GuruHealthInfo.com

Фармакологија на современиот концепт на употреба на интравенски имуноглобулини во сепса и септичен шок

V.B.Beloborodov, I.M.Vetvitskaya

Руската медицинска академија на постдипломски образование, Москва

воведувањето
И покрај појавата на нови metodovdiagnostiki и третман, употреба на лекови noveyshihantibakterialnyh, сепса и септичен shokostayutsya главните причини за смрт на пациентите otdeleniyreanimatsii и интензивна нега. Во Германија, сепса ezhegodnogibnet од околу 70 000 пациенти,-повеќе од САД $ 100 000 [1, 2]. Современите идеи opatogeneze овие држави покажуваат oneobhodimosti употреба на терапевтски методи napravlennyhna намалување на микробиолошки токсини и mediatorovgeneralizovannogo воспаление. Затоа primeneniepreparatov способни за отстранување на токсини или neytralizovatmikrobnye и воспалителни медијатори патогенетски втемелени и е насочена кон uluchshenierezultatov третман.
Релевантноста на таквото креирање podhodovpodtverzhdaetsya и клинички novyhpreparatov тестирање. Логичка примена на таквите препарати iskhoditiz модерни идеи за механизмите razvitiyageneralizovannoy воспалителна реакција на организмот и тоа roliv специфични метаболити. Сепак, контролирани студии mnogotsentrovyeklinicheskie
Ние покажавме дека употребата во sepsisakortikosteroidov на третман [3-5] aktivatsiitrombotsitov антагонист фактор (PAF) BN 52.021 [6] antagonistainterleykina рецептор-1 [7-8], антитела на тумор некроза фактор (TNF) -alpha [9] не е тоа доведе до намалување letalnosti.Schitaetsya дека клиничката ukazannyhpreparatov ефикасноста на денес не е докажано и не треба да се sleduetprimenyat во секојдневната практика за третман на сепса [10].
Imeetsyaznachitelny искуство на клинички praktikepreparatov имуноглобулини. Врши повеќе од 15 letnazad клинички испитувања хиперимуни плазма содржат висок титар на антитела на endotoksinugramotritsatelnyh бактерии покажа dostovernoesnizhenie смртност кај пациенти со gramotritsatelnoybakteriemiey и септичен шок [11-12]. имплементација Odnakodlya одредена акција antitelneobhodimo утврди етиологија vozbuditelya.Empiricheskoe употреба на овие лекови може да okazatsyaneeffektivnym.
Во почетокот на 90-тите беше направен обид ispolzovaniyadrugogo подготовка - хиперимунолошка плазма содржат висок титар на антитела perekrestnosvyazyvayuschie антигенска детерминанта во централниот chastiendotoksina, кој е заеднички за vsehgramotritsatelnyh бактерии. Се претпоставува дека etiantitela се во можност да се поврзе ендотоксин razlichnyhgramotritsatelnyh бактерии. Клиничките испитувања byliprovedeny се добиени со поликлонални ИгГ (од плазма донатори) imonoklonalnymi IgG и IgM (генетски инженеринг) antitelami.V за време на тестот
конфликтни резултати не pozvolivshierekomendovat на нивната широка клиничка употреба [13-15].
Во Новиот Дефекти нови имунолошки препарати sposobstvovaliperesmotru изгледите immunozamestitelnoy терапија со помош на природниот имунолошки лекови -immunoglobulinov главни класи дизајниран dlyavnutrivennogo администрација. Во голема мера etosvyazano повисоко технолошко urovnemizgotovleniya подготовки и сигурна заштита на примачот otopasnosti пренос првенствено virusnoyinfektsii.

Проценетата тековна препарати mehanizmydeystviya поливалентна антитело immunoglobulinovdlya интравенска администрација обично се направени од pulaplazmy донатори. Контактирајте со нас нормални луѓе со okruzhayuscheyfloroy почесто отколку не се придружени со razvitieminfektsionnyh болест, но да доведе до vyrabotkespetsificheskih антитела. Поради контакт со mnozhestvommikroorganizmov soboygeterogenny антитела се имуноглобулини базен. Овие антитела sposobnyprikreplyatsya на површината на микробиолошки клетки (опсонизацијата), или да го неутрализира нивните компоненти (антигени ендотоксин).
Закачување на клетките или antigennymdeterminantam врши со користење на Fab-fragmentaantitel. Врзувањето на антиген и антитела е карактеристика на ковалентна и комплементарни, т.е. за schetprostranstvennoy vzaimodeystvuyuschihfragmentov хомологија.
Naprotivopolozhnom слободен Fc-фрагмент што врзува регионот antitelraspolagayutsya дополнување ifagotsitov. При прикачување на Fab фрагмент-антитела клетки kpoverhnosti ќе стане достапен oblastFc фрагмент наоѓа регионот, каде што им aktivatsiikomplementa и фагоцитите. Во текот aktivatsiikomplementa се испуштаат во животната средина и C3a-C5a-дополнување компоненти кои sposobnyprivlekat фагоцити во оваа област на gradientukontsentratsii. Така, процесот aktivatsiisistemy се надополнуваат е систем navedeniyafagotsitov на микробни клетки и ја подобрува fagotsitoz.Rezultatom активација на комплемент во клетките е poverhnostimikrobnoy formirovaniemembranoatakuyuschego дополнување комплекс, кој претставува инка во облик на порите sposobnuyupenetrirovat низ сите слоеви nekotoryhmikroorganizmov школка. На површината на микробиолошки kletkimogut формирана десетици до стотици kompleksov.Pory формирана во надворешната мембрана на микробиолошки клетки, може да доведе до оштетување на школка, и osmoticheskomunabuhaniyu мобилен лиза.

Табела preparatovimmunoglobulinov 1. Барање за превенција и lecheniyasepsisa

цел

подготовка

Доза (g / kg)

мноштвото

времетраењето

работа превенција infektsiiposle [21]

IgG

0.4

1 време vnedelyu

Нема повеќе 4ned

Лекување на сепса [22]

IgG
IgGMA
IgGMA

0,75-1
60 g / предметната
5 ml / kg5% раствор

1 на ден
30 g на 1 ден
1 време еден ден

2-4 дена
15 g на 2-ри и 3-ти ден
3 дена

Табела 2. литература oprimenenii sprofilakticheskoy имуноглобулини на разни лекови или терапевтски цели (контрола -platsebo)

Gruppapatsientov

N

подготовка

цел

смртност

стр

извор

искуство (%)

контрола (%)

polytrauma

150

IgG

P

30

20

НД

23

Intensivnayaterapiya

104

IgGMA

L

44

41

НД

24

Razlitoyperitonit

288

IgG, IgGMA

L

46

41

НД

25

Tyazhelyysepsis

24

IgG

L

58

75

НД

26

Tyazhelyysepsis

50

IgGMA

L

24

44

НД

27.28

изгореници

60

IgG

P

30

30

29

Тешка траума ilioperatsiya

40 *

IgG

P

13

24

НД

30

PnevmoniyaPs.aeruginosa

45

Ps.aeruginosa - IgG

L

0

15

НД

31

Intensivnayaterapiya

97

IgG

P

20

19

НД

32

Abdominalnayahirurgiya

221

IgG

P

14

20

НД

33

хируршки sepsisSOFA > 20

62

IgG

L

38

67

<0,05

34

пациенти sendotoksemiey

55

IgGMA

L

4

32

<0,05

35

Имајте на ум. N е бројот на patsientov- Цел - tselprimeneniya дрога (P-превенција, L-третман) - P - значењето на разликите (разликите не се значајни Nd-) - * - 8 patsientovisklyucheny од студијата поради смрт пред третманот 48ч (експерименталната група - 5, контрола на - 3) - Ps.aeruginosa - IgG -antipsevdomonadnyyimmunoglobulin.

Така, на прикачување на антитело молекулата на површината kletkiaktiviruet дополнување каскада, што доведува до usileniyufagotsitoza и цитолитични активност на комплементот.
Поради nalichiyuneytralizuyuschih и opsoniruyuschih антитела preparatahimmunoglobulinov интравенска (TRS) се зголемува серумските бактерицидна активност стимулира фагоцитоза nekotoryebakterialnye неутрализира отрови.
Постојат шпекулации osposobnosti имунолошкиот;
глобулин делува синергистички со бета-laktamnymiantibiotikami се должи на фактот дека тие содржат antitelak бета-лактамази и да се зголеми chuvstvitelnostgramotritsatelnyh бактерии rezultatedezorganizatsii оштетување на надворешната обвивка клетки [15]. Odnakotrudno се замисли дека vysokomolekulyarnoystruktury антитела во периплазматичен prostranstvomikrobnyh клетки, кои се бета-лактамаза. Во меѓувреме nemenee функција повреда vneshneyobolochki ќелија под влијание на антитела и сродни полетување имунолошки реакции е важен mehanizmomeradikatsii микробиолошки клетки.

Образложение profilakticheskogoprimeneniya IVVUroven главни класи на имуноглобулини zdorovyhlyudey на релативно константна вредност. Prirazvitii заразни болести или компликации urovenimmunoglobulinov може да се зголеми значително, со развојот на хуморалниот chtosvyazano immunologicheskoyreaktsii. Сепак, загуба на крв, тешки и povtornyhoperatsiyah, широко изгореници, трауми, alimentarnoydistrofii, повреда на гастроинтестиналниот traktauroven имуноглобулини вообичаено ниво на имуноглобулини и лимфоцити snizhaetsya.Snizhenie vrezultate загуба на крв се должи fizicheskoypoteri имуноглобулин дел narusheniyaprotsessa лимфоцити и производството на антитела. Некои лекови (кортикостероиди, хлорамфеникол) може да се прекрши protsessdifferentsirovki лимфоцити.
Низок ниво на IgG е faktoromriska на постоперативна инфективни компликации [16]. Затоа, целта на превентивни vnutrivennogovvedeniya имуноглобулини кај пациенти со вродени хипогамаглобулинемија ilitranzitornoy е dostizhenienormalnogo или малку покачени нивоа на крв vtechenie неколку дена. Ова се постигнува со имуноглобулини vvedeniemopredelennogo износ tselyuprofilaktiki infektsionnogooslozhneniya или третман.

Оправдување е терапевтски primeneniyaIVV inayasituatsiya се случува при обид да се користат TRS upatsientov со тешка сепса или септичен шок. Vosnove современите концепти на патогенезата на синдром на сепса lezhitpredstavlenie на општо воспаление (SIRS).
Massivnayabakteriemiya придружени со активирање на системи за обезбедување на антимикробна отпорност. Раст irazrushenie бактерии доведе до брзо vozrastaniyuurovnya ендотоксин во активирање на крв макрофагите ivyrabotke голем број на цитокини. Vzaimodeystvietsitokinov со различни клетки во телото доведува kgeneralizovannoy инфламаторен одговор. Многу avtorysklonny објасни iskhodovsepsisa развојот неповолна од аспект на развој nekontroliruemogogeneralizovannogo воспаление.
Сепак nekotoryeavtory укажуваат на тоа дека тоа е svobodnogoendotoksina концентрацијата (LPS) е независна prognosticheskimpriznakom негативен исход gramotritsatelnogosepticheskogo шок. Треба да се напомене дека vysokiyuroven крв LPS може да биде само кога egoobrazovanie значително го надминува обврзувачкиivyvedenie физиолошки acceptors (LPS svyazyvayuschiybelok, липопротеини со висока густина, kletochnyeretseptory, на антитела).
Познато е дека vysokomolekulyarnyypolimer, која е LPS е способен nespetsificheskisvyazyvatsya васкуларните ендотелиални клетки. Во овој случај, од областа на прилогот за ендотелните kletkamproiskhodit LPS активирање на комплементот од страна на алтернативен пат (без учество на антитела), со развојот на воспаление на ipovrezhdeniya ендотелот. Тоа е огромна povrezhdenieendoteliya со формирањето на ѕидот mikrotrombovyavlyaetsya основа повреди transcapillary размена и генерирање на откажување на повеќе органи кога tyazhelomsepsise. Многу сличен Патогенеза razvitiyaorgannoy неуспех феномен се случува во случај на трансплантираниот орган или razvitiyaottorzheniya razvitiyaautoimmunogo болест која влијае на endoteliysosudov.
Poetomuperspektivnym пристап до неуспех превенција и lecheniyupoliorgannoy кај пациенти со сепса yavlyaetsyapreduprezhdenie или намалување на ендотелни оштетување предизвикано од комплемент.

Предупредување endotelialnyhpovrezhdeny сопствена дополнување во голем број на студии покажаа chtovnutrivennoe воведување IgG предупредува komplimentarnoepovrezhdenie ендотелот со врзување на комплемент C3 iS4 компоненти. Сепак, степенот svyazyvaniyaimmunoglobulinov различни класи со различни okazyvaetsyasuschestvenno C4. Така, во концентрации еднакви тежина imolyarnyh IgG, IgM, IgA svyazyvaniyas C4 степен беше 1,0, 20,8 и 236,3 1,0 24,0,1382,9 соодветно [17]. Оваа студија pozvoliloraspolozhit имуноглобулини согласно со степен svyazyvaniyaS4 компоненти како што следува: IgA>IgM>IgG.Uchityvaya фактот дека тоа е систем на степенот aktivatsiikaskadnoy е поврзана со моларна kontsentratsieykomponenta, тогаш, очигледно, aktivnostprofilakticheskogo имуноглобулин razlichnyhklassov ќе одговара на нивниот степен на врзување skomponentami дополнуваат.
Последни eksperimentalnyeissledovaniya потврди способноста на IgM и IgG не tolkosvyazyvat C3-C4 и компоненти на комплементот, nosposobstvovat елиминација mezangialnyhkletkah C3 депозити во гломерулите на бубрезите. Така IgMokazyvalas активност многу повисока IgG [18]. Svyazyvanieimmunoglobulinov со компонентите на комплементот не privodilok намали фагоцитоза на Грам-негативни бактерии. Etotfakt покажува повисок степен svyazyvaniyaS3 компонента имуноглобулини од tkanevymiretseptorami и потенцијални реверзибилност protsessapovrezhdeniya бубрезите, а можеби и drugihmikrososudov
.

Употребата на имуноглобулини vklinicheskoy пракса за третман на сепса

Евалуација на ефикасноста на лековите во клиничките услови сепса dlyalecheniya kraynezatrudnitelna. Ова е поврзано со голем број obektivnyhobstoyatelstv: оценка на влијанието на сложеност izkomponentov комплекс на лекови, потребата за подготовка mnogotsentrovyhrandomizirovannyh контролирани студии vysokoystoimostyu. Затоа, во последниве години, можноста за употреба staliaktivno metanalizasovokupnosti индивидуалните студии. Etogopodhoda карактеристика на клиничка евалуација на ефективноста preparatayavlyaetsya неопходен услов за ист тип на provedeniyaotdelnyh истражување. Консензусот во opredeleniipatsientov со сепса е дозволено во последниве години provestidva големи студии ефикасноста immunoglobulinovdlya интравенска администрација. Една од овие issledovaniyprovedeno Клиниката за детски болести [19] -во друг возрасен [20].
пракса Vpediatricheskoy сумирани rezultatyprimeneniya имуноглобулини во 4933 новороденчиња вклучени во 12 најголеми истражувања. Тоа pokazanodostovernoe намалување на инциденцата на сепса unovorozhdennyh ниска родилна тежина TRS апликација provedeniiprofilakticheskogo. Во третманот на неонатална сепса 110sluchaev прикажани dostovernoesnizhenie смртност во група на деца кои vvodiliIVV.
Кога primeneniivzroslym пациенти со сепса и септичен шок (triissledovaniya) поликлонални TRS dostovernoesnizhenie докажано смртност кај пациенти со септички смртноста shokom.Pri студија на пациенти со сепса (8issledovany 369 пациенти) откри dostovernoesnizhenie смртноста при аплицирање poliklonalnogopreparata TRS.
Priotsenke споредбената ефикасност на препарати кои содржат само IgGM или ИгГ и А, се покажа за да се намали смртноста chtonaibolshee добиени gruppahpatsientov добивањето TRS висок IgM.Imenno овој препарат имаше најмногу активност во споредба vysokoyantibakterialnoy sostandartnym TRS содржи само IgG. Тоа obyasnyaetsyaneytralizatsiey ендотоксин во крвта, preduprezhdayuscheyopasnye компликации поврзани со липидите komponentomendotoksina.
Metanaliz дозволено takihprakticheskih потврди валидноста на препораките, како вклучувањето на poliklonalnyhIVV во комплексот терапија на пациенти со сепса. Dozirovkipreparatov имуноглобулини за употреба sprofilakticheskoy и разни терапевтски цели (Табела 1).
производство Sovremennayatehnologiya имуноглобулин preparatovpozvolyaet добие препарати кои содржат имуноглобулини razlichnyeklassy: само класа G, класа G, M IA, имуноглобулини од класа G со доминација подкласа 7Sili 5S, IgG со висок титар на антитела на nekotorymmikroorganizmam (Ps.aeruginosa) или токсини (стафилококна токсин, ендотоксин gramotritsatelnyhbaktery ) и други. студии спроведени голем kolichestvokontroliruemyh апликација razlichnyhpreparatov имуноглобулин за профилакса и lecheniyarazlichnyh категории Paci ENTOV (види. Табела 1.). Odnakoosobennosti технологија на производство и оригинални syrekazhdogo на овие лекови не дозволуваат ekstrapolirovatdannye добиени од студијата izpreparatov еден на друг. Маса. 2 подароци студии rezultatyotdelnyh профилактички и lechebnogoprimeneniya immunoglobulinovyhpreparatov.

Заклучок Анализата на меѓународно искуство primeneniyapreparatov IVV во клиничката пракса за превенција од сепса ilecheniya покажува etihpreparatov ефикасност. Сепак, тоа треба да се запомни дека dlyaprofilaktiki неонатална сепса во пракса szamestitelnoy цел може да се користи lyubyepreparaty имуноглобулини за интравенска администрација, дозволувајќи им да се нормализира нивото на IgG во крвта. Dlyalecheniya сепса и септичен шок предност imeyutimmunoglobulinovye подготовките носејќи го во своите sostaveIgM, IgA и IgG. Ефект на овие лекови во planeprofilaktiki и третман на сепса и септичен shokarealizuetsya посложени начини - svyazyvaniemendotoksina негативни микроорганизми и

одредени компоненти дополнување kotoryeosuschestvlyayut директен ефект цитолитична votnoshenii васкуларниот ендотел. Со оглед obshirnostporazheniya васкуларното корито, дозата dolzhnasootvetstvovat она што беше тестиран во klinicheskihusloviyah. Соодветен износ и фреквенцијата vvedeniyayavlyayutsya основа за ефикасна примена на preparatovimmunoglobulinov vnutrivennogovvedeniya.

литература
1.Werdan К., Пилц Г. Дополнително имунолошкиот globulinsin сепса: критичен appraisal. Clin Exp Immunol 1996- 104 (Suppl.1): 83-90.
2. KregerB.E., Крејвен D.E., W.R.McCabe. Грам-негативни bacteremiaIV. Повторно evalution на клиничката слика и третманот на пациентите in612. Am J Med, 1980- 68: 344-55.
3. скокнал C.L., Caralis P.V., Marcial W.R. et al. Ефектите на високо-dosecorticosteroids кај пациенти со септички шок - aprospective, контролирана студија. N Engl J Med 1984- 311: 1137-1143.
4. коскена R.C., FisherR.C., Clemmer R.C. et al. А контролирано клиничко испитување ofhigh дози метилпреднизолон во третманот на severesepsis и септичен шок. N Engl J Med 1987- 317: 653-8.
5. VeteransAdministration Системски Сепса Кооперативна студија Group.Effect на високи дози на glucocorticoid mortalityin терапија на пациенти со клинички знаци на системска сепса. NEngl J Med 1987- 317: 659-65.
6..Dhainaut J-F.A, Tenaillon А., Tulzo Y.Le et al.Platelet-активирачки фактор антагонист на рецепторот BN 52021in третман на тешка сепса: рандомизирана, двојно-слепа, плацебо-контролирана, мултицентрична clinicaltrial. Crit нега Med 1994 22: 1720-1728.
7. Фишер C.J., Dhainaut J-F.A., S.M.Opal et al.Recombinant човечки интерлеукин 1 рецептор антагонист inthe третман на пациенти со синдром на сепса -results на рандомизирана, двојно-слепа, плацебо-контролирана студија. Am J Med Доц 1994- 271: 1836-1843.
8. Фишер C.J., OpalS.M., Lowry S.F. et al. Улогата на интерлеукин-1 и thetherapeutic потенцијал на интерлеукин-1 receptorantagonist во сепса. Circ Шок 1994 до 44: 1-8.
9. Abrehem Е., Winderink Е., Силверман Х. ет ал. Ефикасноста и безбедноста на monoclonalantibody за човечки тумор некроза фактор алфа болнички пациенти со синдром на сепса - рандомизирана, контролирана, двојно-слепа, мултицентрична клиничко испитување. Џем Med Accoc 1995- 273: 934-41.
10. Sibbald W.J., Винсент J-L. Roundtableconference на клиничките испитувања за ofsepsis третманот. На градниот 1995- 107: 522-7.
11. Баумгартнер W.J-D., Glauser M.P., McCutchanJ.A. et al. Спречување на Грам-негативни шок и deathin хируршки пациенти со антитела на ендотоксин coreglicolipid. Lancet 1985- II: 5963.
12. Ziegler E.J., McCutchan J.A., Fierer Ј et al.Treatment на Грам-негативни бактериемија и шок withhuman антисерум да мутант Escherichia coli. N Engl JMed 1982- 307: 1225-1230.
13.Calandra Т., Баумгартнер J.D. Анти-ендотоксин терапија. Во: Sibbald WJ, Винсент J-L, итн. Клиничките испитувања за thetreatment на сепса (Ажурирање на интензивна нега andEmergency медицина 19). Берлин Heideiberg: Спрингер, 1995: 237-50.
14. Ziegler E.J., Фишер C.J., скокнал C.L. et al. Третман ofGram-негативни бактериемија и септичен шок со HA-1Ahuman моноклонално антитело против ендотоксин - arandomized, двојно-слепа, плацебо-контролирана студија. NEngl J Med N Engl J Med 1991- 324: 429-36.
15. Greenman P.L., Scheun R.M.N., Мартин M.A. et al. А контролирано клиничко испитување на E5murine моноклонални IgM антитела кон ендотоксин во thetreatment на Грам-негативни сепса. Am J Med Accoc 1991-266: 1097-102.
16. Cafiero Ф., Gipponi М., Bonalumi U. et al. Профилакса на infectionwith интравенски имуноглобулини плус антибиотици forpatients изложени на ризик за сепса операција forcolorectal рак: резултатите од рандомизирани, multicenterclinical судење. Хирургија 1992- 112: 24-31.
17. Милетиќ V.D., Хестер C.G., Френк M.M .. Регулативата на комплементот активност byimmunoglobulin. I. ефект на имуноглобулинот изотип onC4 навлегувањето на антитело-сензибилизирани овчи еритроцити andsolid фаза имуни комплекси. J.Immunol 1996 156: 749-57.
18. Rieben Р., Рос А., Muizert Ј et al. Имуноглобулин М - Enrichedhuman интравенски имуноглобулини спречува complementactivation ин витро и ин виво во модел на acuteinflammation стаорец. Крв 1999- 93 (3): 942-51.
19. Џенсон H.B., Полок B.H.Meta-анализи на ефикасноста на интравенска immuneglobulin за превенција и третман на neonatalsepsis. Pediatrics- 1997 99 (2): E2.
20. Alejandria M.M., Lansang M.A., ДАНС L.F., Mantaring J.B.V .. Интравенски имуноглобулини fortreating сепса и септичен шок. Cochrane LibraryDocument. Е-пошта: [email protected]
21. интравенски имуноглобулин CollaborativeStudy група. Профилактички интравенска администрација ofstandard имуноглобулин, како во однос withcore-липополисахариди имуноглобулин кај пациенти athigh ризикот од постхируршка инфекција. N Engi J Med 1992-327: 234-40.
22. Schedel I., Dreickhausen U., Nentwig Б. et al. Третман ofGram-негативни септичен шок со immunoglobulinpreparation. Потенцијален, рандомизирана клиничка trial.Crit нега Мед 1991- 1004-1013.
23.Glinz В., Grob P.J., Nydegger U.E. et al. Polyvalentimmunoglobulins за профилакса на пациенти бактериски infectionsin следниве повеќе траума - рандомизирана, плацебо-контролирана студија. Интензивна нега Мед 1985- 11: 288-94.
24. Само H-М., MetzgerM., Фогел В., Pelka R.B. Einfluss einer adju vantenImmunglobulintherapie auf Infektionen bei Patienteneiner operativen интензивен-Therapie-станица - Ergebnisseeiner randomisierten kontrollierten студии. KlinWochenschr 1985- 64: 245-56.
25.Jesdinsky H.J., G.Tempel, Castrup J.H., Зајферт J.Cooperative група на дополнителните имуноглобулин therapyin тешки бактериски инфекции: резултатите од multicenterrandomized контролирана студија во случаи на diffusefibrinpurulent перитонитис. Клин Wochenschr 1987- 65: 1132-8.
26. De Simone C., DeloguG, Corbetta G. Интравенска имуно-глобулин inassociation со антибиотици :. A терапевтско испитување inseptic пациенти на интензивна нега. Crit нега Мед 1988- 16: S23-6.
27. Vogel G. Bewertungder intravenosen IgM-Therapie bei schweren nosokomialenInfektionen (Ergebnisse einer kontrolliertenrandomisierten студии). Во: Deicher H, Schoeppe W, eds.Klinisch Angewandte Immunologie - Sepsistherapie mitIgM-angereicher-ТЕМ Immunglobulin. Берлин: Спрингер, 1988: 30-41.
28. SpannbruckerN., Miinch H.G., Кунце Р., Фогел Ф .. Auswirkungen vonImmunglobulinsubstitution bei сепса. Intensivmed 1987-1924: 314.
29. Stuttmann Р., Hartert М., Колман J.E. ел на. Prophylaxe mit einemPseudomonas-Immunglobulin bei Brandverletzten.Intensivmed 1989- 26 (Suppl.l): 130-7.
30. Мао P., Enrichens F., Olivero G. el во. Earlyadministration на интравенски имуноглобулини во theprevention на хируршки и пост-трауматски сепса: adouble слепа рандомизирана клиничка студија. Surg Res Comm1989- 5: 93-8.
31. класа I., Schorer Р. Adjuvante Therapie mitPseudomonas-Immun-глобулин bei beatmeten Patienten eineroperativen Intensivstation. Anasth IntensivtherNotlallmed 1989- 24: 167-71.
32.Lehmkuhl P., Jeck-Thole С., Pichlmayr I. резултат-Systemezur Kontrolle einer fruhzeitigen Immunglobulintherapiebei Intensivpatienten. Intensivmed 1991- 28: 256-61.
33. Интравенска ImmunoglobulinCollaborative студиска група. Профилактички intravenousadministration на стандардни имуноглобулин како comparedwith основни-липополисахариди имуноглобулин во patientsat висок ризик од постоперативни инфекции. N Engi J Med1992- 327: 234-40.
34. DominioniL., Dionigi Р., Zanello М. Ел Ал. Ефекти на високо-doseIgG на опстанокот на хируршките пациенти со сепса scoresof 20 или поголем. Arch Surg 1991- 126: 236-40.
35. Schedel I., Dreickhausen U., Nentwig Б. et al. Лечење на Грам-негативни septicshock со подготовка на имуноглобулин. Проспективна, рандомизирана клиничка студија. Crit нега Мед 1991- 19: 1104-1113.


V.B.Beloborodov, I.M.Vetvitskaya

Руската медицинска академија на постдипломски образование, Москва



воведувањето
И покрај појавата на нови metodovdiagnostiki и третман, употреба на лекови noveyshihantibakterialnyh, сепса и септичен shokostayutsya главните причини за смрт на пациентите otdeleniyreanimatsii и интензивна нега. Во Германија, сепса ezhegodnogibnet од околу 70 000 пациенти,-повеќе од САД $ 100 000 [1, 2]. Современите идеи opatogeneze овие држави покажуваат oneobhodimosti употреба на терапевтски методи napravlennyhna намалување на микробиолошки токсини и mediatorovgeneralizovannogo воспаление. Затоа primeneniepreparatov способни за отстранување на токсини или neytralizovatmikrobnye и воспалителни медијатори патогенетски втемелени и е насочена кон uluchshenierezultatov третман.
Релевантноста на таквото креирање podhodovpodtverzhdaetsya и клинички novyhpreparatov тестирање. Логичка примена на таквите препарати iskhoditiz модерни идеи за механизмите razvitiyageneralizovannoy воспалителна реакција на организмот и тоа roliv специфични метаболити. Сепак, контролирани студии mnogotsentrovyeklinicheskie
Ние покажавме дека употребата во sepsisakortikosteroidov на третман [3-5] aktivatsiitrombotsitov антагонист фактор (PAF) BN 52.021 [6] antagonistainterleykina рецептор-1 [7-8], антитела на тумор некроза фактор (TNF) -alpha [9] не е тоа доведе до намалување letalnosti.Schitaetsya дека клиничката ukazannyhpreparatov ефикасноста на денес не е докажано и не треба да се sleduetprimenyat во секојдневната практика за третман на сепса [10].
Imeetsyaznachitelny искуство на клинички praktikepreparatov имуноглобулини. Врши повеќе од 15 letnazad клинички испитувања хиперимуни плазма содржат висок титар на антитела на endotoksinugramotritsatelnyh бактерии покажа dostovernoesnizhenie смртност кај пациенти со gramotritsatelnoybakteriemiey и септичен шок [11-12]. имплементација Odnakodlya одредена акција antitelneobhodimo утврди етиологија vozbuditelya.Empiricheskoe употреба на овие лекови може да okazatsyaneeffektivnym.
Во почетокот на 90-тите беше направен обид ispolzovaniyadrugogo подготовка - хиперимунолошка плазма содржат висок титар на антитела perekrestnosvyazyvayuschie антигенска детерминанта во централниот chastiendotoksina, кој е заеднички за vsehgramotritsatelnyh бактерии. Се претпоставува дека etiantitela се во можност да се поврзе ендотоксин razlichnyhgramotritsatelnyh бактерии. Клиничките испитувања byliprovedeny се добиени со поликлонални ИгГ (од плазма донатори) imonoklonalnymi IgG и IgM (генетски инженеринг) antitelami.V за време на тестот
конфликтни резултати не pozvolivshierekomendovat на нивната широка клиничка употреба [13-15].
Во Новиот Дефекти нови имунолошки препарати sposobstvovaliperesmotru изгледите immunozamestitelnoy терапија со помош на природниот имунолошки лекови -immunoglobulinov главни класи дизајниран dlyavnutrivennogo администрација. Во голема мера etosvyazano повисоко технолошко urovnemizgotovleniya подготовки и сигурна заштита на примачот otopasnosti пренос првенствено virusnoyinfektsii.

Проценетата тековна препарати mehanizmydeystviya поливалентна антитело immunoglobulinovdlya интравенска администрација обично се направени од pulaplazmy донатори. Контактирајте со нас нормални луѓе со okruzhayuscheyfloroy почесто отколку не се придружени со razvitieminfektsionnyh болест, но да доведе до vyrabotkespetsificheskih антитела. Поради контакт со mnozhestvommikroorganizmov soboygeterogenny антитела се имуноглобулини базен. Овие антитела sposobnyprikreplyatsya на површината на микробиолошки клетки (опсонизацијата), или да го неутрализира нивните компоненти (антигени ендотоксин).
Закачување на клетките или antigennymdeterminantam врши со користење на Fab-fragmentaantitel. Врзувањето на антиген и антитела е карактеристика на ковалентна и комплементарни, т.е. за schetprostranstvennoy vzaimodeystvuyuschihfragmentov хомологија.
Naprotivopolozhnom слободен Fc-фрагмент што врзува регионот antitelraspolagayutsya дополнување ifagotsitov. При прикачување на Fab фрагмент-антитела клетки kpoverhnosti ќе стане достапен oblastFc фрагмент наоѓа регионот, каде што им aktivatsiikomplementa и фагоцитите. Во текот aktivatsiikomplementa се испуштаат во животната средина и C3a-C5a-дополнување компоненти кои sposobnyprivlekat фагоцити во оваа област на gradientukontsentratsii. Така, процесот aktivatsiisistemy се надополнуваат е систем navedeniyafagotsitov на микробни клетки и ја подобрува fagotsitoz.Rezultatom активација на комплемент во клетките е poverhnostimikrobnoy formirovaniemembranoatakuyuschego дополнување комплекс, кој претставува инка во облик на порите sposobnuyupenetrirovat низ сите слоеви nekotoryhmikroorganizmov школка. На површината на микробиолошки kletkimogut формирана десетици до стотици kompleksov.Pory формирана во надворешната мембрана на микробиолошки клетки, може да доведе до оштетување на школка, и osmoticheskomunabuhaniyu мобилен лиза.

Табела preparatovimmunoglobulinov 1. Барање за превенција и lecheniyasepsisa

цел

подготовка

Доза (g / kg)

мноштвото

времетраењето

работа превенција infektsiiposle [21]

IgG

0.4

1 време vnedelyu

Нема повеќе 4ned

Лекување на сепса [22]

IgG
IgGMA
IgGMA

0,75-1
60 g / предметната
5 ml / kg5% раствор

1 на ден
30 g на 1 ден
1 време еден ден

2-4 дена
15 g на 2-ри и 3-ти ден
3 дена

Табела 2. литература oprimenenii sprofilakticheskoy имуноглобулини на разни лекови или терапевтски цели (контрола -platsebo)

Gruppapatsientov

N

подготовка

цел

смртност

стр

извор

искуство (%)

контрола (%)

polytrauma

150

IgG

P

30

20

НД

23

Intensivnayaterapiya

104

IgGMA

L

44

41

НД

24

Razlitoyperitonit

288

IgG, IgGMA

L

46

41

НД

25

Tyazhelyysepsis

24

IgG

L

58

75

НД

26

Tyazhelyysepsis

50

IgGMA

L

24

44

НД

27.28

изгореници

60

IgG

P

30

30

29

Тешка траума ilioperatsiya

40 *

IgG

P

13

24

НД

30

PnevmoniyaPs.aeruginosa

45

Ps.aeruginosa - IgG

L

0

15

НД

31

Intensivnayaterapiya

97

IgG

P

20

19

НД

32

Abdominalnayahirurgiya

221

IgG

P

14

20

НД

33

хируршки sepsisSOFA > 20

62

IgG

L

38

67

<0,05

34

пациенти sendotoksemiey

55

IgGMA

L

4

32

<0,05

35

Имајте на ум. N е бројот на patsientov- Цел - tselprimeneniya дрога (P-превенција, L-третман) - P - значењето на разликите (разликите не се значајни Nd-) - * - 8 patsientovisklyucheny од студијата поради смрт пред третманот 48ч (експерименталната група - 5, контрола на - 3) - Ps.aeruginosa - IgG -antipsevdomonadnyyimmunoglobulin.

Така, на прикачување на антитело молекулата на површината kletkiaktiviruet дополнување каскада, што доведува до usileniyufagotsitoza и цитолитични активност на комплементот.
Поради nalichiyuneytralizuyuschih и opsoniruyuschih антитела preparatahimmunoglobulinov интравенска (TRS) се зголемува серумските бактерицидна активност стимулира фагоцитоза nekotoryebakterialnye неутрализира отрови.
Постојат шпекулации osposobnosti имунолошкиот;
глобулин делува синергистички со бета-laktamnymiantibiotikami се должи на фактот дека тие содржат antitelak бета-лактамази и да се зголеми chuvstvitelnostgramotritsatelnyh бактерии rezultatedezorganizatsii оштетување на надворешната обвивка клетки [15]. Odnakotrudno се замисли дека vysokomolekulyarnoystruktury антитела во периплазматичен prostranstvomikrobnyh клетки, кои се бета-лактамаза. Во меѓувреме nemenee функција повреда vneshneyobolochki ќелија под влијание на антитела и сродни полетување имунолошки реакции е важен mehanizmomeradikatsii микробиолошки клетки.

Образложение profilakticheskogoprimeneniya IVVUroven главни класи на имуноглобулини zdorovyhlyudey на релативно константна вредност. Prirazvitii заразни болести или компликации urovenimmunoglobulinov може да се зголеми значително, со развојот на хуморалниот chtosvyazano immunologicheskoyreaktsii. Сепак, загуба на крв, тешки и povtornyhoperatsiyah, широко изгореници, трауми, alimentarnoydistrofii, повреда на гастроинтестиналниот traktauroven имуноглобулини вообичаено ниво на имуноглобулини и лимфоцити snizhaetsya.Snizhenie vrezultate загуба на крв се должи fizicheskoypoteri имуноглобулин дел narusheniyaprotsessa лимфоцити и производството на антитела. Некои лекови (кортикостероиди, хлорамфеникол) може да се прекрши protsessdifferentsirovki лимфоцити.
Низок ниво на IgG е faktoromriska на постоперативна инфективни компликации [16]. Затоа, целта на превентивни vnutrivennogovvedeniya имуноглобулини кај пациенти со вродени хипогамаглобулинемија ilitranzitornoy е dostizhenienormalnogo или малку покачени нивоа на крв vtechenie неколку дена. Ова се постигнува со имуноглобулини vvedeniemopredelennogo износ tselyuprofilaktiki infektsionnogooslozhneniya или третман.

Оправдување е терапевтски primeneniyaIVV inayasituatsiya се случува при обид да се користат TRS upatsientov со тешка сепса или септичен шок. Vosnove современите концепти на патогенезата на синдром на сепса lezhitpredstavlenie на општо воспаление (SIRS).
Massivnayabakteriemiya придружени со активирање на системи за обезбедување на антимикробна отпорност. Раст irazrushenie бактерии доведе до брзо vozrastaniyuurovnya ендотоксин во активирање на крв макрофагите ivyrabotke голем број на цитокини. Vzaimodeystvietsitokinov со различни клетки во телото доведува kgeneralizovannoy инфламаторен одговор. Многу avtorysklonny објасни iskhodovsepsisa развојот неповолна од аспект на развој nekontroliruemogogeneralizovannogo воспаление.
Сепак nekotoryeavtory укажуваат на тоа дека тоа е svobodnogoendotoksina концентрацијата (LPS) е независна prognosticheskimpriznakom негативен исход gramotritsatelnogosepticheskogo шок. Треба да се напомене дека vysokiyuroven крв LPS може да биде само кога egoobrazovanie значително го надминува обврзувачкиivyvedenie физиолошки acceptors (LPS svyazyvayuschiybelok, липопротеини со висока густина, kletochnyeretseptory, на антитела).
Познато е дека vysokomolekulyarnyypolimer, која е LPS е способен nespetsificheskisvyazyvatsya васкуларните ендотелиални клетки. Во овој случај, од областа на прилогот за ендотелните kletkamproiskhodit LPS активирање на комплементот од страна на алтернативен пат (без учество на антитела), со развојот на воспаление на ipovrezhdeniya ендотелот. Тоа е огромна povrezhdenieendoteliya со формирањето на ѕидот mikrotrombovyavlyaetsya основа повреди transcapillary размена и генерирање на откажување на повеќе органи кога tyazhelomsepsise. Многу сличен Патогенеза razvitiyaorgannoy неуспех феномен се случува во случај на трансплантираниот орган или razvitiyaottorzheniya razvitiyaautoimmunogo болест која влијае на endoteliysosudov.
Poetomuperspektivnym пристап до неуспех превенција и lecheniyupoliorgannoy кај пациенти со сепса yavlyaetsyapreduprezhdenie или намалување на ендотелни оштетување предизвикано од комплемент.

Предупредување endotelialnyhpovrezhdeny сопствена дополнување во голем број на студии покажаа chtovnutrivennoe воведување IgG предупредува komplimentarnoepovrezhdenie ендотелот со врзување на комплемент C3 iS4 компоненти. Сепак, степенот svyazyvaniyaimmunoglobulinov различни класи со различни okazyvaetsyasuschestvenno C4. Така, во концентрации еднакви тежина imolyarnyh IgG, IgM, IgA svyazyvaniyas C4 степен беше 1,0, 20,8 и 236,3 1,0 24,0,1382,9 соодветно [17]. Оваа студија pozvoliloraspolozhit имуноглобулини согласно со степен svyazyvaniyaS4 компоненти како што следува: IgA>IgM>IgG.Uchityvaya фактот дека тоа е систем на степенот aktivatsiikaskadnoy е поврзана со моларна kontsentratsieykomponenta, тогаш, очигледно, aktivnostprofilakticheskogo имуноглобулин razlichnyhklassov ќе одговара на нивниот степен на врзување skomponentami дополнуваат.
Последни eksperimentalnyeissledovaniya потврди способноста на IgM и IgG не tolkosvyazyvat C3-C4 и компоненти на комплементот, nosposobstvovat елиминација mezangialnyhkletkah C3 депозити во гломерулите на бубрезите. Така IgMokazyvalas активност многу повисока IgG [18]. Svyazyvanieimmunoglobulinov со компонентите на комплементот не privodilok намали фагоцитоза на Грам-негативни бактерии. Etotfakt покажува повисок степен svyazyvaniyaS3 компонента имуноглобулини од tkanevymiretseptorami и потенцијални реверзибилност protsessapovrezhdeniya бубрезите, а можеби и drugihmikrososudov
.

Употребата на имуноглобулини vklinicheskoy пракса за третман на сепса

Евалуација на ефикасноста на лековите во клиничките услови сепса dlyalecheniya kraynezatrudnitelna. Ова е поврзано со голем број obektivnyhobstoyatelstv: оценка на влијанието на сложеност izkomponentov комплекс на лекови, потребата за подготовка mnogotsentrovyhrandomizirovannyh контролирани студии vysokoystoimostyu. Затоа, во последниве години, можноста за употреба staliaktivno metanalizasovokupnosti индивидуалните студии. Etogopodhoda карактеристика на клиничка евалуација на ефективноста preparatayavlyaetsya неопходен услов за ист тип на provedeniyaotdelnyh истражување. Консензусот во opredeleniipatsientov со сепса е дозволено во последниве години provestidva големи студии ефикасноста immunoglobulinovdlya интравенска администрација. Една од овие issledovaniyprovedeno Клиниката за детски болести [19] -во друг возрасен [20].
пракса Vpediatricheskoy сумирани rezultatyprimeneniya имуноглобулини во 4933 новороденчиња вклучени во 12 најголеми истражувања. Тоа pokazanodostovernoe намалување на инциденцата на сепса unovorozhdennyh ниска родилна тежина TRS апликација provedeniiprofilakticheskogo. Во третманот на неонатална сепса 110sluchaev прикажани dostovernoesnizhenie смртност во група на деца кои vvodiliIVV.
Кога primeneniivzroslym пациенти со сепса и септичен шок (triissledovaniya) поликлонални TRS dostovernoesnizhenie докажано смртност кај пациенти со септички смртноста shokom.Pri студија на пациенти со сепса (8issledovany 369 пациенти) откри dostovernoesnizhenie смртноста при аплицирање poliklonalnogopreparata TRS.
Priotsenke споредбената ефикасност на препарати кои содржат само IgGM или ИгГ и А, се покажа за да се намали смртноста chtonaibolshee добиени gruppahpatsientov добивањето TRS висок IgM.Imenno овој препарат имаше најмногу активност во споредба vysokoyantibakterialnoy sostandartnym TRS содржи само IgG. Тоа obyasnyaetsyaneytralizatsiey ендотоксин во крвта, preduprezhdayuscheyopasnye компликации поврзани со липидите komponentomendotoksina.
Metanaliz дозволено takihprakticheskih потврди валидноста на препораките, како вклучувањето на poliklonalnyhIVV во комплексот терапија на пациенти со сепса. Dozirovkipreparatov имуноглобулини за употреба sprofilakticheskoy и разни терапевтски цели (Табела 1).
производство Sovremennayatehnologiya имуноглобулин preparatovpozvolyaet добие препарати кои содржат имуноглобулини razlichnyeklassy: само класа G, класа G, M IA, имуноглобулини од класа G со доминација подкласа 7Sili 5S, IgG со висок титар на антитела на nekotorymmikroorganizmam (Ps.aeruginosa) или токсини (стафилококна токсин, ендотоксин gramotritsatelnyhbaktery ) и други. студии спроведени голем kolichestvokontroliruemyh апликација razlichnyhpreparatov имуноглобулин за профилакса и lecheniyarazlichnyh категории Paci ENTOV (види. Табела 1.). Odnakoosobennosti технологија на производство и оригинални syrekazhdogo на овие лекови не дозволуваат ekstrapolirovatdannye добиени од студијата izpreparatov еден на друг. Маса. 2 подароци студии rezultatyotdelnyh профилактички и lechebnogoprimeneniya immunoglobulinovyhpreparatov.

Заклучок Анализата на меѓународно искуство primeneniyapreparatov IVV во клиничката пракса за превенција од сепса ilecheniya покажува etihpreparatov ефикасност. Сепак, тоа треба да се запомни дека dlyaprofilaktiki неонатална сепса во пракса szamestitelnoy цел може да се користи lyubyepreparaty имуноглобулини за интравенска администрација, дозволувајќи им да се нормализира нивото на IgG во крвта. Dlyalecheniya сепса и септичен шок предност imeyutimmunoglobulinovye подготовките носејќи го во своите sostaveIgM, IgA и IgG. Ефект на овие лекови во planeprofilaktiki и третман на сепса и септичен shokarealizuetsya посложени начини - svyazyvaniemendotoksina негативни микроорганизми и

одредени компоненти дополнување kotoryeosuschestvlyayut директен ефект цитолитична votnoshenii васкуларниот ендотел. Со оглед obshirnostporazheniya васкуларното корито, дозата dolzhnasootvetstvovat она што беше тестиран во klinicheskihusloviyah. Соодветен износ и фреквенцијата vvedeniyayavlyayutsya основа за ефикасна примена на preparatovimmunoglobulinov vnutrivennogovvedeniya.

литература
1.Werdan К., Пилц Г. Дополнително имунолошкиот globulinsin сепса: критичен appraisal. Clin Exp Immunol 1996- 104 (Suppl.1): 83-90.
2. KregerB.E., Крејвен D.E., W.R.McCabe. Грам-негативни bacteremiaIV. Повторно evalution на клиничката слика и третманот на пациентите in612. Am J Med, 1980- 68: 344-55.
3. скокнал C.L., Caralis P.V., Marcial W.R. et al. Ефектите на високо-dosecorticosteroids кај пациенти со септички шок - aprospective, контролирана студија. N Engl J Med 1984- 311: 1137-1143.
4. коскена R.C., FisherR.C., Clemmer R.C. et al. А контролирано клиничко испитување ofhigh дози метилпреднизолон во третманот на severesepsis и септичен шок. N Engl J Med 1987- 317: 653-8.
5. VeteransAdministration Системски Сепса Кооперативна студија Group.Effect на високи дози на glucocorticoid mortalityin терапија на пациенти со клинички знаци на системска сепса. NEngl J Med 1987- 317: 659-65.
6..Dhainaut J-F.A, Tenaillon А., Tulzo Y.Le et al.Platelet-активирачки фактор антагонист на рецепторот BN 52021in третман на тешка сепса: рандомизирана, двојно-слепа, плацебо-контролирана, мултицентрична clinicaltrial. Crit нега Med 1994 22: 1720-1728.
7. Фишер C.J., Dhainaut J-F.A., S.M.Opal et al.Recombinant човечки интерлеукин 1 рецептор антагонист inthe третман на пациенти со синдром на сепса -results на рандомизирана, двојно-слепа, плацебо-контролирана студија. Am J Med Доц 1994- 271: 1836-1843.
8. Фишер C.J., OpalS.M., Lowry S.F. et al. Улогата на интерлеукин-1 и thetherapeutic потенцијал на интерлеукин-1 receptorantagonist во сепса. Circ Шок 1994 до 44: 1-8.
9. Abrehem Е., Winderink Е., Силверман Х. ет ал. Ефикасноста и безбедноста на monoclonalantibody за човечки тумор некроза фактор алфа болнички пациенти со синдром на сепса - рандомизирана, контролирана, двојно-слепа, мултицентрична клиничко испитување. Џем Med Accoc 1995- 273: 934-41.
10. Sibbald W.J., Винсент J-L. Roundtableconference на клиничките испитувања за ofsepsis третманот. На градниот 1995- 107: 522-7.
11. Баумгартнер W.J-D., Glauser M.P., McCutchanJ.A. et al. Спречување на Грам-негативни шок и deathin хируршки пациенти со антитела на ендотоксин coreglicolipid. Lancet 1985- II: 5963.
12. Ziegler E.J., McCutchan J.A., Fierer Ј et al.Treatment на Грам-негативни бактериемија и шок withhuman антисерум да мутант Escherichia coli. N Engl JMed 1982- 307: 1225-1230.
13.Calandra Т., Баумгартнер J.D. Анти-ендотоксин терапија. Во: Sibbald WJ, Винсент J-L, итн. Клиничките испитувања за thetreatment на сепса (Ажурирање на интензивна нега andEmergency медицина 19). Берлин Heideiberg: Спрингер, 1995: 237-50.
14. Ziegler E.J., Фишер C.J., скокнал C.L. et al. Третман ofGram-негативни бактериемија и септичен шок со HA-1Ahuman моноклонално антитело против ендотоксин - arandomized, двојно-слепа, плацебо-контролирана студија. NEngl J Med N Engl J Med 1991- 324: 429-36.
15. Greenman P.L., Scheun R.M.N., Мартин M.A. et al. A контролирано клиничко испитување на E5murine IgM моноклонално антитело со EN

Сподели на социјални мрежи:

Слични
Карактеристики на неонатална сепсаКарактеристики на неонатална сепса
Некроза на бубрежната кора кај деца. Дијагноза и терапијаНекроза на бубрежната кора кај деца. Дијагноза и терапија
Акутен моноартритис: симптоми, третманотАкутен моноартритис: симптоми, третманот
Бактериемија: симптоми, третманот, причините, симптомитеБактериемија: симптоми, третманот, причините, симптомите
Виагра штити црниот дроб за време на сепсаВиагра штити црниот дроб за време на сепса
Септичен шок: третман, за итни случаи за прва помош, Причини, Симптоми, ДијагнозаСептичен шок: третман, за итни случаи за прва помош, Причини, Симптоми, Дијагноза
Дијагноза и прва помош за крварење. Крварење во доцните постпарталниот периодДијагноза и прва помош за крварење. Крварење во доцните постпарталниот период
Сонда за дијагноза на септичен шок, хиповолемичен иСонда за дијагноза на септичен шок, хиповолемичен и
Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…
Polytrauma: дијагноза, превенција и третман на компликацииPolytrauma: дијагноза, превенција и третман на компликации
» » » Фармакологија на современиот концепт на употреба на интравенски имуноглобулини во сепса и септичен шок