Конструктивен срцеви мани замина кај бремени жени

Главната последица на зголемување на срцевиот минутен волумен преку стеноза е зголемување на transvalvular градиент, како резултат на притисок преоптоварување срцеви комори наоѓа над стеноза. Ова го објаснува влошување на пациенти со стенотична дефекти на позадината на бременоста, особено во почетокот на вториот триместар, кога срцевиот минутен волумен се зголемува за 30-50%. Во една студија на 221 жени со срцеви мани, отстранување на 276 бремености, се покажа дека на опструкција во левата делови на срцето е значаен индикатор за срцеви настани во текот на бременоста.
Хемодинамски нарушувања кои директно се однесуваат на зголемување на срцевата работа и, според тоа, се најчести во вториот триместар од бременоста. постпарталниот период, исто така, се поврзани со зголемен ризик, како срцевиот минутен волумен и оптоварување на срцето назад кон оригиналната вредности само по 3-5 дена. Покрај тоа, престанок на крцкањето на долната шуплива вена бремена матката и редистрибуција на протокот на крв поради намален проток на крв од матката, исто така, се зголеми preload.
Бременост предизвикани од хемодинамска промени се толерираат лошо во митрална стеноза, затоа што во прилог на зголемување на срцевата работа се јавува тахикардија и го скратува дијастола подобрувач тоа митрална средна transvalvular градиент.

Видео: Акција болни деца

митрална стеноза

клинички манифестации
Бременоста кај пациенти со тешка митрална стеноза е речиси секогаш се придружени со значително влошување. Дијагнозата на митралната стеноза понекогаш се стави за прв пат со појавата на жалби и придружни симптоми за време на бременост кај жени кои претходно не покажуваат никакви поплаки. Ако митрална стеноза не се реши пред бременоста, треба да се преиспитаат во третиот месец од бременоста, а потоа скрининг секој нареден месец, вклучувајќи ги и ехокардиографија. Со оглед на високиот статус riskuhudsheniya за време на бременоста, често мора да одлучи за превентивен третман на митрална стеноза, во некои случаи се прибегнува кон интервентна перкутана commissurotomy кај жените на раѓање возраст.
Хемодинамска промени пациенти првиот триместар обично толерира задоволително толку безначајни како тахикардија, зголемување на срцевиот минутен волумен и умерена. Експлицитно клинички симптоми обично се случува во вториот триместар. Првата манифестација на белодробен едем може да стане, особено ако митрална стеноза комплицирана со атријална фибрилација. Но почесто постојат тешкотии во дишењето и останување без здив напредува.
Теоретски, дијагнозата на митрална стеноза во текот на бременоста полесно, бидејќи интензитетот на бучава се зголемува паралелно со зголемување на минутниот волумен. Сепак, бучава, може да се меша со слушање тахикардија. Исто така, намалување на инциденцата на митрална стеноза во западните земји доведе до фактот дека многу лекари не знаат многу за болеста и лошо управува со аускултација симптоми.

ехокардиографија
Стандарден начин за да се утврди тежината на митралната стеноза е мерење на површината на напречниот пресек на митралниот отвор за време planimetrically димензионална ехокардиографија. дефиниција Доплер на меѓусекторските областа на митралниот отвор со постојан притисок на времето - во моментов е најчестиот метод, бидејќи тоа е полесно да се изврши од planimetry. На резултат на начинот на мерење на намалување на градиент на притисокот половина работно време, условите при товарење влијание, а тоа е многу важно кога ќе се разгледа на хемодинамска промени предизвикани од бременоста. За да се користи оваа техника кај бремени жени се наметнува на најновите податоци. пресек на митралниот отвор - вредноста што ја одредува ризикот од белодробен едем во текот на бременоста. Вредност, на прагот за тешка митрална стеноза, според 1,5 квадратни сантиметри или 1 cm2 / 1 м2 од површината на телото, сепак, во однос на споменатите количина постои консензус меѓу експертите. Трансмитралниот градиент на притисокот се зголемува по зголемувањето на срцевата работа, а со тоа служи како митрална стеноза маркер толерантноста, без оглед на нејзината тежина. Сепак, мерење на трансмитралниот градиент корисно за време на динамичен следење и пациентот да се процени ефективноста на третманот. Мерење на притисокот во пулмоналната артерија со студии Доплер повратниот притисок преку трикуспидната валвула е исто така важен маркер подносливост ехокардиографски митрална стеноза.
Ехокардиографски откривање на анатомската структура влијае на митралната валвула е исто така многу важно, како што им овозможува да го поставите на индикации за перкутана митрална commissurotomy и да се предвиди неговиот успех. Utolsheniya и степенот на калцификација, како и степенот на вклученост во апарат патолошкиот процес субвалвуларна вклучуваат различни скалила, резултатите (во точки) кои им овозможуваат да се предвиди непосредните и одложените ефекти од балон commissurotomy. Ако пациентот се дијагностицира митрална стеноза по претходно извршена хируршка или перкутана интервенција, ехокардиографија овозможува да се одреди степенот цвест клапи и анатомски карактеристики на стеноза на. Re commissurotomy е успешна само кога стеноза е предизвикана од соединувањето на вентили. Ако тоа е резултат на цврстината на летоци или субвалвуларна структури, како и отворањето е отворен, commissurotomy балон е неефикасна и затоа не се прикажани.
При испитување на ехокардиографски треба да се обрне внимание на можните вклучување на други вентили. Функционална трикуспидната валвула е откриен во отсуство на анатомски промени својот клапи. Овој недостаток е многу честа појава и не влијае на изборот на тактиката на третман на пациентот за време на бременоста. Функционално оштетување треба да се разликува од ревматски трикуспидната валвула, кои можат да влијаат на стратегијата за третман, особено ако постои стеноза на правото атриовентрикуларен отвор. Тоа често се случува како ревматски аортна валвула регургитација, но тоа е ирелевантно за избор на третман на митрална стеноза. Напротив, ревматски аортна стеноза се влошува состојбата на пациентот и може да го намали капацитетот за негувањето на нормална бременост. На сериозноста на аортна стеноза во присуство на митрална стеноза може да потцени, бидејќи вториот дефект резултира со намалување на градиент на аортната валвула. Ова ја нагласува потребата за мерење областа на аортната валвула користење на равенката на континуитет на напречниот пресек.
Бремените жени треба да се избегне со трансезофагеално ехокардиографија. Главниот показател за неговата употреба е да се избегне тромбоза во левата преткомора пред перкутана митрална commissurotomy. Во такви случаи, трансезофагеално ехокардиографија се најдобро помина под општа анестезија истовремено со интервенција.

Упатство третман
лекови
Третман на (3-блокатори индициран за жените со тешка митрална стеноза, во која на позадината на бременост се појавија јасни клинички симптоми, или ако систолниот пулмонален артериски притисок се мери со методот на Доплер, надминува 50 mm Hg. В. Златен стандард е третман на пропранолол, но тоа е подобро да се додели селективен (3-блокатори, како што се атенолол или метопролол, бидејќи тие се помалку влијае на матката контрактилен способност. дозата се прилагодува во зависност од тоа на срцето, преносливост Динамиката на промените во трансмитралниот градиент на притисокот на серија на Доплер echocardiograms. Како резултат на зголемената бетел-lamin активност за време на бременоста може да се потребни повисоки дози (3-блокатори, особено во последниот триместар. Плодот носи прима мајка (3-блокаторите генерално задоволителна. Сепак акушер и неонатолог треба да биде подготвена да обезбеди итна помош, како што постои ризик од брадикардија кај новороденото.
(3-блокатори може да го намали ризикот од развој на атријална фибрилација. Бремените жени со тешка митрална стеноза не толерира атријална фибрилација и од поставувањето на антиаритмици време на бременоста не е пожелно, начинот на избор е електрична кардиоверзија, која е безбедна за фетусот.
Пациентите со пароксизмална или постојана атријална фибрилација антикоагулантната е прикажана во зависност од тежината на митралната стеноза. Ова правило важи и за секој пациент митрална стеноза, но особено, тој мора да се почитуваат во однос на бремени жени, бидејќи тие се карактеризираат со хиперкоагулабилна состојба. Во вториот и третиот триместар од бременоста безбедно состанок антагонисти на витамин К, под услов до недела триесет и шестата, таа е заменета со хепарин или ако планирате на царски рез. Во првото тримесечје од назначувањето на антагонисти на витамин К е полн embriopaty или фетално крварење (особено кај жените кои имаат потреба од повисоки дози), но овој ризик треба да се мери во однос на ризикот од најлошите анти-тромбоемболични компликации кај долготрајна терапија со хепарин.
Ако, и покрај прием (3-блокатори, диспнеа опстојува и / или конгестивна срцева слабост, а потоа додаде диуретици. Дозата се зголемува постепено за да се избегне нагло и значително намалување на циркулирачкиот волумен на крв.

Вагинално породување е безбеден за жените кои задоволително ги пренесува митрална стеноза (класа I и II, според класификацијата на Здружението на New York Heart), или, ако систолниот пулмонален артериски притисок помалку од 50 mmHg. Уметност. Со цел да се спречи хемодинамски стрес, карактеристика на трудот, минатото е можност врши под епидурална анестезија. Неопходно е да се преиспита доза (3-блокатори за време на испорака и пуерпериум, водени, а тоа е неопходно за работата на срцето. Вагинално породување е можно, дури и кај жени со митрална стеноза кои припаѓаат на III и IV класа, предмет на мониторинг хемодинамска со катетер, инјектира во белодробната артерија. во моментов, сепак, склопот тактиката на спроведување на бремени жени со тешка митрална стеноза е перкутана митрална commissurotomy. во изготвување на план за организација на трудот треба да соработуваат кардиолог, гинеколог и анестезиолог.
Кај пациенти со умерена митрална стеноза (митрална отвор област напречниот пресек е поголема од 1,5 см²) Добра прогноза, но тие исто така може да се случи како резултат на зголемување на диспнеа трансмурален притисок градиент и зголемување на притисокот во белодробните артерии. Во некои случаи, за да се олесни државата не покажува доделување на 3-блокатори.

Интервентни процедури на вентили
Постојана отежнато дишење или повеќе тешки симптоми на конгестивна срцева слабост се присутни, и покрај доаѓањето на третман со лекови, често да доведе до развој на белодробен едем при раѓање или во почетокот на постпарталниот период, со што се создава, како закана за животот на мајката и опстанокот на фетусот. Оваа ситуација го прави неопходно за решавање на прашањето на интервенција на вентил за да се намали степенот на митрална стеноза пред почетокот на породувањето. За долго време беше затворена митрална постапка за избор valvotomiya како пречки за спроведување на операции на отворено срце со кардиопулмонален бајпас е голема опасност за фетусот. Фетална смртност во однос на позадината на вештачки промет достигнува 20-30%, и знаци на фетален дистрес по постојани интраоперативна следење во однос на позадината на вештачки циркулација забележани во 100% од случаите. Неодамнешните студии покажаа дека смртноста кај мајките од затворена митрална commissurotomy е блиску до нула, а плодовите на смртност се движи од 2 до 10%.
Во деведесеттите години на XX век. Таа има развиено ефикасен метод за перкутана митрална commissurotomy, дозволувајќи им ги ублажат симптомите на митрална стеноза во текот на бременоста. Перкутана митрална commissurotomy стана алтернатива на хируршки commissurotomy. Сепак, во врска со спроведувањето на оваа интервенција за време на бременоста претходно имаше загриженост за подносливоста интервенција овошје и својата изложеност на зрачење, бидејќи постапката се изведува под флуороскопски насоки. Според нашето искуство, потврдено од страна следење на феталната срцева активност, перкутана митрална commissurotomy за време на бременоста не е придружено со никакви знаци на фетален дистрес. Полу-квантитативно определување на дозата на зрачење покажа дека тоа не се постигне најниска граница за безбедност, а тоа е веројатно дека таква зрачење може да има штетен ефект врз фетусот, акутна или хронична. перкутана митрална commissurotomy под една контрола ехокардиографски - од резултатите на некои од помалите алтернатива беше предложен од страна на обемот истражување. Сепак, како резултат на манипулација под надзор често имаат компликации, вклучувајќи тампонада serdpa. Така, овој метод не се препорачува за употреба.
Перкутана митрална commissurotomy за време на бременоста треба да се спроведе многу искусен техничар за да го намали ризикот од можни компликации на минимум колку што е можно и да се намали времето на манипулација и изложување на Х-зраци. Спроведување на манипулација е олеснета со користење Inoue балон. Во текот на постапката, стомакот на пациентот треба да бидат покриени со олово престилка. Следење на степенот на отворање на вентилот е направен со ехокардиографија, а со тоа избегнување на срцева катетеризација и ангиографија.
До денес, објавени повеќе од 300 извештаи за перкутана митрална commissurotomy време на бременоста. Постапката помага да се врати функцијата на залистокот и драматично ја подобрува состојбата на пациентот. По успешна бременост во иднина манипулација се случува, како по правило, без функции, како и вагинално породување може да се смета за безбедно. Во ретки случаи, перкутана commissurotomy може да се врши кај бремени жени во сериозна состојба како итен третман.
не треба да биде во исто време се сеќавам дека перкутана митрална commissurotomy е интервентни процедури, кои се исто така предмет на ризици. Тромбоемболични компликации се ретки, но може да се случи како резултат на хиперкоагулабилна состојба, карактеристика на нормална бременост. Најчести сериозна компликација - тешка трауматски митрална регургитација што се случува во упатството за поделба вентил. Оваа компликација се јавува кај 5% од случаите на перкутана commissurotomy. Последиците од оваа компликација се особено опасни кај бремени жени, бидејќи тие не може да се толерира митрална инсуфициенција поради зголемен крвен волумен и зголемена срцева излез. Во такви случаи, постои потреба од итна операција на вентил, дека е со висок ризик за фетусот. Сепак, ако пациентот продолжува очигледна клинички симптоми на митрална стеноза, и покрај медицинскиот третман, прогнозата е лоша, и позитивните резултати на перкутана commissurotomy надминуваат ризиците. Сепак, добра перспектива за фетусот и исходот на бременоста е потипично за пациентите со лезии на срцето функција 1 или Класа II, според класификацијата на Здружението на New York Heart, па не препорачуваме да балон commissurotomy како рутинска метода на лекување во текот на бременоста кај жените со морфолошки тешка митрална стеноза, но без сериозни клинички симптоми или без пулмонална хипертензија.
И покрај ефикасноста на перкутана митрална commissurotomy време на бременоста, се уште се практикува митрална commissurotomy во затворено срце. Ова се должи на економските тешкотии во многу земји во развој, од една страна, и распространетоста на митрална стеноза кај млади жени - од друга страна.