Реноваскуларна хипертензија

Проблемот на хипертензија го привлече вниманието поради Хирурзите значителен дел од оваа болест меѓу растечка група на кардиоваскуларни заболувања.

Последниве години се карактеризира со одредени достигнувања во развојот на проблеми артериска хипертензија. Ова се должи не само на напредокот во изучувањето на патогенезата и подобрување на методите на антихипертензивна терапија, но почесто откривање на различни форми на секундарна хипертензија (ИК Shkhvatsabaya, ЕЕ Одење, 1978). Прецизно и навремено дијагностицирање на болеста го отвора патот за успешно лекување (GL Ратнер 1969 и 1974 година gg.- AV Покровски, 1996).

Таа предложи многу методи за дијагностицирање на болести на бубрезите, надбубрежните жлезди, ендокрините жлезди, лезии на реналната артерија. Многу од нив се сложени и може да се користи во болниците. Сепак важно е можно рано откривање на пациенти во клиниката и амбулантата на стационарните на истражувањето. Сомневајќи болест, неопходно е да се спроведе во-длабочината на испитување на амбулантски или болнички. Рана дијагноза на реноваскуларна хипертензија прави возможно да се изврши операција во најоптимистички услови, пред развојот на неповратни промени во бубрезите и другите органи.

Етиологија и патогенеза

Хипертензијата е многу голема и разновидна група на болести. Реноваскуларна хипертензија се карактеризира со малигни курсот. Студијата на патогенезата и етиологијата на болеста е обемна литература посветена доволно.

Инциденцата на реноваскуларна хипертензија кај пациенти со висок крвен притисок е 2-15% (MD Kniazev, Goghin ЕЕ). Таа го зазема третото место меѓу сите видови на ренална хипертензија. Во моментов, повеќе од две дузина познати патолошки промени на реналната артерија, која може да доведе до развој на хипертензија.

Комплетниот блокада на бубрежните артерии, особено акутен се должи на развојот на тромбоза или емболија, бубрежна обично доведува до некроза со целосно губење на неговата функција. Стеснување еден или двата бубрежните артерии поради хронична компресија или уништување надвор во 75-85% од пациентите кој води кон развој на бубрежна васкуларна хипертензија, реноваскуларна познат како, реноваскуларна, goldblatovskaya (синдром на Goldblat). Tigerstedt и Бергман (Tigerstedt, Бергман, 1898) се најде хипертензивни ефект зајакот бубрезите екстракти и предложи постоењето на супстанца која предизвикува висок крвен притисок. Оваа супстанца што се нарекува ренин. Односот помеѓу стеноза на реналната артерија и хипертензија е основана во 1909 година (Yaneway). Класични студии на експериментални хипертензија беа спроведени Goldblatt (Goldblatt, 1934), која покажа дека стеснувањето на реналната артерија предизвикува хипертензија, што тежината зависи од степенот на стеснување. Најчестиот вид на лезии на реналната артерија следново:

Почетна вртежен момент развој на хипертензија е исхемија бубрежниот паренхим, и намалување на пулсниот притисок перфузија се должи на стеноза на артеријата. Тоа доведува до хиперфункција на клетки јукстагломеруларниот апарат на бубрезите и зголемување на производството на ренин. Ренин се зголеми во тече венска крв од исхемичен бубрег. Ренин по себе не предизвикува вазоконстрикција, и е поврзан со крвта &алфа-₂-глобулин (angiotenzinogenom), кој се произведува во црниот дроб и формира нова супстанција - ангиотензин. Во крвта, постојат две форми на ангиотензин I и ангиотензин II. Ангиотензин II е потентен вазоконстриктор агент, кој води кон развој на хипертензија. Под физиолошки услови, што резултира со мала количина на ангиотензин вклучени во регулирањето на нормална васкуларниот тонус и уништени од страна на одредени ензими angiotensinase. Зголемен крвен притисок е под влијание од страна на ангиотензин и од директна акција на тонот на артериоли и индиректно преку алдостерон, кои хиперсекреција поттикнати од дејството на ангиотензин на надбубрежните жлезди. Зголемено ниво на алдостерон промовира одложено ослободување на натриум од страна на бубрезите, натриум акумулација во клетките во замена за калиум, зголемување на циркулирачкиот волумен и екстрацелуларната течност, вишокот на содржина на натриум во артериската ѕидот, ѕидот отекување, зголемување на периферниот отпор, зголемување на чувствителноста на ѕидовите сад на ефектите на компресорот супстанција (катехоламини) .

Тоа е, исто така, Кинини учествуваат во патогенезата на реноваскуларна хипертензија. Меѓутоа, проблемот на патогенезата се уште е далеку од тоа да биде решен. Значи, понекогаш постои стеноза на реналната артерија, откриени случајно, без тешка хипертензија, како и недостатокот на ефектот на хируршки третман.

Клиника и дијагностика

Артериска хипертензија е широка и разновидна група на болести. Правилниот избор на третман стратегија зависи од точноста и навремено утврдување на причините и механизми за зголемување на крвниот притисок.

За реноваскуларна хипертензија се карактеризира со висок систолниот и дијастолниот крвен притисок во отсуство на жалбите на пациентот, слаба ефикасност на антихипертензивна терапија, млади или средна возраст, недостаток на хипертензија во развојот на родителите хипертензија веднаш по бубрежна повреда, систолен шум во проекцијата на бубрежните артерии (50%), промени во око дното angiopathic ретинопатија. Нема значајни промени во урината за долго време да се задржи добрата функционална способност на бубрезите. Постои умерена протеинурија и gipostenuriya. Знаци на бубрежна инсуфициенција се случи за време на долготрајна текот на болеста и кај пациенти со билатерални лезии.

Од комплексен сет на посебни методи на истрага во моментов постојат три: радиоизотопот renografiya, интравенска урографија и aortoarteriografiya.

За изотоп renografii употреба hippuran ¹³¹I, кој што се дава во доза од 10-30 MCI по 1 кг тежина на пациентот. На сцинтиграфски крива три фази или сегменти: васкуларна секреторен (во вид на цевка) и екскреторни (секреторен). Васкуларна сегмент се одразува степенот на полнење на крвта, васкуларизација на бубрезите и perirenal простор. Нормална времетраењето на оваа фаза е 20. Секреторниот сегмент се одразува на транспорт hippuran на капиларна задржани во бубрезите тубули и во горниот уринарен тракт. Времетраењето на оваа фаза 3-6 мин и висина еднаква на околу 1/3 од висината на првиот сегмент. Екскреторен (секреторен) сегмент одразува акцент процесот hippuran во луменот на тубулите и уринарниот тракт.

Т_Макс - време да се постигне максимална крива лифт (обично 3-6 минути).

Т_1/2 - Полуживотот на изотоп од бубрезите (од моментот на постигнување на максимум од кривата на своите паѓа на половина од тоа velichiny- обично 6-8 минути).

Крв Чистење - резултат на време деконтаминација (обично над 16 мин расчисти до 50% од крв и повисоки).

Намалени васкуларни секреторен сегмент renogrammy често се забележува кај пациенти со тешка ренална артериска стеноза.

Со целосна оклузија забележани тип "afunktsionalny" крива, се карактеризира со голем пад во големината на васкуларниот сегмент со речиси и да нема секреторен крива лифт и мало намалување на екскреторен фаза. Овие промени renogrammy не може да се смета за специфичен за реноваскуларна хипертензија. Тие можат да бидат кај пациенти со пиелонефритис, гломерулонефритис и нефросклероза. Функционални промени се евидентираат по renogramme ако стенотичните реналната артерија не е помал од 50%. Иако не постои се високо специфични за реноваскуларна хипертензија renogrammy промени, тоа е од клучно значење самото присуство на овие промени.

Интравенска урографија - скапоцено метод за дијагностицирање на пред-оклузивни лезии на бубрежните артерии. Типични симптоми се следните:

Бубрежна ангиографија е од клучно значење и најсигурен метод на истражување, дозволувајќи им да се воспостави стеноза, нејзината локализација и должина, екскреторен оцени функцијата на бубрезите во сите фази. Тоа ви овозможува да се добие артериски, венски и паренхимните фаза контраст. Скенирање, биопсија, посебна студија на бубрежната функција, дефиницијата на ренин во крвта на бубрежните вени сега ретко се користи.

Диференцијалната дијагноза се врши пред се со следниве болести:

За реноваскуларна хипертензија, следниве опции се карактеристика:

За феохромоцитом (тумор на адреналната медула) се карактеризира со следниве симптоми:

Разлика следните клинички форми:

1. Асимптоматски - дијагностицира само на обдукција.

2. Пароксизмални - хипертензивни кризи развиваат одеднаш со нормален крвен притисок.

3. Континуирана форма со хипертензивна криза.

4. Constant форма, без артериски кризи.

Најтипични е втората форма.

синдром Cohn (алдостеронизам) - аденом на кората на надбубрежните се карактеризира со следниве карактеристики:

Кушингов синдром (хипертрофија на надбубрежната кортикален слој) се карактеризира со:

Хроничен пиелонефритис во 30% предизвикува хипертензивна синдром. Кога дијагнозата на хроничен пиелонефритис се решени: процесот на локализација, период на болеста, ефикасноста на терапија со антибиотици, степенот на бубрежно оштетување, оштетување на нивната функција. Диференцијалната дијагноза е направен во следниов редослед:

1) проценка на медицински историја;

2) урина анализа: број на леукоцити, функција на концентрацијата, хипо- или полиурија;

3) посебните методи на истрага: екскреторни урографија, радиоизотоп renografiya, skannirovanie, ангиографија. Идентификувани во хидронефроза студијата, бубрежна менување на контурите, уретерите деформација укажуваат пиелонефритис. Чести егзацербации пиелонефритис, постојан хипертензивни синдром, намалена функција на бубрезите, еднострана лезија, неуспешна антибиотска терапија за две до три години се апсолутна индикација за нефректомија.

На хроничен гломерулонефритис дифузна и продолжува со хипертензивна синдром. Карактеристика на гломерулонефритис се:

Во тешки случаи за да се дијагностицира изведена перкутана бубрежна биопсија.

Диференцијална дијагноза треба да се врши и да се исклучат ефектите од тромбоза на ренална артерија и бубрезите повреда. Честите причини за разни комбинации хипертензивни синдром: реноваскуларна хипертензија и пиелонефритис, glomeluronefrit et al.

Реноваскуларна хипертензија може да се инсталира на содржината на ренин во крвта. Сепак, половина од ренин активност може да биде нормална (0,2-2,8 pg / ml). Тоа е многу важно да се утврди ренин одделени од бубрежната вена. Оваа техника е комплексен, но сигурен.

Видео: ренална артерија стентирање

Според тестот Хауард (1964) индиректно може да се суди за присуство на стеноза на реналната артерија. Кога уретрална катетеризација определување на концентрацијата на натриум во урината. Вишокот концентрација на натриум во една од уретерот од страна на повеќе од 15% укажува на ренална артериска стеноза на соодветните страна. Со истата страна на 50% во споредба со здрави бубрези намалува урината.

Со примерок Брода (Брод, 1955) го дефинира посебен екскреција на креатинин од бубрезите. Нормално, разликата од 5-6%. Зголемување на оваа разлика укажува на бубрезите лезии, со што се намалува излачувањето на креатинин.

Намерна испитување на пациенти со хипертензија, во повеќето случаи, да се идентификуваат симптоматичен облик на хипертензија, радикалните третман што е можно само со хируршка интервенција.

третман

Конзервативен третман на реноваскуларна хипертензија е залудна, но тоа мора да се спроведе во сите пациенти, а особено на оние кои имаат контраиндикација за хируршка интервенција, како и сите пациенти во предоперативниот период. Во спонтан тек, а само конзервативната терапија, прогнозата обично е неповолна. Смртта се јавува од акутна цереброваскуларни несреќа, миокарден инфаркт, прогресивна кардиоваскуларни болести. Кога билатерални лезии на артериите пациенти умираат од бубрежна инсуфициенција.

Хируршки третман е во насока на бубрезите реваскуларизација. Ако тоа не е можно за неговото спроведување отстранување на дел или на бубрезите и со тоа да се елиминираат причините за хипертензија. Првата успешна операција на реналните артерии како splenorenal шант е направен од страна на Томпсон (Томпсон) во 1952 година Во моментов се користат два основни начини на работа: пластична операција на бубрежните артерии и работењето на себе (вид на ресекција) во бубрезите.

На долг постоењето на хипертензија придонесува за развој на бубрежни лузни, главно во контралатерални бубрезите, што не е брод удри. Нефросклероза контралатерални бубрезите попречува нормализирање на притисок по отстранувањето на ренална артериска стеноза. Но, многу од промените во бубрезите се реверзибилни, дури и кај пациенти со времетраење болест на 10 години (Де Bakey, 1964).

Неодамна, успешни обиди се направени билатерална нефректомија кај пациенти со малигни реноваскуларна хипертензија и прогресивна азотемија, проследена со редовна хемодијализа и трансплантација на бубрег (Махони. 1971). Нефректомија е индициран за неповратни промени на паренхим, атрофија, ренална аплазија ипсилатерални артерија, реналната артерија лезии на голема површина со вклучување на нејзините филијали, во случај на неуспешен реконструктивна хирургија и компликации кај постари пациенти (постари од 70 години) со тешка напоредни заболувања. Во билатералните реконструкција на реналната артерија лезии се врши постапно. Пол делумна нефректомија се врши ретко. Тоа е индициран за поразот од главните гранки на реналната артерија, додека интрабубрежниот артериовенски аневризми, ограничување на последиците од еден пол на бубрежна инфаркт.

пристап избор за време на операцијата зависи од локацијата и должина на артериска стеноза или оклузија. Пристап до аортата и проксималните делови и бубрежните артерии преку целосна средна или попречно рабови X на лапаротомија. По отворањето на абдоминалната празнина на тенкото црево се пресели во горниот десен квадрант или eventriruyut право. Мизеријата Treytsevu куп мобилизира дуоденумот и ја премести нагоре. Се намали преку перитонеумот на аортата и изложете. Изолирани долната шуплива вена и левата бубрежна понекогаш вкрстени ленти и инфериорни мезентерична вена. Бубрежните артерии се протегаат од аортата најчесто 0,5-1 см над левата бубрежна вена. Правото на реналната артерија поминува зад долната шуплива вена, лево - зад себе и над левата бубрежна вена. На лево кука бубрежната вена се повлече нагоре или снима. Овој пристап може да се користи за chrezaortalnoy ендартеректомија устата на двете реналните артерии и реконструкција на бубрежните артерии и аортата.

Видео: Стентирање на реналната артерија

Еднострана torakofrenolyumbotomii пристап се користи во еднострано лезии на бубрежните артерии. Позицијата на пациентот на една страна со лумбална перница произведуваат мускулите и кожата инцизија на десеттиот меѓуребрените простор за да се префрли во предниот абдоминален ѕид, торакотомија се врши, sectioned отворот и перитонеумот и бубрезите помогнам медијално. Крст медијална отвор нога која обезбедува пристап до аортата и нејзините гранки. Одвои на ренална артерија од аортата до портата бубрезите. Недостаток на пристап - трауматично. Понекогаш ретроперитонеална пристап е направен со ресекција XII работ без инцизија без торакотомија и дијафрагмата. Ако работата се врши на десната страна, ја мобилизира пониски шупливи Виена со пресекот на I-II лумбална вени.

Пластична операција на бубрежните артерии може да се поделат во три групи: ресекција на стенотичните артерија анастомоза сајт Директен реимплантација во aortu- авто- или алотрансплантацијата ресецира дел arterii- различни видови бајпас графт. Изборот на работа е главно детерминиран од природата, локацијата и степенот на стеноза на реналната артерија. Од голема важност е лично искуство на хирургот. Најчесто се користи метод на еверзија ендартеректомија chrezaortalnuyu (р Knyazev, 1971). Замената на погодените сегмент ретко се користи поради продолжениот исклучување на циркулацијата на реналната артерија на суперпозиција на две анастомози, како и потребата за мерки за заштита на бубрежниот паренхим. Повеќето хирурзи претпочитаат aortorenal бајпас со користење autovein и помалку вештачки протези.

Краткорочни резултати со бајпас хирургија се добри. Во патолошки tortuosity артерија и аневризма ресекција врши артерија и формирање на аневризма следи протеза.

Кога се применува aortoarteriit комбинирана вклучувајќи протетски аортна реконструкција и бубрежните артерии. Нефректомија и делумна нефректомија како принудна метод се врши во 20-30% од пациентите со реноваскуларна хипертензија.

За палијативна операции вклучуваат periarterial симпатектомија, отстранување на ганглии на симпатична багажникот, адреналектомија, кутии кутија забулвам, arteriolysis venoliz и бубрежна садови. Овие операции може да се примени кога тоа е невозможно вршење реконструктивна васкуларна хирургија.

Кога анестезија за време на операцијата е препорачливо да се создаде контролирана хипотензија, со што се намалува вкупната загуба на крв. Пред нанесувањето на клемите на реналната артерија 5000 единици хепарин интравенозно. Употреба на посебни мерки за заштита на бубрежниот паренхим не е потребно ако стегање артеријата не е повеќе од 30-40 минути.

Контраиндикации за хирургија: многу тешка општа состојба на пациентот, присуство на тешка истовремена заболувања (дијабетес, бубрезите, рак) и сенилна пациенти.

За спречување на ренална инсуфициенција и одржување на диуреза назначен осмотски диуретици (манитол за 10-15 минути за да аортен стегање), со ниска молекуларна тежина декстрани soluretiki, аминофилин. Важни за одржување на бубрежната функција е да го замени загуба на крв.

Смртност во чекор се движи 1-7%, во зависност од искуството на хирургот. По нормална работа, притисокот или значително се намали во 60-80% од пациентите. Добри резултати се предвидени 70-78%, на задоволително ниво - (. ГШ Krotovskaya, AV Покровски, 1972-1984 gg) 19% од пациентите. По операцијата, пациентите треба да бидат под медицински надзор и постојано се применуваат корективна терапија.

Избрани предавања во Angiology. ЕП Kohan, ИК Zavarina