Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

извор RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
13. хируршки третман на рак на простата.

Расправиите во врска со улогата на операција за рак на простатата и да ја ослабне prodolzhayutsyav за многу години. Има екстремни гледишта - отфрлање на radikalnyhoperatsy сите (99.100) и условот да се прошири обемот и pokazaniyhirurgicheskogo третман (101.102).

Поранешниот веруваме дека по пациентите палијативна хирургија zhivutkomfortabelnee подолго од по радикална ресекција (veduschihk целосна реконструкција на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт) и во која висока смртност и neudovletvoritelnyotdalennye резултати постоперативниот. Второ врз основа на фактот дека posleoperatsionnayaletalnost, преку развој на анестезиологија и интензивна нега се намали и имаат шанса да преживеат само радикално оперираните пациенти.

Отсуството на далечни метастази и радиографски или klinicheskihpriznakov nerezektabilnosti - основа за предлогот bolnomuhirurgicheskogo третман.

За пациенти со жолтица преовладува тактика пред операции provedeniyazhelcherazgruzochnyh, наводно затоа што на позадината bilirubinemiichastota компликации по радикална хирургија зголемува (103.104).

Сепак, оваа тактика не е прифатен од страна на сите, бидејќи neskolkihprospektivnyh рандомизирани испитувања не umenshitni стапки постоперативниот морталитет или компликација во gruppebolnyh со претходно дренажа на жолчката во споредба со пациенти кои биле подложени на правото pankreatoduodenektomiya (105.106).

Предоперативна подготовка бара parenteralnogopitaniya и антибиотици.

Радикална операција за рак на панкреасот tehnicheskiochen сложени и мора да се изврши во главните центри на високо-kvalifitsirovannymihirurgami.

Предоперативната идејата за rezektabilnosti се predvaritelnymi.Okonchatelnoe одлука е донесена по интраоперативна osmotraorganov абдоминалната празнина (црн дроб, перитонеумот и periaortalnye chrevnyelimfouzly да се исклучи далечни метастази).

Потоа истражува можноста локалните rezektabilnosti тумор.

Pancreatoduodenectomy - основен тип на радикална хирургија не се врши кога туморската инвазија на долната шуплива вена, аорта, горната мезентерична артерија, горната мезентерична вена, vorotnoyveny. За донесување оперативни одлуки треба да бидат mobilizovatdvenadtsatiperstnuyu стомакот и главата на панкреасот да биде nizhneypoloy вени и аортата. Овој метод исто така дава индикација за vovlechennostiverhney мезентерична артерија. Тоа се смета за важен vozmozhnostidissektsii евалуација порталната вена и горната мезентерична вена.

Далечински управувач со pancreatoduodenectomy анатомски preparatsostoit на заеднички жолчен канал, жолчното кесе, главата, вратот и секреторен панкреасот, дуоденумот, проксималниот колон, мали и дел од поголема оментум, дисталната половина од stomach- покрај ексцизија отстрани предмет parakavalnayakletchatka suprapiloricheskie, infrapiloricheskie, peredniepankreatoduodenalnye, заден pancreatoduodenal limfouzly.Issekayutsya исто така hepatoduodenal лигаменти лимфни јазли и hoduobschey Пеќ Ноќ артерија. Исечените и изолирани горната мезентерична тумор venapri пораз, или поставете го sliyaniyas порталната вена.

Самиот броење на отстранети органи укажува slozhneysheytehnike оваа операција. По хирург има серија на манипулација обновување predstoitvypolnit (pancreatojejunostomy, biliodigestive анастомоза, анастомоза gastronesteostomy и mezhkishechny) .Со просечна време на работа - 6,5-7 часа.

3 маневар важни технички траење pankreatoduodenalnoyrezektsii - ресекција обемот parakavalnoy влакна zabryushininoyvaskulyarnoy дисекција и зачувување на пилорниот дел од стомакот (107).

Parakavalnaya влакна - место каде што најчесто се случуваат retsidivyopuholi.

Васкуларни ресекција врши со изолирани opuholevomporazhenii раскрсницата на горната мезентерична вена vorotnoyvenoy или само горната мезентерична вена. Тумор porazhenieverhnebryzheechnoy артерија најчесто со масовна metastazirovaniemv ретроперитонеални лимфни јазли и е знак на nerezektabilnosti (108).

Зачувува pyloroduodenal сегмент на pankreatoduodenalnoyrezektsii подобрува дигестивниот функција, намалување на времето tranzitapo црево, дијареа (стеатореја), нормализира метаболизмот glyukozyi стабилизира од тежината на пациенти (109).

Резултатите од стандардните pancreatoduodenectomy во mnogihklinikah незадоволителен. Во 1987 година Gudjonsson obobschilmirovye податоци. Се покажа дека од 4100 пациенти кои bylaprovedena pancreatoduodenal ресекција, само 144 пациенти (3.5%) преживеа 5 години (99).

Нешто подобри резултати се добиени со збир materials8 клиники Даглас et al. Според нив, тоа беше 12,3%, 1 година, 43,1% живее во деведесеттите години godahiz 437 пациенти кои се подложени pancreatoduodenectomy posleoperatsionnayaletalnost, 5 години - 16,7% .Rezektabilnymi беа 21% (1).

Преглед литература на деведесеттите (13 мислења) podvodyatsyaitogi изврши pancreatoduodenectomy во 1238 bolnyh.Srednyaya издржливоста на нивната е 15.5 месеци. Преживеа 5 години 11,1% (107).

Како што веќе пишувавме, незадоволство долгорочни резултати, висока стапка на постоперативни смртност, tehnicheskoyslozhnostyu pancreatoduodenectomy беа основа dlyakontseptsii одбивање на радикална интервенција во рак на простата (99100110111).

Сепак, во публикациите на втората половина на осумдесеттите и devyanostyhgodov објавија намалување постоперативниот морталитет до 5% и зголемување на стапката на 5-годишно преживување по pankreatoduodenalnyhrezektsy 20-25%, со просечна опстанок на 8-11 месеци (101.102).

Шанси за преживување по пациентите ресекција gastropancreatoduodenectomy imeyutlish во кои ресекцијата на рабовите не се дефинирани opuholevyekletki. Оние на кои овие клетки живеат во просек многу пациенти stolkozhe по хеморадиотерапија (112).

Ниска rezektabilnost рак на простата и операции слаб standartnyhradikalnyh (и покрај нивните исклучителни tehnicheskuyuslozhnost) да обезбеди задоволително долгорочни rezultatovkonstatiruyutsya дел од професионалци кои се вклучени lecheniemetoy категорија на пациенти (113).

Кога ракот на простата врши повеќе операции волумен - вкупно pankreatektomiyai pancreatoduodenal продолжена ресекција. Потребата totalnoypankreatektomii втемелени освен мултифокална ochagovv панкреасот и повеќе regionarnyhlimfouzlov радикална дисекција. Отстранети лимфни јазли слезината корен лимфни јазли vokrughvosta панкреасот (67). Иако намалена posleoperatsionnoyletalnosti перформансите, долгорочни резултати од проширување на опсегот на operatsiine подобри. Чести компликации по таквите операции -Heavy дијабетес. Се верува дека не постои директен доказ за улогата на multifokalnostipri релапс. Тоа е повеќе веројатно дека obuslovlenometastazirovaniem повторување во лимфните јазли. (114,115).

Продолжен pancreatoduodenal ресекција обезбедува udaleniesegmenta порталната вена тумор и вклучени во процесот arteriys васкуларна реконструкција. Покрај тоа, широко zabryushinnyelimfouzly отстранети од целијачна артерија на поделба на илијачна. Razrabotchiktehniki оваа операција Fortner постигне долгорочно преживување од 20% на постоперативна смртност - 23% (116, 117).

постигне со оваа операција оптимистички резултати Yaponii.Bylo покажаа дека стапката на преживување по проширена pancreat-duodenalnoyrezektsii значително повисока од стандардните (118). Сепак, над-идентификувани студија Manabe биле подложени на пациенти со акутна kritike.Gruppa управува на зајакната програма не imelametastazov во ретроперитонеалниот лимфни јазли во 63%, а во групата со standartnoypankreatoduodenalnoy ресекција - само 20%, т.е. prognosticheskieta последната група не беше да се спореди со претходниот (111).

Тоа не се подобри преживувањето на пациентите со тумори помали од 2 см otvypolneniya superradical операции. Се испостави дека по standartnoypankreatoduodenalnoy панкреасот ресекција и проширен duodenalnoyrezektsii 27% од пациентите во двете групи преживеал 5 години, просечната пациенти prodolzhitelnostzhizni е иста - 18 месеци (119).

Во студијата на Њујорк, продолжена ресекција sredneymediane доведе до преживување од 22 месеци, стандард - 18 месеци. Rezultatyne сигурен (120).

Како што веќе рековме, поголемиот дел од пациентите со рак на простата rezektabilny.Hirurgiya, сепак, не се користи со палијативни цели umnogih пациентите да се справат жолтица, опструкција, болка.

Жолтица и цела низа на поврзани -tyazhkie ispytaniyadlya симптоми на пациентите, здрава вчера. Првиот и важен заклучок kotoroesleduet се на лекар надзор рак на пациентот простата со жолтица - yavlyaetsyali најновите последица на интрахепатични метастази, тоа svyazanali со холестаза или со компресија на жолчниот канал. рак на главата на панкреасот Zheltuhapri е поврзан со компресија на дистална жолчниот канал otdelaobschego на. zhelcheotvedeniya Методи: hirurgicheskoeformirovanie biliodigestive бајпас анастомоза, перкутана, chrespechepochnaya cholangiostomy ендоскопска ретроградна дуктална drenirovanies ендопротези. Жолтицата е дозволено со nalozheniyaanastomoza помеѓу жолчното ќесе или заеднички жолчен канал ipetley јејунумот. Последните анастомоза по можност од zavozmozhnosti следните компресија на цистична канал. Tehnicheskivypolnenie анастомоза помеѓу жолчното кесе и јејунумот полесно постоперативниот морталитет исто така, речиси 2 пати помалку chempri наметнување holedohoente-Rostoma (121).

Кога манипулација zhelcherazgruzochnyh е важно да бидеме водени sleduyuschimiprintsipami: а) потребата да се утврди на ниво и да предизвика жолчни neprohodimostivnepechenochnyh routes- се утврди можноста за тумор radikalnogoudaleniya б) не можат да почнат да се создаде biliodigestivnyhsousty без целосна доверба во крос-поврзани во polyhorganov-) biliodigestive анастомоза треба да биде поставена B3-4 см од границата g на тумор) на анастомозата треба да биде тесен (122.).

Многу развиен ендоваскуларното технологија. Користени plastikovyei stenty- метални стентови (123).

Во последните случаи на рак на простата се развива импактација тумор dvenadtsatiperstnoykishki и како последица на тоа, болни повраќање. Палијативна vmeshatelstvompri оваа ситуација се наметнува gastroenterostomy. За жал, оваа операција е придружена од страна на високо ниво posleoperatsionnoyletalnosti и можна контрола на повраќање во 1-2 месеци lishu 10% од пациентите (124). Понекогаш gastronesteostomy врши профилактички (без симптоми на повраќање) во работењето zhelcherazgruzochnoy (125).

Последните 10-15 години демант жолчката притисне-zhelchnomprotoke обично се врши со помош на пластика, гума или metallicheskihtrubchatyh стентови администрира трансдермална или трансхепатичен endoskopicheski.Eti манипулација подобро се поднесува од страна на пациентите од наметнување hirurgicheskihanastomozov но постоперативна смртноста останува висока (25%) се должи на честите развој заразни холангитис (126, 127) .Along гума и метал стентови се користи (128).

Еден пример на операцијата за палијативен третман на болка е vvedeniespirta (50 ml) или фенол во областа на целијачна плексус. Alkogolizatsiyaprituplyaet болка или дури и да ги прекине за кратко време. Во 2 / 3patsientov обнови болка за еден месец (129).

Така, пополнување на кратка анализа на палијативна хирургија на рак на простата, ние се напомене дека за пациентите со животен век од повеќе од 3 месеци predpochtitelneyhirurgicheskoe наметнување puzyrnotonkokishechnogo анастомоза chemvvedenie стентови.

14. радијациона терапија на рак на простата.

Толку радикално и палијативна операцијата изведена помалку пациенти chempolovine. Што да се прави со останатите? Кога чиста simptomaticheskoyterapii, често го олеснува последните месеци од животот на пациентите, само 26% се преживее за 6 месеци. Оваа група на пациенти е на клиниката Мејо. 8 од 145 пациенти преживеа 1 година (130).

Во основа СПС клетки радиосензитивни. Zavisitot доза ефект и степенот на оштетување на нормалните структури. Постојат докази дека мутираниот К-ras онкоген зголемува radiochuvstvitelnostkletok рак на простата (131). Точна проценка на искуството стекнато зрак terapiiRPZh тешко поради разновидноста на клинички и sbornosti materialav различни студии. Пациентите се разликува во стоп, obschemusostoyaniyu, нутритивниот статус, присуство на истовремена болест, issledovaniyarazlichalis во техниката радиотерапија техники otsenkieffekta следени пациенти, хистолошка потврда diagnozai итн

Практични методи, исто така, се различни - се користат различни fraktsionirovaniedozy, зрачење се користи предоперативно, интраоперативно, постоперативно комбинација со хемотерапија. Во почетокот на работите на радијална terapiiRPZh интраперитонеално радон или иридиум заедно со 192 naruzhnymoblucheniem - (50gy). Времетраењето на животот на пациентите не prevyshala6,6 месеци (132).

Американскиот национален институт за рак на пациентите веднаш по pancreat-duodenalnoyrezektsii подложен (случајно) intraoperatsionnomuoblucheniyu (20 Gy). Просечното време на повторување-бесплатно се разбира во takihbolnyh 20 месеци во контролната група - 12 месеци. (133).

Даусет и Расел сумирани на 6 големи студии за luchevoyterapii nerezektabilnogo рак на пациентот 201. Summarnayadoza просек е 59,5 Gy, средно - 29 недели. 1 година vyzhili- 21,1%. (134).

За целите на чисто палијативна (симптоми контрола на болка, жолтица, крварење) надворешен план зрачење обезбедува obychnodozu 50 Gy. повисоки дози > 60 Gy администрира bolnyms се надеваат дека ќе го продолжи својот живот (135).

Предоперативната зрачење се користи често. Познат студија од Бркање лисица Центарот за Рак (Филаделфија). Од 27 пациенти кои се подложени предоперативна зрачење (50 Gy), успеа prooperirovat13. 60% од нив преживеале 1 година, 43% - 3 години. (136).

За интерстицијална радиотерапија се користи јод 125 (obschayadoza под 50 Gy) со надворешно зрачење (50 Gy).

Слоун-Кетеринг центар во Њујорк, средното преживување 30bolnyh со T1N0M0 стадиум на простата по имплантација 136,6 gy I-125costavila 11,6 месеци. Оние пациенти кои дополнително poluchalinaruzhnoe зрачење и хемотерапија преживеале 18,6 месеци. (137).

Акумулираното искуство на интраоперативно зрачење во рак на простата. Nachalnyetoksikologicheskie студии спроведени во Јапонија. Perenosimoyokazyvaetsya единечна доза од 20-25 Gy obememenee озрачени со 100 cm3 (138).

Интраоперативната зрачење компонента како комплекс со надворешниот lecheniyasravnivalos зрачење. Во оваа прва пациенти vyzhili1 година 82% и 48% во вториот, 2 години, односно 66% и 20%. (139).

Според сумарните податоци на Јапонија, средното преживување на пациентите кои примаат rezektabilnyhi nerezektabilnyh интраоперативно зрачење sostavlyaet14 месеци (140).

Интраоперативно зрачење може да се комбинираат со naruzhnyms да се зголеми дозата на панкреасот и да се обезбеди најдобрите lokalnyykontrol болест. Varirovalaot intraoperative зрачење доза од 10 до 20 Gy, и надворешниот 45 до 50 Gy. Просечната vyzhivaemostsostavlyala 16 месеци, некои од пациентите кои преживеале 30mesyatsev. Ремисија за годината е забележан кај 82% од пациентите (141).

Зрачењето е важна алатка во третманот на рак на простата, придонесот на vnositsvoy метод за зголемување на очекуваното траење на животот на овие пациенти.