Периоперативната подготовка на пациенти со кардиоваскуларни болести

Се проценува дека секоја година ќе се одржи од 50 000 до 100 000 сериозни кардиоваскуларни компликации за време на операцијата (миокарден инфаркт, акутна лево вентрикуларна дисфункција, варијанта ангина, опасни по живот аритмии). Голем број на кардиоваскуларни компликации поврзани со хируршки природата: стрес оптоварување, што неизбежно се поставува веднаш штом почнува операцијата.

Видео: Што не кажам СТОМАТОЛОГ

Затоа, предоперативна проценка на ризикот е важен дел од подготовката за работа, и, исто така, влијае на изборот на анестезија и пост-оперативна нега. Соработка на хирурзи, анестезиолози и други лекари, особено кардиолози, - неопходен услов за да бидат сигурни во исправноста на тераписки стратегии.

Предоперативна проценка на состојбата на кардиоваскуларниот систем

Медицински извештај се утврдува врз основа на информации за дијагнозата, состојбата на пациентот и на ефикасноста на сегашните третмани. Тоа може да биде препорачливо да се продолжи понатаму да учат и / или посебен третман, на пример, реваскуларизација или постојано шеташе пред операцијата.

По ова, анестезиологот ќе се утврди дали пациентот е во можност да се движат нормално општа анестезија и работа, и да се развие стратегија за општа анестезија и постоперативно управување. Ова ги вклучува напредни мониторинг на кардиоваскуларниот систем и да се одреди оптималната локација за постоперативно следење на пациентот, како што се на интензивна нега и реанимација. Информирана согласност вклучува листа на сите можни ризици, како и придобивките од операцијата.

Предвидување на кардиоваскуларен ризик

класификација дадени тука е врз основа на препораките на Американскиот колеџ за кардиологија асоцијација / американски срце. Очигледно е дека најголем степен на ризик постои во случај кога пациент со повеќе фактори на ризик се подложува на голема операција.

Прогностички фактори поврзани со состојбата на пациентот

големи:

• Нестабилна симптоми на исхемија на миокардот.
• Миокарден инфаркт.
• Ангина.
• Декомпензирана срцева слабост - ново настанатите или влошување или IV класа NYHA.
• Тешки аритмии.
• Суправентрикуларни аритмии.
• Висока патологија вентили.

просек:

Ангина пекторис I-II функционална класа канадски класификација.

Миокарден инфаркт (анамнеза, патолошки Q-Tine).

Компензира срцева слабост или историја.

Дијабетес мелитус.

Бубрежна инсуфициенција.

мали:

• Постара возраст.
• Абнормална ЕКГ.
• Nesinusovy ритам.
• Ниска толеранција на физички стрес.
• А историјата на мозочен удар.
• Неконтролирана хипертензија.

Специјални забелешки:

• Тешка хипертензија, лево вентрикуларна над-напон.
• Коморбидитети (кои не се споменати претходно).
• Опструктивна белодробна болест.
• Можни интеракции на лекови и лекови за анестезија.

Прогностички фактори поврзани со хирургија

Големи (пријавени ризик > 5%)

• За итни случаи општа хируршка операција.
• Хирургија на аорта и други големи садови.
• Периферна васкуларна хирургија.
• Дека планира долга процедура за размена на големи количини на течности и / или загуба на крв.

Просечна (пријавени вкупниот ризик < 5%)

• Каротидна ендартеректомија.
• Хируршки процедури на главата и вратот.
• Абдоминалната и торакална хирургија.
• Ортопедска хирургија.
• операција на простата.

низок ризик

• Ендоскопска манипулација.
• манипулација површина.
• Операција на катаракта.
• операција на градите.

Посебно внимание треба да се посвети на следниве точки

• Кардиоваскуларни ефекти на аортна крос-стегање.
• Операции во цревата, што доведува до ослободување на воспалителни медијатори.
• Операција која може да ја наруши респираторната функција постоперативно.
• Посебната положба на пациентот на операционата маса (дури и со минимално инвазивна хирургија), како што се на позицијата на главата надолу за да се зголеми или без нозе него.

Прогностички фактори се однесуваат на видот на анестезија

Спинална или епидурална анестезија

• Се верува дека срцеви болни спинална или епидурална анестезија е помалку опасно од вкупниот број.
• Сепак, научни докази дека ризикот од овие типови на анестезија подолу не е примена.
• Тоа може да биде тешка хипотензија поради блокадата на автономниот нервен систем.
• Спинална или епидурална анестезија е поврзано со значителни предности, сепак, бара внимателно следење во врска со можноста од хипотензија.

Локалните и регионалните анестезија (регионална анестезија нервни стебла)

Тоа е поврзано со релативно низок ризик од постоперативни срцеви компликации.

Општи одредби

Срцева болест не е секогаш лесно да се дијагностицира клинички, особено со намалување на физичката активност, како што е артритисот или периферна васкуларна болест.

вонредна состојба

Кога животот за заштеда на итна операција (на пример, руптура на аневризма на аортата, голем траума) може да биде доволно да се процени ризикот да се предвиди и лекување на срцеви компликации, и понатаму се пренесува да се побара во постоперативниот период.

субакутна ситуација

• Ако случајот не е итен, пациентите од групата на "големи" ризици обично е потребно понатамошно испитување и / или третман.
• Се верува дека пациенти со ризик од не поголема од "просечен", се способни за вршење на умерена физичка оптоварување, и во која се претпоставува дека работата на ризик не е поголема од "просечен" може да се управува со мала веројатност за кардиоваскуларни настани.
• Ако преносливост функција вчитува пациентот е на ниско ниво и / или е потребна хируршка интервенција од групата на "големи" ризици, препорачливо е да се спроведе неинвазивна функционална дијагностика, на пример:
• ехокардиографија - да се процени функцијата LV, е главната критериуми за ризик;
• Електрокардиограм за време на вежбање - тест неблагодарна работа;
• Стрес ехокардиографија - остварува или добутамин;
• стрес радионуклидна вентрикулографија (MUGA-скен) - да се процени функционална резерва на левата комора на товарот;
• перфузија сцинтиграфија со товар - да се процени потенцијалот на коронарните садови.

кардиоваскуларни лекови

• Повеќето кардиоваскуларни лекови може безбедно да се користи во периоперативниот период во текот на неговото времетраење.
• ACE инхибитори и ангиотензин рецептор антагонисти не треба да се администрира во утрото, пред операција за да се намали ризикот од нерешливите хипотензија.

Коронарна артериска болест

КСБ е најчеста причина за срцеви анестезија и хируршки компликации. Во подложни коронарна артериска болест може да се влошува во позадината на промени во хемодинамиката (тахикардија, хипотензија, хипертензија) периоперативна хипоксемија (особено ноќни хипоксемија по операцијата на стомакот), крварење нарушувања, и пост-оперативна анемија, или периоперативна ослободување на инфламаторните цитокини, што доведува до прекин на ранливите коронарна плакети.

ангина

• Добро контролирани ангина зголемен ризик за време на анестезија и хирургија, но севкупниот ризик останува прифатливо.
• Нестабилна ангина - тоа треба да биде избришан пред операцијата, бидејќи стапката на периоперативна смртност во овој случај е неприфатливо висока.

миокарден инфаркт

• Оглед на тоа колку време помина од срцев удар пред очекуваниот датум на работа. Се препорачува време - не помалку од 3-6 месеци. Период од 6 недели, а може да се сметаат за валидни ако срцев удар беше поедноставен, исхемија при стрес тестирање не е на располагање.
• Миокарден функција - клучен фактор во одредувањето на степенот на ризик.

Коронарен артериски бајпас графт (CABG) во историјата

За пациенти чии симптоми не се појавуваат во рок од 5 години по успешната операција, ризикот од периоперативна срцеви компликации е низок, ако Непроменети вентрикуларна функција и без симптоми.

историја CHKB

CABG обезбедува некои предност во однос на намалување на ризикот, но за да 4 kB на податоци нема. Според некои извештаи, периоперативниот ризик е повисок во првите 1-3 месеци по 4 kB, но не е јасно дали тоа е одраз на поголем ризик за оваа популација или ефекти на самата постапка.

антитромбоцитна терапија

• За да се минимизира ризикот од тромбоза пациенти стент обично пропишува аспирин и клопидогрел (до 6 недели во случај на голи метал стент 12 месеци - за дрога-обложена стент).
• Изразено антитромбоцитниот ефект на овие лекови е поврзана со висока веројатност за крварење. Во такви случаи, хирургија е можно по пациентот нема да треба со двојна антитромбоцитна терапија за еден месец, односно. Е. 6-10 недели за голи метални стентови и 13 месеци за дрога извлекување стентови.
• Ако работата не може да се одложи, треба да се донесе одлука за престанок или продолжување на двојна антитромбоцитна терапија во комбинација со хирургот, кардиолог, анестезиолог и хематолог. Абдоминална хирургија обично бара укинување на двојна антитромбоцитна терапија, која е придружена од страна на ризикот од тромбоза стент.
• Ако силна крварење или во случај на итна операција е потребна трансфузија на тромбоцити на пациентот.

Потребата за коронарна реваскуларизација

може да биде потребно коронарна артериска бајпас хирургија (CABG) или CHKB во некои случаи да се намали ризикот од компликации поврзани со анестезија и хирургија. Во моментов се препорачува коронарна реваскуларизација, доколку се покаже, во согласност со стандардните критериуми (без оглед на планираната-срцева хирургија), пред било кардиохирургијата. Ако индикации за реваскуларизација на садови на располагање, тоа треба да се смета само за работењето на висок ризик (особено интервенција на големите крвни садови).

Меѓутоа, доказите на такви тактики не се доволни. Според некои извештаи, пациентите по успешното CABG периоперативна заштитени од срцеви проблеми, ако миокарден функција е зачуван и нема повторување на симптомите. Спротивно на тоа, инциденцата на периоперативна срцеви компликации во 4 kB не се намали.

Профилактички блокатори за време на операцијата

Во суштина периоперативна пациенти треба да продолжи блокатори стапка доделен на хронична прием за една или друга причина (ангина пекторис, хипертензија, аритмија).

Докази за ефективноста на периоперативна -blokady недоволни, иако има докази за ефикасноста на акутна -blokady за спречување на периоперативна срцеви компликации. Во една неодамнешна голема рандомизирана контролирана студија на акутна периоперативна (студија тежина) -blokady покажува дека срцева смртност и инфаркт на миокардот се намалува, но зголемување на вкупната смртност и смртноста од мозочен удар. Бара индивидуална проценка на ризик за секој пациент.

Кога се очекува да имаат корист од употребата на овие лекови, бета-блокатори треба да се користи во рок од неколку недели или дури дена пред планираната операција, дозата треба да биде таква што сам 4SS беше 60-70 u. / Мин строго во согласност со ритамот на протокол за контрола и крвниот притисок .

Срцева слабост / намалување на функција LV

толеранција за вежбање и ефикасноста на LV функција - важни параметри за предвидување на ризикот од кардиоваскуларна хирургија. Способноста да се качат по скали со тежина (или нејзиниот еквивалент) се смета за доволна резерва за повеќето операции. Третман на срцева слабост треба да бидат оптимизирани пред операцијата.

објективно истражување

• Ехокардиографија.
• Радионуклидна вентрикулографија (MUGA).
• МНР на срцето.

артериска хипертензија

• Умерена хипертензија го зголемува ризикот од кардиоваскуларни компликации од анестезија и хирургија, без оглед на крвниот притисок за прием.
• Сепак, целните органи - поважна од реалните на крвниот притисок.
• систолниот крвен притисок > 180 mm Hg. Уметност. и / или дијастолен крвен притисок > 110 mm Hg. Уметност. Се бара корекција и пренос на операции. Неопходно е да се почека 4-6 недели за нормализирање на протокот на крв, особено во мозокот.

Болести на срцето вентили

аортна стеноза

Тешка аортна стеноза Тоа претставува сериозна закана. Фиксна срцева излез не дозволува да се прилагоди на услови кои бараат зголемување на своите. Проширување на периферна васкуларна болест, на пример поради регионална анестезија или хипотензија поради крварењето не може адекватно да се компензира со зголемување на срцевата работа. пад на крвниот притисок може да резултира со недостаток на коронарна протокот на крв, сиромашните инфаркт перформанси и понатаму хипотензија. Овој магичен круг може да биде фатална.

Тешка аортна стеноза не може лесно да се компензира, но сериозноста на неговите информации ќе им помогне на пациентите и лекарите проценат ризиците и утврдување на потребниот мониторинг.

на аортна стеноза просечна тежина намалува цврстината на левата комора отпорност на preload на вибрации. Кога обемот на преоптоварување притисокот во левата преткомора ќе се зголеми нагло, предизвикувајќи белодробен едем додека мал притисок на полнење (хиповолемија) или дијастолен кратко време на полнење (висока вентрикуларна стапка) ќе се намали срцева работа. Кога симптоми или физички знаци даде причина да се претпостави аортна стеноза бара предоперативна ехокардиографија.

митрална стеноза

Тоа е важно да се задржи ритамот на срцето - ОП напади или губење на контрола на ритамот на намалување полнење дијастолниот и предизвика пад на срцевата работа, проследено со зголемување на притисокот во левата преткомора. Ова може да предизвика ненадејни пореметувања на миокарден функција и да предизвика алвеоларна белодробен едем.

Внимателна контрола на балансот на течности - hypohydration неодмереноста може да доведе до намалување на срцевата работа, хиперхидратација може да доведе до пулмонален едем.

Митрална и аортна регургитација

• Тие се обично добро се поднесува;
• бара следење на балансот на течности;
• ублажување на симптомите може да се намали postzagruzki, на пример кога се користат нитрати и АКЕ инхибитори.

Операција на вентили

Во некои случаи, тоа е потребно да се одржи корекција вентил дефект пред главната работа. Во одредувањето на ризикот од операција е да се разгледа од типот на вентил и веројатноста за појава на тромбоемболија и ендокардитис во иднина интервенција.

антикоагулација

Метал вештачко вентили: антикоагуланси треба да бидат укинати пред поголемиот дел од работењето. Варфарин се заменува со интравенозна инфузија на хепарин, да се подобри пред и постоперативна профилакса антикоагуланс.

Во итни случаи, антикоагулантниот ефект на варфарин може привремено да се забави внесувањето на свежо смрзната плазма содржи коагулациони фактори.

Витаминот К назначи претпазливо, т. Да. Тој ги отстранува ефектот на антикоагулација со варфарин за подолг рок. Можно е да се определи мала доза на витамин К (на пример, 1 mg), по консултации со експерт.

Како да се избегне ендокардитис

Кај пациенти со валвуларни абнормалности, вештачки механички вентили или bioprostheses се изложени на зголемен ризик од развој на инфективен ендокардитис поради патогени влезат во крвотокот за време на операцијата.

антибиотска профилакса

Тоа е контроверзно прашање, има малку докази за ефикасноста на таквите превенција, и го зголемуваат ризикот од операцијата е незначителен во однос на позадината на ризик од дневните манипулација, како што четкање на забите.

венски пристап

• Тоа не се однесува колку што е можно.
• Преземат мерки на претпазливост за да се избегне инфекција за време на вметнувањето катетер.
• Редовна инспекција на кожата околу катетер за знаци на инфекција.
• Отстрани ги сите катетри штом потреба за нив ќе исчезне.

Фибрилација / пејсмејкерите

• Повеќето аритмии треба да се стабилизира пред операцијата.
• Контролирани упорни AF (ритам < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• За време на анестезија и хирургија често имаат аритмии, која во присуство на крв инсуфициенција бараат третман.

Пред имплантација на пејсмејкер

Според современите концепти, индикации за имплантација на пејсмејкер, предоперативна, вклучувајќи привремена, обично исто како во нормални услови. Тие вклучуваат вкупно блокада, блокадата на 2-ри степен тип 2 Mobitts и симптоматска брадикардија. Затоа, практично нема ситуации каде што е потребна на пејсмејкерот исклучиво за работа.

Пејсмејкери и имплантиран кардиовертер-дефибрилатор за време на операција

Поставите тип на пејсмејкер или ICD индикации за имплантација и работењето услови на пејсмејкерот лична карта на пациентот или побарајте ги во центарот, каде што е вграден.

Слепо се преведе пејсмејкер во основните режим на работа со поставување на магнет во текот тоа не е препорачливо, бидејќи денешниот комплексен кардиовертер-дефибрилатор е небезбедно.

електромагнетни пречки

Електричен уред одговора на електромагнетна интерференција (EMI). Нивните извори можат да бидат различни, но во услови на работење, главниот проблем е EMI ​​кои произлегуваат од diathermic coagulator. Изложеност може да биде директна електрични пречки за време на дијатермија или индиректно преку електромагнетно поле (што доведува до фактот дека електрода на актите на уредот како антена).

Белешки може да доведе до:

• неточни потиснување или префрлување пејсмејкер функција;
• асинхрони ритам;
• репрограмирање (обично на претходниот режим);
• нарушување кола или да го ослободи или дефибрилатор;
• дефибрилатори кои може да се смета како EMF вентрикуларна фибрилација и да им даде на исцедок.

Биполарно електроди кои најчесто се користат во модерната пејсмејкери, се многу помалку осетливи на ЕМИ од униполарна електроди.

Electrocoagulator најчесто се користат во униполарен режим, кога во рацете на катодна хирургот и анодна се нанесува на кожата на пациентот.

Избегнувајте електрокаутеризација во близина на пејсмејкерот / МКБ.

Ако е можно, користете биполарно дијатермија.

Можни проблеми по кардиохирургија

Овој дел може да послужи како водич за акција во ситуации кои често се јавуваат по операцијата на срцето.

Евалуација на пациенти со хипотензија развиен по операција на срцето

Да учат шема на работа и анестезија протокол

Операцијата се одржа без компликации? Хирурзите мора да се напомене придружник комплексност, на пример, ако мал дијаметар на коронарните артерии граници или стент очевидност беа хемостатски нарушувања. Тоа беше оценета лево вентрикуларна функција пред операцијата?

артериски притисок

Види за индикатори на артерискиот притисок и пулсот. Тоа беше остри флуктуации, во придружба на "акутен" настан, или тие постепено се промени? Во споредба со предоперативната вредности. Оценувате периферна перфузија. Капаците на ладно и пациентот е во несвест или периферни крвни садови се проширени? Што диуреза?

хидратација

дали пациентот е соодветно хидрирани? За секој пациент, бројката е поинаква. Кај пациенти со лево вентрикуларна хипертрофија, туку го зачува систолна функција (на пример, по замена на аортната валвула), очигледно, притисокот на полнење мора да биде поголема. Пациенти со значајни трикуспидална регургитација (на пример, по замена на митралната валвула) на притисок на полнење не може да се процени од страна на големината на венски притисок. Свесни за мерење на придобивките на HPC за прв пат по операцијата.

ЕКГ

Без разлика дали се наоѓаат во ЕКГ знаци на исхемија на миокардот? ритамот го смени ли? По операцијата, тоа е често на ОП. Нов почеток или тахи-AF може да биде доволно за промени на крвниот притисок кај некои пациенти.

перикардна дренажа

Видео: кардио - васкуларниот систем

Дали имало празнење за перикардна дренажа? Е стапката на одводнување на промена (нова крварење, блокада на одводнување)? Хипотензија, тахикардија и зголемување на CVP може да укажуваат на перикардна тампонада. Со брзиот развој тампонада може да биде предизвикана од страна на релативно мал волумен на крвта. Срцева тампонада може да го намали производството и срцева шок оптоварување. По операцијата, тоа може да биде поврзано со локален влијание врз една од коморите на срцето.

Потребна итна ехокардиографија. Во екстремни случаи, ненадејно влошување хемодинамска бараат итен преглед и спроведување директен одвод кога повторно отворање на градите.

Ако хипотензија опстојува и покрај корекција на реверзибилни причини прикажани понатамошна истрага со ехокардиографија. Нов хипокинезија укажува периоперативен миокарден или "неверојатна" инфаркт.

Сметаат дека администрацијата на инотропи ± интрортна балон counterpulsation. Овие мерки се дискутира во детали во други делови.

Атријалната фибрилација по хируршки зафат на срцето

• Гледано во околу 25% од пациентите.
• Почеста е кај постари пациенти и кај пациенти со историја на AF.
• Синус ритам може да се врати спонтано кога PT не е забележано пред операцијата.

медицински терапии

• Пациенти со срцева слабост vyrazhnennoy треба elektrokardioversii DC.
• Корекција на хипокалемија: одржување на K + ниво од 4,5 mmol / l.
• Следење на срцето амиодарон или дигоксин. блокатори / блокатори на калциумови канали може да се користи само со зачувани лево вентрикуларна функција.
• Амиодарон интравенски (преку централниот катетер) може да доведе до враќање на синус ритам. Некои пациенти покажуваат продолжување на прием лекови усно.
• Ако долго пароксизам не е запрен, се бара употреба на antikoagulyatov (за шемата хепарин -> варфарин).
• Амбулантски скрининг за потребата да се продолжи антиаритмична терапија ± кардиоверзија.

Атриовентрикуларен блок по хируршки зафат на срцето

Најверојатно, по операцијата на аортната валвула во комуникацијата со близината на AV јазол на вентил.

Бара употреба на епикардијални шеташе електродите имплантирани за време на операцијата или привремен трансвенозен пејсмејкер.

Често бараат имплантација на перманентен пејсмејкер. Индикации се определува со предоперативна карактеристиките на пациентот: AV блок, LBBB, апсцес аортен корен калцификација на аортата, аортна регургитација, миокарден инфаркт.

синдром Postperikardiotomichesky

• Воспалителни (можеби автоимуни) перикардитис која се развива повеќе од една недела по операцијата на срцето на местото каде што беше отворен перикардот.
• Често придружени со треска, болка, како и во перикардот, и непријатности.
• Перикардна ефузија може да биде сериозна, хеморагична или мукозен. Ефузија може да биде богата и да предизвика тампонада.
• Дијагнозата се поставува клинички. Ехокардиографијата е корисна во одредувањето на ефузија, волумен на дистрибуција, достапноста на одвод и влијание врз хемодинамиката.
• Обично, процесот запре со спонтано, но може да се повтори.
• Третман - НСАИЛ.