Pediatricheskayaregionarnaya анестезија: рационален пристап практичните аспекти

Вовед.

Во последните 10-15 години tsentralnyei периферни регионални блокада составен komponentsovremennoy pediatricheckoy пракса анестезија. Vozrastayuschiyinteres дете анестезиолози за невронски блокади може obyasnits позиција глобалната концепти ендокриниот-метаболички reaktsiyna хируршки стрес и можноста за ефикасна модулација regionarnymiblokadami ноцицептивна импулси поврзан со работата и techeniemrannego постоперативниот период. На постојниот vremyakontseptsiya "-balanced регионална анестезија" rassmatrivaetregionarnye блокада не како алтернатива на општа анестезија, а во kachestvedopolneniya до последниот, овозможувајќи значително намалување на kontsentratsiyui доза на инхалирани и интравенски анестетици и narkoticheskihanalgetikov. Регионална блокада обезбеди исклучителни poeffektivnee постоперативна аналгезија со зачувување на свеста, нормална контрола на вентилација и ниска recpiratornoydepressii ризик. Покрај тоа, резултатите од експериментални и klinicheskihissledovany добиени во претходните години, многу прашања otvetilina се поврзани со физиологијата на методите на регионална анестезија, фармакологија и фармакокинетиката на локални анестетици и tehnicheskimosuschestvleniem регионални блокади (1,4,23,24,26).

Контраиндикации за regionarnoyanestezii деца

Апсолутна protivopokazaniyavklyuchayut 1) неуспехот на родителите или на детето од regionarnoyanestezii- 2) инфекција на местото на пункција, т.е. кожата инфекција, но, исто така, септикемија (кога централната или perifericheskihblokad) и менингитис (централно нервните блокада) - 3), коагулопатија (зголемување на крварење), државата ретко vstrechayuschiesyau children- 4) вистинска алергија на локални анестетици (состојба други chrezvychaynoredkoe кај деца) - 5) некорегирани хиповолемија (protivopokazaniedlya централната блокади) - 6) активно прогресивна nevrologicheskiezabolevaniya се случуваат во одредена aksonovspinnogo со дегенерација на мозокот, повреда на нерв плексус или блокирање Mykh нерви.

Релативна protivopokazaniyak однесување регионални bolkad кај децата може да се подели во dvekategorii. Со рака лекар1) nedostatochnyyopyt за прецизни технички или спроведувањето на regionarnoyanestezii- 2) недостаток на обучени кадри (на пример, услуги на болничко лекување од акутна болка) способен lechitlyubye регионални компликации блокада (особено кога ispolzovaniiopioidnyh аналгетици за централната нервната блокадата). Од пациентот: 1) nevozmozhnostulozhit пациентот во саканата положба, 2) грчеви poddayuschiesyapolnotsennoy фармаколошка корекција, 3) пациенти со опструкција на дишните патишта vysokimriskom, 4) anatomicheskieanomalii (вродени или стекнати), што го прави невозможно да се направи блокади. На пример, defektypozvonochnika вклучувајќи spinabifida и anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) очигледно тешки psihonevroticheskienarusheniya исто така, треба да биде основа за alternativnyhsposobov анестезија (23, 26).

Коментари: Nevrologicheskiesostoyaniya често се смета како контраиндикација за regionarnoyanestezii. Одржување и ширење на овој став едноставно видови на невролошки нарушувања се смета дека не е сосема korrektnym.Chasto крие зад овој проблем не е само да ја влоши osnovnogozabolevaniya. Всушност, модерен локални анестетици препорачува концентрации не се невротоксични. Edinstvennoeistinnoe контраиндикација се должи или на механички povrezhdeniemnerva игла или инфекција на околните ткива. Затоа, како на заболувања на централниот нервен систем, како акутен или hronicheskayahoreya или спастична церебрална парализа по neonatalnoygipoksii не припаѓаат на контраиндикација за вршење на regionarnyhblokad. Во присуство на пациентот интракранијална iligidrotsefalii повредата со симптоми на интракранијална хипертензија и riskomeo раст во иднина, тоа е подобро да се откаже од epiduralnoyili спинална анестезија и ги користат само perifericheskieblokady. на 'рбетниот мозок на сите нивоа или било tipinfektsii на централниот нервен систем (на пример, менингитис) prinyatorassmatrivat како апсолутна контраиндикација за централната neyronalnymblokadam. Сепак, кај пациенти со ризик периферна невропатија mozhnobez да се изврши, и на централно и периферни blokady.V секој случај, потребно е невролошка болест tschatelnayaotsenka пациентот анкета квалификуван nevropatologom- rezultatyetogo прво мора да бидат земени во предвид anesteziologompri одлучува за можноста за блокадата во konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Развој на хематом votnositelno ограничен анатомски места води kkompressii нервите и трајно оштетување на неговата функција. Gematomaepiduralnogo простор за лекување на многу опасни компликации, па без оглед на формата на коагулопатија (вродени или стекнати), мора да се откаже од централната блокади. Perifericheskieblokady не треба да се врши со фактор дефицит svortyvaniyabolee 50%. И недостаток во хемофилија фактор VIII protivopokazanlyuboy регионален блок. Во ретки случаи, регионални блокада mozhetbyt изврши ако недостаток на крв коагулационен фактор наполни 100% пред операцијата. Стекнати koagulopatiisvyazannye користење антикоагуланси, ilipochek заболување на црниот дроб и сепса кај деца се поретки отколку во vzroslyh.S Од друга страна, проблемот на употреба на аспирин оштетен тромбоцитната агрегација svyazannyes се добро познати во децата и аспирин dolzhenbyt откажана (или заменет со друг антипиретик или protivovospalitelnyypreparat) минимум една недела пред операцијата.

Дали allergiik деривати на пациентот пара-аминобензоична киселина, како што прокаин, тетракаин, chloroprocaine не е контраиндикација за регионална anesteziiposkolku, тој може да биде заменет со лекови otnosyaschiesyak амино амид на локални анестетици. Алергија на амино amidnyeanestetiki смета за исклучително редок случај. Повеќето vsegonekotorye или токсични несакани ефекти вклучуваат anestetikovmogut погрешно се толкува како allergichesie реакција. Dlyaluchshego разбирање на проблемот да се сеќаваме дека целиот istoriyuispolzovaniya лидокаин е опишан во само два случаи istinnoyallergii (3).

Фармакокинетски фактори и ризикот од системска токсичност mestnyhanestetikov деца.

Значајни разлики vfarmakokinetiki локални анестетици покажа против novorozhdonnyhi првата година од животот (17). Деца, вклучувајќи ги и бебињата, се во состојба да го метаболизираат сите клинички се користат mestnyeanestetiki. Ризикот од појава на системска токсичност не може да биде директно svyazyvats возраст карактеристики на фармакокинетиката: ниска svyazyvaemosts протеини кај новороденчиња и доенчиња svobodnoyfraktsii води до зголемување на дрога, но распределбата на гласноста значително vyshei, обично, пикот на плазматските концентрации на е помал од тој vzroslyh.S друга страна, бидејќи просечниот полуживот mestnyhanestetikov зголеми, постои ризик од акумулацијата (со povtornyhvvedeniyah) или најмалку продолжување на сила во novorozhdonnogoi доенчето.

Системска апсорпција.

Стапката на системски анестетици absorbtsiimestnyh позитивно корелирани со густина и razmeromkapillyarov во место регионален vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii крв / ткиво. Срцева излез и регионални krovotokpo однос на телесната тежина на пациентот е повисока кај децата почетокот vozrastapo споредба со возрасните. Така, без оглед на местото на администрација, системска апсорпција е повисока кај мали деца (10,17,25). Други важни фактори кои влијаат на системски анестетици вклучуваат absorbtsiyumestnyh bondability со ткиво протеини, липиди растворливост, присуството на епинефрин mestnogoanestetika раствор, концентрацијата на локално решение анестетик, вкупната доза, стапката на администрација, и се повторува инјекции (или трајна инфузија) .Nesmotrya можноста на локалните директна ефект на васкуларните diametrkrovenosnyh (бупивакаин, лидокаин, etidocaine vyzyvayutneznachitelnuyu вазодилатација и мепивакаин, ропивакаин и prilokainskoree мали вазоконстрикција) Забрза absorbtsiiprintsipialno систем зависи од местото на инјектирање (регионални протокот на крв) .Во принцип, без оглед на локалните зголемува анестезија skorostabsorbtsii во следниов редослед: 1) proksimalnyeblokady долните екстремитети нерви (sciatic и феморална), 2) блокада на брахијалниот плексус (супраклавикуларните и aksillyarnyydostupy) 3) опашка блокада 4) епидурална, 5) mezhrobernyeblokady, 6) ларингеален Апликација.

Едно дете до 3 години imeetmesto речиси моментален васкуларни апсорпција на локалните anestetikaposle локални апликации ларингеален. Тој објави дека skorostabsorbtsii за лидокаин (време на максимална концентрација) и plazmennyekontsentratsii биле споредливи со оние по интравенска администрација. Ова се должи на значително поголема густина од областа на крвта sosudovetoy кај малите деца. Покрај тоа, апсорпција се покажа многу vysokayaskorost интраплеврален вовед, posletorakotomy или корекција на коарктација aorty.V предозирање со токсични реакции побрзо razvivayutsyau децата отколку кај возрасните, поради претходно развој pikovyhtoksicheskih плазма концентрации, не само по naneseniyana слузницата но како и меѓуребрените kaudalnyhepiduralnyh по инјектирање (5, 6, 8, 9).

Локална апликација да kozhu5 prilokainovogo% лидокаин крем (EMLA крем) otmechenyochen ниска плазма концентрации на лидокаин и прилокаин (200ngr / ml и 131 LHR / ml, соодветно), дури и во доенчиња под 6 mesyatsev.Maksimalnye концентрација на плазма се постигне по 4 chasaposle примена на крем на кожата (7).

За фармакокинетски parametramabsorbtsii носи максимална концентрација (C max) И време да се постигне maksimalnoykontsentratsii (Тmax). Maksimalnayakontsentratsiya дрога се зголемува на постојано зголемување на концентрацијата на обемот на локално решение анестезија, или кога vvodimyyobom останува константна, но неговата концентрација се зголемува.C max takzheot зависи од волуменот на дистрибуција на локален анестетик.

Светлината игра vazhnuyurol во ублажување на токсични реакции sekvestriruya до 80% од интравенски корисници на дрога во текот на првите премин преку белите дробови, и со тоа намалување, артериски концентрација. Очигледно е дека вродени срцеви мани со десно-лево интракардијално shuntamitrebuyut намали вкупната доза на локален анестетик (16). Nesmotryana е, во некои случаи, без симптоми на токсичност забележани пациенти кои биле подложени на меѓуребрените блокада на лидокаин poslenalozheniya шантови Blalock-Taussig (9, 17).

Новороденчињата harakternysnizhennye нивоа на албумин и алфа-1-киселина гликопротеин, sohranyayuschiesyado 6 - 12 месеци од животот. Ова води до зголемување на слободни fraktsiipreparata биле прикажани за лидокаин и бупивакаин и sozdaotpovyshenny ризикот од токсичност и делумно го објаснува зголемената obomraspredeleniya локални анестетици кај новороденчиња и доенчиња (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7,4 на околу 75% од локалните застапеност на анестетик јонизиран, односно хидрофилна форма. На волумен на дистрибуција (Vdss)preparatovzavisit по возраст поврзани со промените во содржината на вода во телото. Obscheesoderzhanie вода е од 70-80% и 60-65% новороденче uvzroslogo. Во новороденче екстрацелуларната течност sostavlyaet45% по масаи 35% на течноста-интрацелуларен телона возраст од двеовие параметри се менуваат постепено и соодветно sostavlyayut20-25% и 40% по тежина (ниво возрасни). Оттука, локални анестетици obomraspredeleniya повисока на раѓање и progressivnoumenshaetsya со возраста.

Исклучително ниско-toksichnostamino естер анестетици прокаин и chloroprocaine, дури и по / во инјекција, е поврзан со брза хидролиза на овие лекови psevdoholinesterazoys системска циркулација. Активност pseudocholinesterase plazmyu новороденче е 50% од нивото на возрасни и dostigaetposlednego крајот на 1 година возраст. Се должи на ниските kontsentratsieyetogo ензим во новороденче, прекумерни дози mestnyhanestetikov видот на етер не може да се метаболизира, особено ако на црвени крвни клетки содржат ниска концентрација на pseudocholinesterase, како што е случај со физиолошка жолтица во vozrasteot 2 до 3 месеци од животот. Многу реална закана toksicheskihreaktsy кај пациенти со вроден недостаток psevdoholinesterazy.Dlya такви случаи се карактеризира со прекумерна поспаност изрази sudurogi grandmal, и tyazhesttoksicheskih реакции поврзани со дозата и степен fermentativnoyaktivnosti (број Dibukainovym).

Prilokainmetaboliziruyutsya во црниот дроб и посредник метаболити (о-толуидин, итн) е одговорен за развој на метхемоглобинемија. Прилокаин новороденчиња контраиндикации се должи на ниските aktivnostyumetgemoglobin редуктаза. (24)

Амино-амид anestetikimetaboliziruyutsya главно во црниот дроб, со учество mikrosomalnyhfermentov од страна на две последователни реакции: Реакција 1 fazyzaklyuchayutsya во оксидација реакции и да доведе до формирање rastvorimyhv вода метаболити реакција фаза 2 се како што е konyugirovaniigidroksilirovannyh и поларни метаболити со глукуронска kislotoyili специфична амино киселина (глицин или цистеин) . Konyugirovannyemetabolity излачува во жолчката или урината.

Оксидативен пат (на ензимската активност на црниот дроб) е во голема мера snizhenyu novorozhdonnyh- реакција фаза 2 почеток vzroslomuurovnyu натпревар до крајот на 3 години од животот. Метаболизам lidokainazavisit главно на хепаталниот проток на крв, и во помала stepeniopredelyaetsya ензимски процеси. Затоа плазма klirenslidokaina кај новороденото и возрасни практично otlichayutsya.Odnako, плазма клиренс bupivakainai мепивакаин во основа зависи од хепатална metabolizmai овие два лека имаат намалена индикатори на хепаталната екстракција на плазма клиренс кај деца помали од 1 година. Кај деца постари од 1г (но под 3 години), плазма клиренсот на локалните anestetikovvyshe во споредба со возрасните поради повисоките срцето vybrosai регионалниот проток на крв (големината на црниот дроб). половина работно време (t1 / 2) на локални анестетици кај деца постари од 1 година и возрасни malootlichayutsya едни од други, бидејќи поголем волумен raspredeleniyakompensiruetsya зголемен плазма клиренс (резултати povyshennogopechonochnogo крв - црниот дроб е 4% од телесната тежина кај децата, само 2% од возрасните). Во новороденче намали plazmennyyklirens тоа е резултат на зголемување на времето poluvyvedeniyamestnyh анестетици и теоретски би можеле да претставуваат ризик kumulyativnoytoksichnosti по повторена администрација (14, 17, 10).

Во некои sluchayahbyla опишани акумулација на бупивакаин по продолжениот infuziicherez опашка пристап кај новороденчиња и доенчиња. Glavnymsimptomom токсичност беа конвулзии во плазмата kontsentratsiibupivakaina 5,4-10,2 mcg / ml. Во деца се забележи постари vozrastaakkumulyatsii подготовка по 48 часа postoyannoyepiduralnoy инфузија на бупивакаин 0,25% со просечна стапка од 0,2 до 0,3 ml / kg / h со почетна болус доза од 0.5 ml / kg (12,13,14 , 15)

3. метаболни фактори

Хипоксија и ацидоза sposobnypovyshat токсичност на лидокаин во однос на централниот нервен систем и кардиоваскуларниот токсичност на бупивакаин и sosudistoysistemy од кардиоваскуларни sosudistoysistemy. Depressor ефект на бупивакаин и лидокаин aktivnostsinusovogo јазол заморчиња зголеми од хипоксија и atsidozomv главно кај доенчиња отколку кај возрасните etogovida. Кај новороденчињата неразвиени способност kompensirovatmetabolichesky ацидоза. Функционална незрелост на gematoentsefalicheskogobarera зајакната со хипоксија, хиперкапнија и ацидоза, kotoryevyzyvayut зголемување на васкуларната пропустливост на церебрална sosudovi церебрална протокот на крв. Метаболна ацидоза razvivayuschiysyapri конвулзии предизвикува зголемување на церебрална одземање lidokaina.Atsidoz исто така ја зголемува слободната фракција на достасаните vytesneniyapreparata дрога со протеини обврзувачки сајтови. Така, брзо ochevidnoznachenie реанимација, бидејќи на подолг ацидоза tembolshee износ на потези дрога во мозочните клетки и tkanmiokarda (10,17,24) на.

Циметидин и propranololizmenyayut хепаталниот клиренс на локални анестетици поради snizheniyapechonochnogo krovotoka- иако ранитидин ефектот е многу neznachitelen.Verapamil и nifidipin зголемување lidokainai кардиотоксичност на бупивакаин. Бупивакаин предизвикува кардиоваскуларни kollapsposle кај возрасни пациенти третирани со верапамил. Покрај тоа, поместување на верапамил со седишта svyazyvaniyas протеини може да се претпостави миокарден синергетски ефект (бупивакаин комуницирате со калциум канали). Кардиоваскуларна sosudistyykollaps, исто така, забележано по бупивакаин интеракција (poslemezhrobernogo блок) со бета-блокатор адреноцептор, тимолол (24, 25).

Употребата на опиоидни аналгетици за sedatsiismesi меперидин и антиеметици preparatovmnogimi американски стоматолози може да се намали отсечен porogdlya локални анестетици, како и зголемување на систем депресија tsentralnoynervnoy. Goodson и Мур Ø10 пријавени случаи на смртни случаи кај децата кои добиле како kombinatsiipreparatov со повеќе од три пати доза на локален анестетик, обично лидокаин. Меперидин предизвикани зголемена инциденца sudorogvyzyvaemyh лидокаин (14). Можеби ова се должи на фактот дека egoosnovnoy метаболит - нормеперидин по себе е convulsant.

Фактори поврзани со ssostoyaniem на пациентот

Низок срцев излез, хипоксија и ацидоза менуваат фармакокинетиката и фармакодинамиката на mestnyhanestetikov и може да го зголеми ризикот од системска токсичност. VTAK применува кога регионална анестезија не е прифатен.

Заболување на црниот дроб mogutnarushat biotrasformatsiyu- хипопротеинемија svyazannuyus протеин дел се намалува и намалена активност може да psevtoholinesterazy vestik токсични ефекти на амино-естер анестетици. Конечно, mehanicheskiefaktory пример, вентилаторот може да придонесе regionarnogokrovotoka нарушувања менуваат фармакокинетиката и локални анестетици (24).

адреналин

Кај возрасните patsientovdobavlenie адреналин на долготрајно дејство анестетик (бупивакаин) или да се продолжи на ефектите од прилокаин инфилтрација анестезија периферни блокади, но многу малку го продолжува effektepiduralnoy анестезија. Кај децата, за разлика од возрасните dobavlenieadrenalina да бупивакаин при вршење опашка и lyumbalnoyepiduralnoy блокада effektaanestetika- значително го продолжува времетраењето и помладите детето, толку повеќе се изговара ефект на адреналин.

Оптимално деца kontsentratsiyaadrenalina не е финализиран. Во принцип, деца rekomenduetsyaispolzovat концентрација на епинефрин 1: 200 000, додека grudnyhmladentsev и новородените епинефрин 1: 400 000 адреналин yavlyaetsyapoleznym прилог на педијатриски регионални блокада, noabsolyutno контраиндициран при блокадите во области krovosnabzhaemyhterminalnymi артерии, на пример, кога блокадата paltsaili блокада на грбната на пенисот нерв (26).

Системски токсичните ефекти се sledstviemabsorbtsii или интравенска инјекција на локален анестетик во sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost кардиотоксичност на локални анестетици се директно поврзани со kontsentratsieyetih лекови во плазмата. Токсични mozhetbyt надмина прагот концентрација, како резултат на случајна интраваскуларна инјекција или предозирање како резултат на продолжената инфузија. Metgemoglobinemiyai алергиски реакции се ретки mestnyhanestetikov системски ефекти.

Токсични ефекти врз централниот нервен систем

Неонатална симптоми neyrotoksichnostivklyuchayut конвулзии, хипотензија, респираторен застој и tsirkulyatornyykollaps, иако не постојат рани симптоми (поспаност, myshechnyefastsikulyatsii et al.). Со брзиот почеток на токсична реакција, sudorogimogut се развиваат брзо, со брзо следните tsirkulyatornoydepressii развој. Сите материјали кои се користат во клиничката пракса, локалните anestetikidlya вршење на регионална анестезија при породување се многу umerennyyeffekt кај новороденчето, што е ограничен главно myshechnoygipotoniey. Неонатална депресија е почеста кога ispolzovaniibolee кумулативни лидокаин дрога и мепивакаин, не poslenaznacheniya долго дејство бупивакаин.

Површинска obschayaanesteziya зголемува прагот на токсичност на локални анестетици. Приклучи се на почетна анестезија, а главните симптоми на токсични deystviyamestnyh анестетици се маскирани или не се развиени на сите, poetomusudorogi треба да се дијагностицира со индиректни знаци како мускулна ригидност, необјаснета хипоксемија, аритмија и срцев sosudistyykollaps. На невротоксичност на лидокаин се зголемува prisutstviipravo лев интракардијални шантови (10,24).

Токсични ефекти врз кардиоваскуларниот систем

Локални анестетици snizhayutmaksimalnuyu стапка на пораст на потенцијалот serdechnoymyshtsy акција забавува спроводливост на срцевиот мускул кои може vestik развој на вентрикуларни аритмии и атријална фибрилација поради механизмот на "повторно влегување "(povtornoytsirkulyatsii побудување). Срцеви ефекти прифатени obyasnyatharakterom се поврзани со срцевата спроводливост систем локален анестетик натриум kanalamikletochnyh мембрани (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya отворен и natrievymikanalami неактивна и се излачува брзо по формирањето на potentsialadeystviya канал (брзо внесување и брзо принос), додека само bupivakainsvyazyvaetsya инактивира натриумовите канали и pokidaetih побавно (бавни и брзи принос влезот). Bupivakaintakzhe блокови калциум и калиум канали. Ова modifikatsiyaionnogo транспорт низ клеточната мембрана може да доведе до narusheniyuobrazovaniya акционен потенцијал. Во прилог на неговото влијание на спроводливост, бупивакаин и лидокаин имаат помалку директно negativnyyinotropny ефект се должи на инхибиција potentsialadeystviya максимална брзина, но главно се должи на дејството на калциумови канали.

Конвулзии (ацидоза, хипоксија), хиперкалемија и кардиотоксичност bupivakaina.Obschaya хипонатремија засилување или изофлуран анестезија маски golotanom nevrologicheskiesimptomy токсичност (конвулзии) и срцев удар, без gemodinamicheskihnarusheny може да биде првиот симптом на токсичност. Кога ispolzovaniiizoflyurana, исто така, ја намалува инциденцата на аритмија, и тие се проследени со срцеви состојби.

На опашка anesteziipremedikatsiya диазепам зголемува плазматските концентрации на бупивакаин, дури и ако тоа не го зголемува бесплатно fraktsiipreparata. Сепак, ефектот на мидазолам се карактеризира со tendentsieyk намалување на концентрацијата на плазма лидокаин и бупивакаин poslekaudalnogo дестинација за деца (17).

Максимална rekomenduemyedozy локални анестетици.

Токсичен plazmennyekontsentratsii лидокаин кај возрасни се движи од 3 до 7 mcg / MLI 1,6-2 mcg / ml за бупивакаин (139). Слични деца dannyhdlya не постојат, па овие податоци се прифатени како universalnyedlya сите возрасни групи (Табела 1).

Табела 1. концентрација Toksicheskieplazmennye (mcg / ml) и на препорачаната доза на бупивакаин lidokainai со и без епинефрин на различни начини naznacheniyaetih локални анестетици.

Некои автори, сепак, објави oznachitelno повисоки плазма концентрации klinicheskihsimptomov без токсичност, особено за новороденчиња (130) и poslevnutriplevralnyh администрации (26). Кај деца, максималната препорачана dozalidokaina без епинефрин е 5-7 mg / kg и 7.10 mg / kg бупивакаин вредности adrenalinom.Sootvetstvuyuschie за 2,5-3,0 mg / kg. Neobhodimopomnit дека врвот на концентрација на плазма е, исто така, зависи од mestavvedeniya, возраста на пациентот, на стапката на администрација на лекот. Kazhdyyanesteziolog регионален блок пред извршувањето треба obyazatelnovzvesit дете пресмета максималната безбедни доза и да ја пренесе vobom локален анестетик избраните концентрација на сеќавајќи се дека rastvorsoderzhit 1% 10 mg / ml.

предупредување toksicheskihreaktsy

Проблемот на токсични реакции се обично nevoznikaet ако:

npravilnovybrana доза со повторната пресметка на максимално дозволената доза

npravilnovvedon локален анестетик,

nsoblyudenytehnicheskie предмети, како што фиксна позиција на иглата кога се администрира ichastye аспирација примерок,

nanestetikvvoditsya мошне бавно, и постојано се следи sostoyaniyabolnogo,

nупотребата на површината anesteziitrebuet зголемено внимание уште од почетокот на симптомите на токсичен effektovmaskiruyutsya.

Практични принципи vypolneniyatsentralnyh невроаксијалната блокада кај децата.

Анатомски и fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.U новороденчиња и доенчиња доенчиња 'рбетниот мозок (conusmedullaris) завршува на nizkomurovne (L3) и да достигне vzroslogocheloveka (L1) за крајот на животот 1г. Така, лумбална пункција за субарахноидална blokau новороденчиња и доенчиња треба да се врши само на urovneL4-L5 или L5-S1 пршлени интервертебралните prostranstv.Duzhki на оваа возраст се состои од 'рскавица, poetomusredinny paramedian пристап препорачува во која иглата "ја заобиколува"' рбетниот верува.

2. Форма на aitch на коските кај новороденче повеќе тесен и рамен, така што на возрасни. Пристап до субарахноидалниот простор на каналот kaudalnogoepiduralnogo подиректни доенчиња отколку кај постарите detey.Nizhny работ на дуралната црево е проектиран на ниво S3, S4 на раѓање и да goduzhizni 2 постепено се издига на ниво на S2 (човечки возрасни) .Podobnoe ниска позиција на дуралната црево создава повисока risksubarahnoidalnoy пункција при вршење опашка блок unovorozhdonnogo на цицање. Овие фактори, како и исклучително maloerasstoyanie од површината на кожата да епидурална и subarahnoidalnogoprostranstva на предвремено (10mm или помалку), доносени деца (10-15 мм) и доенчиња (од 15 до 20 мм) udelyatsamoe бараат внимание на техничката и методолошка детали privypolnenii спинална и епидурална анестезија кај бебињата.

3.Epiduralnoe простор кај доенчиња ryhloyzhirovoy исполнет крпа со ниска содржина на фиброзни влакна. Кај деца постари од 6-8let епидурална масти повеќе збиени во резени и vysokoesoderzhanie фиброзно ткиво. Овие фактори можат значително да влијаат на оружјето може mestnyh.anestetikov решение.

4.Veny епидуралниот простор нема систем вентил :. Така болест, случајно вбризгување на анестетик решение, и други воздушни vepiduralnye вени доведе до реакции речиси моментален развој sistemnyhtoksicheskih.

5.U деца со тежина од помалку од 15 kg, обемот на цереброспинална течност izraschota по кг телесна тежина од околу два пати (4ml / kg) од uvzroslyh (2 ml / kg). Ова делумно може да obyasnyatpotrebnost во релативно високи дози на локални анестетици umladentsev и мали деца.

6.Arterialnaya хипотензија (резултат на симпатичниот блокада) posletehnicheski правилно, централната регионална blokaotnositsya да се многу ретки компликации кај деца под 8 години (опашка, лумбална и пониски торакална епидурална блокада не trebuyutpredvaritelnogo зголеми preload со помош на инфузиона терапија) .Дури кај деца постари од 10 години индексот на флуктуација на крвниот притисок neprevyshayut 10-20% од почетното ниво (1, 4, 23). Меѓу факторите кои треба да се објасни на високата хемодинамска стабилност, особено unovorozhdonnyh и мали деца, ги незрелост avtonomnoysimpaticheskoy систем пониски периферни sosudistogosoprotivleniya а помал дел од вкупниот волумен на крв, sekvestriruyuschuyusyav долните екстремитети (обемот на долните екстремитети кај доенчиња против kverhney половина торзото помалку отколку во возрасни).

Spinalnayaanesteziya.

Индикации.

Модерни spinalnymblokadam индикации кај децата се доста ограничени (23, 26). Во potentsialnyhkandidatov група за спинална анестезија, на прво место треба да bytotneseny:

1.Novorozhdonnye висок ризик (вклучувајќи многу предвремено spostkontseptualnym возраст < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty изложени на релативно краток временски период (60-90 мин) и ортопедската хирургија екстраперитонеална nizheurovnya отвор (обично Th10 кожни дерматом).

3.Vvedenie 'рбетниот microcatheter се користи за лекување на хронична болка bolnyhs, особено со терминал форма на рак во kotoryhischerpany можноста на други видови на аналгезија (22).

Технички белешки. Unovorozhdonnogo и предвремено дете до 3 месеци од животот, anesteziologmozhet одлучи да изврши спинална анестезија кај пациенти во soznaniidlya се намали ризикот од постоперативна апнеа. Други олицетворение vklyuchayutnaznachenie кетамин 01.02 mg / kg и атропин В.М. ,015-,02 mg / kg spostkontseptualnym бебиња постари од 52 недели (деца на возраст под vozrastaketamin не се добиени).

Polozheniebolnogo на bokubolee удобен. Други, пак, сакаат да го користат седечка положба дури unovorozhdonnyh, објаснувајќи дека можноста за подобар reflyuksatserebrospinalnoy течност и поволни услови за воведување на средната igly.Nezavisimo од позиција внимателно следење prohodimostidyhatelnyh начини и адекватноста на вентилација (за одржување на главата, торзото бесплатно дишните патишта, се наведнуваат на вратот otdelpozvonochnika употреба пулс оксиметрија).

Mestopunktsii. Лумбална пункција техника е иста како и кај возрасни. Во deteydo година не е вообичаено да се користат водич игла и местото на пункција на dolzhnobyt на L4-L5 iliL5-S1, употреба на средината врска. Пункција duramater obychnohorosho изрази дури и кај новороденчињата. Просечната длабочина на вметнување на игла dlyanovorozhdonnogo 10-12 мм, за дете на возраст под 5 години од 15-25 mm. Воведување на решението. Волумен rastvoramestnogo анестезија е многу мал и мора да бидат земени во вселената vnimaniemortvoe игла (см. Подолу). Кај бебињата во главите rastvorvvoditsya како болус, по стапка од воведување на општа анестезија neskolkomedlennee - 5-10 секунди. Загуба на анестетски преку преминот формирана igloymozhno се намали, без отстранување на игла (со шприц) за 5 - 10 sekundposle администрација. Пациентката веднаш по администрација. Започнете effektamestnyh анестетици многу брзо (2 минути, тетракаин, бупивакаин 5-10 минути). Веднаш по администрација на хипербарична решение bolnogoulozhit покачена позиција со главата и градите на 20-30gradusov или хоризонтална положба користење izobaricheskihrastvorov. Забранети се промени позицијата на пациентот дури и за неколку секунди, на пример, за лепење на електродата за electrocoagulation.

Изборот на опремата.спинална игла.А карактеристична црта на педијатриски спинална игла yavlyaetsyaih помала должина (а со тоа, голема ригидност) и не формира konchikaili игла парче. Идеална должина на иглата за деца до 5 години е 30 mm mm i45 за пациенти на возраст од 5 до 10 години. рбетниот игли се користи за новороденчиња и grudnyhmladentsev со сонда 22 Г- и адолесценти starshihdetey употребени игли Големина 25-27G. Spinalnayaigla 22g калибар pozvolyaetpoluchit брзо рефлукс на спиналната течност и да се минимизираат vremyavvedeniya локално решение анестезија. Други автори стандард ispolzuyutdlya сите возрасни групи 25-27 Г игла Predpochteniesleduet даде 'рбетниот игли со краток сече.

шприцеви. Туберкулински шприцовите и инсулин (5.2 и 1 ml) со обемот на секоја поделба 0,5-0,2 и 0,1 ml 0,04 ml sootvetstvenno.Dopolnitelnye локален анестетик раствор се додава за да се пополни мртов простор shpritsdlya spinalnoyigly.

Изборот на локална анестезија.осмоларност решение mestnogoanestetika одредува неговата дистрибуција во цереброспиналната течност - vzavisimosti од позиција на пациентот за време на инјектирање и по neprodolzhitelnoevremya. Позицијата на пациентот (на сила на гравитација) opredelyaetrasprostranenie хиперосмоларна решенија и во помала мера на оружјето ефект изобарскиот решенија (пасивна дифузија). Nizheobsuzhdayutsya доза само хипер-и изобарскиот mestnyhanestetikov решенија.

Giperbaricheskierastvory.Бупивакаин (Astra, Шведска). A раствор од 0,5% бупивакаин со 8% глукоза. Времетраењето на ефектот од 70 минути. Дозата и obomneobhodimye да се постигне високо ниво на аналгезија T7-T10 зависи vesarebonka:

Недостатоците на такво решение mozhnoschitat премногу мал обем. Ова објаснува зошто nekotoryeanesteziologi претпочитаат да се користи стандарден 0.5% rastvorbupivakaina без гликоза за да се зголеми вкупниот обем на одбивање otgiperosmolyarnogo анестетик решение.

Tetracaine. Tetrakainagotovitsya раствор со мешање на 20 mg на прав и 2 ml од tetracaine distillirovannoyvody. Додавање на 2 ml од 10% гликоза создава финална концентрација од 0,5% tetracaine во 5% глукоза. Дозата е иста дека за giperbaricheskogobupivakaina. Времетраењето на ефектот 70-80 минути.

Лидокаин. лидокаин (5% лидокаин хипербарична + гликоза 7,5% + адреналин) Udet може да се користи, но поради краткото времетраење на дејство бара dobavlenieadrenalina. Препорачани дози од 1.5-2.5 mg / kg (администрира волумен 0,03-0,05ml / kg). Големи дози произведува аналгезија се нагоре ниво T6 и vyshe.Dlitelnost ефект од 45 минути.

изобарскиот решенија. Bupivakain0,5% со епинефрин или без епинефрин (Astra, Шведска) .Pochti изобарскиот 0,5% раствор бупивакаин со или без епинефрин mozhettakzhe користи практични анестезиолози. Сепак, ова rastvorsoderzhit конзерванси и, според тоа, многу анестезиолози одбие egoprimeneniya за спинална блокада. Препорачана доза за новороденчиња imladentsev дадени подолу:

тежина < 2 кг: 0,6 mg / kg (доза) 0,12ml / kg (износ на раствор)

Тежина 5.2 кг: 0.5 mg / ml kg0,1 / kg

Тежина> 5 кг: 0.08 mg / ml kg0,08 / kg

Понекогаш, ова решение може да доведе до непредвидливи висок urovnianalgezii кои можат да бидат поврзани со неговата слаба хипотонија. Dlitelnosteffekta 60-70 минути.

Додавање на адреналин. Dobavlenievazokonstrikotora до решение на локален анестетик кај децата, особено деца, се чини дека е оправдано ако се земе во предвид otnositelnobolshy (на телесната тежина) износот на цереброспиналната течност и povyshennyylokalny волуменски проток на крв.

Интратекална инјекција на морфиум.

Pokazaniya.Nemnogochislennye податоци интратекална морфиум osnovnomvklyuchayut неговата употреба за постоперативна аналгезија кај пациенти по отворањето на операции на срцето, како и една инјекција во vremyainduktsii време на операции на рбетот (корекција на сколиоза etal.).

Бенефиции. Голем prodolzhitelnostanalgezii (над 36 часа во повеќе од 85% од пациентите). Подобрување pokazateleyrespiratornoy функција (БХ ДА, MOV, итн) Во речиси сите пациенти.

Несакани ефекти. Udet морфиум инјектира интратекално се ретки, бидејќи на висока riskaposleoperatsionnogo anoe. Респираторна депресија е dvuhfaznyyharakter: рано (до 12 часа) и одложен (24-30 часа по otvvedeniya). Ова создава потреба за долго пациенти respiratornogomonitoringa најмалку 24 часа Postoperati.

На доза на морфин 0.03 mg / kg депресија vyzyvalarespiratornuyu 25% од пациентите по операција на отворено срце доза на морфин-0.02 mg / kg во истите пациенти придружени respiratornymiproblemami 10%, додека намалување на времетраењето на аналгезија. Во практиката на 'рбетниот dozumorfina не се препорачува надминува 0.01 mg / kg. . Dalens et al (4,22) се дава spinally 0,01-0,02 mg / kg, со морфин пациенти одделно induktsiianestezii време на операции на 'рбетот (сколиоза) - dopolnitelnonarkotiki не се користат за време на операцијата. По таков boleznennyhoperatsy автори не ги почитуваат респираторна депресија кај повеќе од 90% од пациентите. Во останатите 10% од налоксон постојана инфузија microdoses (0,5-1 mcg / kg / h) е дозволено да се лесно да се справат со намалена chastotoydyhaniya. Други несакани дејства вклучуваат 'рбетниот дрога kozhnyyzud, гадење и повраќање.

Прелевања и oslozhneniyaspinalnoy анестезија.

Компликации и несакани ефекти се слични stakovymi со епидурална blokade- најкарактеристичните oslozhneniyaspinalnoy анестезија може да биде делумно се припишува на непредвидливи verhnimurovnem анестезија:

1.Bakterialnaya навлегување или контаминација асептичен раствор vsubarahnoidalnoe простор (кожата по стерилен обработка и peredvypolneniem спинална пункција мора да биде asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya спинална анестезија ispolzovaniyachrezmerno е последица на високи дози на локални анестетици, или почесто, opisanapri несоодветна редење на пациентот (на крајот спуштена глава) во techenieneskolkih минути по инјекцијата на хипербарична решенија. Spinalnayaanesteziya како епидурална, нема значаен ефект nagemodinamiku неонатална (терминот "парасимпатичниот организми" се одразува на незрелост на симпатичкиот нервен систем). Vysokayagemodinamicheskaya толеранција спинална анестезија изрази vneznachitelnyh осцилации на крвниот притисок дури и при високи verhnemurovne анестезија (погоре T4). Сепак, развојот на вкупниот спинална анестезија кај новороденче mozhetpotrebovat не само респираторна поддршка, но, исто така, uvelicheniyaprednagruzki интравенска инфузија на плазма експандери и вазопресори neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya депресија поврзани со прекумерната vysokimrasprostraneniem решенија на локални анестетици во кранијалните правец (над T4) и razvitiemparalicha меѓуребрените мускули. Локални анестетици да предизвика респираторна депресија vtechenie првите неколку минути по vvedeniya- компликација треба bystroraspoznavatsya и контролирана вентилација нормализирање (intubatsiyatrahei). И респираторна депресија поврзани со интратекална anoe vvedeniemmorfina се одложени двофазен природата (види. Погоре).

4. За средината и адолесцент деца таму dokazannayaveroyatnost главоболки по спинална блокада што го прави prezhdevsego им даде предност на 'рбетниот големина игли 25-27G.

стапка на неуспех на спинална анестезија udet движи рана возраст 5-25% - е релативно redkayadlya детска регионални техника анестезија треба да се изврши poogranichennym индикации и само квалификувани анестезиолози (4.22, 23.26).

Epiduralnayaanesteziya и аналгезија

1.Umenshenie концентрации и дози ingalyatsionnyh.i vnutrivennyhanestetikov, наркотични аналгетици и мускулни релаксанти pritorakalnyh, болки, и операции на vmeshatelnstvah malogotaza органи.

2. Обезбедување на постоперативна аналгезија во градниот, лумбална и сакрална дерматоми.

3.Odna методи за лекување на хронична болка, вклучувајќи reflektornuyusimpaticheskuyu дистрофија и малигни тумори на градите, стомакот, карлицата и долните екстремитети.

4.Obespechenie анестезија / аналгезија и имобилизација на долните екстремитети (траума и ортопедската хирургија).

Kaudalnayaanesteziya - метод на единечен болус inektsiipreparatov.

Индикации. Опашка анестезија - samayapopulyarnaya регионална блокада кај педијатриски анестезија, sostavlyaetpriblizitelno 50% од вкупниот број на затворачи врши централната iperifericheskih (4. 20, 26). Оваа техника овозможува effektivnuyuintra- и пост-оперативни аналгезија за сите видови nizhnihkonechnostyah операции, перинеумот, карлични органи и долната површина zhivotau децата од сите возрасни групи (на пример, pahovyegryzhi развој уретрата дефекти, крипторхизам, тестикуларна торзија, хидроцела, фимоза и paraphimosis, retroperitonialnye тумор, аноректалните хирургија, траума хирургија iortopedicheskie на долните екстремитети и al.). Ова metodikayavlyaetsya алтернатива за спинална анестезија кај доенчиња со висок ризик (предвремено).

Опрема. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki и да се намали ризикот од компликации зависи од четири vazhnyhharakteristik игла: ја сече, надворешниот и внатрешниот дијаметар, должина inalichiya сонда. Игли со релативно тапи работ (45-60 степени) dayuthoroshee чувство на загуба на отпор за време на премин cherezkresttsovo-kobchikovuyu пакет. Иглата со тап намалување има menshuyuploschad исклучување, која им овозможува попрецизно да се локализираат на целиот парче игла vepiduralnom простор и да се намали ризикот од истекување на поткожното решение kogdachast парче не помине во епидуралниот простор. Остри игли povyshayutpotentsialny ризикот од пункција на aitch коска ( 'рскавица кај деца) ipovrezhdeniya rectumili илијачна садови. Може да се користи игла Tuohy 18 или 20G, но поради неговата висока цена треба да се користи за да се kateterizatsiikaudalnogo простор. Во пракса со користење или на игла со агол sreza45% -60% (со сонда) произведени специјално за регионална блокада, iliispolzuyut конвенционалните игли. оптимална iglyobespechivaet дијаметар 1) јасно тактилни сензација кога поминува cherezkresttsovo-kobchikovuyu пакет 2) брзо рефлукс на крв и 'рбетниот течност ilitserebro Случајни пункција на пловниот објект или duralnogomeshka. 21 мерач иглата Гили 23 G (за деца до 2 години) се најдобар избор. dolzhnaprevyshat должина игла е 30 - 40 mm (намалување на ризикот од дурална пункција). Присуството на сондата, пред се, го намалува ризикот за појава на епидермалните opuholi.Ispolzovanie краток пластична канила не се смета за вистинскиот избор (тешкотии во воведување и се наведнуваат на пластична канила).

Избор mestnogoanestetika. Лидокаин - 0,5% - 2% и бупивакаин 0,125% -0,5% (со или без епинефрин 1: 200.000 или 1: 400 000). бупивакаин (Astra, Шведска) - лек на избор dlyadetey сите возрасни групи, создава сензорна блокада за 4-5 chasovposle една опашка администрација. За новороденчиња kontsentratsiyarastvora бупивакаин се движи од 0,0625% до 0,125%, што овозможува menyatobom решение и останува во рамките на општата безбедни доза. На starshihdetey стандард концентрација од 0,25% бупивакаин (unexpressed единица сензор и моторни блок), сепак, зголемувањето на концентрацијата на до 0,5% им овозможува да се засили моторни blokv зона аналгезија. Лекови iklofelin. Податоците се однесуваат на продолжен epiduralnayaanalgeziya.

span lang = "RUstyle =" MSO-Биди-font-size: "10.0p