други можности snizitdavlenie.
Овие бројки покажуваат многу vazhnomvyvode: И покрај тоа што голем број на беспрекорна во смисла zreniyameditsiny студии докази за да ги лоцирам читања iprotivopokazaniya за лекување на кардиоваскуларни болести (немаме случај CHF), побарувачката на податоци е слаб, доцна и не polnostyuvosprinimayutsya лекарите првата линија - област терапевти и затоа не се применува во пракса. За да се илустрира etogopechalnogo заклучок, заеднички за сите земји кои учествуваат vissledovanii ПОДОБРУВАЊЕ HF, ги презентира резултатите од одговорите на 1.363 uchastkovyhterapevtov (вклучувајќи руски) на прашањата: што pareparaty uluchshayutsimptomy CHF и кој ја подобрува прогнозата. Слика 3 го прикажува резултатите од основно одговор на овие прашања. Црна колони означени група на лекови, значително подобрување на симптомите и сива - оние кои имаат слични svoystvamine.
Првите четири позиции не е доведена во прашање -На нив се населиле АКЕ инхибитори, диуретици, срцеви гликозиди и aldactone. Daleeidut нитрати - 70,8% од лекарите сметаат дека овие лекови подобрување на симптомите на срцева слабост (!). Се поставува прашањето - што? Ако се вратиме на првиот дел од овој член, tomozhno сеќавам дека главните симптоми на терапевти срцева слабост се чувствуваат недостаток на воздух (да не се меша со задушување под оптоварување од двете ангинозна еквивалент), замор, брзо чукање на срцето и задржување на течности во телото. За првите три симптоми нитрати неактивни, намалување на притисок, го инхибираат успешна задача диуретици и АКЕ инхибитори, aotechny синдром може дури и да се зголеми.
Но Березовски го vetom листа на седмо место, иако нивната способност да се намали тахикардија iuvelichivat вежба толеранција, се чини дека не треба vyzyvatsomneny.
Веднаш зад BAB се БТПП, која, според 46,6% од лекарите, подобрување на срцева слабост клиника. И ова се однесува на производи кои се покажаа своите способности за истражување vkontroliruemyh 1,5 пати да се подигне zaderzhkuzhidkosti во телото и ризикот од развој на белодробен едем (!). Покрај тоа, дури luchshieiz претставници на оваа класа (на пример, амлодипин) да го намали крвниот притисок и uvelichivayutChSS, што е неповолно за пациентите со CHF.
последнитетри позиции се окупирани со лекови kotoryeneposredstvenno на CHF симптоми не влијаат, но се ефикасни sredstvamvtorichnoy превенција на коронарна срцева болест, и тромбоемболизам. Тоа треба да lishotmetit дека аспирин комбинација со ACE инхибитори во третманот на декомпензација neotnositsya основано комбинации, како со блокирање на синтеза на vasodilating и aktivnostitsiklookseginazy простаноидите дури и во мали дози на ACE инхибитор aspirinaznachitelno ослабвам ефекти. Кај пациенти со симптоми миокарден инфаркт iimeyuschie CHF, повеќе профитабилни да се комбинираат ACE инхибитор со други антитромбоцитни агенси (клопидогрел, тиклопидин) или nepryamymiantikoagulyantami.
Слика 4 покажува одговори на прашањето Otomi, некои лекови може да го подобри прогнозата на пациентот е CHF. Повторно chernymvydeleny оние лекови, кој dokazanasposobnost подобри прогнозата е во швајцарски франци, сива - оние за кои е докажана. Покрај тоа, означени извеле барови оние препарати kotoryeuluchshayut прогноза, но не и во швајцарски франци, која само што победи на локалните терапевти Stolk.
Така, меѓу ACEI и Баб aldactone дека polnostyusootvetstvuet EOQ концепт заглавени аспирин експедитивност naznacheniyakotorogo пациентите со CHF е доведена во прашање на она што го рече. За polovinyuchastkovyh терапевти веруваат дека диуретици и срцеви гликозиди uluchshayutprognoz пациентите со CHF, иако овие лекови се длабоко вклучени во пет osnovnyhklassov CHF третмани само што се намали симптомите на декомпензација дека kstatiskazat, многу.
Убаво е што во оваа листа nitratyi БТПП се на последното место, но не повеќе од 30% од лекарите веруваат во sposobnostietih лекови продолжи животот кај пациентите со CHF. Апсолутна химера. Како uzhegovorilos погоре, нитрати и БТПП не се подобри прогнозата и не елиминира simptomovHSN па против нивната употреба во декомпензирана пациентите треба vestisneprimirimaya борба.
Ајде да видиме што се случило пракса, што резултираше со теоретските концепти на лекарите од примарната здравствена заштита, кога тие почнаа да се третираат вистински пациенти со CHF?
LechenieHSN во практиката на лекари од примарната здравствена заштита во etomrazdele ги допираме вистинската пракса и се концентрира на naznacheniepyati главни класи на лекови и нивните комбинации препорачува kprimeneniyu КЕМ. Резултати за третман на пациенти со срцева слабост од страна на руските terapevtamipredstavleny во Сл. 5.
Како што може да се види, повеќето naznachaemoygruppoy лекови, како што тие самите предложи локалните терапевти, kogdazapolnyali профили на разбирање на проблемите на CHF, беа диуретици,доделени 84,6% од декомпензирана пациенти. Оваа бројка е 10,1% повисока од она што првично беше наменета. Ако се потсетиме на горенаведените податоци Otomi дека 90,1% од пациентите вклучени во студијата имале симптоматски CHF (> Јас ФК), станува јасно како висок процент на апликации mochegonnyhpreparatov. само кардиналот разликата меѓу Русија и остатокот од Европа stalaharakteristika користи диуретици. Во Русија, фуросемид беше спроведено на 1,6 razachasche од тиазидни дрога, додека во други земји тоа е повеќе chascheispolzovali тиазидни диуретици. Ова покажува дека chtoterapevty во нашата земја се заборави дека диуретици кај пациенти со срцева слабост - е негативен и груби неопходност. Не се почитува принципот на slabeyshegoiz примената ефикасни во овој одреден пациент диуретик. Оттука и раст на chislaupornyh рефрактерна на третман на едем, како терапевти, започнување на третманот smoschneyshego диуретик, не ја напушти "preparatovrezerva".
На второ место, Како што се очекуваше,Тоа се покажа назначувањето на АКЕ инхибитори, произведени 71,2% од пациентите, што е за 2,8% повисока од вети. Оваа бројка (71,2%) е почитувана и покажува дека Rossiyskieterapevty дели (со колегите од Велика Британија), трет по големина chastotenaznacheniya АКЕ инхибитори, само втор во терапевти од Унгарија и Италија. Тоа razpodtverzhdaet дека ако нешто недостасува во нашата медицина, тоа не е otsutstvieznany и клинички размислување. Сепак, со сите rossiyskihterapevtov добро ниво во споредба со нивните европски колеги треба да се забележи дека doideala уште е далеку. Во пракса, мора да се придржуваат на принципот: IAPFpokazany сите пациенти со срцева слабост и нивните посакуваното намерно ја намалува shansypatsienta на живот. Во анализата на лекови на АКЕ инхибитор, кој се користи за локалните терапевти откри дека заземаат водечки pozitsiiprodolzhayut "класичен" лекови: еналаприл (47,5%) и каптоприлот (41,8%). Во сите други формулации, од кои повеќето се познати ifozinopril периндоприл, претставуваат само 10,7% реално дестинации. Овие резултати trudnokommentirovat, бидејќи иако teoreticheskiIAPF новите генерации имаат предност во однос на "класична" лекови, се занимаваат со оваа разлика до речиси никој не се согласува. Затоа, можеме да radovatsyasamomu назначувањето на област терапевти АКЕ инхибитори за lecheniyaHSN.
Друга vazhneyshiyvopros примени на АКЕ инхибитори за третман на срцева слабост - кои почнуваат etimipreparatami третман? Со други зборови, дали иницијативата доволно uchastkovyedoktora изложат или треба помош, експерт врвот? Одговорот на ова voprospriveden на Слика 6. Како што се гледа во 39,3% од случаите, терапевти ја донел одлуката за именување на АКЕ инхибитори. Според etomupokazatelyu Русите загуби само колеги од Германија и Полска, okazavshisnaravne со Унгарија и Швајцарија и тепање на 9 други европски земји. Со etomuneobhodimo додаде дека 5,5% од случаите поднесени на почетокот на терапијата, АКЕ инхибитори byldrugoy локалните терапевт, со што се зголемува "независност проценти" do44,8%. Оваа, скоро одговара на параметри на почетокот на третманот, од страна на специјалисти кардиолози-(46,9%).
Признавање на високо ниво (иако недоволно) chastotunaznacheniya ACEI европски и, особено, руски лекари nelzyaoboyti внимание на дози пропишани лекови. Познато е дека АКЕ инхибитори можноста за подобрување на прогнозата на пациенти со срцева слабост е докажано за висок idazhe "ултра" дози (до 40 mg на еналаприл и 150 mg на каптоприл). денес Poetomutrebovanie - обид (разумен и прудентно под uchetevozmozhnyh несакани дејства) на постепено зголемување на дозата на АКЕ инхибитори на rekomenduemoy.Estestvenno, тоа беше интересно да се анализира она доза на АКЕ инхибитор naznachayutevropeyskie лекари во нивната секојдневна практика? Оваа информација е наменета pyatinaibolee популарни АКЕ инхибитори се прикажани на Слика 7. како"sredneterapevticheskih" Тие беа избрани дози на лекови, и компоненти на докажани svoyueffektivnost 1/2 од максималната препорачана. Dlyaperindoprila - 4 1 mg еднаш на ден, за рамиприл - 5 mg 2 пати на ден, dlyaenalaprila - 10 mg 2 пати на ден, за лизиноприл - 20 mg 1 пат дневно и dlyakaptoprila - 25 mg 3 пати на ден. Како што се гледа од Сл. 7, рамиприл на praktikeprimenyaetsya во помалку од половина доза. За каптоприл, еналаприл ilizinoprila постигне 2/3 "sredneterapevticheskih" Дозирање и начин на perindoprilimeet предност во однос на сите овие лекови се користат во пракса речиси vrealnoy препорачаната доза - 3,6 mg, што е 90% otoptimuma.
Придобивките од периндоприл се:

• Исклучително ретки развој "хипотензија на pervuyudozu дрога"Дека во повеќето случаи, да се започне лекување sostartovoy доза од 2 mg. Тоа ќе да се потсети дека е соодветно umensheniestartovoy доза од 1 mg кај пациенти со хипотензија iistoriyu првично пропадне употреба на вазодилататори. закони Odnakobiologicheskie се исти за сите членови на класата на АКЕ инхибитори. Како nibezopasen периндоприл, и кај пациенти со низок основното крвен притисок и ризикот kollapsaego доза (или било која друга ACE инхибитори) мора да се намали. Кога lecheniikonkretnogo сигурноста на пациентите треба да бидат подеднакво важна цел, chemeffektivnost, и лекарот не смее да се заборави тоа.
• Во секој случај, оптимална доза на периндоприл (4 mg) се постигнува во една или најмногу во два чекори, додека за други IAPF- 3-4.
• Конечно, периндоприл е лесен за употреба 1 пат vsutki поради долги и мазни ефект, што е особено важно priprovedenii долгорочна терапија на одржување.

На трето место pochastote цел рускиот терапевти беа Баб, rekomendovannye38,2% од пациентите. Во овој поглед Русија ги подели на 8-9-то место од 14 stranEvropy, и во Шведска, Унгарија и Полска доделување фреквенција BAB има prevysila50%. Сепак, тоа треба да се напомене дека ја сфаќаат важноста на третман на CHF со помош BAB постојано расте. Теоретски, само околу 17% otechestvennyhterapevtov нарекува оваа класа на лекови, вклучувајќи lecheniyadekompensatsii фиксни средства, но во пракса тие се користат од страна на 21% повеќе. Сепак, секој има bochkemeda летаат во Миро, во овој случај, тоа е она што се користи BAB nashiterapevty. Најчесто се администрира хидрофилна кардиоселективни дрога атенолол (57.0%) и пропранолол (36,9% од пациентите). Сите други BAB имаше само 5,1% од случаите, од кои 3,6% - на метопролол. Јас би сакал да ве потсетам дека effektivnostatenolola и пропранолол во третманот на хронична срцева слабост нејасни. Покрај тоа, пропранолол треба да се администрира најмалку 4 пати на ден, кој вообичаено не е направено. Затоа, уште еднаш може да се повикаат на област vracheyk транзиција кон модерен BAB се покажа за да се подобри прогнозата priHSN. Ова се однесува, пред се ', бисопролол, метопролол, и карведилол zamedlennogovysvobozhdeniya. Поголема активност треба да вежба терапевти и vsamostoyatelnosti дестинација блокатори кај пациенти со швајцарски франци. Додека само 36,4% од случаите Onishi започна лекување и 55,9% од пациентите кои се потребни за оваа konsultatsiyakardiologa.
Како резултат на тоа, најмногу оправдани и rekomendovannayaEOK комбинација на ACEI + BAB домашни терапевти користат во 27,2% од пациентите, што одговара на 6-8-то место меѓу 14 evropeyskihstran.
Четвртиот најчеста примена zanyaliserdechnye гликозиди, доделен на само 38,0% од пациентите со CHF. Nalitsosituatsiya инверзна на BAB. Срцевите гликозиди uchastkovymiterapevtami 13% помала веројатност да се користи отколку што би било основа на нивните teoreticheskihpredstavleny. Сепак, и покрај некои "ладење" гликозид, зачестеноста на нивното именување од страна на Руската терапевти кореспондира 4-5-ти mestu.Gorazdo гликозиди често се користи само во Турција, Италија и Шпанија. Odnakoobscheevropeyskaya ситуацијата повици за коментар. Во почетокот на 90-тите години по завршувањето на студиите provalaryada neglikozidnye intropnymi објекти во САД почна kampaniyao можните негативни ефекти од срцеви гликозиди на прогнозата на пациентите со срцева слабост, особено во миокарден инфаркт и синус ритам. Сепак pozavershenii студија DIG (1996-97 год.), Кој се покажа дека дури и prisinusovom ритам дигоксин не се влоши прогнозата на пациентите со CHF, со што се водечки kuluchsheniyu текот на болеста, американскиот Срце на крајот на 180 степени. Во Америка денес glucosides во мали дози (0.25 мг / ден) primenyayutpochti 90% од декомпензирана пациенти. Во Европа ситуацијата е обратна и, спротивно на податоци "медицински докази"Назначување prodolzhaetumenshatsya гликозиди. Затоа, денес, задачата да го убеди рускиот терапевти vpoleznosti дестинација на гликозиди (се разбира, во прилог на АКЕ инхибитори, диуретици, и веројатно нема случаи, Баб и во мали дози) кај пациенти со швајцарски франци. Дигоксин е дефинитивно сите случаи е прикажана во CHF тече со атријална фибрилација, а многу пациенти ssinusovym ритам, особено со намалена ејекциона фракција на левата комора. lecheniyaHSN алгоритми детално презентирани во списанието "срцева слабост"<1 2001 година.
Покрај тоа, Слика 5 се гледа на фреквенцијата naznacheniyaaldaktona - последниот од osnovnyhpreparatov за третман на декомпензација. Домашни терапевти, како што можете да видите, тоа ретко се пропишани - само 14,7% од пациентите со хронична срцева слабост, а само 10,6% sIAPF заедно. Очигледно, во главите на препораките на лекарите не е вкоренета primenyataldakton со АКЕ инхибитор поради страв од хиперкалемија. Сепак, оваа ситуација контрола slozhnadlya, бидејќи тоа е можно во одредени случаи naznachalikratkovremenno дрога во високи дози за надминување на декомпензација. Денес rechidet на долготрајна администрација на ниски дози aldactone (до 50 mg / ден), со цел да ја продолжат kIAPF блокада на срцевите ремоделирање процеси и да се подобри prognozabolnyh. Кога ретка средба aldactone најмалку чудно vyglyaditispolzovanie повеќе од 9% од пациентите со други диуретици кои штедат калиум, govoryainymi зборови - triampur. Ако е така лекарот одлучи на комбинација primenenieIAPF и triampur што го спречува да се движат многу повеќе оправдано комбинација на ACEI + хидрохлоротиазид + aldactone?
Тоа е, во општи црти, вистинската слика за третман на срцева слабост на крајот на домашниот терапевти HHveka.

Студија лекции IMPROVEMENTHF 1. За прв пат во Руската кардиологија poluchenarealnaya слика за тоа како се дијагностицира и лекување на срцева слабост uchastkovyevrachi.
2. Тоа стана јасно дека, и покрај nelegkieekonomicheskie, социјални и психолошки услови на рускиот терапевти Помалку барем не инфериорни колеги од други земји и на problemdiagnostiki и третман на CHF.
3. Пример tselenapravlennoyobuchayuschey кампања за употреба на АКЕ инхибитори, кој го даде на очигледни предности, zastavlyaetperehodit на повеќе активни форми на образовните активности. Itogikrupnyh студии треба што е можно побрзо, професионално и што е најважно, без изобличување да стигнат лекари од примарната здравствена заштита. Ова се чини дека еден цели izglavnyh друштво за serdechnoynedostatochnosti
4. Главните цели на segodnyayavlyayutsya:

• пошироко и повеќе свесни primenenieehokardiografii во дијагнозата на срцева слабост, која ќе оди на gemodinamicheskoyharakteristike пациенти со хронична срцева слабост (систолен и дијастолен форма) и, според тоа, да се диференцирани lecheniyu-
• продолжување на студиите на употребата на третман декомпензација фиксна IAPFkak dekompensirovannyhbolnyh сите средства, вклучувајќи лекови последните generatsiy-
• Кампања за повеќе насочени употреба на современи ipravilnomu блокатори во третман HSN-
• рехабилитација на срцеви гликозиди (кој се користи во мали количини), особено кај пациенти со mertsatelnoyaritmiey-
• активно промовирање netselesoobraznostiprimeneniya нитрати и опасност дестинација БТПП кај пациенти со швајцарски франци.

Втората фаза programmyIMPROVEMENT HF, кој се случува во моментот, само претпоставува obuchenieuchastkovyh терапевти за програмата, што е утврдено во член tezisno. V2001, новата независна комисија за да се провери од други медицинска историја на пациентите sHSN, кој беше дијагностицира и третира сите исти доктори по provedennyhobuchayuschih циклуси. Добиените резултати, кои сите ние со нетрпение очекуваме да, се покаже како точно беше избраниот пат и колку е лесно mozhnouluchshit практиката на дијагноза и третман на срцева слабост на почетокот на XXI век ново.