Onkologiya-

Z.G.Kadagidze, V.M.Shelepova, AV Соколов

Руската истражување на ракот центар. Блохин овена, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

Познато е дека во текот на изминатите 15 години, постигна голем успех лекување трофобластичен неоплазми и микроб рак opuholey.V центри од областа на третман на овие заболувања, стапките на излекување да надмине 90% од пациентите. Главната prichinaminablyudaemogo значителен напредок се, заедно со vnedreniemnovyh дрога - цисплатин, VP16-213 итн -. Ratsionalnoeispolzovanie, исто така, туморски маркери.

Повеќето информативни со тумори на герминативните клетки schitayutsyaa-фетопротеин (AFP) и на човечки хорионски гонадотропин, б-субединица (б-hCG).

АФП е гликопротеин со молекуларна тежина на 70kD. Тоа е физиолошки производ на жолчка црево, црниот дроб, гастроинтестиналниот тракт на фетусот. Покачени нивоа на syvorotochnogoAFP кај пациенти со тумори на тестисите микроб ќелија беше првиот obnaruzhenAbelevym во 1997 година тумори на герминативните клетки АФП produtsiruetsyaelementami endodermal синус (жолчка црево) На. Во deteystarshe година, како кај возрасни, серумот АФП има verhnyuyugranitsu норма од 15 ng / ml (~ 10kE / l). неговата концентрација може да bytpovyshennoy во бенигни заболувања на црниот дроб и nekotoryhzlokachestvennyh малигнитет. На најчесто се зголеми urovninablyudayutsya со тумори на герминативните клетки и хепатоцелуларен карцином, но понекогаш - за рак на желудникот, цревата, жолчен меур, панкреасот и белите дробови (приближно 20% од пациентите) .Poluperiod живот серум АФП по орхиектомија sostavlyaet4-5 дена.

HCG се однесува на гликопротеинскиот хормон ММ 46 KD. Тоа sostoitiz две noncovalently поврзани подединици - А и Б, на kotoryhposlednyaya одредува својата единствена имунолошки svoystva.Fiziologicheski hCG произведени во syncytiotrophoblast platsenty.V germinomas е формирана структури ilisintsitiotrofoblasticheskimi трофобластичен гигантски клетки. Kontsentratsiyasyvorotochnogo hCG е директно зависна од масата на туморот може да достигне неколку милиони E / L на rasprostranonnomzabolevanii. Се проценува дека концентрацијата на 1 U / L 10000 sootvetstvuetpriblizitelno клетките на туморот. Некои netrofoblasticheskieopuholi, исто така, се синтетизираат hCG. Многу високи концентрации забележани во syvorotochnogoHGCh хидатидна мола ("моларен" бременост) и horionkartsinoma (97%). Нивоа на серумски hCG може да bytpovyshennymi со аденокарцином на панкреасот и островските kletochnyhopuholyah, тумори на дебелото црево и тенкото црево, црниот дроб, желудникот, белите дробови, јајниците, рак на дојка и бубрезите. При користење на hCG kachestveopuholevogo маркер е пожелно да се утврди неговата svobodnoyb подгрупата (b-hCG), бидејќи повеќето микроб opuholeysposobny производство на Б-hCG. FIELD znacheniysyvorotochnogo нормално hCG за мажи и жени во пред-менопауза - priblizitelno5 U / L, за постменопаузални жени - 10 U / Л. На половина zhizniintaktnogo серумскиот hCG е 16-24 часа.

Во клиничката пракса, овие маркери се користи за дијагноза, следење и прогноза на testicular тумори на герминативните клетки.

Улогата на АФП и б-hCG во дијагнозата.

Скрининг за герминативни тумори не е препорачливо за општата популација биохемиски testamv. Кога klinicheskompodozrenii тумори на герминативните клетки (врз основа на ултразвук тестис податоци палпација) утврдување на тумор маркери може да се inogdapoleznym во диференцијална дијагноза на малигни тумори епидидимитис кај пациенти со безболно отекување на izyaichek. Користење на маркери во прилог на rentgenologicheskomui абдоминална ултразвук се зголемува diagnosticheskuyuchuvstvitelnost се против, гонадална и vnegonadnyh (медијастинални, ретроперитонеална, централниот нервен систем), тумори на герминативните клетки.

Комуникација со маркери на патологија. дијагностика на ракот yaichkasostoyala проблем, особено во диференцијација и neseminomnyhgerminogennyh семином тумори. Во моментов, овој проблем е решен преку употреба на bolshoymere АФП и б-hCG. (Табела 1).

Табела 1.
Во присуство на АФП и b-hCG во серумот во зависност од gistologicheskogostroeniya тумор.

Хистолошките структура на туморот	АФП	b-hCG
Семином чиста тип	-	-
Ембрионалниот карцином чиста видот	-	-
незрели тератом	-	-
тератокарцинома	+	+
Жолчната кесичка тумор (endodermal синус на)	+	-
Жолчната кесичка + други	+	+/ -
horionkartsinoma	-	+
Horionkartsinoma + други	+/ -	+
рак лошо диференцирани	+/ -	+/ -

Како што може да се види од податоците, сите пациенти со тестикуларни germinogennymiopuholyami во зависност од присуството на маркери може да биде razdelenyna две групи. Првата група (~ 20%) ги вклучуваат пациентите opuholikotoryh не произведуваат АФП и hCG. Ова семином (типичен, анапластичен spermatozoal), зрелите тератоми и т.н. чиста тип embrionalnyekartsinomy. Ако тие содржат syncytiotrophoblast гигантски клетки, може да се открие мала количина на hCG концентрација kotorogoredko надминува 75 mIU / ml главно кај пациенти со стадиум III zabolevaniya.Takim, отсуството на маркери не се исклучи присуството opuholevogoprotsessa. Во втората група (околу 80% од пациентите со тумори на герминативните клетки) вклучуваат "markornye" пациенти. Овие се пациенти со opuholyamizheltochnogo торба за производство на АФП horionkartsinoma, produtsiruyuschimiHGCh и мешани тумори (карцином ембрионски или teratokartsinomys присуство на други хистолошки елементи) obychnoAFP производство и / или hCG. Податоци за чувствителноста на маркери во согласност со ЕУ хистолошки тип на туморот се прикажани во Табела 2.

Табела 2
Фреквенција на тестисите тумори на герминативните клетки за АФП>10kE / l, b-hCG>5e / l.

хистолошка структура	АФП +	hCG +
Не-семином
Со низок и среден разликуваат малигни тератома	70-72%	55-60%
зрели тератом	0%	0%
жолчка црево	64%	0%
трофобластична диференцијација	0%	100%
enclavoma	50-80%	50-60%
сите	60-80%	40-60%
gonioma
gonioma	0%	15-20%

Од пристапи кон лекување на семином и neseminomnyh germinogennyhopuholey разликуваат, определување на АФП и б-hCG е многу vazhnoeprakticheskoe вредност, и често овие маркери се повеќе информативна отколку Извештајот за патологија. Така, од вкупно literaturnymdannym, високите нивоа на hCG овозможи trofoblasticheskiestruktury признавање, непризнаена од рутински патохистолошка извештајот, околу 10% семиноми, а околу 30% neseminomnyh germinogennyhopuholey. Практично не постои сомнеж дека, доколку се зголеми нивото patsientovs семином hCG, тумори имаат место да биде neseminomnyeelementy кои влијаат на ефикасноста на третманот и опстанок.

Употреба на маркери за стоп. Во клиничките stadiiI оперативен третман. Втората дефиниција на маркери provodyatcherez 5-6 дена по операцијата да се пресмета полуживот zhiznisootvetstvuyuschego маркер. Така, инсталирани klinicheskistadiya болест може да се потврди ретроспективно eslikontsentratsiya маркер намалува во согласност со половина egozhizni. До 1997 година, клиничките и патолошките стоп germinogennyhopuholey само врз основа на распространетоста zabolevaniyav според системот на TNM. Затоа, спроведување орхиектомија е потребно за тумор stadirovaniyapervichnoy за klassifikatsiiN и М - радиографија на градниот кош и карлицата bryushnoypolosti. Утврдување на основната линија (пред третманот) нивоа на АФП, hCG и LDH е препорачливо за клиничка пракса во osnovaniirezultatov добиени во текот на детално истражување, vklyuchavshego5000 пациенти со тумори на герминативните клетки и се одржа podegidoy Меѓународната група за проучување на микроб opuholey- IGCTCG (Меѓународна герминативни клетки на туморот Колаборативна група ) .Овие маркери не формално вклучени како што се бара во поставувањето на Mezhdunarodnuyusistemu тумори на герминативните клетки, но благодарение ihopredeleniyu пред и веднаш по орхиектомија, стапката на грешка Кли icheskogostadirovaniya можно да се намали од 50% на помалку од 15%.

Улогата на маркери во третманот и следење на пациентите.

Рационално користење на маркери наоѓа пати според фаза на болеста.

Чекори 1а и 1б. По ингвинална орхиектомија претпочита над ретроперитонеална дисекција на лимфните јазли, е да ги следи bolnym.Naryadu клинички преглед и радиолошки issledovaniemorganov градите треба да се спроведе рутински opredelenieopuholevyh маркери: месечно во текот на првата година по орхиектомија, а потоа на секои 6 месеци, во втората и третата година . Ако по orhektomiiurovni АФП и б-hCG останува покачен, а полуживотот markorovuvelichen, и покрај фактот дека, во согласност со компјутерска томографија, резидуален тумор не може да се открие, постои голема veroyatnostotdalonnyh metastazov- додека системска хемотерапија ќе predpochtitelneepo во споредба со ретроперитонеална лимфонодална дисекција дале .

Чекор II. По отстранувањето на ретроперитонеалните лимфни јазли, и или а) provedeniya3-4 циклуси на хемотерапија или б) од 2 adyuvantnoyhimioterapii циклуси веднаш по дисекција - и во двата sluchayahmonitoring пациенти треба да вклучува, заедно со физички и rentgenologicheskimobsledovaniem, определување на туморските маркери: месечни techeniepervogo година на секои 3 месеци во текот на втората година и 1 изолатор 6 месеци во текот на третата година.

Заеднички фаза II и III. Стапката на опаѓање opuholevyhmarkorov по хемотерапија предвидува одговор на третманот. Ustoychivoepovyshenie ниво маркер или продолжување на половина период од својот живот на првите 6 недели по одредена хемотерапија укажуваат narezistentnost тумори и лоша прогноза. Пациенти со ostatochnoyopuholevoy маса по хемотерапија може да биде podvergnutyoperativnomu. Меѓутоа, во случај каде што нивоата markorovustoychivo зголеми, пациентите често се функционира, а наместо нив покажува хемотерапија операцијата.

Neseminomnyh тумори на герминативните клетки содржат различни типови kletok.Pomimo, на тумор кој се синтетизира двата маркер во hodelecheniya може да се префрли производството на само еден од нив. Тоа се случува дека bezmarkornaya пред третманот започнува на релапс на туморот produtsirovatodin или двата маркер во големи количини. Затоа neobhodimovesti следат со користење на двете маркери - како АФП, б-hCG истото. Исто така, треба да се напомене дека во туморските клетки со smeshannymtipom намалување на концентрацијата на hCG АФП и по б- rezektsiiotrazhaet соодветно намалување на туморската маса, намалување на нивото на vremyakak маркери по хемотерапија одразува lishpovedenie маркер-позитивни клеточен тип.

По целосно отстранување на туморот нивоа маркери треба snizhatsyado нормални вредности во согласност со нивните животи половина: за АФП <5 дней, для ХГЧ - 1- 2 дня. При стадии I в случаенесеминомных опухолей рецидив после операции наблюдается с частотойпримерно 30%- поэтому требуется тщательное наблюдение за пациентом.При наблюдении, если маркёры в норме, заболевание отсутствует.Если же наблюдается выход клиренса маркёров на плато или его замедление,то это свидетельствует об остаточной активной болезни. Устойчивоеповышение уровней АФП и ХГЧ после орхэктомии показывает, что опухольне ограничена яичком, и необходимо проведение первой линии химиотерапии.Общепризнанно, что повышенные концентрации опухолевых маркёровнесовместимы с ремиссией и свидетельствуют о прогрессированиизаболевания задолго до клинического диагностирования рецидива(за 1-6 месяцев). "Положительные" маркёры или нарастаниемаркёров даже в отсутствии клинических или радиологических находокподразумевают активную болезнь. Повышение маркёров является основаниемдля начала лечения. При мониторинге больных повышение АФП и /илиХГЧ является первым индикатором рецидива приблизительно в 50%случаев. Параллельное определение АФП (верхняя граница нормы 10кЕ/л) и ХГЧ (верхняя граница нормы 5 Е/л) даёт диагностическуючувствительность в отношении рецидива 86% при специфичности 100%-положительное прогностическое значение 100%.

Сепак, нивото на маркери се во нормални граници, не секогаш исклучува прогресија. Рекурентни тумор mozhetpriobretat други биолошки карактеристики, сепак pervonachalnomarkor-позитивни туморски маркер може да стане otritsatelnoy.Pri многу мал волумен на туморот, или микрометастазите zreloyteratome исто така може да бидат подготвени од страна лажно негативни однесување rezultaty.Neadekvatnoe (намалување на туморските маркери претерување на масата на туморот) се објаснува со селективен razrusheniemmarkor производство клетки изложени на хемотерапија. Otritsatelnoeprognosticheskoe вредноста не е 87%.

Постојат, исто така, лажно-позитивни резултати markorov.Chasche често тие се поврзани со лиза на клетките на туморот во naintensivnuyu одговор на терапијата и се минливи. Зголемување urovnyaAFP исто така може да се случи за време на црниот дроб.

Улогата на маркери во предвидување.

Наоди во ретроперитонеалниот лимфни јазли укажуваат на лоша прогноза, vklyuchayuschiymetastazy на црниот дроб, коските и мозокот, АФП > 1000 CFU / l, hCG >10000ME / l, тумор маса во медијастинумот од 5 cm во дијаметар и 20and повеќе јазли во метастатски белите дробови. IGCTCG ispolzovatsistemu стоп обезбедува за тумори на клетките на метастатски микроб (како што е семином и neseminomnyh), врз основа на фактори prognoza.Eto им овозможува на тумор поделени во 3 групи - со добар медиум лоша прогноза - во зависност од opuholevyhmarkorov на концентрација како што е прикажано во Табела 3.

Табела 3.
Придонес на тумор маркери во класификацијата на предвидување metastaticheskihgerminogennyh тумори

	На концентрација на тумор маркери
група prognoza1	АФП (Ke / l) hCG (U / L) LDH (X RR) 2
Добро (S1)	<1 000 <5 000 <1.5 x (RR)
Sredniy (S2)	Од 1 000 10 000 од 5 000 до 50 000 од 1.5x (RR) до 10x (RR)
Bad (S3)	>10000 >50000 >10 x (RR)

1) - S, серумски маркер
2) - концентрација LDH се изразува како производ на горната граница sootvetstvuyuschegoznacheniya референтна граница (RR- референтните вредности).

Предложениот систем исто така им овозможува за локацијата на тумор (тестис, ретроперитонеална регионот, медијастинумот) и на присуството или отсуството vnelogochnyhvistseralnyh метастази. За овие три прогностички групи chastotabezretsidivnogo период, а просечната опстанок е соодветно: за S1 - 89% и 92% за S2 - 75% и 80% за S3 - 41% и 48%.

Кога се препорачува медицински мониторинг за да се утврди poluperiodzhizni АФП и HGCH- нормализација на двете маркери (АФП 5 дена, HGChza 1-2 дена) подразбира поволна прогноза. Пациентите spoluperiodom живот АФП повеќе од 7 дена и / или HCG за повеќе од 3 chastotavyzhivaemosti многу пониски дена. прогноза rasprostranonnyhgerminogennyh тумори системот е значително подобрена како резултат на Обединетото Кралство на Велика Британија ispolzovaniyarazrabotannyh Медицински ResearchCouncil - Црвениот крст на РМ - во комбинација прогностички критериуми, vklyuchayuschihanaliz полуживот маркери (Табела 4). Врз основа etogopatsienty, исто така, поделени во 3 групи под ризик.

Табела 4.
Прогнозираната класификација за метастатски germinogennyhopuholey врз основа на критериумите прогностички Велика Британија Црвениот крст на РМ и izmereniiopuholevyh маркери.

	врз основа на класификацијата на		стапка на преживување од 10 години
прогноза група	Прогностички критериуми Велика Британија Црвениот крст на РМ	Половина живот маркери
добра	добар ризик	нормална ("добра")	96%
просечната	добар ризик	Нормално полуживот ("добра")	64%
	лоша прогноза	Зголемување на полуживот ("лошо")
лошо	лоша прогноза	се зголеми ("лошо")	28%

Така, тумори на герминативните клетки се единствен пример integratsiiopuholevyh маркери во дијагнозата, стоп и следење Terapii.pri диференцијална дијагноза чиста семиноми и тумори со покачени нивоа на hCG trofoblasticheskimielementami повеќе од убедливи gistologicheskoezaklyuchenie дека има импликации за терапијата. Во прилог, одредување на тумор маркери, поточно postavitstadiyu болест. Кинетика на маркери во текот на првите 6 nedelhimioterapii обезбедува важни прогностички информации. Во patsientovv ремисија зголемување на нивото на hCG АФП и може да се предвиди retsidivza неколку месеци пред неговата клиничка дијагноза. Opredeleniemarkorov прикажани во оценување на одговор на терапијата, и нивните normalizatsiyayavlyaetsya предуслов за успешна операција по изложувањето на хемотерапија.