Компликации хистероскопија и hysteroresectoscopy: превенција и третман

Видео: Полип по киретажа

Cодржина

Видео: Полип по киретажа
Видео: Третман на цервикален ерозија од страна на радио бран во Астана https://astana.onclinic.kz/ginekologiya
трауматски повреди

Клиничкото значење на лапароскопија во профилакса и третман на матката перфорација за време на hysteroresectoscopy

Видео: hysteroresectoscopy vs Дробни стружење на матката шуплина
крварење
Компликации поврзани со дистензија медиумите

Јаглерод диоксид (co2)
Решенија на низок вискозитет
третман на хипонатремија
Решенија со висок вискозитет

инфекција
неплодност
Стеноза на грлото на матката каналот и hemometra

Се разбира, со воведување во пракса на клиничката хистерезис-Ro (rezekto) спектроскопија предвидува значителни промени во традиционалните канони дијагноза и третман на болести на матката. Во модерните гинеколошко хистероскопија е една од водечките дијагностички алатка од страна на ендометриумот, но со hysteroresectoscopy доаѓањето отвори можност за проширување на индикации за нефронот поштеда хирургија, со што се овозможи не само да се намали зачестеноста на радикални хируршки процедури, но, исто така, да се обезбеди поповолни текот на постоперативниот период.

Во моментов hysteroresectoscopy сосема природно се смета за метод на избор на хируршки третман на пациенти со преканцерозна ендометриумот, миом на матката субмукозни мали димензии и интраутерина преграда на.

Сепак, Hystero (rezekto) scopy - релативно комплексна операција, се бара одреден клиничко искуство и посебни мерки на претпазливост. Затоа Hystero (rezekto) Скопје, како и, како и сите други хируршка процедура, може да не успее да биде придружена со компликации. Сепак, стапката на компликации hysteroresectoscopy да се спореди со онаа на радикална хирургија. Според Светската литература, фреквенција hysteroresectoscopy компликации се движи 0,7-6% (во нашите студии - 2,2%), додека стапката на компликации на абдоминална хистеректомија достигнува 38-43%.

Компликации Hystero (rezekto) спектроскопија е поделена во следниве групи:

трауматски повреди;
крварење;
компликации предизвикани од карактеристиките на физичко-хемиските својства на дистензија медиумите;
инфекција;
неплодност;
стеноза на цервикалниот канал и како последица - hemometra.

Видео: Третман на цервикален ерозија од страна на радио бран во Астана https://astana.onclinic.kz/ginekologiya

трауматски повреди

Доминантна компликација на оваа група е на матката перфорација. матката перфорација може да се појави како последица од механичко оштетување на нејзините ѕидови (перфорација сонда експандер Gegara, curette, hysteroscope или ресектоскоп), и како резултат на топлинска моќност на влијание (електрохируршка ресекција на субмукозни fibroids, електрични и ласерски ексцизија интраутерина преграда, аблација на ендометриумот на телото со електрода јамка).

Меѓу факторите на ризик за механички перфорација на матката мора да се разликуваат:
а) матката retroflection;
б) на грлото на матката канал стеноза;
в) ендомиометритис;
g) рак на матката;
г) инфантилен матката;
д) прекумерна сила кога проширување на грлото на матката канал;
г) не е во согласност со правилата за спроведување на интраутерина интервенции.

Најчестите механички перфорација на матката (целосна или нецелосни) забележани во текот на труба на матката и / или проширување на цервикалниот канал. Покрај тоа, перфорација на матката може да се случи со "слеп" се администрира ресектоскоп (остар раб на керамички слој внатрешна цевка). Ние го гледаме пациентот Н., 26 години, кој беше примен на лекување во клиника за абортус. Бременоста прво, гестациски период - 8 недели. Кога проширување на цервикалниот канал е направен нецелосни матката перфорација да се формира "лажни" удар во миометриумот.

Контрола хистероскопија покажа дека "лажни" потег разлика остри рабови (слоевит фрагменти од миометриумот) и на површината на крварење, како и тесен јаз. Каде што дијаметарот на луменот одговара на онаа на експандер Gegara која конечно беше формирана "лажни" потег.

& Amp; laquo-Лажни & amp; raquo- мозочен удар

"Лажни" се разбира
"Лажни" се движи разлика остри рабови (1) и на површината на крварење

Еден од најсериозните компликации треба да се смета hysteroresectoscopy матката перфорација фреквенција електрода или ласерски зрак. Прво, перфорација на матката со топлинска моќност фактори резултира не само со оштетување на интегритетот на нејзините ѕидови, но исто така може да биде причина за сериозни доволно цревни повреда.

Во литературата клиничката опсервација на тенкото црево перфорација и "ресекција" сигмоиден фрагмент време hysteroresectoscopy, сврзано развој на траен инвалидитет (во еден случај три пациент беше лапаротомија и ресекција на цревата kolonostomiyu). Второ, во споредба со ризикот на матката перфорација механички васкуларна повреда висока фреквенција струја или кохерентна светлина е многу повисока (ова е често смртоносна компликација ни iskhodom- случај кога заздравувањето на матката васкуларни електрода-јамка предизвикани хеморагичен шок и интраоперативна смрт на пациентот).

Во литературата објавени трудови опишува екстремно ретко (скоро анегдотски) hysteroresectoscopy компликации. Автор-анонимен што е опишано случај на прекин на јајцеводите поради прекумерна се протега на грлото на матката празнина со јаглерод диоксид. Според наше мислење, најверојатно причина за оваа компликација лежи во неуспехот да се усогласат со основните правила за безбедност - снабдувањето со гас на матката е спроведена без никакви посебни брзина (gisteroflatora) или наместо тоа беше се користи gisteroflatora laparoflator, обезбедување на повисока стапка на приливот на гас. R.Macdonald et al. Пријавени навидум неверојатни инцидентот IVC перфорација време hysteroresectoscopy.

Како коментар на пост автори треба да се каже дека одредена опасност е навремено недијагностицирани матката перфорација време hysteroresectoscopy: понекогаш хирург, обично почетник, соодветно да се процени степенот на хируршки ризик и затоа "не ја забележува" на матката перфорација, продолжување на спроведувањето на веќе комплицирана од работењето, отежнувачки со тоа и тежината на нејзините последици.

матката перфорација превентивни мерки се прилично едноставни и само бараат внимание на хирургот и неговите соработници:
1) пред Hystero (Rezek нешто) Скопје хирург е должен да направи две раце студија за да се оцени положбата и големината на матката;
2) сензори и грлото на матката експанзија канал тоа е потребно да се изврши внимателно без прекумерна usiliy- кога дилатација на цервикалниот канал не може да се занемари експандери Gegara со средно вредности (7.5- 8.5, итн);
3) воведување на Hystero (ре-zekto) Osprey направени строго под контрола на;
4) кога се ракува со електрода-тип на "јамка" или "игла" генератор е активирана да се контактира со сечење на површината на електрода со мукозата за да се избегне навлегување рани на грлото на матката и матката васкуларна висока фреквенција сигнал;
5) електрода се активира само кога тоа е се упатив кон цевката rezektoskopa- струја исклучени кога се движат на електрода од цевка (освен електрохируршка metroplasty);
6) хранење струја на електричен генератор се врши исклучиво под визуелни kontrolem- е неприфатливо сумирање електричен сигнал кога електродата е надвор од видното поле;
7) на висок ризик од перфорација на матката (ендометријален ресекција кај пациенти со преграда bicornuate matkoy- субмукозни ресекција на матката fibroids на широка основа) hysteroresectoscopy работат под контрола на лапароскопија;
8) за да се спречи на грлото на матката перфорација и / или воведување на истмус ресектоскоп и претходи на воведувањето на надворешната цевка со затворање има мазна површина е безбедна;
9) патогномоничен "знаци" на матката перфорација се "паѓа преку" Hystero (rezekto) Osprey надвор од матката, остар "распаѓање" на ѕидот на матката, протокот на вишокот течност.

Во прилог на чисто техничките аспекти на спречување на матката перфорација на матката васкуларна повреда за време на hysteroresectoscopy треба да се фокусира на други фактори:
1) на хирургот е потребно за да се процени нивните способности, нивната ревалоризација често доведува до развој на интраоперативна компликации;
2) Хирургот не треба да се потпираат на надворешниот pomoshch лекар вршење hysteroresectoscopy, мора да поседуваат вкупен волумен од итна операција и во случај на перфорација на матката и / или фалопиевите повредени садови се направи соодветна корективна акција.

Клиничкото значење на лапароскопија во профилакса и третман на матката перфорација за време на hysteroresectoscopy

Перфорација на матката висока фреквенција електрична струја или ласерски зрак, кој може да предизвика цревни повреди, мочниот меур, пелвична големи крвни садови, е еден од најтешките компликации hysteroresectoscopy. Во врска со ова, на висок ризик од такви компликации hysteroresectoscopy поповолно врши под надзор на лапароскопија.

Индикации за лапароскопска мониторингот се следниве клинички ситуации:

Електрохируршка (ласерски) лиза интраутерина srascheniy- лиза густи адхезии границата бара лапароскопска контрола како спрегнат со matki- ризик централна перфорација за време и / или изолирани шила не е неопходно да лапароскопска следење;
интраутерина дисекција преграда (апсолутна индикација за лапароскопска контрола);
miomektomiya- електрохируршка ресекција на туморот субмукозни на широка база, која се наоѓа во близина на серозни капакот на матката треба да се направи под контрола laparoskopii- отстранување на субмукозни fibroids јазли на "матични" или плитко широка основа не се бара лапароскопска следење.

Видео: hysteroresectoscopy vs Дробни стружење на матката шуплина

Лапароскопска контрола на хистероскопија операции им овозможува не само да се дијагностицира матката перфорација, а со тоа и спроведување на соодветни корективни мерки, но, исто така, за да се спречи повреда на цревата (асистент хирург користење атрауматски менгеме или манипулатор турка дебелото црево јамки на матката, заштитувајќи ги од потенцијална штета).

крварење

Крварење во текот на hysteroresectoscopy првенствено предизвикана од оштетување поради големите крвни садови на ендометриумот или мукозните длабока повреда ресекција. Често се случува за време на крварење ресекција на субмукозни fibroids.

Крварење од местото на ресецира утерус:
1 - површината на туморот крварење

Со цел за спречување на крварење интраоперативна број на автори препорачува подготовка хормонални лекови на ендометриумот, стимулирање на процесите во атрофичен ендометриумот тело.

Основа на интраоперативна хемостаза претставува принципите утврдени подолу:
1) електрохируршка уништување на ендометриумот и субмукозни мускулна тумори на матката се врши во режим на "+ коагулација сечење";
2) за да се избегне главните крвни садови повреден мукозните наредени поповолно во проекција агли на матката цевка и нејзините страничните ѕидови, вели електрокаутеризација анатомски региони преку електродите произведува широк работна површина (сфера, буре валјак);
3) на почетокот за запирање на дифузна крварење од мукозните тело матката крварење локации што се користат electrocoagulation електроди со широк база (сфера, буре валјак) - неефективноста последно средство за тампонада на матката шуплина;
4) следниве методи се користат за hemostatic тампонада матката:
а) ballonodilatatsiyu - контејнер на пластични (латекс балон или воздух) е воведен во матката шуплина и исполнет со течност (солена вода, антисептички раствори) во количество од околу 80-100 ml во зависност од обемот на шуплината matki- под притисок цилиндар ѕидот течност и се исправи tamponiruyut крварат slizistuyu- за ballonodilatatsii исто така, може да се користи Foley катетер;
б) газа тампонада - газа импрегнирани со 3% хидроген пероксид раствор или hemostatic супстанции (вазопресин, terlipressin, аминокапроична и tranexamic / transamcha, tsiklokapron / киселина etamzilat / Dicynonum /), е воведен во вид на матката шуплина затегнат кога извлекување на tamponady- газа тампон својата предизборна наводнување течност медиуми;
5) во случај на крварење од цервикалниот канал или истмус на матката (обично како резултат на нецелосни продолжување фитинг матката перфорација ресектоскоп) ligate гранките намалувајќи на матката садови - да наметнат јазол зглобовите на страничниот ѕид на грлото на матката, се фокусира на својата истмус регионот.

Компликации поврзани со дистензија медиумите

Сингуларитети анализа на физичко-хемиските својства на различни медиуми дистензија презентирани во Поглавје 3, покажа дека не постои совршен протега средина: секој од нив се одликува со свои предности и недостатоци предизвикани од обемот на операцијата, и видови на топлинска и електрична енергија ефекти врз ткивата. Затоа, при изборот на спротивставени средина за hysteroresectoscopy водени главно од два фактори: а) заштита на пациентот (на пример, намалување на ризикот од можните компликации) и б) обезбедување на оптимална визуелизација во окуларот на телескопот.

Во согласност со барањата на безбедноста на пациентот "идеален" дистензија медиум мора да ги имаат следните карактеристики:
1) не предизвика хемолиза и емболија;
2) да има минимално влијание на плазмата;
3) да не се зголеми на осмотскиот притисок.

Јаглерод диоксид (CO₂)

Најчести компликации инсуфлација CO₂ матката шуплина се срцеви абнормалности, ацидоза, оштетување на механички ткиво, гас емболија. Формирањето на овие компликации е во голема мера определена од фактори како што се стапката на проток на гас и притисок. Така, срцеви абнормалности и ацидоза се развива јаглерод диоксид со стапка на проток од 400 ml / min и емболија на гас фатална - кога стапката на проток на гас од 1000 ml / min, вбризгува за 2 мин. Затоа, и покрај "идеален" оптички својства на јаглерод диоксид, соодветноста на неговата употреба како медиум дистензија останува контроверзен.

Неколку автори сметаат дека строгата контрола на проток и притисок од insufliruemogo јаглерод диоксид во матката шуплина преку електронска gisteroflatorov го минимизира ризикот од ацидоза и гасна емболија. Сепак, според нашето мислење, дури и минимален ризик за оваа компликација (според Ф. Пјер et al -. 0,58 1000 истражување) бара отфрлање на употребата на гасни медиумите за дистензија. Покрај тоа, CO₂ Тоа не може да се користи како температурата на која се протега во текот на hysteroresectoscopy (апсолутна контраиндикација), бидејќи влијанието на моќта на топлина на ткиво драматично го зголемува ризикот од емболизација.

Решенија на низок вискозитет

Главниот недостаток на диелектрици раствори со ниска вискозност, се користат за hysteroresectoscopy (5% раствор на гликоза, манитол, сорбитол, глицин) - нивната способност да се индуцира хиперхидратација и соодветно на хипонатремија (интоксикација со вода). Клинички симптоми на тешка хипонатремија се брадикардија, хипертензија, гадење, повраќање, конвулзии, пулмонален едем, и декомпензирана срцева абнормалности. Познати случаи на смрт поради преоптоварување со течности.

Главната причина overhydration време hysteroresectoscopy - прекумерна intravazatsiya решенија со ниска вискозност се должи на формирањето на големи венските синуси и / или оштетување на ткивото (делумна перфорација на матката, ендометријален ресекција длабоко, електрохируршка миомектомија). Со оглед дека решенијата се користи за hysteroresectoscopy, хипотонија, нивните вишокот концентрација во крвта доведува до намалување на плазма осмоларност, попречување К / Na-сооднос. Промена на К / Na-баланс во придружба на штета на крвно-мозочната бариера, која се надмине, прекумерна количина на вода продира во меѓуклеточната и интерстицијален простор на мозокот, а со тоа зголемување на неговата хидростатички притисок.

Така, развојот на мозокот оток, што доведува до намалување на церебралниот проток на крв, зголемен интракранијален притисок, а со тоа ткивна хипоксија мозокот. M.S.Baggish студијата et al. анализирани два случаи на тешка хипонатремија кои произлегуваат од overhydration 3% раствор на сорбитол и 1,5% раствор на глицин, ефектите на кои беа кома, респираторен застој и смрт. Содржината на натриум во плазмата кај овие пациенти беше соодветно 121 и 102 mmol / l. Посмртна испитување утврди дека и забелешки се одржа енцефалоцела.

Се разбира, одредени квалитети "идеален" дистензија медиум има изотоничен раствор (0.9%) натриум хлорид како изотоничен не иритирачки на ткиво, тоа е брзо ослободен од циркулаторниот систем и само привремено ја зголемува количината на циркулирачките течност. Изотоничен раствор не се реши проблемот на преоптоварување на течност, но неговата прекумерна intravazatsiya нема да доведе до формирање на церебрален едем. Сепак, како саламура на натриум хлорид е апсолутно неприфатливо за електрохируршка resectoscopy: бесплатно решение електролит да се формира доволно голем крст област секција, предизвикувајќи остар пад во електричен потенцијал.

третман на хипонатремија

Искуството на нашите сопствени истражувања убедува да го следат правилата за безбедност при вршење hysteroresectoscopy (која, патем, е предуслов за секоја хируршка интервенција) се намалува на нула ризик од развој на тешка хипонатремија.

Наведените правила вклучуваат:
1) А пред-оперативни испитување на пациенти вклучувајќи анализа на серумски електролити;
2) строго придржување до hysteroresectoscopy на контраиндикација;
3) строга сметководство консумира стапка на проток на флуиди;
4) соодветна контрола врз инфузија на проток и интраутерина притисок.

Сепак, прашањето на третманот на хипонатремија, со оглед на веројатноста за смрт, заслужуваат посебно внимание.

Спречување и третман на акутна хипонатремија вклучуваат следново пресвртници:
1) итен прекин на работата поради сомневањата за хипонатремија и / или пречекорување на течност (вториот граница е 2 литри) - Исто така, во одредени клинички ситуации (обично кога submucous миом на матката релативно голем обем) пациентите треба да бидат предупредени за можноста за одложена реемитување operatsii- имаме забележано кај пациенти со рак на матката субмукозни чии тумори се постигне со дијаметар од 4-5 см во такви случаи ние намерно се направени hysteroresectoscopy повтори по 1 месец од omenta првата операција, што овозможува не само да се спречи развој на компликации, но и подобрување на долгорочни хируршки резултати: хистероскопија контрола формирана во задоцнето период претходно ресецираат тумори се разликува мазна сјајна површина и мали razmerami- за конечно отстранување траеше помалку од 5 7 минути;

одложен miomgisterorektektomiya

2) парентерална администрација diuretikov- и покрај фактот дека традиционалниот третман на хипонатремија е ограничување на течности и набљудување постхируршка акутна интоксикација со вода бара брзо отстранување на слободна вода од телото;
3) на час контрола на содржината серумските електролити пред нормализација клинички и лабораториски параметри;
4) следење на кардиоваскуларни, респираторни и уринарни системи;
5) интравенска инфузија на изотоничен раствор на натриум хлорид (во текот на првите часови од акутна хипонатремија е дозволено администрирање на мали дози на хипертоничен раствор).

Решенија со висок вискозитет

Спротивно на тоа, низок вискозитет течности, intravazatsiya што резултира со намалена плазма осмоларност, решенија на висок вискозитет (giskon) за пенетрација во крвната плазма зголемување онкотски притисок. Во овој и во друг случај постои зголемување на циркулацијата течност (разликата е само во нејзиниот механизам). Резултат на тоа, проблемот на висока вискозност решенија со тежина соединенија со ниска молекуларна е идентична со онаа -zhidkostnaya преоптоварување, предизвикувајќи развој на пулмонален едем.

Тоа е добро познато дека giskon - хидрофилна супстанција и пенетрација на крвта може да се зголеми обемот на циркулирачките течност, најмалку шест пати.

Промени во обемот на течност циркулира во одговор на апсорпција giskona

Сепак, останува неодреден прашање: колку од висок решение доведува до формирање на белодробен едем? M.S.Baggish et al. Се обидовме да се предвиди токсичност прагот giskona, но се најде само неточни корелација помеѓу волуменот instilliruemogo декстран и неговата концентрација во крвта 30 минути по инјекцијата. Постои гледна точка на тоа, deksgran-70 има директен токсичен ефект на капилари на белите дробови, предизвикувајќи интерстицијален екстравазација и белодробен едем.

Се верува дека giskon влијае згрутчување на крвта: Во литературата постојат извештаи за развојот на дисеминирана интраваскуларна коагулопатија одговор на интракавитарни инфузија на декстран-70. M.S.Baggish et al. Се покажа дека giskon намалува синтезата на фибриноген, без да влијаат на нивото на фибрин деградација. Според S.Cronberg et al., Giskon предизвикува згрутчување и агрегација на тромбоцитите.

Giskon е алерген, компликациите кои можат да бидат не само промени на кожата (исип, локалните метеж, нервозни), но, исто така, срцев колапс. Фреквенција анафилактички реакции смртоносна кога се користи декстран-70 како проширување на животната средина на матката шуплина варира 0,008-0,069%.

Аспекти на лекувањето на преоптоварување со течност giskonom не се целосно разбрани. Висока молекуларна тежина декстран-70 го прави тешко да филтрирање преку бубрезите, и единица на работа по барањето за целите на плазмафереза, не го реши проблемот.

Така, релативно висока стапка на компликација на декстран-70, со непредвидлив hydrophilicity (способност при ниски концентрации на неколку пати да се зголеми обемот на циркулацијата на течности), не постојат јасни концепти во компликации третман giskona во комбинација со "технички" пропусти висока молекуларна соединение (се должи на висок вискозитет giskona тоа е крајно тешко да се обезбеди постојан одлив од празнина matki- прилог на тоа, giskon формира густа слој на површината на алатка, која значително ја намалува ефикасноста на операторите радио) - колективно диктира некористење како медиум giskona дистензија време hysteroresectoscopy.

инфекција

Фреквенција hysteroresectoscopy инфекција е ниска и не надминува 0,17-2,9%. Меѓутоа, во структурата на овие компликации се јавуваат бактериска сепса и шок. S.Amin-Hanjani et J.M. Добар формација беше забележано по pyometra и бактериемија електрохируршка аблација на ендометриумот. Затоа, ние сме застапници на профилактична анти-воспалителни терапија насочена кон спречување на септички компликации во постоперативниот период. Според нашето истражување, профилактички антисептик третман не само што обезбедува поволни постоперативен тек, но, исто така, да се забрза матката тело регенерација по resectoscopy.

неплодност

Вкупно аблација на ендометриумот кај млади пациенти во репродуктивна возраст жените е поврзана со висок ризик од неплодност или спонтан абортус. Сепак, неплодност по hysteroresectoscopy само конвенционално се смета како постоперативна компликација, од губење на способноста да се согледа ендометријалниот оплодената јајце клетка е многу логичен резултат од компликација. Сепак, за електрохируршка аблација на ендометриумот на телото не може да се однесува на методот на стерилизација што се електрични уништување на ендометриумот не обезбеди 100% контрацептивен ефект.

Литературата опишува следење на бременоста по hysteroresectoscopy заврши некомплицирано деца. Сепак, недостатокот на долгорочни перинаталниот исход остава отворено прашањето дали испорака по вкупно аблација на ендометриумот.

Стеноза на грлото на матката каналот и hemometra

Цервикалниот канал стеноза и како последица - hemometra по hysteroresectoscopy формирана како резултат на електрична уништување monolayer на цилиндричниот епител поставата на цервикалниот канал. На рани површината на каналот на грлото на матката, кои произлегуваат од хирургија, се држат заедно, формирајќи цикатриелен соединувањето и, на тој начин, да се спречи излезот на крв од матката шуплина. За да се избегне оваа компликација не се препорачува да се спроведе електрична или ласерска коагулација на мукозните цервикалниот канал при вршење на ендометријален аблација.

Тоа не е причина за дебата, дека ниту еден од хирурзите (без оглед на нивната квалификација) не може да се избегне интра или постоперативни компликации со различна тежина. Очигледно, отсуство на хируршки компликации во работата на лекар укажува или мало искуство на специјалист, или недостаток од него како целина.

Во моментов, на проблемот на хируршки компликации се дава поголемо внимание, со оглед дека само една длабока анализа на сопствени компликации, како и колеги професионалци компликации овозможува на развојот на ефикасна превентивна акција. Хирург, криејќи ги своите компликации лиши своите колеги, особено почетници, е можно да се спречат ваквите компликации.

НА Strizhakov, AI Davydov

Сподели на социјални мрежи:

Слични