Итна медицинска помош во продорен и тапи повреди на вратот

Третман на пациенти со повреда на вратот директно во одделот за итни случаи е комплексен проблем. Лекарот треба да биде целосно обучен специјалист, чија задача е навремено обезбедување на дишните патишта, да застане масовно крварење, стабилизација на коскените структури, како и брза проценка на други, помалку очигледни, но потенцијално смртоносна штета.

Вратот е единствен дел од телото, каде се наоѓаат многу важни телесни структури, слабо заштитени коскен скелет. Оваа област е многу чувствителен на штета, особено на продира рана (ретко) да тапи траума.

Cодржина

анатомија
видови на штета
Главните причини за смртта
Видео: оклузивни завои на градниот кош (2 опција)
реанимација

дишните патишта
здив
циркулација

Проценка на пациентот
X-зраци инспекција
инвазивни методи

артериографија

Видео: Табела на што да се прави со повреди и како да се обезбеди прва помош

компјутеризирана томографија

Третманот на пациентите со продорен рана

Аргументи во корист на интервенцијата
Аргументи во прилог на набљудување

анатомија

Кожата на мускулите на вратот е структурата, штета што укажува на продира рана на вратот. Приклучување во траума крварење садови на вратот, што го прави тешко да се насочи клиничка проценка на сериозноста на штетата и обемот загуба на крв.

Стерноклеидомастоидниот мускул се протега дијагонално од мастоидниот до горниот раб на стернумот и клучната коска. Таа ги споделува вратот на предниот и задниот дел триаголници. На предниот триаголник граничи стерноклеидомастоидниот мускул, средната линија на вратот и вилицата. Тоа е домаќин на повеќето од големите крвни садови и на органите и структурите на респираторниот тракт. задната граница на триаголникот се стерноклеидомастоидниот мускул, trapezius мускули и клучната коска. Освен тоа што базата на триаголникот, постои релативно малку структури. На задниот триаголник е поделена додаток нерв во два нееднакви области: а од витално значење и помалку важни структури.

Големите крвни садови, и често се оштетени во тапи траума или продорен рана да лежи во предниот триаголник на вратот. Овие вклучуваат заедничка каротидна артерија, југуларна вена и shitosheyny багажникот. Вертебрални артерии се добро заштитени од страна на коска структури и оштетени ретки. Субклавијална садови се наоѓаат на дното на задниот триаголник и можат да бидат оштетени со притискање на вертикална насока во овој регион.

Кога продира рани и (ретко) во вратот тапи траума често оштетени нервните структура. Познавање на нивната локализација е од суштинско значење за да се утврди на штета на околните структури. Синџирот на симпатична ганглии е зад обвивка каротидна и го заштитува. Дополнителен нерв поминува низ средината на задниот триаголник на вратот и служи како анатомски границата меѓу области на витални и помалку важни структури.

фасција вратот спроведен големо значење за траума. Поткожни табла покривање на истото име на мускулите кои се вклучени во хемостазата, tamponed оштетените садови. На внатрешниот табла формира обвивка за пакет на невроваскуларна и опкружува на внатрешните структури на вратот. На грлото на матката табла опфаќа висцерална на тироидната жлезда и хранопроводникот. Тоа се однесува на медијастинумот и во случај на оштетување на хранопроводот олеснува текот на целата содржина на оваа област.

видови на штета

Со растот на насилство и агресија во општеството се зголемува бројот и тежината на пенетрирачки повреди на вратот. Првите студии за таква штета се однесуваат со голема брзина проектили рани за време на војната. Во мир повреда фреквенција вратот е постојано се зголемува поради прободе и прострелни рани кои произлегуваат од употребата на лични огнено оружје, со ниска брзина проектили.

Повеќето повреди продира во рани на вратот поради повреда на интегритетот на големите крвни садови. Ваквите лезии се придружени со голема загуба на крв, или може да биде скриена. Повеќето од студиите често се карактеризира со оштетување на централниот нервен систем и периферните nervov- на пониските одделенија повреди на вратот може да се забележи оштетување на брахијалниот плексус. Евалуација на невролошки заболувања е тешко кај пациенти кои се под дејство на алкохол или шок. Пред операцијата, тоа е важно да се препознае нарушување на централниот нервен систем, предизвикан од оштетување на крвните садови.

Воздушна емболија поради венска штета е ретка но фатална компликација. Често се пријавени за формирање на артериовенски фистули. Оштетување на цервикалниот 'рбет често propuskaetsya- треба да се помисли на своето присуство во било повреди на вратот. Кога почетната испитување често не е забележливо оштетување на грлото и хранопроводот.

Кога тапи сила траума влијание е обично вистинската насока. Типични штета доби autodrivers на влијание со управувачкиот столб, и спортисти (како резултат на директен удар на вратот) и не-професионални возачи на различни возила (мотоцикли, сите теренски возила, моторни, и така натаму. П.). Таква штета доведува до едем на ларинксот или фрактура, што предизвикува опструкција на горните дишни патишта. Опишани и гркланот трауматски одвојување од душникот.

Респираторен тракт од тапи траума оштетени многу често, поради предната и фиксна позиција на гркланот и душникот. Таа, исто така се појавува во тапи повреди на крвните садови и органи структури. Сепарацијата каротидните артерии забележано при poveshenii- понатаму открива во тапи траума церебрален инфаркт садови. Перфорација грлото и хранопроводот се случува (иако ретко) поради минливи зголемување на интралуминалниот притисок во тапи траума.

Главните причини за смртта

Летален исход во раниот период по повреда на вратот е предизвикана од еден од три механизми: оштетување на ЦНС, голема загуба на крв или компресија на дишните патишта. Повеќето од оштетување на централниот нервен систем се јавува за време на повреда на вратот и не може да се коригира. Загуба на крв и нарушување на дишните патишта целосно елиминирани со рана дијагноза и соодветен итна медицинска помош. Смрт на некое подоцнежно време се јавува поради сепса, која може да резултира од оштетување на пропушти. Во колективната преглед на Sankaran и Волт истакна дека смртта на околу 2% од пациентите со продорен рана на вратот предизвикана од јатрогениот грешка.

Видео: оклузивни завои на градниот кош (2 опција)

реанимација

дишните патишта

Примарната цел на третманот на пациентите со оштетување на вратот е за одржување на проодноста на дишните патишта, додека следење на состојбата на цервикалниот 'рбет. Како и со пенетрирачки повреди и тапи траума со присуство на оштетување на вратот на вратот се очекува додека тоа нема да биде можно за време на инспекцијата на испитување на пациентот или Х-зраци. Дишните патишта особено тешко кога директна штета.

За итни случаи и веројатно животот за заштеда на мерка за пациентите со респираторен дистрес е nasotracheal или ендотрахеална интубација. Сепак, тоа е неопходно да се почитуваат голем број на услови. вратот на пациентот треба да бидат поддржани во неутрална позиција. Тоа треба да бидат исклучени Хокинг или кашлање, што доведе до масовни крварење како резултат на поместување на згрутчување на крвта. Потребно е правилно да се оцени состојбата на дишните патишта, за да се избегне можен премин на ендотрахеална цевка во погрешен канал се должи на присуството на штета, која ќе биде фатална грешка.

Тапа траума може да резултира со акутен респираторен дистрес синдром, или да предизвика тешкотии во дишењето за неколку часа должи на зголемување на едем. Кај овие пациенти, како и во случај на опструкција на дишните патишта поради компресија на голем хематом, обезбедување на сигурен здив е од клучно значење.

Многу пациенти со трауматски повреди на вратот контрола на дишните патишта од горенаведените причини, тоа може да биде невозможно. Ендотрахеална интубација без дополнителни трауми на цервикалниот 'рбет е технички тешко постапка, и во такви случаи може да биде невозможно.

Ако пациентот ко-максилофацијална трауми, обилно повраќање или неконтролирано крварење од горните дишни патишта на ендотрахеална интубација или nasotracheal одржувањето станува невозможно, па хируршки дишните патишта бара. Метод на избор во такви случаи е krikotireotomiya- формални трахеостомија се врши толку брзо како што е изводливо. Иако итни krikotireotomiya има релативно висока стапка на компликации, локација на површината на крикотироидната лигаменти и релативно мали крвни садови во текот на еден куп на вршење на оваа постапка е подобро да трахеотомија. Подоцна, сепак, е прикажан во случај на целосно одвојување на гркланот на душникот, што може да се случи поради тапи траума на ларинксот.

здив

Со оглед на близината на врвот на база од повреда на вратот е долниот дел на вратот е често придружена со развојот на пнеумоторакс. Во повеќето случаи, пневмоторакс случува кога продира рани, но тоа исто така може да се развие поради руптура на дишните патишта во тапи траума. Во двата случаи, животот на пациентот може да се спаси со помош на игла декомпресија и torakostomii. Кога, исто така, треба да постои сомневање дека долниот траума вратот одделенија субклавијална следи gemotoraksom- штета во случај на откривање врши дренажа.

циркулација

Приоритетни мерки што треба да се врши истовремено, е да се спречи надворешни крварење, евалуација на степенот на загуба на крв и одржување на васкуларниот пристап. Надворешни крварење може да се сопре со директна компресија на делот од крварење. Од искуство за да им помогне во војната во Виетнам, познато е дека мозокот кај млади и здрави луѓе може да се толерира недостатокот на проток на крв во каротидната артерија до 100 минути без никакви невролошки секвели. Во исто време, се разбира, не може да биде скршен со директна компресија на дишењето на дишните патишта или кружен завој.

Обидите за да се спречи крварење од страна на обложување на hemostatic клипови слепо ед неприфатливо. Дисекција продолжува крварење рани мора да се врши само во операционата сала, каде што може да се обезбеди со проксимална и дисталниот васкуларна контрола.

Се обиде да пристапи на централна вена не треба да биде на местото на повредата, со оглед на аплицира решение може да се прелеат во околното ткиво. Слично на тоа, ако се сомнева дека оштетување на субклавијална садови, најмалку еден катетер треба да се воведе во долните екстремитети вена.

Воздушна емболија е потенцијално фатална компликација на централен венски штета. Во случај на сомневање за таква штета, користете позиција Trendelenburg кој ви овозможува да се минимизира ризикот од оваа компликација.

Проценка на пациентот

Најважниот дел од евалуацијата на пациентот - темелно историја и објективно испитување. Треба да се напомене особено жалби поврзани со респираторниот и дигестивниот систем. Почетните симптоми на респираторен дистрес или засипнатост може да укажува на оштетување на горниот респираторен тракт. Други симптоми кои укажуваат на таква штета вклучуваат болка во вратот, искашлување крв или болка при зборување. На штета фаринксот или хранопроводникот може да се укаже дисфагија, болка при голтање или хематемеза. Важно како и жалби во врска со невролошките функции.

Преглед на пациентот мора да биде темелна и целосна и покрај локалната природа на штетата. А темелно потрагата по докази за pneumo- или хемоторакс. Детална невролошки преглед (иако таа е често тешко за пациентите во шок или интоксикација) потребно е да се открие оштетување на периферниот нервен систем, или (многу важно) на нарушувања на централниот нервен систем. Во присуство на вториот може да биде резултат на директна траума на централниот нервен систем или како последица на оштетување на каротидните или 'рбетниот артерии. Присуството или отсуството на дефицитот на централниот нервен систем ја утврдува потребата за обиди реваскуларизација.

вратот испитување всушност вклучува изнаоѓање значајни знаци на оштетување. Треба да се забележи присуство на активно крварење или модринки, саливација, стридор или трахеална девијација. Нормална анатомска знаменитости често недостасуваат, особено кај мажите со оштетување на гркланот. Палпација на вратот се одржува со цел да се утврди на напонот или ткиво crepitation. Тоа треба да се провери пулсирање на артерии на вратот и горните екстремитети, за да се оцени квалитетот и истакнувајќи дека присуството на васкуларна бучава.

Проценка на вистинската повреда во продорен рани се ограничени и се врши со единствена цел да се утврди присуството или отсуството на пенетрација низ кожата на мускулите на вратот. Понатамошна ревизија на рани во собата за итни случаи не е безбедно. Целосна проценка рана се врши во операционата сала, каде што контролата може да се обезбеди проксимална и дисталниот садови. Ако е поставено на пенетрација рана преку кожата на мускулите на вратот, потребна е консултација на хирург.

X-зраци инспекција

Фундаментална евалуација на пациенти со продорен траума или тапи повреди на вратот вклучува извршување на серија на радиограмите на цервикалниот 'рбет, неопходно е не само за проценка на коскената структура, но исто така и за утврдување на присуство на воздух во меките ткива или оток на меките ткива. Ако треба да се користи осомничени лезија vozduhoprohodyaschih патеки (што се случува во тапи траума), за нивната попрецизно техника процена, наменети за изучување на меките ткива.

Исто така, тоа е потребно да се добие висок квалитет на Х-зраци за да се идентификуваат пневмоторакс, хемоторакс или присуство на воздух во медијастинумот. пневмомедијастинум откривање потребно да се најде оштетување на хранопроводот или душникот.

Оштетување на хранопроводникот може да се постави со користење esophagography Gastrografin или бариум. Повеќето експерти претпочитаат Gastrografin (иако дијагностички гледна точка тоа не е совршен) поради помалку иритирање на околните ткива во случај на екстравазација. Без оглед на контраст агент, овој метод има голема фреквенција на лажно негативни резултати (25%) и затоа е корисно само во случај на позитивен резултат.

инвазивни методи

За да се процени акутна повреда често се користи фибер-оптички ендоскопија на дигестивниот и респираторниот тракт. Корисен дополнителна студија е esophagoscopy, но точноста на овој метод е испрашуван од страна на многу автори. Спроведување на бронхоскопија тешко кај пациенти со акутен респираторен дистрес поради оштетување на дишните патишта и може да го зголеми отекување на веќе повредени ткива. Обидувајќи се да ги користи и методи доживеа vrachom бидат преземени со цел да се намалат можните трауматизирање назначен седативи.

артериографија

Дијагностички артериографија текот на првичната оценка на пациенти со продорен рана во вратот ретко се користи. Во својот осврт на таквите повреди, Mattox et al. Тие истакнаа дека во текот на 20 години на ангиографија се користи само во 3 случаи.

Видео: Табела на што да се прави со повреди и како да се обезбеди прва помош

Подоцна Roon и Christenson ангиографија се користат во зависност од степенот на повреда на вратот. Поделбата на вратот во 3 зони (нагоре од мандибуларните агол, под крикоидната 'рскавица и помеѓу долната вилица и крикоидната' рскавица), ангиографија се изведуваат во сите пациенти со продорен рани и во горниот и долниот зони.

Информациите добиени во овој променет стратегија на хируршка интервенција со 29% од пациентите.

компјутеризирана томографија

КТ е важна метода за оценување на состојбата на помошни дишните патишта по тапа траума која овозможува точно да се утврди видот и степенот на повредата. Како и за ова истражување е потребно долго време, тоа не треба да се преземат кај пациенти со акутна респираторна пациенти траума тракт.

Третманот на пациентите со продорен рана

стратегијата за третман на пенетрирачки повреди на вратот, постојат многу контроверзни одредби кои продолжуваат да се дебатира во хируршката литература. Некои автори сметаат дека сите повреди кои влијаат на кожата на мускулите на вратот, треба да биде подложен на хируршки третман во операционата сала. Според мислењето на другите, потребата за таков радикален пристап нето-овие автори сметаат дека оценката на рани, како може да се направи помошник методи, и нивните хируршки третман треба да се врши само кај пациенти со нестабилна состојба, или посебни индикации.

Образложението за агресивен пристап кон пенетрирачки повреди предизвикани од тешкотиите на дијагноза и ризикот од оштетување на гледачот.

Аргументи во корист на интервенцијата

Според Fogelman, одложен смртноста во vmesha Соопштенијата се зголемува 6-35%. Анализирајќи 20 години искуство во Хјустон, рече Sheely 4% смртност кај пациенти со негативни резултати на иницијалната евалуација, која беше спроведена во само набљудување.
Многу студии покажаа голем број на пациенти со клинички негативни резултати од истражувањето, но со позитивни податоци за eksploratsii рани.
Sankaran и Walt во колективната анкета пријавени 2% смртност кај пациенти со оштетување на хранопроводот за почетокот на хируршка интервенција, а 44% смртност во одложувањето на хируршка алатка. Слично на тоа, авторите истакнуваат дека пациентите со значителна штета на садови, чија работа е направено на почетокот, смртноста е 15%, а во случаи кога конечната дијагноза и третман се спроведува со задоцнување, - 67%.

Аргументи во прилог на набљудување

Негативни резултати по обврзувачки eksploratsii многу висока (37-65%).
Во многу епизоди означени лажно негативни хируршки eksploratsii.
Некои рани, особено лезии во задниот триаголник на вратот, е малку веројатно да биде резултат на значајни траума.
Ако пациентите се транспортира до одделот за итни случаи со значителен грејс период, однесувањето на набљудување е разумна.

Да се разјаснат овие контрадикторни изјави, голем број на студии. Elerding et al. основани индикации за хируршки eksploratsii (Табела 1). и врши проспективна студија опфаќа сите пациенти забележани од страна на нив со продорен повреда на вратот. Сите пациенти примени во нив, тогаш беше направен хируршки третман на рани. Сите пациенти со потешка повреда биле забележани горенаведените критериуми, и никој од пациентите без овие критериуми немаше сериозни повреди.

Табела 1. Индикации за хируршки eksploratsii во рана во вратот

садови

продолжи крварење
Слабеење или отсуство на пулс
Широка или продорни хематом

дишните патишта

потрудил дишење
промена на гласот

внатрешните органи

Потешкотии во голтањето
aerodermectasia
Кашлица, Хокинг или хематемеза

невролошки симптоми

Р. Suor

Сподели на социјални мрежи:

Слични