Прва помош за оштетување на срцето

Продорен срцеви повреди обично води брзо до смрт. Повеќето пациенти кои донесено во болница живи имаат перикардна тампонада, кој помага да се спречи крварење од срце. Сепак тампонада - на "меч со две острици": Може да предизвика тежок шок или да доведе до смрт поради намалувањето на полнење на срцето крв за време на дијастола.

Сите пациенти кои се во шок и има продорен градите рана во пределот помеѓу midclavicular линија на десната и левата srednepodmyshechnoy линија треба да се претпостави дека оштетување на срцето се додека не постои друга дијагноза се стави. Ако само компликација е срцева тампонада, можно е да има тријада на Бек. Тоа подразбира отекување на вените на вратот, намалување на крвниот притисок и ослабени срцето тонови. Оваа тријада може да биде сосема погрешно: има многу на лажно позитивни и лажно негативни симптоми.

Со развојот на хиповолемија дистензија на вратот вени обично слабее, но само толку долго додека не се пополнети од страна на (барем делумно) волуменот на крв. Исто така, оштетување на дојка може да предизвика нарушувања dyhaniya- како резултат на зголемување на централен венски притисок, и југуларна венска дистензија се случува во отсуство на срцева тампонада. Дури и со значителен тампонада, која ретко надминува 200 ml, топли тонови се доволно јасни, придушен срцеви тонови е сигурен показател на последниот тријада Бек. Тампонада исто така, може да предизвика појава на два знаци Кусмаул, имено: зголемување на абдоминална вена на грлото на матката за време на инспирација пулсот и појава на РЕМ. За типичен пулсот парадоксално намалување на систолниот крвен притисок повеќе од 10-15 mm Hg во текот на нормалното вдишување.

Рендгенски преглед. Радиографија група клетки се врши речиси секоја жртва, пред да бидат испратени во операционата сала, но тоа не помогне во дијагнозата на срцева штета, освен во невообичаени случаи, акумулација на воздух во перикардијалниот празнина. Од акутна срцева тампонада просек означени акумулација на само 200 мл крв и згрутчување на крвта, обично не се случи значајна експанзија на сенката на срцето. Меѓутоа, кога на Х-зраци може да се покаже gemopnevmotoraks дека без оваа студија ќе нè снема нас.

ЕКГ и ехокардиографија. ЕКГ промени поврзани со оштетување на срцето, се неспецифични. Бранови ST-T промени би можеле да укажуваат на иритација или перикардна одразуваат придружни миокардна исхемија или хипоксија. Ехокардиографијата е многу корисно во дијагнозата на течности во перикардијалниот празнина.

Заменска терапија. Кај пациенти со продорен рана во градите мора да биде инсталиран на најмалку две shirokoprosvetnyh катетер во голема вена. Тоа е важно да се обезбеди пристап до феморалната вена во случај на оштетување на вена кава супериор или една од нејзините главни гранки. Во присуство на срцева тампонада е особено важно да се зголеми волуменот на крвта.

перикардиоцентеза. Пациентите во шок со знаци на оштетување на срцето да се спроведе итна торакотомија. Ако тоа е невозможно да се спроведе веднаш, треба да се обидат да се изврши перикардиоцентеза да се елиминира наводна срцева тампонада.

Перикардиоцентеза е првенствено дијагностичка постапка, сепак, има терапевтски вредност, бидејќи отстранувањето на перикардна црево само 10-15 мл крв може да го зголеми волуменот на ударите од 25-50%, со нагло зголемување на срцевиот минутен волумен и крвниот притисок. Перикардиоцентеза често се изведуваат преку пристап во близина на мечовиден процесот на градната коска.

Тоа може да се користи од 10 cm за спинална пункција игла (№ 18). инцизијата на кожата се врши со помош на врвот на скалпел до 2 см под работ на реброто во непосредна близина на мечовиден процес. Перикардиоцентеза врши под континуиран ЕКГ мониторинг кога е можно. ЕКГ мониторинг е повеќе чувствителни ако ЕКГ доведе V поврзан со игла преку перикардиоцентеза изолиран проводник со клипови на двата краја.

На игла е насочен нагоре и наназад под агол од 45 ° за 4-5 см длабока за дупчење на перикардот. Многу лекари вршат игла на врвот на левата lopatki- но тоа е подобро да ја насочи на правото плешката, со што се овозможува да се помине паралелно на работ на срцето, а не penetriruya десната комора.

Како што се движи иглата често пати аспирација на клипот. Ако тоа не се примаат крв во иглата или сонда вметнува администрира 0,5-1,0 мл раствор за да се обезбеди отсуство на згрутчување на крвта. Иглата се врши потоа нежно се додека шприцот не е примена и крвта почнува да се чувствува срцето трепет. Во овој случај на промена на ЕКГ појави остар. Како по правило, повеќето од згрутчување на крвта во перикардот. Затоа, без манипулација на иглата не може да се отстрани само 3-4 мл крв.

Ако шприц од 20 ml полни со крв лесно и брзо, тоа покажува нејзината аспирација од десната комора. Во овој случај, иглата се повлекува од 2 cm и да се провери нејзината локација. По отстранувањето на содржината на торбата во нејзиното срце инјектира пластични катетер и оставете го за континуирана дренажа додека раната е хируршка обработка.

Во 25% од пациентите со акутна срцева тампонада перикардиоцентеза кога не е добиена крвта. Затоа, ако постои основано сомневање за срцева тампонада кај пациенти чија состојба се стабилизира, и перикардиоцентеза беше негативен, торакотомија уште треба да се врши. Алтернативен метод е pericardiotomy (со пристап подолу процесот на мечовиден) се изведува под локална анестезија. Тоа отвори perikard- ако ова се свежа крв, а потоа направи медијана стернотомија и да се третираат рана на срцето.

торакотомија. Кај сите пациенти со шок и знаци на оштетување на срцето итни торакотомија се врши целосно да се елиминира тампонада и корекција на секаков идентификувани недостатоци. Речиси веднаш торакотомија извршување е особено важно во случај на брзо влошување на состојбата на пациентот.

Сече. Веднаш по трахеална интубација врши антеролатералниот торакотомија во петти меѓуребрен простор. Инцизија треба да одат од работ на градната коска до средината аксиларна линија. Човекот е под неа soska- жени градите менува нагоре и да носат инцизија под транзиција набори. Крст на меѓуребрените мускули само над ребро VI и отвори париеталната плевра. Кога дисекцијата на плеврата треба да се внимава да не се оштети ткивото на белите дробови во непосредна близина. тогаш повлекувач е воведен и широко отворена рана.

Пресекот на ребро 'рскавица над и под главниот дел помага да се зголеми изложувањето. Често, внатрешната мамарна садови оштетени поминува 0,5-1,0 см латерално grudiny- ако тоа се случи, контејнерите треба да се изрече и на стеги, а потоа се врзуваат или (по можност) да трепка.

Кога локализација рани на правото на градната коска првиот застана на страната на торакотомија се врши, но во некои случаи се јавуваат индикации за билатерална торакотомија. Левата и десната антеролатералниот засеци, тогаш може да се поврзе на крстот пресекот на градната коска користење пили или Gigli ребро секачи. Билатералните антеролатералниот торакотомија предвидува широка изложеност на двете страни на срцето, како и на проксималниот дел на големите крвни садови. Кај пациенти со срцева слабост најчесто се забележани минимални крварење (поради torakotomicheskoy инцизија) до циркулацијата е вратена.

pericardiotomy. Тоа го покажува акумулација на крв во перикардијалниот празнина. Проширување на перикардна црево го прави тешко да се фати некој клип. Затоа е препорачливо прес Ајкула еден режа перикардот, а потоа да го фати како резултат на дипла менгеме. Друг метод е многу внимателна дисекција на перикардот скалпел во близина на врвот на срцето, по што следи од страна на администрацијата на ножици вилици.

При отворањето на перикардна црево со скалпел можат ненамерно оштетување на левата опаѓачки коронарна артерија. Треба да се сече со ножици перикардот надолжно на 1-2 см над лево (или десно) на дијафрагматскиот нерв. перикардна рез треба да се прошири од делови на дијафрагмата и големите крвни садови. Ако сте биле изложени на срцето не е доволен, попречно дисекција на перикардот во центарот на дијафрагмата голема мера може да го зголеми вашето изложеност. На перикардна црево е отстранет од згрутчување на крвта, и (ако е потребно) на проектот срцето масажа.

Стегање на опаѓачки аорта. А втората манипулација во пациенти со хипотензија или срцев удар е Стегач за компресија или стегање на десцендентната аорта со цел да се подобри протокот на крв во коронарна и церебрални артерии. Од повеќе од 60% на срцевата работа, крвта тече низ аортата опаѓачки, неговата стегање може речиси три пати се зголеми протокот на крв во коронарните и церебрални артерии.

Левото белодробно крило е подигната, потпора fenestrated форцепс и се повлече од плевралната празнина. Во долниот дел од опаѓачкиот торакална аорта беше изолиран и изолирани. Плевра на аортата е лесно да се отвори, солидна задна споеви меѓу аортата и 'рбетниот тела се одделени со остар. Кога аортата е изолиран, го дофати со прст или васкуларна менгеме. Со овој метод на стисок се врши под надзор на и ризикот од оштетување на меѓуребрените артерии и хранопроводот се намали. По спроведувањето на менгеме означени време и овозможува намалување на левото белодробно крило во градната празнина. Со цел да се обезбеди правилна примена на менгеме, проверете Бран со текот на времето, но не под него.

Нотка садови оштетени бели дробови. Ако е очигледно дека е оштетување на белите дробови, потребно е да се наметне врз него васкуларна менгеме да се запре крварење и воздух протекување додека ќе се направи конечна корекција. Во случај на голема штета на белите дробови во централниот оддел треба да се наметне клип на коренот на белите дробови. Ако ова не е успешно, можете да притиснете на пулмоналните крвни садови vnutriperikardialno.

Изложеност на срцето. Ако имате намера да го оштети срцето, а потоа да го извршите антеролатералниот торакотомија и отворање на перикардна срцето може да се странично пренасочени во левата страна на градната празнина. Дигање на срцето може да го зголеми можно протокот на воздух во перфорација во левата половина, што пак може да предизвика нагло фатална коронарна или церебрална емболија садови. По изложувањето на срцето треба да ја испита десната комора и десната преткомора, кои се особено често се оштетени со продорен повреда.

третман рана. Во повеќето случаи, атријална рани може привремено да воведе serrefine Satinsky а потоа се земе во нивната континуирана шиење (полипропилен, 4-0). Рани коморите, обично се swabbed прст, според кој на целата дебелина на миокардот во хоризонтална насока се преклопуваат (асистент) душек конци (2-0 свила или prolene). Ако срцето е рана во близина на коронарна артерија, конци душекот треба да се наметне помалку од артеријата, со цел да се избегне неговата лигатура или компресија.

За третман на повеќе сложени срцеви рани користејќи неколку други методи. Вовед Foley катетер со 5 или 30 mm цилиндар на во зоната на широк или недостапна (назад на површината) на дефектот овозможува да се контролира крварење до околу дупката не е чантата се применува низа шиење. Шалче душек хоризонтална зглобовите на работ на голема дефект може да го запре крварењето додека не е инсталиран на кардио-пулмонална шант. Во случај на недостапност на шантот okklyuzirovanie горната и долната шуплива вена turnstiles или васкуларна клипови бавно отчукување на срцето и на крајот да го спречи тоа, кој ви овозможува брзо да ги отстраните широка дефекти без да предизвика значајно крварење. Со овој метод целиот воздух содржани во шуплините на срцето, се отстранува обезбедување на своето производство на крв низ отворот на рана, пред врзување последните бод.

срцева масажа. Веднаш по затворањето на раната може да треба да се изврши директен срцева масажа со компресирање меѓу рацете или помеѓу раката и градите. Екстериер миење со топла срца (40-42 ° C) солен раствор за да се спречи вентрикуларна фибрилација, кои често е поврзан со хипотермија за време на шок и реанимација. Во случај на вентрикуларна фибрилација се врши дефибрилација внатрешна сензори, бидејќи испуштање на 20 Ј

Follow-up третман. Како течност и крвта ќе се вратат кога срцев ритам ritma- пациентот задоволително менгеме на опаѓачки торакална аорта постепено да ослабне, а потоа и отстранети. Меѓутоа, за да се избегне појавата на систолниот крвен притисок над 150 mmHg поради можното проширување рани празнината на левата комора, или церебрална хеморагија. Во тоа време, тоа треба да се избегнува (ако е можно) примената на потентни инотропни агенси, како што епинефрин. Кај некои пациенти, аортата стегање (пред да ја отстраните клешта) може да продолжат 15-30 мин.

Пациентот е стабилизирана хемодинамиски потоа префрлен во операционата сала, каде што се лигира сите бродови крварење и сите грутки се мијат од плеврална и перикардијална шуплина. Мора да се осигура дека внатрешната торакална артерија е недопрена и е безбедно лигатура. Ако срцето е зголемен и едематозни, на перикардот Тоа може да се остави отворена.

. Според Rohman et al, вршење на ЕД торакотомија продира во рани на срцето е прикажано во следниве случаи:

Торакотомија кај пациентите без знаци на живот на местото на настанот, речиси секогаш бескорисна.

Метод на избор за третман на скршеници на мали коронарна артерија лигатура е нивната сите. Оштетените во проксималниот дел на коронарната артерија, исто така може да се лигатура, ако не постојат знаци на кардиоваскуларниот дисфункција. Сепак, овие пациенти треба да бидат внимателно следени. Кога празнината е присутна во проксималниот дел од големиот коронарна артерија или во случај на аритмии, миокарден инфаркт и хемодинамски нарушувања врши aorto-коронарна бајпас графт.

Фреквенцијата на миокардна контузија во внимателно следени пациенти примени во болница со тешки затворена траума на градниот е, очигледно, барем 20-25% - според некои извештаи (Demuth), да го достигне 76%. Патолошки промени вклучуваат присуство на хеморагија и субендокардијална многу поголема површина на миокарден едем и интерстицијален хеморагија и myofiber дегенерација на лиза на мускулните клетки. Таквите оштетувања може да личат на акутен миокарден инфаркт, но потрес на мозокот граници имаат тенденција да бидат јасно дефинирани.

При истовремена промени во коронарните артерии, како што се грчеви, формирање вентил поради руптура на луменот сад, компресија хематом или едематозни мускулните влакна, може да има дополнителни оштетување на миокардот. Понекогаш минлива хипотензија може да предизвика оклузија на крвниот сад кој страда од атеросклероза. Вообичаено, постои целосна клиничкото опоравување со минимална резидуална лузни по миокарден контузија. Само во некои случаи со тешка повреда трансмурална може да се развие вентрикуларна аневризма.

Прашања дијагноза на инфаркт на контузија уште активно се дебатира. Оценување на ефикасноста на различни достапни дијагностички тестови варираат во голема мера во бројни публикации на оваа тема.

Најверојатната дијагноза на миокардна контузија, без оглед на сериозноста на загубата поради повреда или крв може да се стави во присуство на тахикардија. Освен знаци на значително оштетување на ѕидот на градниот кош, корисни само физички знак е перикардна бучава триење или промена на срцето тонови. Често се дефинира аритмија се должи на атријална или вентрикуларна екстрасистоли.

ЕКГ. Електрокардиографски абнормалности ST-T може да се открие кога ќе влезат на пациентот или 12-24 часа подоцна. Тоа може да се развива како блок на гранка. Неодамна, тој смета дека на синусниот јазол дисфункција поради затворена траума може да биде почеста манифестација на тоа отколку што претходно се мислеше. Постојана ЕКГ промени или значително зголемување на забите П укажуваат потешка трансмурален миокарден повреда.

ензими. Кај пациенти со тешка затворен градите повреда glutaminoschavelevouksusnoy серумски трансаминази, лактат дехидрогеназа и креатинин фосфокиназа тоа често е покачена поради истовремена оштетување на црниот дроб, белите дробови, коските, мозокот, и скелетните мускули. Како резултат на тоа, вредноста на овие параметри во дијагнозата на срцева штета е мала. А многу важна во овој поглед е одредување на степенот на миокарден изоензим (CPK MB дел). Повеќето истражувања MB дел од повеќе од 5% се смета за знак на оштетување на миокардот. Според една неодамнешна студија, само 2 од 50 пациенти со тешка траума на градниот MB дел од ЦК поголема од вкупното ниво CPK е 7%. И двете од овие пациенти имале исто така отпорна на промени на ST-T.

Други методи. Ако се потпира само на утврдување на CK MB дел и евалуација на ЕКГ промени, миокардна контузија во многу случаи, ќе биде заобиколен. Радионуклидна ангиографија и две-димензионална ехокардиографија може да се открие дискинезија или акинезија на коморите на срцето, која не е призната од страна на други методи.

Иако некои истражувачи сметаат дека скенирање технициум пирофосфат во дијагнозата на миокарден контузии може да биде повеќе информативна отколку одредување на ЕКГ или CK MB дел, кога трансмурална повреда на скенирање тоа е потребно да се утврди креатин киназа MB дел.

Катетеризација на белодробната артерија и вентрикуларна рекорд контракции со течен товар откриени кај пациенти со тешка затворен градите повреда субклинички дисфункција на двете комори. Иако срцева излез може да биде релативно нормално, често се означени со слаб одговор на течност вчитување. Во една студија 40% забележаните морталитет и морбидитет во текот бивентрикуларен disfunktsii- сепак, ова се однесува само на оние пациенти кои имале значително поврзани повреди.

Иако во однос на оптимален метод за дијагностицирање на миокардот контузии изрази многу контрадикторни мислења најдобра опција е да се мешаат две-димензионална ехокардиографија или радионуклидна ангиографија со сериски ЕКГ и утврдување CK MB дел. Одредување на срцевиот исфрлање дел и евалуација на одговор на течност вчитување обезбедат повеќето целосна информација за степенот на миокардна дисфункција.

Поголемиот дел од пациентите кај кои постои сомневање миокардна контузија хоспитализирани за континуиран ЕКГ мониторинг за рано откривање и третман на компликации, особено аритмии и конгестивна срцева слабост.

Штета поради тапи траума перикардот треба да се сомнева во присуство на ЕКГ промени или други знаци на оштетување на миокардот. Сепак, нормален ЕКГ не ја исклучува развој на трауматски ексудативен перикардитис. Во некои случаи, дијагнозата се стави само со ехокардиографија или обдукција. Тампонада предизвика сериозни излив може да се појави во рок од неколку минути или недела (па дури и по) по повредата.

Шок не реагира соодветно на течноста за замена и (или) трансфузија во тапи траума на дојка може да укажува на срцева јаз комората. Останатите крв во перикардијалниот празнина може да доведе до подоцна констриктивен перикардитис. Ако по затворен крв повреда во градите откриени од страна на перикардиоцентеза, потребно е да се впуштат во торакотомија, по можност со користење на расположливите кардио-пулмонална шант.

Дефектите во срцева преграда кај затворениот траума на градниот најде ретките уште во присуство на миокарден штета нивните целни пребарување. Дел на интервентрикуларниот септум во близина на врвот на срцето е особено сомнителни перфорација поради тапи траума. Тријада на симптоми - повреда во градите, систолен шум и знаци на срцев удар на електрокардиограм - имплицира постоење на вентрикуларен септален дефект.

Додека мали трауматски дефекти во мускулна септум може да го затвори спонтано кога упорни дефекти третман на избор е хируршка поправка нив, по можност по 6-8 недели по повредата. Почетокот на операцијата може да имаат потреба од присуство на конгестивна срцева слабост. Изолирани атријален септален дефект поради тапи траума се најде само ретки повеќето од овие пациенти умираат побрзо.

Руптура на аортната валвула - најчестиот валвуларни лезии кај пациентите кои не продира срцеви повреди. Кога е затворен траума понекогаш може да се случи и руптура на папиларните мускули или tendinous акорди на митралната валвула. Прогноза на руптура на папиларните мускули на митралната валвула летоци или лошо во рок од неколку дена по повредата обично смртта се случува. Ретко оштетени трикуспидната валвула кај затворениот траума grudi- покрај нејзиниот неуспех обично не предизвикува значителни нарушувања на хемодинамиката, освен ако пациентот нема пулмонална хипертензија.

Внимателно следење на пациенти со докажана или суспектна оштетување на срцето треба да се врши не само за време на нивниот престој во болница, но, исто така, по излегувањето, кој ќе се открие непризнаени повреда или компликации од повреди. Посебно внимание треба да се даде дијагноза на пост-трауматски перикардитис, вентрикуларни септални дефекти и вентили, како и аневризма комора. Во случај на компликации, што претставува вистинска закана за животот на пациентот, треба да се спроведе како срцева катетеризација и хируршка корекција на дефектот што е можно поскоро.

Robert F. Вилсон, C. Stapger

Сподели на социјални мрежи: