Кардиохирургијата и перкутана интервенција за време на бременоста

Сепак, поради хемодинамска промени кои се случуваат во текот на бременоста, некои не претходно дијагностицирана состојба mogut4 случи или се влошува брзо, дури и кај пациенти кои претходно се чувствува добро, и нивната состојба е стабилна.

Индикации за интервенција

1. Влошување на постоечките срцеви заболувања кои претходно не се идентификувани или потценува. Ова се случува особено кога аортната и митралната валвула. градиентот на притисокот преку stenosed вентил за време на бременоста може значително да се зголеми како резултат на зголемена срцева работа. Како резултат на тоа, зголемување на метаболизмот кај бремени жени забрзување може да се случи патолошкиот процес. Познато е дека (иако, можеби, не побрзо од млади небремени возрасни), може да се случи брзо бремена kaltsifikaniya свињи или bioprosthesis говедата. Ненадејна експанзија на аортниот корен кај пациенти со Марфанов синдром е ретка, но кога постои, е од голема важност. Овие услови треба внимателно да се следи клинички и со ехокардиографија, со цел да се избере оптималното време за интервенција.
2. Ненадејна компликации, опасна по живот, акутен миокарден инфаркт, аортна дисекција, инфективен ендокардитис, тромбоза вештачки залистоци или атријален миксом. Во овие случаи, тоа е важно да не се одложи интервенција поради ризикот за фетусот поврзани со состојба на мајката.

перкутана интервенција

Во изминатите 20 години, интервентна кардиологија зеде облик како нов метод и ефикасна алтернатива за хируршки третман на одредени срцеви заболувања, како што стеноза на вентил и коронарна артериска болест. Така, ако болеста може да се третира со двете методи, треба да се избере перкутана интервенција, како што носи помалку ризик за мајката и фетусот. Недостаток на знаење во врска со "вистинска" ризикот од експозицијата и контрастот за фетална претерани и не може да биде причина за изборот на операцијата.
Влијанието на зрачење на фетусот зависи од дозата да бидат примени од страна на мајка и гестациска возраст. Максималната доза која може да се користи кај бремени жени е 0,5 rad, но некои автори сугерираат дека доза од 10 рад е безбедно. Ако добиле доза на зрачење на фетусот, повеќе од 25 среќни да препорача изборни прекинување на бременоста, како висок ризик од несакани ефекти. Ефекти од зрачење за време на бременоста може да се подели во три фази. Зрачење за време на preimplantation (0-9 дена) резултира со смрт на фетусот, наместо абнормален развој. Овој ефект може да се опише како "се или ништо". Фреквенцијата на спонтани ресорпција на плодот во текот на првите две недели од бременоста е околу 25-50%, а се проценува дека 25 rad доза, се зголемува за 0-1%. Во периодот на активна органогенезата (9-42 дена) изложеност предизвикува сериозни структурни абнормалности. На доза од 100 рада ГЌГ предизвика вродени аномалии со веројатност од 100%, додека стапката на доза од 10 rad зголемува аномалии 1% (без зрачење на фреквенцијата на која изнесува 5-10%).
Во вториот и третиот триместар од бременоста ризик, пред се поврзани со развојот на детската леукемија и други малигноми. Се проценува дека доза од 1 рад го зголемува ризикот од рак во детството во 2 пати 100 000 испораки во споредба со на располагање 6 случаи на 100 000 родови. Иако развојот на повеќето органи е завршен во 9-12 недели, во мозокот продолжува да расте, а со тоа и останува чувствителен на зрачење. Во некои извештаи се проследи на корелација помеѓу изложеноста на зрачење и нарушено ментално развој и микроцефалија. Се проценува дека во просек срцева катетеризација кожата доза од 47 рада ГЌГ на студијата, просечната изложеност на радијација на градите - 1,1 rad и незаштитени стомак - 0.15 rad. Во директна изложеност бремена стомакот најмалку 20% од дозата достигнува фетусот поради слабеење на ткивата на зрачење. Заштита на бремена матката од директна радијација, скратување на времето на флуороскопија и одложување на постапката, во најмала рака, пред завршувањето на органогенезата (> 12 недели по последната менструација) за да се минимизира изложеноста на зрачење. Ризикот од фетален хипотироидизам се должи на употребата на јод контраст се јавува по 25 гестациска недела, кога на тироидната жлезда станува активен. Степенот на ризик варира во зависност од износот на контраст кој се води постапката.
Најдобро време да се перкутана интервенција - четвртиот месец од бременоста, кога на органогенезата е завршена, тироидната жлезда на фетусот се уште е активен, а големината на матката е сеуште мал, така што растојанието помеѓу плодот и градите повеќе од следните неколку месеци.

Видео: Tyumen лекарите спаси новороденче од Јамал

Перкутана балон митрална valvotomiya

Митрална стеноза е речиси секогаш ревматски потекло, е најчеста (90%) и значајна патологија на срцевите залистоци за време на бременоста, особено во земјите во развој. Поголемиот дел од жените со тешка, како и со умерена митрална стеноза симптомите се влошуваат во текот на вториот или третиот триместар од бременоста. Кај овие жени со симптомите перзистираат и покрај лекови, треба да се размислува на перкутана митрална балон valvotomii (CHBMV) или пластични хируршки / протетски валвула. За време на бременоста е ретко потребна отворена митрална валвуларна замена или valvotomiya, и тие се речиси исчезна од хируршката пракса, како млади жени вентили се подложни, имаат тешка калцификација и погодна за перкутана балон valvotomii. Оваа техника заменува затворени хируршки valvotomii, која беше изведена со успех од 50-тите години. 20. CHBMV бидејќи опишува својот успешен тест Inoue се одржа во 1984 година во текот на студиите, вклучувајќи голем број на пациенти со митрална стеноза. Механизам балон митрална valvotomii - комисурните spli-Тинг (разделување комисура) - слични на механизмот на хируршки valvotomii. Оваа постапка дава добри резултати, особено кај млади пациенти со nekaltsifitsirovannymi, тенки клапи без субвалвуларна задебелување или значителна митрална регургитација. Проширувањето на стенотичните митрална отвор постои непосредна подобрување на хемодинамиката.
Митрална градиент обично се намали за 33-50% од оригиналната вредност, и од областа на отворањето е двојно зголемена. Како клин притисокот во белодробните капилари и пулмонален артериски притисок веднаш се намали на понатамошен пад на недела по valvoplastiki. Постапката може да биде придружена со компликации, како што се должи на атријална перфорација transseptal пункција, срцева тампонада, аритмија, емболија, митрална регургитација, и хипотензија. Според последните податоци, смртноста е 0,5%. Најчеста компликација - митрална регургитација. Во објавените извештаи неговата инциденца се движи 0-50%. Случаи на тешка регургитација neizvestno- тоа може да се случи само кога структурата е оштетена митралната валвула. Развој или подобрување на митрална регургитација може да се предвиди пред почетокот на третманот, врз основа на присуството и сериозноста на регургитацијата стеноза. Кај пациенти со еластични валвуларна регургитација се случува поретко. А значајна инциденца на атријален септален дефект поради дилатација на партиции се движи од 5 до 20% и нема хемодинамска вредности за пациентите. На долгорочните последици на таква шант не е позната, но веројатно атријален септален дефект е затворен за 24 часа.
Од 1988 година, на перкутана митрална балон valvotomiya беше спроведена од 250 бремени жени. Кај жени со тешка митрална стеноза се случи хемодинамска и клиничко подобрување со намалување на градиентот низ митралната отвор 21-5 mm Hg. Уметност. и ја зголеми својата област 0,9-2,1 cm 2. Сериозни компликации кај мајката не беа два фетуси почина. Фреквенција митрална регургитација беше низок, и степенот во повеќето случаи на блага или умерена.

Надувување на балонот обично предизвикува минлива хипотензија жена и минливо намалување на отчукувањата на срцето на фетусот. Двата параметри се враќаат во нивната оригинална броеви во рок од неколку секунди, со што сериозно фетален дистрес не се означени. Во текот на балон митрална valvotomii треба да го позиција на пациентот на грбот. Ова може да предизвика хипотензија, која може да се намали со интравенска администрација на течности. Во лежечка позиција на бремена матката притиска карличните садови, кои може да го попречат катетер. Флуороскопија во текот на постапката носи ризик од изложеност на фетусот (како што беше дискутирано погоре). Кај бремените жени постапката се врши со користење на еден и два цилиндри. Во моментов, третманот со еден резервоар го намали флуороскопија време. За да се намали изложеноста на радијација во текот chres-кожни балон valvotomii трансезофагијална ултрасонографија може да се користи, па дури и еден трансторакална ултрасонографија (кога тоа е можно да се добие добар прозорец ехо во лежечка пациентот).
Во моментов, пациентите со тешка митрална стеноза се поврзани со функционална класа III-IV NYHA и поволна анатомската структура се најдобрите кандидати за перкутана valvotomii. Кај пациенти со асимптоматски митрална стеноза на ризикот од смрт за време на бременоста и за време на породувањето е ниска. Сепак, може да се очекува влошување на хемодинамиката, и во овој случај можеби ќе треба итна valvotomiya. А едноставен "правило" е раст од еден NYHA функционалната класа во било која фаза од бременоста. Во такви случаи треба да обезбеди профилактички перкутана valvotomiyu во тоа ако постои задоволителен показател ехокардиографија (< 8). Показания для баллонной митральной вальвотомии не следует расширять из-за беременности. В случаях, когда эхокардиографический показатель > 8, нужно проводить хирургическую операцию.
Балон митрална valvotomiya кај бремените жени е технички сложена процедура која мора да се изврши брзо тим од специјалисти. Бидејќи во иднина можеби ќе треба итна операција, CHBMV треба да се врши само во специјализирани центри, кои имаат искуство во такви постапки и има оперативна одделот за кардиохирургија.

Перкутана балон аортна valvotomiya

Тешка стеноза на аортната валвула кај бремените жени е реткост, бидејќи и двете вродена форма bikuspidalnye често се наоѓаат кај мажите, и перкутана или хируршки valvotomiyu направи дете или пре-концепција. За време на бременоста, како резултат на зголемување на минутниот волумен може двојно transvalvular градиент и развој на клиничко влошување. Интервенција е прикажана само во тешка стеноза на аортната валвула и еден ехокардиографија не е доволно да се донесе одлука за начинот на лекување.
Перкутана балон аортна valvotomiya е постапка во која се утврдени и да ги зголемат една или повеќе балони. Цел - намалување на стеноза, се претпоставува дека со поделбата на комисурите сплотена или осиромашуваат калциум депозити во рамките на решетките или преку дупки истегнување. Раните промени по успешното valvotomii вклучуваат умерено намалување градиент transvalvular притисок и често драматично подобрување. Сепак, областа со отворање по завршување на постапката ретко надминува 1,0 cm2. Во литературата се опишува 9 случаи на успешно балон аортна valvotomii кај бремени жени, придружени со значително намалување на градиент, што помогна да се задржи на бременоста. Бидејќи тоа е само палијативна постапка и со замена на вентил се одложи додека по раѓање, тоа е целта, особено во случај на дебели аортна валвула калцификација, малку се зголеми просторот за отворање да се избегне аортна инсуфициенција. Препорачливо е дека големината на садот се однесува на големината на дупката е 1: 1. Најчесто се користи техника - ретроградна пристап (артериска), иако се опишани и антеградна пристап (венски). Кога значајна аортна регургитација, а во потешки калцификација на вентили, хирургија не е задолжително алтернатива, како кардиопулмонален бајпас крвта носи ризик од смрт на мајката (1.5%) и феталниот (9,5%).

Видео: Издавање на 31 август 2016

Патологијата на коронарните крвни садови

Акутен миокарден инфаркт (АМИ) за време на бременоста е ретка (1 од 20 000-30 000 раѓања) - Стапката на смртност е 21-37%, според првичните студии, и 7% - според најновите податоци. Ако сегашниот тренд, барем во западните земји, раѓање одложи за подоцна и да продолжат да пушат, користете кокаин и под стрес може да се очекува да се зголеми на инциденцата на МВР за време на бременоста. Најчесто, миокарден инфаркт се јавува во третиот триместар од бременоста, породувањето и постпарталниот период. Тоа е забележано дека срцев удар се случува почесто во повеќе бремености, а често и влијае на предниот ѕид. Фактори AMI Ryoko кај помладите жени обично е следново: повреда на коронарната циркулација во историјата на семејството, фамилијарна хиперлипопротеинемија, ниско ниво на липопротеини со висока густина (HDL) холестерол, висок ниво на LDL густина (ЛДЛ), или комбинација од двете, дијабетес мелитус, пушење цигари, а претходните орални контрацептиви. Најверојатниот механизми кои придонесуваат за развој на акутен миокарден инфаркт, - стратификација, атеросклероза, тромбоза и вазоспазам.
Други можни причини - тоа е парадоксална емболија емболија од венски систем (Познато е дека за време на бременоста венска тромбоза се зголемува фреквенцијата 4 пати) кај пациенти со отворен форамен овале a. Постојат неколку публикации од спонтан коронарна артериска дисекција за време на бременоста и породувањето. Повеќе од две третини од случаите се јавуваат во постпарталниот период, обично во првите 2 недели по раѓањето. Се покажа дека спонтано коронарна артериска дисекција е во комбинација со мултипна бременост и старост. Промени во артериските ѕидови (пролиферацијата на мазните мускулни клетки, синтеза нарушување на колаген, менување на содржината на протеини и киселина мукополисахариди во средината школка) под влијание на хормони е во основа на патогенеза на аортна дисекција и коронарни артерии.
Зголемен ризик од тромбоза за време на бременоста е резултат на длабоки промени во системот на коагулација и фибринолиза. Се поголем број на прокоагулантни фактори, како што von Willebrand фактор, и фактори VIII и V, и фибриноген заедно со стекната отпорност на ендогени антикоагуланти (активиран протеин C) и намалување на концентрација на протеин S - кофактор протеин С. Овие промени се придружени со фибринолиза од страна на зголемување на активноста на инхибитори 1 2 и активатор plazminogena- вториот е формирана во плацентата. Овие промени претставуваат еден вид на "обука" на телото за хемостаза за време на породувањето.
Директен коронарна ангиографија се препорачува како прв чекор кај пациенти со АМИ, овозможувајќи им на правилна дијагноза и го пропишува третман. Прво, перкутана балон ангиопластика во нашите денови е третман на избор во сите случаи на акутна коронарна артериска оклузија за време на бременоста. Потребни хепарин и аспирин во текот на постапката. Во случај на масовен коронарна тромбоза и опасна по живот услови, употребата на интракоронарна тромболитичка терапија или инхибитори на гликопротеин IIb / IIIa рецептор треба да се смета како дополнителна терапија, дури и ако е достапна само ограничен број на податоци. Перкутана транслуминална коронарна ангиопластика со стентирање е метод на избор во пакет еден сад. Во случај на стратификација левата главна коронарна артерија и е потребно вклучување на неколку садови за да се обезбеди коронарен артериски бајпас графт, дури и ако тоа е можно да се спроведе заедничка коронарна стентирање безбедно. Најважниот момент во младите бремени жени со акутен миокарден инфаркт - за да се избегне одложување на третман. Рапид неповратно оштетување на миокардот кај овие пациенти е резултат на недостаток на пред исхемија. Потребата за итна испорака во одделот за кардиологија, каде што може да ги направи потребните интервенции.

Интервенција во пулмонална артерија и нејзините вентили

Како студии покажале, опструкција на излезниот тракт на десната комора на блага, умерена или умерено тешка многу добро се поднесува во текот на бременоста: смртта не беа, и компликации се случи ретко. Меѓутоа, во тешка стеноза на пулмоналната валвула, кои од различни причини не биле третирани како дете, па дури и во умерено изразена, но во кршење на десната комора, или кога симптомите карактеристики може да бараат перкутана балон валвулопластика за време на бременоста. Се покажа дека перкутана балон белодробна valvotomiya раздвојување со ко-MO вентил е безбеден и ефикасен, а морталитетот и компликации кои се поврзани со постапката е минимална. Во литературата се опишува 4 случаи на успешни перкутана балон ангиопластика белодробна кај бремени жени. Во сите овие случаи градиент вентил намали два пати, и бременоста продолжи без компликации понатаму. Како и во отсуство на бременоста, за време на интервенцијата може да има аритмија и минливи блок блок на десната гранка. Кои произлегуваат по завршување на постапката, не-тешка пулмонална регургитација станува клинички проблем и, како дете, нема потреба од хируршка интервенција.
Потребата за проширување на пулмоналната артерија за време на бременоста не е исклучок. Ние помина стентирање десната пулмонална артерија од 38-годишна бремена жена со стеноза на садот на местото на стариот шант Waterston. Стеноза е умерена со наклон од 40 mm Hg. Уметност., А жената е бремена со близнаци, што подразбира јакнење на оптоварување на десната комора, а таа развиена срцева слабост. Перкутана интервенција беше извршена во осмиот месец од бременоста, така што на раѓање помина без компликации.

Видео: вентил за пациентите - не е порок

Перкутана интервенција во цијанотични дефекти

Цијаноза време на бременоста е опасна состојба и за мајката и фетусот, така што корекција на основната болест или барем намалување на степенот на цијаноза се должи на бременоста. Некои интервенции може да се врши со претпазливост, дури и за време на бременоста, со цел да се подобри исходот. За време на бременоста, тоа е безбедно да се врши и други процедури, како бронхијална артерија емболизација со масовно gemoftize или затворање на шант.

работа
Авторите на претходните изданија имаат забележано дека ризикот од смрт за бремените жени е поголем отколку за кои не се бремени, а стапката на мртвородени беше 20-30%. Во моментов, кога операција на отворено срце, ризикот за бремените жени е поголем отколку за небремени (ако операцијата не се врши како итен случај, бидејќи ризикот зависи од состојбата на пациентот), и варира во зависност од различни извори, 0-1,5 %. Феталната стапка на смртност од 9-15%, што е делумно резултат на не-пулсирачки протокот на крв и хипотензија поврзани со кардио-пулмонална шант, кој може негативно да влијае плацентарната циркулација. Покрај тоа, сите операција на отворено срце треба да се врши под целосна антикоагулантна терапија со хепарин, кој не навлезат преку плацентата на фетусот, но може да предизвика плацентарна абрупција поради retroplatsentarnoy крварење. Покрај тоа, тромбоцитите агрегати предизвика микроемболуси и ризик за фетусот се зголемува со подолг бајпас.
Конечно, голем број на ризици за фетусот се поврзани со статусот на мајката пред и на крајот на операцијата: фреквенцијата на своето срце, крвниот притисок, срцева излез и оксигенација, бидејќи сето тоа влијае на матката-плацентарната перфузија и феталниот безбедноста. Важно е дека жената била однесена во операционата сала во добра состојба и не е премногу доцна. Анестезиологот мора да се обиде да се минимизира индукција и стабилизирање флуктуации на срцето и крвниот притисок, што може да се случи за време на интубација. Кардиопулмонален бајпас операција мора да се врши со голема брзина и висок притисок циркулација на нормални температури (хипотермија намали плацентарната протокот на крв и може да предизвика брадикардија и интраутерина смрт на плодот) и индексот на перфузија 3.0 со можеби пократко време стегање.
Потребна е постојана фетален мониторинг за време на индукција на анестезија, за време и по операцијата. Фетален дистрес активност забавува неговото срце стапка. Ако тоа се случи, тоа е неопходно да се преземат итни мерки, со цел да се зголеми протокот на крв во фетусот подобро.
Поради сите проблеми што е опишано погоре е најдобриот избор царски рез пред операцијата кардиопулмонален бајпас, ако фетусот е одржлива и немаше многу време за белите дробови неговата созревање (за гестациската возраст > 28-30 недели). Ако фетусот не е одржлива, тоа е најдобро да се изврши операцијата на почетокот на второто тримесечје, што може да се случи спонтан абортус во првиот триместар, а третиот триместар - предвремено породување. Обично, кога заменик вентили тоа е можно да се одложи операцијата до средината на триместар, предвидени со одмор во кревет и медицински третман, како хемодинамски оптоварување е помалку важно во првите неколку месеци од бременоста.
Денес, може да кога Вице вентил, особено поради ненадеен прекин или дегенерација на bioprostheses или формирање на згрутчување на крвта во механички вентили се случи потребата за итна операција. Кога тромб има вентил или во левата преткомора и комора може да се постигне тромболиза. Но, ако на тромб е премногу голем, постои ризик од емболизам, и се верува дека неговата хируршко отстранување побезбедно.
Поради ризикот од аортна дисекција за време на бременоста е од посебен интерес е Марфанов синдром. пред 25 години врз основа на разни публикации овој ризик се оценува како 50%, но подоцна врз основа на проучувањето на двете групи на пациенти, како и две проспективни студии проценка е изменета: сега ризикот е 2-8%, што одговара на група на ризикот од бездетни жени на иста возраст . Покрај тоа, ќе се покаже дека коренот на аортата, со неколку исклучоци, се шири во текот на бременоста не е повеќе од надвор од бременоста. Ризикот од аортна дисекција се зголеми кога дијаметар коренот надминува 45 мм. Со оваа дијаметар аортна пациентот треба да бидат внимателно следени со месечни ехокардиографија. Марфанов синдром треба да бидат земени во предвид и фактори на ризик како што се случаите на аортна дисекција во семејството, неуспехот на митрална или аортна валвула, возраст, бремени жени, присуството на хипертензија и мултипна бременост. Интервенција треба да се планира само во случај на ненадејно зголемување на дијаметарот на аортниот корен на 5-10 мм. Аортна дисекција за време на бременоста може да се случи не само со Марфанов синдром, но и кај пациенти со не-управувана коарктација на аортата или недијагностицирани или со резидуална градиент по операцијата, кога bikuspidalnom аортна валвула, како и кај млади жени, без очигледна претходните болести.
Аортна дисекција треба да се посомневаме кога тешка болка во градите, на новоформираниот аортна регургитација или болка која зрачи на грбот, стомакот или во јама илијачната. По потврдување на дијагнозата преку трансезофагеално ехокардиографија, кога типот на пакетот потреба од итна замена на аортниот корен. Во периодот 1983-2002 gg. две престижни медицински центри се работи на 40 бремени жени: Стапка на смртност на мајките во текот на последните 7 години (работи на 20 жени) е нула, а стапката на стапка на мртвородени падна 50-10%. Кога аортна дисекција отсуство на хипотермија попречува отворен дисталните поправка на аортата, која е најпосакувана. Добар компромис е да се користи антеградна церебрална перфузија за заштита на мозокот и умерена хипотермија (28 ° C), како што е опишано Bachet и Guimet. По 30 недели од бременоста кардиохирургија се врши веднаш по царски рез, кој се чини дека на повеќето АП избор да се спаси животот на мајката и детето: кардиопулмонален бајпас, може да се врши истовремено со царски рез (со бедрената или аксиларни канила). Пациенти со аортна дисекција на тип Б се препорачува конзервативен третман (одмор во кревет, и (3-блокатори). Сепак, високата инциденца на фетална смрт, веројатно поради делумна оклузија на внатрешната илијачна артерија или матката артерии, со што се намалува плацентарната крв. Компликации на аортна дисекција тип Б, на пример, оштетување или влошување на перфузија, потребна итна хируршка интервенција или воспоставување на ендопротези.