Непосредна резултати на хируршки третман на esophageal ахалазија

Меѓу 170 пациенти се забележани операција беше изведена во 75 лица. (44,1 + 3,8%). Пациенти со предоминираше III и IV АП чекор (32 pers. 42,7 + 5,7%) имаа фаза II со 11 пациенти (14,6 + 0,2%). Пациентите со стадиум I АП хируршки третман не се применува.

Различни хируршки пристапи кои се користат (Таб. 15). Поголемиот дел од пациентите беа управувани videolaparoscopic -50 лица (66,7 + 5,4%). Пред воведувањето во пракса на нашата клиника videoendoscopic технологии операции што се изведуваат традиционалните пристапи - 4 пациенти (5.3 ± 0.3%) се користи торакотомија, 21 (28,0 + 5,2%) - лапаротомија. Од 1997 година, сите пациенти со AP управувана videolaparoscopic нас. Без оглед на пристапот врши од страна на Гелер ezofagokardiomiotomiya со ezofagofundoplikatsiey на Дор за затворање на дефект во мускулите ѕид на хранопроводот и создавање на механизам антирефлуксната.

Табела 15. Применета хируршки пристапи АП

Изменето ни videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya од Гелер да ezofagofundoplikatsiey на Дор се врши на следниот начин. Анестезија - Општи, во комбинација со механичка вентилација.

Позицијата на пациентот на операционата маса кога се администрира анестезија и монтажа laparoportov - хоризонтално на грбот. По снимање на стомакот на донесувањето на пациентот во крената положба со крајот шеф на операционата маса на 20-25 степени inaklonomnapravyybok 25-30 степени. Оваа позиција ви овозможува да се префрлат на внатрешните органи, како и зголемување на износот на просторот во областа на хирургија. Тимот на работа се состои од 4 луѓе. На правото на пациентот е оперативен хирург и сестра на чистење, лево -2 асистент.

Лево и десно од шефот на оперативниот stolanahodyatsya dvavideomonitora - еден во видното поле на оперативен хирург, а другиот за асистенти. (Сл. 8).

Слика 8. Конфигурација на хируршкиот тим (објаснување во текстот)

За формулирање на 5 беше искористена laparoportov поени (сл. 9). 1 точка директно над папокот во средната линија, каде пристаништето е поставен на 10 мм за endovideokamery. 2- vmezogastrii точка на midclavicular линија на правото за 10 mm троакар еден, преку кој на основните манипулации се вршат на срцеви одделот и на долниот дел на стомакот, болки во хранопроводот. Локацијата на оваа точка е самостоен и независен од анатомски карактеристики - локацијата на лигаменти круг на црниот дроб и на левиот лобус на црниот дроб.

Слика инсталација поени 9. laparoportov при вршење videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii од Гелер пред gemiezofagofundoplikatsiey од Дор (објаснување во текстот)

Точка 3 во процесот на мечовиден, кој беше поставен на 5 mm laparoport црниот дроб повлекувач. 4- точка 2-3 см под ребрен лак лево midclavicular линија воведена од 5 mm троакар за дисектор, аспиратор-irrigator, држач на иглата, а исто така и за поставување контрола дренажа по операцијата. Точка 5- bokovoyoblasti лево стомакот на аксиларна линија laparoporta предниот до 5 мм преку кои влечење врши желудникот менгеме Bebkokka.

Рече вметнување сајт laparoportov - по обемот на еквидистанца аранжман обезбеди алатки во однос на областа на хирургија и недостатокот на механички алати интеракција во стомачната празнина. Операторот користат во нивната работа алатки монтирани во точките 2 и 3, првиот асистент на точки 3 и 4, вториот помошник-1 и 5.

По поставувањето на првата laparoporta создадена pnevmokarboksiperitoneum одржување на притисок во 12-14 mm Hg. Операцијата започна со посета на стомакот за да се отфрли истовремена абдоминална патологија, проценка на индивидуалните анатомски карактеристики и перформанси на други laparoportov. Потоа изолирани предната површина на хранопроводот во стомакот и во регионот на раскрсницата на гастроезофагеален. За ова беше изведена дели гастричната париеталниот мобилизација мала кривина, почнувајќи над горниот гранки на. гастричен sinistra, кој се протега вертикално на тоа.

Потоа го вивисецирале esophageal-дијафрагмална лигамент во хранопроводот, желудникот раскрсницата кон аголот филијала блок (на левиот раб на хранопроводникот). Понатаму esophageal-дијафрагмална лигаменти од левиот раб на дијафрагмата хранопроводот вивисецирале и потоа по должината на дијафрагмата на десниот раб на хранопроводот (сл. 10, 13). Така изврши мобилизација само на предната површина на хранопроводот и раскрсницата на гастроезофагеален, без нарушување на анатомски односи на хранопроводот и желудникот во аголот на неговата и на лигаментите структури помеѓу желудникот дното и слезината, задржувајќи го во првобитната положба, која подоцна ќе помага да се создаде влечење кога шиење намалување мускулите хранопроводникот. Овие манипулации се врши со помош на ултразвучен скалпел хармонично «Ultrasision» или endosurgical кука.

Слика 10. Шема ezofagokardiomiotomii:
1- мобилизирање зона хранопроводникот, гастроезофагеален спој и стомакот,
2- езофагус мукоза, miotomny prolapses преку засек,
3- гастроинтестиналниот на слезината лигамент
4 - phrenicolienal лигамент
5- на слезината и на бубрезите и на слезината, панкреасот лигамент

Слика 11. Шема ezofagokardiomiotomii: 1- езофагус мукоза, prolapses преку miotomny пресек 2- гастричен дно опколена левиот раб на miotomnogo засекот

Слика 12. замрзнување филм операции - мобилизирани регионот хранопроводот, желудникот спој. Забелешки: 1 - абдоминална хранопроводникот, 2 - фундусот на желудникот, 3 - hiatal

површина регионот на предниот дел на хранопроводот и хранопроводот, желудникот раскрсницата распределени, така што нивните површини не се масти (Сл. 12). На должина на стеснувањето на хранопроводникот сегмент беше утврди визуелно. Ако prestenoticheskoe проширување на хранопроводот се наоѓа над нивото на дијафрагмата, врши стреловиден ја дисекција да се изолира на хранопроводот барем 1,5-2 см над стегање.

На дебела принудно хранење, endosurgical кука, во режим на сечење, во предниот дел на полукруг хранопроводникот средишната линија предниот надолжна миотомија врши во текот стеснувањето на хранопроводникот сегмент.

1,5-2 cm над него и дистално до зоната на интимен споеви субмукозата и мускулна обвивка кардијата на желудникот, што одговара на езофагус-гастричен спој, кои го сочинуваат еден мускул на кардијата на затворање механизам, заедно со мускулите долната третина на хранопроводникот (Сл. 13). При вршење миотомија важни технички аспект е целосно пресекот на кружни мускулни влакна.

Слика филм операции 13. замрзнување - врши ezofagokardiomiotomiya. Забелешки: 1 - левиот раб на вивисецирале мускулите хранопроводникот, 2 - езофагус мукоза

Мукозни и submucous слој од левиот раб на хранопроводникот од tunica muscularis otseparovyvalsya V на обемот на хранопроводникот (Слика 14), по што слузокожата почнува да се движи помеѓу околу различни рабовите на мускулите слој (Сл. 15).

Слика 14. филијала левиот раб на мускулите вивисецирале од езофагусот мукоза V на периферијата. Забелешки: 1 - левиот раб на вивисецирале мускулите хранопроводникот, 2 - десниот раб на вивисецирале мускулите хранопроводникот, 3 - езофагус мукоза, во prolapsing miotomny засек 4 - одвојување од мукоза tunica muscularis користење endosurgical кука

Слика 15. замрзнување филм операции - врши ezofagokardiomiotomii конечна форма. Забелешки: 1 - левиот раб на вивисецирале мускулите хранопроводникот, 2 - езофагус мукоза, во prolapsing miotomny Дел 3 - на десниот раб на вивисецирале мускулите хранопроводникот

Добивањето на наведениот суштински се зголемува дијаметарот на хранопроводникот и го спречува следните затворање на неговите рабови вивисецирале tunica muscularis. Овој ефект е зајакната со повлекување на левиот раб на вивисецирале мускулите хранопроводот со шиење на желудникот дното, што до одреден степен останува фиксен на сметка на зачувување на анатомски односи во агол Подсвиркват и слезината, што е малку префрли од присуството на лигаментите апарат со околните власти.

Понатаму, на предниот ѕид на стомакот е фиксна без тензија на десно рабовите работ вивисецирале туника мускуларис. За овој континуиран цвест дното нагоре желудникот дно шијат на левиот раб на отворот ѕидот на хранопроводот и потоа надолу по десниот раб на сечењето. носителот на шиење игла се применува преку не-абсорбента шиење во атрауматски игла (Сл. 16).

Слика 16. замрзнување филм хирургија - шиење на дно на десниот раб на miotomnogo делот. Забелешки: 1 - десниот раб на вивисецирале мускулите хранопроводникот, желудникот дно 2-

На ден 2, сите пациенти исполни референтната кош за да се избегне нарушување на интегритетот на esophageal ѕид, ochem суди со отсуство на ленти контраст агент за esophageal коло. Такви компликации не се најде еден пациент. После тоа, пациентите почнуваат да се хранат во согласност со строга диета - за 25 дена по операцијата се земе само течна храна, sisklyucheniem акутна, ладна и топла храна. Од 6 денови, исхраната вклучени тестен храна. Пациенти беа отпуштени за 7-9 дена по операцијата.

По videolaparoscopic kardiomiotomii со fundoplication Дор intraoperative компликации се случи во 4 пациенти (8.0 ± 0.4%). При вршење ezofagokardiomiotomii користење endokryuchka тие имаа перфорација на слузницата на хранопроводникот. На дијаметар од перфориран дупки не е повеќе од 3,2 mm. Компликации се јавуваат кај пациенти со esophageal ѕид чистење остар АП на III - IV фаза. мукозна дефект пораби споеви абсорбента преклоп intracorporeal шиење (vicryl 3-0 на кружна игла). Во почетната фаза на развој на endosurgical техники во 1 случај (2.0 + 0.2%) се поврзани со пристап на конверзија (лапаротомија) поради технички тешкотии во примената на intracorporeal шиење. Кога пристапи од јавните миотомија слични компликација имаше 4.0 ± 0.4% од пациентите.

Кога се споредуваат на фреквенцијата и природата на пост-оперативни компликации (Табела. 16), беше откриено дека по торакална пристап до сите пациенти развиваат пневмонија. беа забележани локални компликации во областа на хируршка интервенција, како резултат на добра визуелизација од областа на хирургија. По работењето на лапаротомија компликации случи поретко отколку по торакална. Сепак, еден од пациентите поради перфорација на хранопроводот развиена емпием со фатален исход. По videolaparoscopic торакални и немало смртни случаи операции. По videolaparoscopic kardiomiotomii компликации во раниот постоперативен период не беше.

Табела 16. Рано постоперативни компликации и морталитет кај пациенти со operirorovannyh традиционалниот пристап

Во 1 пациент по него отпуштени од болница случиле 10 дена по videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii од Хелер со Дор ezofagofundoplikatsiey на езофагеална перфорација. Еве оваа опсервација. Средовечен пациент примен со жалби на тежина во текот на хранопроводот цврсти, тестен и течна храна, болка во градите за време на јадењето, регургитација на храна се јавува периодично. Кога флуороскопија - хранопроводот содржи слуз во голема количина, луменот е проширен до 7,0 см дистално хранопроводот конусно намали на 0,1 см, јасни контури .. стомакот гас меур е отсутен. EFGDS - езофагус мукоза бледо розова. Во луменот на матна течност, траги од храна. Дисталниот хранопровод е малку прошири. Кардијата цврсто затворени, е преоден. Дијагностицирани со ахалазија на хранопроводникот фаза III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya врши од страна на Гелер да ezofagofundoplikatsiey на Дор. За време на операцијата имаше перфорација на слузницата на хранопроводникот, кој беше сошиена со една жица. На 3 ден по операцијата, пациентот има референтна радиографија - хранопроводот зголемени за околу 5 cm во дијаметар, за густи кардијата преоден бариум суспензија, одржлив esophageal празнење. Спротивно на ленти на esophageal јамка бр. На ден 8 пациентот е отпуштен во задоволителна состојба. На 10-тиот ден по употребата на груби, цврста храна на пациентот развива силна болка во горниот дел на стомакот.

Во болница, во инспекција дијагностициран езофагеален перфорација. Врши лапаротомија, хранопроводот шевове перфориран дупки, четкање и абдоминална дренажа. Гастростома. Спроведе во комбинација антибактериска терапија. состојбата на пациентот се стабилизира, но во епигастрична регионот формирана тубуларна esophageal фистула, која сама по себе е затворена. 4 месеци врши екстраперитонеална гастростомска затворање. Пациентот почна да јаде храна од било конзистентност, нема ефекти на дисфагија.

Работењето на отворен пристап е 93,9 + 1,9 минути, додека аплицирањето повеќе пристап videolaparoscopic повеќе - 108.2 + 3,5 минути, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

Во изнемоштени пациенти со стадиум IV АП предоперативна ентерална исхрана спроведена со назогастрична сонда за да го поправите нутритивен дефицит. Еве на набљудувања.

Постари пациенти запишани во сериозна состојба со жалби на Afaq, повраќање на храната јаде во немодифицирана форма, чувство на притисок во градите после јадење.

Слика 17. XRD шемата на хранопроводникот фаза АП IV на пациентот. А - пред операцијата, Б - по 12 месеци по операцијата (објаснување во текстот)

Губење на тежината од 8 кг во последните 6 месеци. Ниво на тешкотија поминува храна белешки за околу 5 години. 2 недели пред приемот во болница случи aphagia. назогастрична сонда беше инсталиран за да се обезбеди ентерална исхрана. За ова беше изведена EFGDS, при што на стомакот преку каналот на биопсија одржува цврсти диригент на кој е инсталиран на назогастрична сонда. Спроведена мешан ентерална и парентерална исхрана, инфузиона терапија. хранопроводот значително проширена рендгенски преглед во текот на 9 см. Тоа содржи голема количина на течности и слуз. мукоза олеснување против оваа позадина не е откриен. Перисталтиката бранови не се следи.

Бариум кардијата поминува низ делови, кога се даваат кардијата нитроглицерин релаксира. Гастроезофагеален рефлукс и hiatal хернија биле идентификувани (Сл. 17а). FEGDS хранопроводот -prosvet до 3-4 см, во луменот на маса храна. Срцева пулпа изразени, се затворени, кога на сила ќе се одржи fiberscope преку неа и со тешкотии. Биопсија - слуз, некротични маса фрагменти од стратификуван сквамозен епител со акутни воспалителни појави и erozirovaniem. Esophageal манометрија (Слика 18) -. Базалните тон на хранопроводот 0-2 mmHg, во текот на периодот на студирање немаше езофагеална контракција, дури и една голтка. Дијагностицирани со ахалазија на хранопроводникот фаза IV.

За време на истражувањето спроведено билатерални пулмонална дијагностициран аспирациона пневмонија, која бара дополнителна терапија - терапија детоксикација, со комбинација на антибиотска терапија.

Наспроти позадината на третманот на состојбата на пациентот значително подобрена - зголемување на телесната тежина, знаци на пневмонија се реши. По стабилизацијата, изведена videolaparoscopic пред надолжно ezofagokardiomiotomiya од Гелер, пред gemiezofagofundoplikatsiya од Дор.

По операцијата, пациентот за 5 дена во одделението за интензивна нега поради истовремена миокарден дистрофија, конгестивна срцева слабост, тешка хипотензија. Корекција на коморбидитети.

Слика 18. АП манометрија пациентот стадиум IV пред операцијата (објаснување во текстот)

Хранење беше изведена со назогастрична сонда. По стабилизацијата на пациентот префрлен во општа одделение. Во постоперативен период од 6 часа назогастрична сонда е отстранета. По што пациентот почна да јаде каша храна, ефектите од дисфагија не беше. Пациентот беше отпуштен во задоволителна состојба. На следење испитување на 1 година немаше поплаки, дисфагија не беше. Во согласност со Х-зраци (слика 176) - вклучува хранопроводот малку слуз gipotonichen, контура прецизни, во долниот дел на третото коло конфигуриран деформација поради fundoplikatsionnoy манжетни. во кардијата очевидност слободен, езофагеален лумен до 5.0 cm. евакуација на агент контраст во стомакот не е спречена.

Според резултатите FEGDS esophageal лигавиците розова, esophageal лумен се прошири, не постои храна на празен стомак. Кардијата слободно преоден за fibrogastroscopy 9,8 mm во дијаметар.

Еве еден пример за третманот на пациентите со стадиум IV АП храна блокада. Пациентот бил на средна возраст, беше примен со жалби на комплетна опструкција на хранопроводот за храна од било конзистентност која има развиено постепено, vtechenie 3 дена. Од историјата дознавме дека првите знаци на тежина поминува храната преку хранопроводот беа пред 5 години. Тогаш пациентот бил прегледан, дијагностицирани со АП, насока за специјализиран третман одбиено поради благи симптоми.

Пациентот бил хоспитализиран во куќата на одделот за оториноларингологија со дијагноза на езофагус туѓо тело: храна блокада. Радиографија се извршува хранопроводот - хранопроводот драматично се прошири до 9,0 см esophageal Vprosvete нерамна затемнување грануларна структура .. Заклучок: рентген слика на храна блокада (Слика 19.). Обид за перење не е ефикасна хранопроводот. Следниот ден, пациентот бил префрлен во нашата болница. При приемот на пациентот normosthenic тело, правилна исхрана, БМИ 21,4 кг / м2. Кога се гледа од предната страна на Очертана издаденост на вратот наоѓа под нивото на тироидната 'рскавица на југуларна изрез на градната коска, широк околу 7 см (продолжен хранопроводникот).

За лабораториски хипопротеинемија податоци - плазма вкупните протеини 59,4 g / l. Кога EFGDS апарат може да влезе само во областа на транзицијата на фарингеална-езофагеална - хранопроводот беше преполна маса храна. Во текот на студијата, пациентот развива laringobronhospazma напад, акутна респираторна инсуфициенција, се бара интензивна нега. По подобрувањето на хранопроводот лаважа спроведува преку принудно хранење дебели, кој беше отстранет од околу 3 литри на храна. врши FEGDS, во текот на кои се одвиваат во стомакот не можеше - esophageal лумен значително се прошири насекаде, лигави нанос-розова со еден допир на фибрин во болус кардијата.

Обидот да се отстрани за перење авион страно тело преку fibrogastroskopii биопсијата канал и биопсија форцепс не успеа. Производи од тврда esophagoscopy esophagogastroscopy во кој успеа да се отстрани од кардијата парчиња храна со помош на ендоскопска аспиратор-irrigator, по што тој беше инсталиран назогастрична сонда. Земајќи ги во предвид податоците на анамнезата, дијагноза: стадиум IV на esophageal Ахалазија. Храна блокада. Нутритивниот дефицит благи.

По стабилизацијата, на 7-от ден по приемот е направен videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya од Гелер ezofagofundoplikatsiya од Дор.

Постоперативниот период се одвиваа без компликации. На ден 3 формирана флуороскопија хранопроводот - хранопроводот содржи слуз во големи количини, дозвола својата од 6,0 см, навремена евакуација случува авион, можни се мали количини. Во празнење по 9 дена пациентот јадел кашеста храна. дисфагија феномени биле отсутни.

Слика 19. XRD модел на esophageal хирургија пациент до пациент дијагностициран со стадиум IV АП, опструкција на храна (објаснување во текстот)

Пациентот испитува на 1 година - хранат без ограничување, ретко истакна чувство на тежина во градите после јадење солидна храна. Х-зраци испитување - хранопроводот продолжи до 4,0 см во луменот на акумулација на хранопроводот париеталниот слуз .. Кардијата функции преоден.

Евакуација на хранопроводникот не е попречено. Дневен intraesophageal pH-мониторинг - без патолошки промени.

Ендоскопија и esophageal манометрија не се исполнети поради изречената замолчени рефлекс.

VI Oskretkov, влез за DV Balatsky, АА Guryanov

Сподели на социјални мрежи:

Слични