"Silent" миокардна исхемија

Исхемија, миокарден инфаркт и згора на тоа, секогаш цврсто поврзани во главите на лекарите со болка. Само во 60-тите. Дваесеттиот век. лекарите почнаа да се обрне внимание на bissimptomnye епизоди на исхемија (типично за исхемија епизоди на ST-сегмент депресија за време на Холтер ЕКГ без жалби). Слично на тоа, за товарниот тестови кај некои пациенти несомнени ЕКГ знаци на неуспех на коронарната циркулација, што резултира со вртежен момент товар, а не беа проследени со клинички симптоми. Потоа исхемичен природата на овие промени на ЕКГ беше потврдено користење ехокардиографија, радионуклиди и други методи. Во моментов, на можноста за постоење на такви асимптоматски, молчи (молчи) исхемија не прашање.

Не симптоми со МВР ("неми" инфаркти) Лекарите долго време се смета за невозможно. Сепак, подоцна беше докажано дека заедно со фулминантен им можност и е многу корисно за него. Во студијата Framingham покажа дека меѓу оние со непобитен лузна ЕКГ промени 25% од пациентите не знаат за МВР. Половина од пациентите во колекцијата на историјата не може да се сети секоја епизода, што укажува одложена минатиот IM. Особено значајни ситуации кога пациентот снимен електрокардиограмот откри нема абнормалности, а по кратко време (неколку месеци) на кардиограм, се направени за секоја прилика, може да се види несомнени лузни. Тешко е да се замисли дека во таков смирен период лицето не беше напад на останување без здив, пароксизмална тахикардија, церебрални симптоми, итн, кои би можеле да укажуваат на одложено МВР. Се верува дека голем број на пациенти кај кои првата манифестација на исхемична срцева болест беше IM (или VSS). всушност, веќе долго време е "тивка" миокардна исхемија.

Асимптоматска коронарна атеросклероза потврдува со морфолошки наоди. Така изрази коронарна стеноза откриени на обдукција убиени во патниот katastrofah- овие луѓе не имаат ангина и знаци на страдање миокарден инфаркт. Асимптоматски стеноза на коронарните артерии или понекогаш ги изложат на CAG МСКТ спроведува како рутински преглед, на пример, пред операции во каротидните и други артериска или срцеви залистоци.

Механизми на "тивка" исхемија не се целосно разбрани. Укажуваат на можноста за подобрување на овие пациенти прагот на болка (за проценка параметар со користење на различни методи, вклучувајќи и стоматолошки иритација пулпа). Една од причините за оваа појава може да се зголемува нивото на ендоген мито. Меѓутоа, зголемувањето на прагот на болка забележани досега не кај сите пациенти со "неми" исхемија.

"неми" миокардна исхемија - полесни епизоди на исхемија. Кога товарниот тестови кај некои пациенти откриваат класичната исхемичен депресија на ST-сегмент, без забелешки. Ако товарот продолжува да се зголемува, со натамошно продлабочување на ST сегментот и се појавуваат при типични жалби на ангина пекторис. Сепак, некои пациенти со континуиран пораст на обемот на работа и влошување на ЕКГ, ехокардиографија, исхемична симптоми нема никаква болка и непријатност. Јасно е дека ова објаснување е точно само за некои пациенти.

Кај пациенти со дијабетес, можеби, причината за "тивка" исхемија лежи во појавата на срцеви функционални автономниот инервација. Оваа можност е делумно поддржан од страна на фактот дека на фреквенцијата на "тивка" исхемија (и "неми" инфаркти) се зголемува само во оние пациенти со дијабетес кои diagiostruyut дијабетична полиневропатија.

Секој од овие објаснувања може да се примени само на дел од пациентите со "тивка" миокардна исхемија. Целосна јасност во патогенезата "неми" не исхемија.

Иако во повеќето случаи "неми" миокардна исхемија, како и за ангина, прелиминарните карактеристика зголемување на срцевиот ритам или зголемување на крвниот притисок, но понекогаш "неми" миокардна исхемија се јавува без хемодинамски промени.

Покрај тоа, во една личност исти параметри на синус ритам и крвниот притисок, а во некои случаи придружени со ангина, а во други - само сегментот ST. Во овие случаи укажуваат на механизмот на настанување на исхемија, различен од оној во нормални потези. Така перфузија дефект во ист делови на миокардот.

Тоа е полесно да се објасни појавата на епизоди на "тивка" исхемија (или "неми" срцев удар) кај пациенти по миокарден инфаркт во минатото, со формирање на големи лузни. Postinfarction лузни може да се притисне на аферентните патишта и да доведе до смрт, па ниту еден од сигнал болка не може да помине преку овие "ѕидови".

Пациенти со "тивка" миокардна исхемија не се разликуваат од пациентите со ангина, според возраста, полот, историја на миокарден инфаркт, висок крвен притисок, пушењето и други.

Како и со "класични" ангина, "тивка" епизоди се јавуваат главно во раните утрински часови.

Споредба на ангина CAG податоци и "тивка" исхемија во некои студии не покажале разлики во други забележани малку пониска сериозноста на коронарна лезии со "тивка" исхемија. Треба да се напомене дека епизоди на ноќна исхемија често покажуваат лезии на левата главна коронарна артерија или два и trohsosudistom стеноза.

Kohn предлага да се издвои три типа на "тивка" миокардна исхемија. Првиот тип - "неми" миокардна исхемија, коронарна срцева болест не е придружена со клинички симптоми. Некои од пациентите со овој тип на исхемија доживеа последниот "тивка" миокарден инфаркт. Вториот вид - "тивка" миокардна исхемија, забележливо кај пациенти кои биле подложени на миокарден инфаркт. Третиот тип, најчестите - "тивка" миокардна исхемија, идентификувани кај пациенти со ангина пекторис. Разликата е очигледна клиничка важност на овие три вида на "тивка" исхемија. Се разбира, исклучително опасен и подмолно тип I, во која пациентот нема симптоми на коронарна артериска болест. Во отсуство на симптоми на овие пациенти не бараат лекарска помош и не се спроведе спречување на прогресијата на коронарната артериска болест [ "дете плаче - мајка не го разбира" (В. Виноградов ")]. Можеби дел од пациентите чиј прв симптом е ненадејна смрт, всушност, не се признаваат претходно "тивката" миокардна исхемија. Клиничкото значење на тип III "неми" миокардна исхемија нешто помалку. Во отсуство на "тивка" исхемија лекар знае дека овие пациенти страдаат од ангина одредени ФК: нестабилна ангина или варијанта, а таа ги пропишува третман. Откривање на "тивка" исхемија во овој случај може значително да се прилагоди на презентација на лекар за тежината на болеста и на ефикасноста на терапијата.

Епизоди на "тивка" исхемија постои, очигледно, не помалку од 40% од пациентите со стабилна stenokardiey- според некои извештаи, нивната фреквенција е уште поголема. Овие пациенти често се повеќе епизоди "тивка" исхемија од ангина напади.

Важно е да се оцени прогностичка вредност на "тивка" исхемија. Во повеќето студии отфрли ставот на поповолна прогноза во оваа верзија на CAD.

Се покажа дека кај пациенти со првиот тип на "тивка" миокардна исхемија смртност во понатамошна опсервација е 4-5 пати повисока од онаа кај пациенти кои имаат коронарна артериска болест не се дијагностицирани. Во Л. Katzel et al. (1999) го опиша набљудување на 170 мажи постари од 45 години кои немаат клинички знаци на болест на коронарната артерија за 7 години. Крај на "точки" беа ненадејна смрт, миокарден инфаркт, коронарна ангиопластика или коронарен артериски бајпас графт, ангина. Пациентите биле поделени во две групи - со "неми" исхемија (I тип Kohn) и без него. Со голема сигурност финалето "точка" почесто забележани во првата група на луѓе (46% наспроти 11%).

предвидувачка вредност "неми" Исхемија е толку значајна што заедничкиот препораките на Американската асоцијација за срце и на Американскиот колеџ за спортска медицина препорачуваме одржување на тест вежба пред почетокот на интензивна физичка тренингот кај мажите на возраст од 45 и постари години и кај жени постари од 55 години, дури и во отсуство на КСБ симптоми и фактори на ризик.

Треба да се напомене дека исхемија тип II Кон напомене одделно, како кај пациенти по миокарден инфаркт, особено во раните пост МИ, ангина напади даде многу неповолна прогностичко значење. Исто така, ова се однесува на "неми" миокардна исхемија. Според една студија, пост МИ во 39,3% од пациентите по миокарден инфаркт, исхемичен епизоди беа отсутни во 9,3% исхемија секогаш придружено со ангина, 33,3% беа болни и "неми" исхемична епизоди. Најважно е фактот дека 18% од пациентите имале само "неми" Исхемија: не се знае овој факт, лекарот би направиле голема грешка во одредувањето на прогнозата и избор на третман.

Ако пред 20-30 години морав да се вози дома реалноста на лекарите практичари "неми" Коронарна артериска болест, денес, туку треба да се сретне со неа overdiagnosis. За сите вредности Холтер ЕКГ и стрес тестови треба да се земе предвид можноста за лажно позитивни резултати.

На многу начини, дијагностичката вредност на Холтер податоци зависи од тоа дали или не коронарна артериска болест на пациентот докажува со други клинички податоци, како и присуство на фактори на ризик. На пример, исхемични промени на ST-сегментот има, се разбира, различни дијагностичка вредност на една млада жена и постар човек, има повеќе фактори на ризик. Толку е поголема веројатноста да се има коронарна срцева болест (особено ако тоа е докажано), толку повеќе е важно е да се закачите асимптоматски ST-сегмент депресија. Спротивно на тоа, во категоријата на луѓе кои имаат малку е веројатно коронарна артериска болест, се дијагностицира молчи миокардна исхемија само врз основа на ST-сегмент депресија е во ред. Nobhodimosti имаат потврда за позитивен ехокардиографски стрес тест или податоци радионуклиди миокардна перфузија КТ multistiralnoy, да не зборуваме за "златен стандард" Денес - CAG. Во принцип, тоа треба да се земе во предвид повисока сензитивност и специфичност на стрес-тестови, во споредба со Холтер. Така, според некои извештаи, пациенти со позитивен тест вежба ЕКГ промени слични на оние кои се гледаат само во 25-30% од случаите со Холтер мониторинг.

Велика потешкотии во изборот на терапија за пациенти со "тивка" миокардна исхемија. Прво на сите, тие се поврзани со тешкотии следење на ефикасноста на таков третман, бидејќи единствениот начин да се суди на ефикасноста на одредени лекови - повторените тестови оптоварување, или барем Холтер мониторинг повторно. Во тие случаи, кога станува збор за комбинација на "тивка" исхемија и ангинозна напади обично се намалување на фреквенцијата на "тивка" миокардна исхемија се јавува заедно со намалување на фреквенцијата на ангина напади.

Во прилог на организациски и финансиски потешкотии и психолошки проблеми во врска со потребата од прием на лекови во отсуство на какви било симптоми.

Во неколку студии (ASIST, нос, Tibbs, Тибет), што се покажа како ефективна атенолол, бисопролол, нифедипин, амлодипин монотерапија и разни комбинации &бета - адренергични блокатори и блокатори на калциумови канали бавно кога "неми" миокардна исхемија.

Во принцип, сите antianginal лекови се прикажани и "неми" миокардна исхемија.

Се разбира, се поставува прашањето за можните индикации за инвазивна и оперативно лекување на овие пациенти. Долниот толеранција на вежбање, почесто и продолжен епизоди "неми" миокардна исхемија, толку повеќе индикации за коронарна ангиографија. Се е полесно кога станува збор за комбинација "неми" исхемија и ангинозна напади. Потоа, во зависност од анатомијата на коронарните артерии, можат да бидат избрани од сите три третмани. И истакна дека кај пациенти со "тивка" миокардна исхемија како единствена манифестација на епизоди коронарна срцева болест заштеда "тивка" исхемија по инвазивни и хируршки процедури - лош прогностички знак.

Поставување на дијагнозата. "Silent" исхемија, тип I или тип II (во отсуство на пост-инфаркт ангина) сигурно донесе дијагноза: во првиот случај, како единствена индикација за присуство на коронарна артериска болест, вториот - како показател за сериозноста на прогноза и се потребни за коронарна ангиографија. "Silent" исхемија или тип III мора да бидат вклучени во обликувањето на дијагнозата или барем експлицитно наведено во медицинска евиденција. Препорачливо е да се инсталира FC "неми" исхемија, како што се прави за ангина, и нагласи ноќ "тивка" исхемија. Дијагноза нестабилна "тивка" миокардна исхемија во моментов не е изводливо.

Sirkin AL

"неми" миокардна исхемија

Сподели на социјални мрежи: