Onkologiya-

Malygin SE, Malygin EN, SV Сидоров, VV Kondrashov

Руската истражување на ракот центар. Блохин овена, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

ракот на дојката е најчесто vstrechayuschimsyazlokachestvennym неоплазма кај жените, со годишна стапка uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. И покрај големиот третман populyarnostorganosohranyayuschego, неговата употреба е ограничена stadiyamiraka почетокот на ракот на дојката со не повеќе од 3 см, klinicheskipozitivnyh отсуство на аксиларните лимфни јазли, големината на градите, lokalizatsieyopuholi и неколку други причини. [2] Исто така, постои uvelicheniechisla локална повторна појава и често незадоволителен esteticheskierezultaty [3]. Исто така, зачестеноста на примената на квалитет орган lecheniyazavisit за дијагностицирање на болеста во рана фаза konkretnommeditsinskom институција. Затоа, главниот тип на радикални vmeshatelstvapri рак на дојка продолжува да биде изменета во модификација radikalnayamastektomiya Madden и голем број на пациенти кои биле подложени на овој хируршки meshatelstvo, znachitelnyepsihologicheskie тешкотии поврзани со губење на дојката. [4]

Една од главните методи на рехабилитација на оваа категорија на пациенти, особено млади жени, реконструкција на дојка е zhelezy.V минатото, хирурзите често се обиде да го одложи реконструкцијата, така што резултатите беа споредени со реконструкција "null"ѕидот на градниот кош, по мастектомија. Многу жени откриваат etosvidetelstvom недостигот на напори во процесот на psihologicheskoyreabilitatsii по отстранувањето на градите [5, 6]. Во sravnitelnomissledovanii 83 жени кои биле подложени на rekonstruktivnayaoperatsiya и 50 пациенти без реконструкција на првата група 83% се напомене дека реконструкција беше Wyzne вртежен момент во опоравува од траума поврзани со дијагноза на рак на дојка. [7] Во randomizirovannomissledovanii меѓу 64 жени со операбилен карцином на дојка, кој е предложен едностепен или одложена за реконструкција (12 месеци по мастектомија), во групата со истовремено rekonstruktsieyimeli попозитивен став за вашето тело по 3 месеци од во групата со одложено пластичност [8]. Често жените не hotyatvypolnyat одложен пластичност се должи на фактот дека пациентите не сакаат да snovastanovitsya и доживеете емоционална траума поврзани со почетна дијагноза на рак на дојка.

Друг аспект од кој одамна постоеле меѓу лекарите - тоа мислење, реконструкција chtoodnomomentnaya може да се меша со mestnyhretsidivov за детекција. период на чекање од две години често се оправдува со фактот дека повторна појава најчесто се манифестира во тоа време promezhutke.Tem Сепак, стапката на откривање на локална повторна појава на odnomomentnoyrekonstruktsii е иста како и по мастектомија без реконструкција [9, 10].

Славин et al. Тоа извештаи просечниот процент на локорегионалните retsidivov- 11,7% со просечна следење од 5,4 години во серија од 120 пациенти кои подлежат на реконструкција користење sobstvennyhtkaney во фазите II и III од рак на дојка беше изведена. Така, во osnovnomretsidivy забележано кај пациенти со стадиум III B [11].

Така, примената на реконструкција истовремено со radikalnymvmeshatelstvom не влијае на прогнозата и текот на болеста, придобивките нејзиниот prietom во рехабилитација на пациентите по mastektomiiochevidny.

Современи техники за реконструкција на дојка по radikalnoymastektomii, без разлика дали тоа е употребата на силиконски импланти iliperemeschenie кожата и мускулите клапи, кои се соочуваат со комплексни zadacheyformirovaniya повторно обликот и големината на градите. Addressive И покрај напредокот во реконструктивна хирургија поврзани со развојот на голем број на техники, овој проблем и проблемот на забележлива лузни по реконструкција создаде neobhodimostv понатамошно подобрување пристапи за molochnoyzhelezy реконструкција по мастектомија.

Еволуција на хируршки пристапи на радикална мастектомија Holstedado зачувување на операција, дозволувајќи им на пошироката vzglyanutna проблем на хируршки третман и се обрне внимание operativnyevmeshatelstva кои се користат главно за рак на дојка dobrokachestvennyhzabolevaniyah или како превентивна protsedury.Pri оваа главна цел, се разбира, беше да се подобри квалитетот zhiznibolnyh рак на дојка за оптимизирање на резултатите од реконструктивна plasticheskihvmeshatelstv.

А прашање на одржување на кожата на градите за да се подобри rezultatovrekonstruktsii останува нерешен од почетокот на XX век. Опции трансакции под кои отстранување на ткивото на градите со sohraneniemkozhi и брадавица-ореол комплексен за да се спречи razvitiyaraka во спротивна жлезда и истовремено реконструкција започна да се развива од 1917 година, кога Бартлет врши pervuyupodkozhnuyu мастектомија со истовремено замена рак далечински tkanimolochnoy бесплатно масното ткиво [12 ]. Рајс и Stricklerv 1951 објавуваат своите податоци за резултатите на поткожното mastektomiipo бенигна болест [13]. Исто така оваа problemoyaktivno ангажирани Фримен [14, 15], кој се користи endoprotezydlya реконструкција на дојка, Pennisi и Capozzi [16-18] iWoods [19]. Сите овие хирурзи вршат истата работа, prikotoroy мобилизирани релативно дебели кожата клапи и да возат takzheostavlyaetsya градите ткиво под брадавица-areolyarnymkompleksom за подобрување на снабдувањето со крв. Заедничко име etoyoperatsii - поткожното мастектомија.

Други хирурзи на училиштата Thorek [20], Maliniac [21], Бадер [22] Хортон [23] залагаше inoytehniki употребата на која доделени на тенки парчиња, како и во radikalnoymastektomii и внимателно да ги отстрани сите ткиво под брадавица-areolyarnymkompleksom покрај ризикот од некроза. Овој тип на работа nazyvaetsyapolnaya вроден мастектомија.

И двете овие техники се развиени за да се изврши preventivnyhoperatsy изложени на висок ризик за развој на рак на дојка и chaschevsego проследено со реконструкција користење како sobstvennyhtkaney и силиконски импланти.

Ефикасност во отстранување на поткожно ткиво мастектомија molochnoyzhelezy е доведена во прашање и Голдман Голдвин во 1973 година, кога, по направени во согласност со стандардните техники поткожното мастектомија, остаток на ткиво е пронајден во 83% [24]. Друга студија во 1991 g. Бартон et al. [25], каде што sravnivaloskolichestvo ткиво, го напушта изменета radikalnoymastektomii вроден и комплетна мастектомија од страна на големите kolichestvaintrooperatsionnyh резултат биопсија беше 5% позитивни biopsiypri двата типа на операции, додека просечниот број на листови tkanimolochnoy жлезда 0,2% од оригиналната обем. Заклучокот е направен kotoryybyl, лежи во фактот дека вкупниот вроден mastektomiyayavlyaetsya ефикасна постапка за отстранување на ткивото на дојката во споредба со модифицирана радикална мастектомија.

Заштеда на ореол и брадавица со постапка со ексцизија "брадавица-coring"[26] Според авторите не е опасно, како, poih канали мислење се наоѓа само во брадавица. Сепак spetsialnoeissledovanie спроведена во 1993 година godu Schnitt et al. [27] gdeissledovalos присуство на канали во areolar зона postmastektomicheskihpreparatah на таа покажа дека дуктален епител наоѓа prakticheskina ореол целата површина, вклучувајќи го и периферни otdely.Takim начин да се намали ризикот од рак во овој oblastineobhodimo, исто така, целосно да се отстрани брадавица-areolar komplekss следните реконструкција .

Имајќи ги предвид овие податоци, во почетокот на 90-тите години. poyavilispervye објавување, објави неколку хирурзи kotoryekasalis промени традиционалните намалувања на резултатите modifitsirovannoyradikalnoy мастектомија со цел да се подобри odnomomentnoyrekonstruktsii дојка. Особено, првата работа на etoyteme беше објавена во списанието "пластични & ReconstructiveSurgery" во 1990 година, Тот et al. дел "Идеи и иновации"[28]. Во ова дело беше претставен rekonstruktsiiobeih случај стадиум на рак на дојка во текот на мукозните molochnoyzhelezy правото на пациентот на ризик од развој на рак на дојка во другата zheleze.V се должи на фактот дека градите на пациентот беа големи razmerav во комбинација со тешка птоза, беше изведена modifitsirovannayaradikalnaya мастектомија намалување од типот на намалување на пластични профилактичка мастектомија со истовремено лево rekonstruktsieybilateralnym целосно deepitelizirovannym recto крос-абдоминални (Т RAM) размавта в добар естетски резултат. Една година подоцна, истата група на хирурзи го објави извештајот на 17 женски пациенти, вршат kotorymbyla реконструкција фаза користење на C podobnoymetodiki, кој авторот го нарекува "мудриот модел" со ispolzovaniemrazlichnyh техники за реконструкција. Во ова дело прв пат prozvuchaltermin "мастектомија со зачувување на кожата"И вршење на принципите byliozvucheny слични оперативни принципи вклучени vmeshatelstv.Eti: 1) отстранување на целата дојка ткиво zhelezy2) отстранување брадавица-ореол комплекс 3) отстранување на кожата биопсија во proektsiipredoperatsionnoy 4) способноста за вршење на podmyshechnuyulimfadenektomiyu од истиот пристап.

Почнувајќи со овој извештај, за 7 години bolshoekolichestvo објавени дела посветени на безбедносните прашања sohraneniyakozhi време радикална мастектомија, особено евалуација veroyatnostirazvitiya локална повторна појава, како и за решавање на техничките voprosovrekonstruktsii во овие услови [29-33]. Заеднички терминал на овие rabotbylo значајни резултати предност, со sravneniiso стандардни техники.

Во 1997 година, работи почнаа да се појавуваат, посветен onkologicheskoyotsenke овој пристап во реконструктивна пластична hirurgiimolochnoy жлезда. Значи Карлсон во 1997 година објави materialyissledovaniya [34], што во однос на појавата на локалните retsidivovi постоперативни компликации кај пациенти кои bylivypolneny стандардна радикална мастектомија (188 операции, надзор sredniyperiod 48,2 месеци) и мастектомија со зачувување на кожата (327, просечно следење 37.5 месеци), со истовремено рак rekonstruktsieymolochnoy 1989-1994. Локална повторна појава invazivnogoraka Во стандардни мастектомија група беа 9,5% и gruppemastektomii зачувување на кожата - 4,8%. Во 45% од пациентите во pervoygruppe не треба да се интервенира на спротивната molochnoyzheleze, додека во втората група од 65% од пациентите имале dostignutaudovletvoritelnaya симетрија по првата операција. Исто така sravnivalsyaprotsent некроза на вратичката на кожата по мастектомија. Првиот gruppeon беше 11,2% и 10,7% во групата со мастектомија зачувување на кожата, т.е. Тоа не се разликуваат значително. За жал, авторите не објасни она што може да се должи на намалување на бројот на рецидивите е речиси двојно во групата каде што теоретски ризик од повторување треба bytvyshe.

Хидалго во 1998 година, ги објави резултатите од работењето за 4 години sosrednim набљудување период од 27 месеци, што не се одбележи било odnogomestnogo повторување и, исто така, забележува зголемување на бројот oslozhneniyposle реконструкција [35]. Се потенцира znachitelnoeuluchshenie естетски резултати. Авторот predlagaetvypolnyat аксиларни лимфни јазли дисекција од посебен пристап.

Истражувачите на центар MD Anderson во 1998 godu Објави 5 letnierezultaty третман на пациенти со инвазивен рак I-II фаза со odnomomentnoyrekonstruktsiey, исто така, поделба на пациенти во две групи на tipuvypolnennoy мастектомија со истовремено реконструкција - со sohraneniemkozhi (104 пациенти) и без (27 пациенти) [36 ]. Процентот беше соодветно mestnyhretsidivov - 6,7% и 7,4%, системски progressirovaniebolezni 12,5%, наспроти 25,9% во стандардниот мастектомија pokazatelibezretsidivnoy и вкупно преживување во првата група изнесува 88,5% и 80,8%, а вториот 74,1% и 55,6%. Се разбира, во овој situatsiimozhno дека недостаток на непристрасност на хирурзи, vybiravshihmetody за третман на одредени пациенти кога пациентите со прогноза boleehudshim изврши стандард операција.

Сепак, не постои една работа, која иако bykosvenno потврди влошување на резултатите во болест и obscheyvyzhivaemosti пациенти кои биле подложени мастектомија со sohraneniemkozhi со истовремено реконструкција на дојка.

Во овој аспект, исто така заслужува интерес работа Њуман [37] посветена на локални повторување по операцијата од овој тип. U372 рак на дојка пациенти Т1, Т2, во периодот од 1986 do1993 gg., Рецидивите беа пријавени кај 23 пациенти (6.2%) со srednimperiodom појавата 25 месеци и 96% е поднесен во кожата palpiruemymiobrazovaniyami дојка. Во 14 пациенти во релапс bylpodvergnut хируршка ексцизија во комбинација со системски terapiey.Rezektsiya реконструирана дојка беше изведена во три bolnyh.Polny локална контрола беше постигнат во 74% од пациентите. Девет (39%) развиле далечни метастази. Со средна nablyudeniya26 месеци 14 од 23 пациенти (61%) се живи, без доказ за болест, 7 (30%) починал.

Авторите заклучуваат дека процентот на mestnyhretsidivov не се разликуваат од податоците на повторување по standarnoymastektomii, сепак, овие податоци се ни размислува за mestnyhretsidivov влијание на вкупното преживување кај овие пациенти. Затоа што со овој пристап за лекување на релапс треба да бидат исти како и во релапс по изменета радикална мастектомија.

Во светлината на овие информации во следната фаза од дискусиите, очигледно, треба да биде прашање за можноста за adyuvantnoyluchevoy терапија кај оваа група на пациенти во однос на esteticheskoytsennosti намалување на предложената методологија.

Уште една интересна работа на оваа тема беше објавен во 1998 година g.Slavin и колеги [38]. Понатамошна дискусија на техничките osobennosteyvypolneniya мастектомија со кожата и истовремено rekonstruktsieyloskutom зачувување на latissimus dorsi со ендопротези, avtoramitakzhe Студијата беше спроведена во присуство на епителот vnedolkovyhprotokov кожата на градите граница ресекција rasstoyanii5 mm од ореол. Во ниту еден случај на 144 биопсии од 32 patsientovne епителните клетки е пронајден канали. Процент локалните retsidivovsostavil 2% со просечна следење од 45 месеци.

На RCRC овена im.N.N.Blohina во хируршкиот оддел vosstanovitelnogolecheniya мастектомија со зачувување на кожата се врши од 1995 година goda.V сега се спои податоци на овој оддел, III onkologicheskomotdeleniya Клиничка болница град? 1 во Новосибирск, iotdeleniya општи онкологија регионална клиничка болница Tuly.Vsego до февруари 2000 година врши 58 операции, 23 од нив со ispolzovaniemsilikonovyh експандери 35 реконструкција врши TRAM- loskutomna мускулите на нозете.

Така различни embodiments се користат за да molochnoyzheleze делови во зависност од туморот, неговата големина и облик razmerovi дојка (Слика 1).

Слика 1. Најчестите резови за градите zhelezepri мастектомија со зачувување на кожата.

Мастектомија кожата со истовремено зачувување rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 рак на дојка пациенти, кадешто bolnyes IIa и IIb фази претставен на мнозинството. Реконструкција takzhevypolnyalas ограничен број на пациенти со стадиум III на простата rakamolochnoy кои неоадјувантна хемотерапија soprovozhdalasznachitelnym клинички ефект. За сигурност фаза на истражување poluchennyhdannyh III пациенти биле исклучени, а takzhebolnye во кој период на набљудување од помалку од 6 набљудување mesyatsev.Period варира 7-52 месеци и до srednem25,8 месеци. Речиси сите пациенти примени сеопфатна kombinirovannoei третман, повеќето soderzhaschayaneoadyuvantnaya хемотерапија со антрациклини (Табела 1) беше извршена.

Табела 1.
Карактеристики на клинички опсервации

Број на пациенти	49
Фази на рак на дојка	Т1-2N0-1M0
хирургија сам	2
ОПЕРАТИВЕН + ПХТ	19
A / T + PCT + ХИРУРШКИ	8
Неоадјувантна хемотерапија (вклучувајќи Y 2 + X L / T)	20
Следење на пациентите	25,8 месеци
за време на набљудување	7-52 месеци
локална повторна појава	1 (2%)
РАК Во другите жлезди	1 (2%)
далечни метастази	7 (14.2%)
пациенти починале	1 (2%)

Средното време на преживување за набљудување nebyla постигне во оваа група. Вкупно време за набљудување почина од odnapatsientka болеста. Две години актуарски преживување без присуство на болест sostavila86,8% земајќи ги во предвид фактот дека само локалната повторна појава беше vyyavlenpri испитување на пациенти со метастази на 'рбетот. (Risunok2).

Слика 2. Ултразвучно шема на повторување на реконструкција зона рак на дојка (обележани со испрекината линија граница на ендопротези).

Компликации, ние откривме дека е неопходно да се подели во две групи на metodamrekonstruktsii. Така, во група од реконструкција користење silikonovyhekspanderov вкупниот број беше значително компликации и sostavilo34,7% и во најголем дел се во сива prestavlen rekonstruktsiis неговата последователна инфекција. Така компликации povlekshieza отстранување на експандер изнесува 21,7%. Овој висок protsentoslozhneny се поврзува со недоволно дренажа на кожата myshechnogokarmana експандер кога областа на раната површина е зголемена, и асептично неповолни услови и оперативни rannegoposleoperatsionnogo период. Процент вообичаени компликации на rekonstruktsiis користење трамвај - паниката, што доведе до uhudsheniyuesteticheskih резултати беше 14,2%, вклучувајќи pozdnieoslozhneniya како prolabatsiya предниот абдоминален ѕид. Овие бројки сигурно покажуваат предност на користење на пациенти трамвајска loskutau по мастектомија со зачувување на кожата, како implantatiz сопствени ткиво има значајна предност во однос на sinteticheskimv услови на зголемен ризик од градите недоволно снабдување со крв sohranennoykozhi. Треба да се има posledstviyaoslozhneny кога реконструкцијата на силиконски експандери, повеќето компликации биле фатални за реконструкција на резултатите, односно. Експандер треба да биде отстранет, додека мали seromyili некроза на кожата на реконструкција трамвајска размавта не okazyvalisuschestvennogo влијаат на естетски резултати rekonstruktivnogovmeshatelstva.

Во повеќето случаи, сме добиле значително подобрување во споредба со esteticheskihrezultatov модифицирана радикална mastektomieys реконструкција на дојка една фаза.

Главните предности на предложениот пристап за реконструкција molochnoyzhelezy лежи во фактот дека ако кожата на градите, а особено во submammary збира sohranyalisestestvennye граница на дојка кои значително stepenioblegchalo моделирање реконструирани жлезда (Слика 3) Кога се користи трамвај - размавта ние неколку случаи vypolnyaliodnomomentnuyu реконструкција на брадавица, со што се елиминира потребата да се ре patsientkuot реконструктивна интервенција vnutrikozhnayatatuirovka Réole врши на амбулантско основа (слика 4).

Слика 3 А, Б - по мастектомија пациенти со Тип sohraneniemkozhi, реконструкција TRAM вратичката и обнова на брадавица и ореол

Слика 4. пациентите 49 години. Ракот на правото T2N0M0 дојка.

(A) Предоперативното Обележување
(Б) Вид мастектомија со конзервација и рак на кожата rekonstruktsieymolochnoy TRAM -loskutom, реконструкција и тетоважи брадавиците-areolyarnogokompleksa и ендопротези левата града

Значително намалена потреба за операции kontralateralnoymolochnoy железо во врска со остварувањето на соодветна симетрија по првата фаза на реконструкција (Слика 5)

Слика 5 А, Б - тип пациентот по мастектомија и реконструкција со sohraneniemkozhi вратичката TRAM

Високи естетски вредност станува отсуството на големи rubtsovv décolletage, како и разликата помеѓу кожата на вратичката на кожата на ѕидот на градниот кош кои неизбежно придружуваат реконструкција poslemodifitsirovannoy радикална мастектомија (Слика 6).

Слика 6. пациентите 42 години. Лево рак на дојка T1N0M0.
(А) Пред-означување

(Б) Вид на пост-мастектомија со истовремено реконструкција sohraneniemkozhi и трамвај вратичката rekonstruktsiisoska и ореол и ореол тетовирање.

проблемот е решен видливи лузни на предниот абдоминален stenkeposle претходни хируршки интервенции. Кога се користи TRAMloskuta по радикална мастектомија, овие лузни peremeschalisv реконструкција зона и во голема мера намалени esteticheskuyutsennost реконструктивна хирургија. Кога ќе снимите loskutovmolochnoy рак на кожата секогаш биле во можност да ги затворат своите лузни (слика 7).

Слика 7. пациентите 43 години. Ракот на десната града T2N1M0.Sostoyanie по 4 курсеви на хемотерапија. Во историјата на nizhnesredinnayalaparotomiya за оперативно породување.

(A) Вид предоперативно
(Б) deepitelizatsii вратичката со попречно лузна.
(Б) Тип мастектомија кожата maintaing rekonstruktsieymolochnoy жлезда трамвај, вратичката и истовремено реконструкција брадавица.

Во случај на ткиво експандери, особено anatomicheskoyformy исто така успеа да ја подобри формата на реконструираниот molochnoyzhelezy со одржување submammary пати (слика 8), hotyavysoky стапка на компликации зборува за потребата sovershenstvovaniyahirurgicheskoy техники и пристапи на пациентите постоперативно vedeniyuetoy.

Слика 8. Пациентот беше 39 години. Ракот на десната града T2N1M0.Sostoyanie по 4 курсеви на хемотерапија.

(A) Предоперативното означување.
(Б) Вид на пост-мастектомија со зачувување на кожата и имплантација tkanevogoekspandera
(Б) од типот на операционата маса по замена на продолжување на ендопротези, брадавица реконструкција на ендопротези и левата града

Врз основа на овие податоци, се разбира, ние треба да се признае perspektivnosthirurgicheskih интервенции од овој тип со почетокот molochnoyzhelezy рак во средина каде што заштедата на терапија може да bytprovedeno за рак индикации, или во врска со neudovletvoritelnymiesteticheskimi резултати, и радикална мастектомија, nesmotryana сигурност, создава голем број на дополнителни проблеми.

Појавата на можноста за реконструктивна хирургија stakimi резултати не само што им помага на промовирање на рак rekonstruktsiimolochnoy меѓу хирурзи и пациенти, но, исто така, создава neobhodimostsovershenstvovaniya хируршка техника и мајсторство на методите plasticheskoyhirurgii реконструктивни хируршки онколог.

Се разбира, се уште се е проценки, odnakopredvaritelnye податоци убедливо демонстрира легитимноста podobnyhpodhodov за проблемот на рехабилитацијата на пациентите со рак на дојка.