Дијагнозата на белодробната емболија кај бремени жени

Клиничките манифестации се разликуваат од неспецифични LE до катастрофални. Во претходните изданија објавија дека 2/3 од случаите биле фатални, смрт се случи во рок од еден час од почетокот на симптомите. Да се ​​спаси животот треба да дејствува многу брзо.

Околу половина од пациентите со ДВТ, ЈП расчисти не, и многу пациенти со венска тромбоза се асимптоматски белодробна емболија. Проблемот е дека жалбите на останување без здив често се случуваат во текот на бременоста. Ние треба поголема претпазливост во однос на LE, ако бремена или нови мајки се појави необјаснива респираторни симптоми, особено ако тие се случи одеднаш. Останување без здив - најчестиот приговор, и останување без здив е најчеста цел знак.

клинички синдроми

ниска LE
Во суштина LE никогаш не е мал, бидејќи тоа може да биде предвесник на една голема и смртоносна емболија. Симптоматологијата може да се изостави ако има знаци на ДВТ. Најчестите симптоми - на недостаток на воздух, непријатност во градите или болка, како и во плеврит и сува кашлица. Во отсуство на физички симптоми на срцев удар може да биде сосема отсутен или ограничена на анксиозност, брзо дишење и тахикардија.

белодробен инфаркт
Ненадејна болка во градите, слична на болка на плеврит, проследено со отежнато дишење и понекогаш хемоптиза укажува на можна белодробна емболија, сè додека таа не ќе бидат исклучени. На преглед може да открие ограничена подвижност на погодените половина од градниот кош. Значителен број на пациенти откриени болка во градите, веројатно предизвикана од воспаление на париеталната плевра. Болка во градите, слична на болката на плевритис, ние не треба да им даде на инфекција, ако не постои треска и гноен секрет. Емболија се обично мали, дистално и базалните. Срцев удар се случува неколку дена по емболизација. Потоа, постојат треска, леукоцитоза и промени на градите кош.

Под-акутна масивна белодробна емболија
Слабост или несвестица присутни со недостаток на воздух n страв може да укажува на субакутен LE, и придружени со болка, како и во плеврит, сува кашлица, хемоптиза, или треска, како и било која комбинација од овие симптоми. Наизменичното несвестица може да биде само симптом, ако тоа е предизвикано од минлив опструкција на излезот од десната комора емболија, кои потоа можат да се движат натаму. За синкопа слабост може да се следат кога се обидуваат физички напор кога делумно оклудирана десната комора не е во можност да се одржи нормална излез, и крвниот притисок се намалува за време на вежбање.
Физичките симптоми често се многу мали. Клинички знаци на акутна десно срцева слабост понекогаш нејасна. За тахипнеа најчесто се тахикардија. Притисокот во југуларна вена може да се зголеми, подобрена е можно пулсира лево од градната коска, а третиот срцев тон (галоп ритам) и бифуркациона вториот тон. Светлината е обично чиста, но може да биде фокусна отежнато дишење, кога ПАС е изгубена во оние сегменти каде што не постои перфузија. Во оваа фаза, понудата на нови емболија ќе, најверојатно, во отсуство на истите letalnym- знаци на акутна белодробна срцето решен по еден или два дена.

Видео: Хипертензија во бременоста | хронична, гестациски, прееклампсија

клинички синдроми

• Акутна белодробна емболија мали
• белодробен инфаркт
• Под-акутна масивна белодробна емболија
• Масивна белодробна емболија
• Повторено белодробна емболија
• раце емболија
• Netromboticheskaya емболија

Масивна белодробна емболија
Пациентот, чија состојба се чинеше дека се сосема задоволителни, има ненадеен колапс, шок, бледило, ладна пот, исклучени свеста или циркулација запира. Кај пациенти со сочувана свест и тахипнеа hyperpnoea комбинација со лоша периферна перфузија. болка зад градната коска може да биде збунувачки. Светлина обично се чисти со добра сметководствена воздух. LE повремено може да предизвика бронхоспазам кај пациенти со астма. Пулс брзо и слаби, а крвниот притисок се одржува само во лежечка положба. Пулсот може да биде, парадоксално, кога пополнување на левата волумен на комората и мозочен удар паѓа на инспирација. Венски притисок се зголемува, но тоа не може да се детектира клинички, бидејќи пациентот е, и поради своите напори во дишењето. А третиот срцев тон се слуша Canter, но пулмоналната валвула затворање случува нежно (без акцент, како и обично). Тоа може да се испушти, доколку дијастолниот притисок во десната комора се издига на ниво на дијастолниот крвен притисок во белодробната артерија. За помалку сериозни случаи, вториот срцев тон чаталестите. Може да се слушне систолен шум на трикуспидалната регургитација, но тоа не е често, бидејќи притисокот и протокот на крв во десната комора не е секогаш доволно да предизвика звучен турбуленции. Сите топли тонови и звуци се подморница, циркулацијата се влошува. Кога промет е запрен, вообичаено се одржува синус ритам (упорни електричната активност).
Ниска RS02 може да се комбинираат со низок P02, понекогаш поради централна празнење на крв од десно кон лево во отворен форамен овале. Ова може да доведе до придружно мозочен удар, кој ќе доминираат во клиничката слика. Комбинацијата на хипоксемија со хипокапнија и респираторна алкалоза секогаш постои сомневање за белодробна емболија, но хипоксемија често не се случува.

Повторено белодробна емболија
Кај пациенти со отежнато дишење и знаци на пулмонална хипертензија може да се повтори епизоди на белодробна емболија, или ако не постои историја, скенирање откри широка дефекти перфузија.
Шанса тромбофилија, но понекогаш испитување открива автоимуна болест со лупус синдром или синдром на Бехчетова болест, и пулмонална хипертензија е прилично резултат на пулмонална артериска тромбоза in situ А, од емболија. Во ретки случаи, белодробна ангиографија или МРИ открива повеќе стеноза на филијалите на белодробната артерија.

раце емболија
Зголемување на притисокот во десната преткомора олеснува премин на емболија парадоксално ако овална отворањето е отворен. Тежок удар или системски емболизам неочекувано да се испрати една мисла на својот извор во срцето и да предизвика една парадоксална emboliyu- осомничениот во овој случај треба да се бара истовремена белодробна емболија и ДВТ.
Ехокардиографија со инјектирање на посебна екранот за време на Валсалва маневарот ќе ја зајакне празнење на крв од десно на лево, со текот на контраст низ дефект и својот изглед во левата преткомора. Методот е повеќе чувствителни, ако истражувањето е спроведено трансезофагијална. Доколку се открие форамен ovale по системски емболизам, тоа е потребно да се спроведе затворањето хардвер.

Netromboticheskaya белодробна емболија
Амнионската течност, маст, тумор или воздух може embolize белите дробови. Масна емболија е можно по масивни фрактури на коските. Прогресивна пулмонална хипертензија може да резултира од емболија повеќе microembolism кога horionkartsinoma. Тоа понекогаш се развива по години на нормална бременост и абортус. Ако постои клиничко сомневање, мора да се земе тест за бременост. Воздушна емболија е компликација која се јавува за време на централна венска катетеризација и е потребна посебна претпазливост кога притисокот се зголемува во десната преткомора и овална дупка е отворена. На мала количина на воздух, што има толеранција кон десно, може да доведе до катастрофални последици, впуштајќи се во системската циркулација.
Емболија од амнионска течност обично асимптоматски и често се случува после раѓањето, но понекогаш тоа предизвикува ненадеен колапс во текот или после породувањето, особено по хируршки испорака кај жени со повеќекратна бременост. Тоа е призната поради Дисеминиран васкуларни коагулопатија, која обично ја следи.

дијагностички стратегија

дијагностички стратегија зависи од почетната состојба хемодинамиката. Ако се сомневате дека ЈП потребно е да се потврди или исклучи.
Ако општата состојба на пациентот е на задоволително ниво и е хемодинамички стабилен, има време за истражување слики. Сомнежот се базира на клиничката веројатност, а дијагнозата е направен по главните тестови и инструментални истраги.
Одложување на дијагноза треба да се сведе на минимум, ако пациентот има потреба од итна реперфузија. Во овој случај, нема време да се спроведе испитувања, со исклучок на итни ехокардиографија. Во кардиоген шок илустрирани итно лекување реперфузија. Ехокардиографија, исто така, игра централна улога во идентификувањето на дијагнозата кај пациенти кај кои не постои шок, но поради дилатација на десната комора има хемодинамска нестабилност и неповолни прогнози.

основни тестови
Главниот тест е определување на крвни гасови, ЕКГ и градите на Х-зраци. Тие можат да бидат дијагностички информативна вредност, ако е точна, но им даде информации за општата состојба и ќе ви овозможи да се исклучат голем број на други болести.

крвни гасови
Тест е корисно, но не се специфични. Резултатите може да одговара на норма. Нормално алвеоларно-артериски кислороден градиент не ја исклучува пулмонална емболија, но падот во P02 на пациентот во задоволителна состојба е од големо значење, особено во комбинација со ниска RSOg Ако е можно, крв на артериски мора да бидат земени во седечка положба на пациентот.

електрокардиограм
ЕКГ може да се открие на десната комора overdrive ротација на стрелките на часовникот, десен-инверзија на Т бранот, низок напон, како и правото оска RSR VI во водство, а понекогаш и блокада блок на десната гранка.

ЕКГ белодробна емболија

• Т бран инверзија во III, и aVF право води градите
• Десна скала и ротација на стрелките на часовникот, заб S доминантни во водство V5
• RSR во водство V1, целосна блокада на блок на десната гранка (ретко)
• Низок напон во стандардните одводи.
• Qs во одводите III, и aVF

Радиографија на градите
Обично е нормална, но во тешки респираторни и циркулаторниот неуспех во близина на нормална Х-зраци прави се сомневаат масивна белодробна емболија. Радиографија е корисно да се исклучат други белодробни заболувања, како што се пневмонија или пневмоторакс. Тоа може да се идентификуваат неспецифични промени, како што се базалните фокусна ателектаза или течност во плевралната празнина, а понекогаш и еден од класични знаци на масивна централна LE - конусна сенката која се појавува поради фокални или сегментална миокарден oligemii (Гау Westmark симптом).

Д-димер
Ова распаѓање производи од фибрин згрутчувања. Тие укажуваат на тековните фибринолизата. Овој тест може да се врши брзо, а сега тоа е широко користени. Нормални нивоа на Д-димери елиминира thromboemboli брзо, но и самата бременост се зголемува концентрацијата на Д-димери во плазмата над нормалното ниво, на горната граница на која е 500 ng / ml.
Нормално броеви во различни фази на бременоста биле утврдени неодамна од страна на квантитативна процена на 50 здрави бремени жени со FDA одобрен метод на ELISA (ензимски имуносорбент). нивоа Д-димер се зголеми за време на бременоста и надминува 500 ng / ml на 50, 75 и 100% од жените во првиот, вториот и третиот триместар, соодветно. Оваа студија покажала дека повисоките нивоа на 700, 1000 и 1430 ng / ml со веројатност од 50% на аномални за секој триместар, но уште повеќе истражувања се потребни за да можат да се потпрат на овие бројки.
Зголемено ниво на Д-димери не е специфичен, но ако нивната концентрација е нормално, што им овозможува да се воспостави ниска веројатност LE и целосно елиминирање на неговата употреба без имиџинг техники. Ако здравјето на бремените жени нивото на Д-димери зголемување во текот на претходната анализа, се сомнителни за белодробна емболија и бара понатамошно истражување.

Методи на испитување на слики

ехокардиографија
Ехокардиографијата е недоволно искористена во итен случај, иако тоа е најбрзиот метод за дијагностицирање во овие услови. Методот не е инвазивен и е поврзан со изложување на радијација. Токму вентрикуларна дисфункција се наоѓа во околу една третина од пациентите со акутна белодробна емболија. Степенот и сериозноста на дилатација систолна дисфункција имаат и терапевтски и прогностичка важност и се најважниот фактор за предвидување на смртност во болница. Ехокардиографијата обично е на располагање на вработените одделенијата за итни случаи и интензивна нега, кардиолози и акушери кои гледаат на пациентот во состојба на шок и со неодамнешниот мистериозни симптоми, како и значењето на овој начин ќе се зголеми како преносни уреди ќе бидат дел од рутинската пракса.
Иако дефиницијата на десно вентрикуларна дисфункција не се доволно специфични и не е важно кога испитување на голема популација на здрави бремени жени во населението на анкетата на постари пациенти со висока инциденца на истовремена болести, тоа станува многу важна. Понекогаш ехокардиографија открива кардиомиопатија, која не може да се сомнева клинички, особено генерички кардиомиопатија, придружени со висока стапка на откривање на интравентрикуларна згрутчување на крвта што може да предизвика белодробен или системски емболизам.
Со други зборови, необјаснето продолжување на десната комора, се намалува неговата функција и крв низ трикуспидната валвула регургитација често неочекувани наоди кај оние пациенти кои се жалат на отежнато дишење само мала, минливи вртоглавица и слабост, а кои немаат очигледна вознемиреност. Испакнати на интервентрикуларниот септум во левата комора за време на дијастолата укажува на пораст на десно вентрикуларна обем. Понекогаш во десната преткомора лебдат црв-како емболија, удирајќи и туркање на трикуспидалната валвула, или се шири во комора или во белодробната артерија. Кога трансторакална ехокардиографија централните белодробни артерии не се видливи, ви треба трансезофагијална пристап.

Трансезофагеална ехокардиографија има такви предности брилијантен трансторакална ехокардиографија, како брзината на извршување, но не бара подготовка или во соработка со радиолози. Ги идентификува главната пулмонална артерија, правото и проксималниот дел на левата пулмонална артерија и било згрутчување или пополнување дефекти.

Компресија венска доплер ултрасонографија
Губење вени согласност со компресија покажува тромбоза. За време на компресија на зголемување на протокот на крв е отсутен или намали. Ова е главната дијагностички тест за ДВТ, како што не е инвазивна и е целосно безопасен за фетусот. Тестот е високо сензитивни и специфични за тромбоза феморалната вена, но не е сигурен во изолирани илијачна венска тромбоза (кои преовладуваат во текот на бременоста) и ултразвучна дијагностика на изолирани пониски нога венска тромбоза бара посебна експертиза.

Околу половина од пациентите со белодробна емболија ултрасонографија не покажува знаци на ДВТ. Нормалните резултати ултразвук не ја исклучуваат ДВТ, но тоа индиректно укажува на откривање на ЈП. Сепак, во третиот триместар, како резултат на компресија на илијачна-феморалната вена гравидната матката може да добиете лажен позитивен резултат.

Ултрасонографија во реално време
Може да се визуелизира на заедничката феморалната вена и поплитеалната вена и да се утврдат во тромби, згрутчување додека ехогеност варира во зависност од времетраењето на нивното постоење. На ултразвук во реално време со користење на стандардна опрема, постапката се врши лесно може да се врши во неколку наврати и во комбинација со компресија. Овој метод не го детектира изолиран илијачна венска тромбоза.

контрастна венографија
Овој метод се резервирани за случаи со конфликтни докази ултразвук кај пациенти со висока клиничка веројатност за ДВТ, но во отсуство на Л Е. Тоа е ретко индицирана во бременоста, но пак можете да ги внесете хепарин.

Белодробна вентилација и скенирање перфузија користење (вентилација-перфузија скенирање)
Белодробна перфузија преку скенирање
Оваа студија покажува на LE во на прво место. Тоа се врши со вбризгување на технициум-99m (^99mTc) поврзан со микроагрегати човечки албумин. Скенирајте дистрибуција на радиоактивни етикетата се врши со помош на гама камера. доза на зрачење добиени од страна на фетусот е минимален. Ако не е откриена никаква промена, ЈП се исклучува за време на скенирање. За жал, абнормална скенирање резултати не може да се потврди дијагнозата, иако неспецифични промени се поретки кај бремените жени отколку кај постарите возрасни групи. Голем перфузија дефекти со нормална радиографија се најверојатно резултат на белодробна емболија. Така потребата за белодробна вентилација студија користење на скенирање е елиминиран. PIOPED оригиналната класификација беше ревидиран и обид да се создаде нов (PISAPED), со цел да се избегне контрадикторни резултати.
белодробна вентилација студија од страна на скенирање
За оваа употреба вдишуваат ksenona- 133 (133Xe) или криптон-81t (s""Кр). Кога скенирањето е откриен аномална пулмонална перфузија и белодробна вентилација е точно, се смета дека постои голема веројатност на ЈП. Аномалии на вентилација и перфузија со соодветни промени, достапни на Х-зраци, најверојатно предизвикана од инфекција. Аномалијата која може да открие белодробната вентилација студија од страна на скенирање, особено ако проба е одложен, - на белите дробови ателектаза оние сегменти кои се перфузиран артерии содржат емболија. Ателектаза се случи неколку дена по емболизација. Дозата на зрачење е иста како и во студијата на белите дробови перфузија користење на скенирање.

Изрази сомневање дека белодробната вентилација студија од страна на скенирање е важна метода за толкување на податоци скенирање перфузија од градниот кош.

спирален КТ
По попрецизно спирален КТ скенери, популарност како примарен метод на испитување за дијагноза на белодробна емболија зголеми. Предност се должи на фактот дека студијата на белодробна вентилација и перфузија скенирање со користење уште дава многу конфликтни резултати при испитувањето кај постари пациенти со напоредни заболувања, кои често се најде "среден ризик од белодробна емболија." Овие резултати се особено веројатно да се случи ако аномалии се откриени на градниот кош. Грешки во студијата на белодробна вентилација и перфузија скенирање со користење на помалку веројатно за време на испитувањето на млади пациенти, а со тоа и млади и здрави бремени жени.
Спирален КТ скенирање дава конечна позитивна или негативна, но помалку веродостојно да се открие сегментална белодробна емболија од централната или капитал. Затоа, негативен резултат на истражување не може да се исклучи изолирани периферни субсегменталните LE или да биде причина за одбивање на антикоагулантна терапија.
Методот има две недостатоци: изложување на пациентот и употребата на јоден контраст, доза, која добива овошје. Кога спирален КТ доза на зрачење пониски од скенирање на вентилација-перфузија, без неонатален хипотиреоидизам пораки.

Видео: Длабока венска тромбоза модерна дијагностика третман

Магнетна резонанца
Магнетна резонанца (МРИ) со гадолиниум е моментално во точноста одговара на белодробна angiografii- прилог на МНР за да се оцени вентрикуларна функција. Во овој случај, пациентот не се изложени на радијација, не се однесува радиоактивни Спротивно на тоа, ризикот не е присутен, но инспекција не е секогаш можно да се спроведе итно и тоа не е секогаш на располагање.
Апликација како КТ и МРИ може да се прошири за да пребарувате за ДВТ, но тоа не прави никаква смисла, ако се открие белодробна емболија. Таа не бара или КТ или МРИ ако ДВТ на долните екстремитети се детектира со ултразвук.

ангиографија светлина
Ангиографија белите дробови за време на бременоста е безбедно со внимателен заштитување на стомакот, но тоа е ретко индицирана, освен кога тоа е дел од третманот на масивна белодробна емболија, опасна по живот. Методот се смета за златен стандард, но е придружена со стапка на смртност, што е 0,5%, е технички сложени и резултатите се често е тешко да се толкува, и покрај добар квалитет на сликата, бидејќи таму не е секогаш блиску квалификувани радиолог. Безбедност и точноста на методот има значително зголемена поради селективната инјекции, дигиталната технологија и зголемување. Под нормални резултати ангиографија може да се издава со антикоагулантна терапија.