Дистоција за време на породувањето: како да се избегне

Ова се должи на доцнењето на еден или, поретко, две рамениците над срамната коска. Клиничката дијагноза е потврдено дали за време на раѓањето на главата не постои надворешна ротација, и тоа останува стегната во перинеумот - т.н. "знак желка". На вратот на фетусот не е визуелизира или палпира. Дијагнозата се базира на субјективна проценка на една или акушер, пообјективно да се зголеми период се протега од главата на торзото Роденден Роденден, > 60 или потребата од дополнителни техники за ослободување на закачалката. Дијагнозата е во голема мера се субјективни, кои, заедно со голем број на предиспонирачки фактори објасни широка варијација во фреквенцијата на извештаи за оваа болест: 1: 50 до 1: 500 деца во цефалична презентација. Перинатална губење на дистоција на рамото се ретки, но често постојат раѓање траума и асфиксија, кој има зголемување на клинички и форензички значење.

патофизиологија

За да се разбере механизмот на дистоција на рамото и активностите на лекарот мора да се поднесе анатомски односот помеѓу плодот и мајката на карлицата. А улога во развојот на оваа болест, исто така, игра намалена фетална оксигенација за време на раѓањето на главата и рамениците.

Видео: дистоција на рамото

Односот на големина на фетусот и на карлицата на мајката

Од трите димензии на влезот авион во карлицата најмалиот - антеропостериорниот (директно), дијагонална големина е малку поголем пресек - максимум. Кога спонтан фетусот Напор влезот авион се протега во карлицата зафати споеви во попречна димензија и задниот рамо капки поминува сакрален sciatic степен или празнина. Предниот рамо слегува во retropubic простор и суспендирани во отворот за затворање. Кога еден целосен мандат на бременоста, фетусот biparietal големина mezhakromialny поголем, па затоа бара некои конфигурација и да се сврти на закачалка, така што тие лесно ги совлада карличната празнина. Ако големината mezhakromialny е премногу голем и феталниот рамениците се mezhakromialnym големината на стапката напред на влезните авион во мал слив, условите за дистоција на рамото. Во овој случај, на задното рамо речиси секогаш се спушта под нос на сакрум, и остави над пубичната симфиза фронт. Во ретки случаи, и рамо останува над рамнината на влезот на мал слив - има билатерални дистоција на рамото, што е потребно за формирање на прекумерна проширување на главата.

фетална оксигенација

При раѓањето, на главата се намалува обемот на ендометриумот на матката и договори, што предизвикува намалување или запирање на протокот на крв во intervillous простор. Дури и по раѓањето на носот и устата, градите на бебето е стиснат, процесот на вдишување и оксигенација тешко.

компликации

Од страна на фетусот

1. Асфиксија (напредува поради причините опишани порано). Ако фетусот се соочува со хипоксија до рамо dystocia, појавата на резистентни на хипоксија штета е можно не порано од по 4-5 минути. Во тоа време, треба доследно да се применуваат техники сигурна достава. Ако фетална хипоксија развиена dystocia порано, овој пат може да биде значително намалена. Кога комбинација dystocia хипоксија, нарушувања на церебрална венска одлив и раѓање траума се создадат услови за оштетување на фетусот мозокот.
2. Повреди на брахијалниот плексус (најчесто на сериозни компликации на фетусот се случува во 5-15% од dystocia). Се со поголема веројатност да се развие тип Erb-Душен влијаат на нервните корени C5 и C6. Поретко оштетени брахијалниот плексус сите, што доведува до парализа на рачката. Во повеќето случаи, на штета на брахијалниот плексус развива само neurapraxia, и, според повеќето студии, оваа повреда има доказ карактер, што е помалку од 10% од случаите. Сепак инвалидност постои на фреквенција од 5-50%. Постојана парализа - една од најчестите причини за судски постапки во акушерството.
3. Фрактури (околу 15% појава). Во поголемиот дел од случаите постои фрактура на клучната коска и помалку од 1% - на рамената. Фрактура или поместување на вратните пршлени е многу ретка и може да резултира од избрзани користат методи торзиона на главата на плодот. Фрактури на скапула и хумерусот се ретки во акушерската пракса, покрај тоа, тие се добро споени со едноставни третмани и немаат сериозни долгорочни последици.

Така, асфиксија и брахијалниот плексус повреди - компликации кои имаат најмногу сериозни последици, па тактиката на дистоција на рамото треба да биде во насока на минимизирање на државата базата на податоци.

Со мајка страна

1. Празнини генитален тракт (Најчестите нарушувања поради големината на карлицата на плодот и на мајката, како и потребата од дополнителни техники). Исто така, кога dystocia често се јавуваат продолжија перинеална инцизија во пауза, паузи препоните третиот и четвртиот степени јазот сфинктер на анусот.
2. Постпартална хеморагија (поради хеморагија или атонија на меки раѓање канал руптура).

предиспонирачки фактори

За време на бременоста

Постојат одредени фактори кои го зголемуваат ризикот од дистоција на рамото, во повеќето случаи, сите тие се сведуваат на фетална макрозомија.

1. Пролонгирана бременост е често поврзувана со макрозомија. Покрај тоа, во последните недели од бременоста рамената и градите на фетусот продолжи да расте во поголема мера од главата. Зголемува односот на периметарот на појас рамо со должината на обемот на главата, со што се зголемува ризикот од дистоција.
2. Дебелите мајки се поврзани со зголемен ризик од фетална макрозомија.
3. При раѓањето голем плод кај бремени жени со дијабетес, исто така, имаат исклучително висок ризик од дистоција на рамото. Ткаенини закачалка се состои од инсулин-одговора елементи, кои реагираат на хипергликемија и хиперинсулинемија, со оглед на тоа феталниот черепот и мозокот подложен на ова влијание помалку. Како резултат на тоа, децата на бремените жени со дијабетес зголемува односот на периметарот на рамениот појас на обемот на главата.

Односот меѓу прекумерен внес на храна, дијабетес, дебелина и абнормални зголемување на телесната тежина за време на бременоста може да се смета дистоција на рамото како "болести на богатството".

за време на породувањето

dystocia често се јавува во нормална испорака на курсот како спонтано како и со употреба на оперативни придобивки кога ништо не претскажува развојот на оваа компликација. Следниве карактеристики испорака се зголеми веројатноста за дистоција на рамото:

• За време на продолжената и испорака на првиот период;
• За време на продолжена втората фаза на трудот;
• обковеш празнина форцепс или вакуум екстрактор.

Сепак, во повеќето случаи, dystocia се јавува во речиси нормалниот тек на испорака, и тежина на фетусот < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Повторено дистоција на рамото

стапка на повторување на дистоција на рамото во текот на следните раѓање се изучува во шест работни места. Утврдено е дека ризикот од повторно dystocia движи 1,1-16,7%, а просечната е за 10,1%. Ако претходно испорака е комплицирана од дистоција повреди на брахијалниот плексус, или други трауми, испорака е со царски рез.

Фактори на ризик и превенција

За жал, се обидува да се идентификуваат факторите кои се сигурни да доведе до дистоција на рамото за време на породувањето и овозможи на практиката да се преземаат превентивни мерки, биле неуспешни. In` повеќето случаи причините се намали на макрозомија и предиспонирачките фактори за тоа. Многу од овие услови се прилично честа појава, со дистоција на рамото не секогаш се развива. Покрај тоа, ризикот од сериозни раѓање траума на фетусот кога дистоција на рамото е на ниско ниво. Шпекулациите дека ултразвук мерење на тежина на фетусот и попрецизно мерење на ширината на рамениот појас може да се предвиди дистоција на рамото, не беа потврдени. Всушност, во клиничката проценка на макрозомија маса на плодот како точно како ултразвучно мерење. Дури и ако тоа не е можно точно да се постави на проценетата тежина, тоа е од ограничена вредност. Околу 95% од децата со тежина над 4000 грама dystocia не се развива. Се верува дека царскиот рез на наменетата фетална тежина над 4500 грама ќе се намали зачестеноста и dystocia повреда на раѓање. Сепак, симулации покажаа дека оваа стратегија не е ефикасен или клинички или економски. Се проценува: една за да се спречи трајно оштетување на брахијалниот плексус, тоа е потребно да поминат 3695 cesareans. Покрај тоа, во повеќето случаи тоа се случува кога dystocia фетусот тежина помала од 4500 г

Видео: Раководител анализа

спроведување на тактика

Влечење или ротирачко движење на главата нелогично, неефикасен и потенцијално трауматично. Тоа е особено важно да не се врши силен притисок врз главата, бидејќи ова е главна причина за јатрогени повреди на брахијалниот плексус. Откако дијагнозата на дистоција, јавете асистенти да им помогне на пациентот да се земе во правилна позиција и да се одржи на новороденчето за интензивна нега ако е потребно. Дистокија е една од ситуациите кои бараат максимално внимание на лекар и одредена самоконтрола.

анестезија

Ако новата мајка има поминато епидурална анестезија или Пудендалниот, тоа е доволно за да ги изврши неопходните чекори. Инаку, времето за регионална анестезија не е можно навлегување на перинеумот 1% раствор на xylocaine или инхалациона анестезија.

Услови за прием McRoberts

Пациентот треба да лежи на грбот, бутовите малку, освен и максимално ги покажа колена цврсто против градите. Ова може да им помогне на медицинските сестри, членови на семејството, мајките или дури и на самата пациентот, гушкање колена да градите. Овој метод не се зголеми големината на карлицата, но ги отфрла предниот пубичната симфиза, со што зацрвстувањето на лумбосакралниот агол. Ова им овозможува на рамото се врати долу на подутина на сакрум и, со преклопување на фетусот рбетот кон предното рамо, помага да се префрлат на фиксен рамо. Покрај тоа, таа се намалува аголот на наклонетост на карлицата, а на влезот авион во карлицата е нормална протера сили. Комбинацијата на овие менува односот помеѓу карлицата на мајката и фетусот организмот доведува до намалување на притисок и протерани сили кои мора да се примени на раѓањето на закачалка. Овој метод е едноставен и повеќето безбеден во однос на траумата од раѓањето и на мајката и на фетусот. Тој е ефикасен во повеќето случаи dystocia лесна и умерена сериозноста и се препорачува како прва линија на рецепција.

Ротација на фетусот рамената дијагонална големина

Директен влез резолуција авион карлицата е најмала, со што логично да се обидете да го вклучите закачалката овошје во поголем коси или попречно дијаметар како и претходниот прием или во комбинација со други помагала. Под никакви околности не е возможно да се ротираат на главата на плодот, во обид да го вклучите овој начин палто закачалката. Ова не е само ефикасен, но, исто така, го зголемува ризикот од повреди на брахијалниот плексус или цервикалниот 'рбет. Се оствари еден или два прста на фетусот предното рамо кој се наоѓа над симфизата пубис, тоа е обично не е можно, но на задните рамо отстранет под влез авион во карлицата, тоа е полесно да се постигне. Така, тоа е потребно да се воведат два прста на задниот ѕид на вагината и да се поттикнат во пазувата и феталниот сечилото, се обидува да ја претвори во поголем коси или попречна димензија.

Туркање супрапубична коска

Во исто време на асистент може да изврши притисок во супрапубичниот регион. Во овој случај, на сила се применува непосредно зад ножеви на фетусот, а целта на прием - рамото одбивност од средната линија странично и надолно. Туркање назад водечките рамо дека ја намалува големината на појас рамо споредба со вовлечена состојба со рамениците на ножот. Оваа манипулација можат да вршат асистент во комбинација со прием McRoberts.

При користење на вагинален манипулација и супрапубична прсти притисок воведен во вагината, потребно е да имаат влијание на пред пазувите фетусот додека туркање на задната страна на ножот. Ако, пак, се применуваат само вагинален рецепција, тоа е потребно да се изврши притисок на грбот пазувите да се донесе на рамениците и ја намали големината mezhakromialnogo.

Раѓање задната рачка

Освен за многу ретки случаи на билатералните дистоција, задните рамо наоѓа под Кејп сакрум, за сакралното вршење на кривина, и може да се постигне со палпација. Рака вметнува во вагината по рамото на овошје во насока кон лактите, потоа да се извршат прием Pinard, притискање во кубиталниот јама, која треба да придонесе за виткање на подлактицата на фетусот и да ја направат да се постигнат. Во пракса, плод е фиксна во карличната празнина, но оваа техника е можен само со тешкотии. Во таков случај лекарот треба да стигнат до фетусот рака и повлечете го копчето, има по градите. По раѓањето на задната рачка намалува попречна димензија на ременот за рамото и ја предната рачка и телото се произведени без тешкотии. Ако тоа не се случи, тоа што следува задниот поддршка рамо и телото на фетусот, завртете ја во 180 °, што значи напред рамо во задниот дел, се наоѓа под влез авион во карлицата и оставете ја да се роди. Ослободување на задната рачка на фетусот - една од техники често предизвикува фрактури на рамената коска и / или на клучната коска. Сепак, тој е речиси секогаш придонесува за испорака, како и фрактури лекува и без никакви последици. Во овој случај нема компликации како што се хипоксија, брахијалниот плексус повреди, грлото на матката пршлени.

Завртки Вудс прием

Пред околу 60 години, Чарлс Вудс, проучување biomechanism раѓање оценува интеракција помеѓу фетусот рамената и коскени карлицата референтни точки кои тие треба да се надмине - пубичната симфиза, Кејп сакрумот coccyx. На дрвена модел што го покажа тоа движење посветени фетусот за време на породувањето, слично на нарезници завртки. Невозможно е да се повлече или да им помогнам на фетусот закачалката, но тоа е можно да се менува во движење спирала со ротација од 180". Во оваа техника, два прста вметнува во вагината, се наоѓа на предната површина на задниот мишка и го оттурнат од средната линија, претворајќи 180 °. А задните рамо отстранет под влез авион во мал слив, вртење на ова ниво не се менува, а на локацијата на пред станува можно да се породи. Кога таква ротација 180 ° предниот рамо кој се наоѓа над влезната авион во карлицата ротира постериорно и паѓа под овој авион. Примање Вудс одговара на интеракцијата помеѓу рамениците на фетусот и карличната празнина, како и прием Lovseta раѓање превртена рачки бедро.

Прием "на сите четири"

За извршување на оваа техника родилка треба да биде на сите четири, потпирајќи се на рацете и колената. Во оваа позиција, силата на атракција за да помогне во намалување на задниот дел и во предниот дел на рамото долу подутина на крстот. Теоретски мобилност сакроилијачните зглобови може да се зголеми големината на линија карличната празнина од 1-2 см. Со нежно влечење првиот враќа рамо. Да им помогне на родилките во таков клучен момент на раѓање, особено кога се користи епидурална анестезија, бара голем број на персонал. Бабицата може да препорача на пациентот за да се обиде да го окупираат позиција во првата фаза на трудот во случај да е потребно во секунда. Оваа техника е опишан од страна на американски бабица работат во Гватемала. Иако оваа техника има ограничена примена, но резултатите се ветувачки. Овој прирачник треба да се користи ако другите методи не се ефективни.

намалување на главата (прием Zavanelli)

Овој метод се користи многу ретко, најчесто во случаи на билатералните дистоција на рамото или неефикасноста на традиционалните методи. Нормално породување biomechanism повтори во обратен редослед со вртење на главата и вратот предниот флексија, дозволувајќи им на главата да се исправи на вагината. Во некои случаи, очигледно во врска со билатералните дистоција, намалување се случува многу лесно, додека другите треба придружник токолиза. Тоа обично се врши со интравенозна нитроглицерин или тербуталин. Откако шефот се враќа во вагината, потребно е да се следи срцевата фрекфенција на плодот, кој обично се врати во нормала.

Овој метод често е ефикасен, но во некои случаи (5%) е комплициран со руптура на матката, а во 10% од пациентите се бара трансфузија на крв компоненти. Перинаталниот морбидитет и морталитет предизвикани од асфиксија и породилна траума, се исти како при користење на традиционалните методи. Оваа техника се користи во екстремно ретки случаи. Можеби, во практиката на лекарот, потребата за тоа се случува еднаш во животот. Ако дистоција на рамото се случи додека палпираниот сакрален кривина, односно, задниот рамо нема да падне, во овој случај, најверојатно, е идеален за Поместете главата. Правејќи го тоа, исто така, може да добие неефективноста на други техники.

абдоминална водич

Дури и повеќе ретки алтернатива бенефиции понудени во случаите каде што традиционалните методи и наместете глави не успеаја. Во тој случај, ако фетусот е се уште жив, се изврши царски рез во долниот сегмент на матката. Ова ви овозможува да се повлече до предниот рамо и ротирање на ременот за рамото во коси карлицата големина на празнина, која го олеснува симнувањето врати на рамо и го овозможува неговото раѓање. Ова е проследено со ротација и слегувањето на фетусот багажникот предното рамо под влез авион во карлицата и неговото раѓање. Овој прирачник треба да се користи во екстремно ретки околности и само ако се исполнети соодветните услови: а живеат фетусот во врска со билатералните дистоција на рамото и неефикасноста Поместете главата.

Видео: алгоритам со дистоција на рамото

symphysiotomy

Во земјите во развој, како алтернатива на царски рез кога е клинички тесна карлица трошат symphysiotomy. Тоа се користи за дистоција на рамото, не може да се реши со други методи. Сепак, објавени студии на оваа тема не постои. Symphysiotomy може да се направи брзо под локална анестезија, хирургот, со добра употреба на операции технологија. Треба да се напомене дека тоа е ретко: од една страна, поради ограничениот број на земји каде што се смета за прифатливо во оваа состојба, од друга - се должи на фактот дека сведочењето на тоа, исто така, се ретки.

Kleydotomiya

Алтернативно, доколку испорака може да се смета dystocia kleydotomiyu - принудени клавикула фрактура mezhakromialnogo да ја намали големината и зголемување на мобилноста на закачалката. Лекарот е тешко да се одлучи да се изврши оваа операција на доносени фетусот. Покрај тоа, драматичен предмет субклавијална садови. Поголема мобилност исто така може да го зголеми ризикот од sprains и повреди на брахијалниот плексус. Така kleydotomiyu обично се врши во мртов фетус или малформации некомпатибилни со животот (на пример, аненцефалија). За оваа операција, користете силна директно ножици.

Видео: Извадок од плацентата во матката

очното дно притисок

медицинско-правни работи на често се нарекува и е фиксна, под притисок на долниот дел на матката е нелогично и може да го влоши проблемот, бидејќи на заварување на предното рамо на предметот во јавната заеднички. очното дно притисок не е индициран за дистоција на рамото, иако во многу случаи (на пример, кога слабоста на трудот како резултат на регионална анестезија), тоа ќе биде ефикасна во комбинација со други техники, врз основа на ротација.

Dystocia - еден од повеќето срамно компликации во пракса гинеколог. Во повеќето случаи, ќе се појави без специфични фактори на ризик за спонтано породување, наметнувајќи вакуум екстрактор или форцепс излез. Така, сите оние кои се вклучени во процесот на испорака, треба да се разбере на теоретски и практични основи користат алатки и брус своите вештини на кукли со цел да се постигне посакуваното ниво на обука. Не постои заеднички оперативни процедури за дистоција на рамото, иако пологично е да се започне со индиректни методи (прием McRoberts и супрапубичен притисок во режија) пред да ги применуваат техниките кои директно влијаат на фетусот. Во повеќето акушерска болница персонал кој работи во работната одделенија, често се одржа обука за кардиопулмонална реанимација, но за да се справи со дистоција на рамото сметки за многу повеќе отколку со потребата вештачко дишење.

По породувањето, рамо dystocia комплицирано, веднаш треба да ги пополните сите детали раѓање се прикажува на partograph низа на настани и активности. Ова е неопходно за клиничко испитување, како и потенцијални судски постапки. Исто така, акушер треба да разговараат за она што се случуваше со пациентот и доколку е комплицирана од дистоција повреди на брахијалниот плексус, да се зборува за комплексни активности што се бара. Родителите треба да обезбеди точни информации и да поднесе извештај за својата работа.