Дијагностички алгоритам хирургија

URL

Главната жалба со испитување на пациентот секогаш доаѓа
силен напад болка. Пред да започнете со детален
истрага на пациентот, предавач на различни постојки
манифестации напади на болка во стомакот и оние кои се клинички награда;
nakah овој синдром, кој веќе се дозволи во прелиминарна;
Г-дин план за да се утврди природата на забележливи Чолиќ - pechenoch;
Нај, бубрезите, дебелото црево, панкреас, итн Во Dost следи .;
дува нацрта крива, која може да се нарече како
кривата на интензитетот на болката напад. Важно е да се одреди
вниманието на публиката на фактот дека внимателно, во организација;
Г-дин разбирање на случај, сослушување на пациентот може разумно
во собата на прелиминарна дијагноза и да се утврди план за понатаму;
Sheha преглед на пациентот и тактики медицински. Тоа не е;
ретко дополнителни методи во холелитијаза
истражување, особено на Х-зраци, не донесе
нови дијагностички податоци, а конечниот заклучок на ИРИ;
hodtisya врши врз основа на информациите добиени од
испитување на пациентот. Значи, ако жалбата на пациентот да го нападне Бо;
леи во стомакот лекарот мора да се разјаснат следниве серија
прашања:
1. локализација на болка.
Ако се појави болка во горниот или долниот дел од жив;
оној на десната или левиот горен квадрант, на десната или левата МОБ;
zdoshnoy област, тоа е веќе возможно да се претпостави со болеста
кое тело или тела кои се поврзани болка. На пример, кога
болка во горниот десен квадрант првенствено произлегува идејата;
bolevanii zhlechnogo меур, иако, се разбира, треба да се има предвид
и можност да дуоденални болести podzhel;
zling жлезда и црниот дроб. Тоа треба да донесе неколку светли задржи;
nical примери.
2. Почетокот на напад болката и да го продолжи;
факултет. Тоа е важно за да дознаете како да започнете напад - веднаш,
брзо, одеднаш, или се уште се идентификува некои предвидливо на;
Ники можна појава на силна болка, односно, болка Синд;
рум се развива постепено, до одреден степен.
Во оние случаи каде болката развива еднаш брзо, ние може да;
но тоа е безбедно да се каже дека нападот е врз основа на некои
механички фактор и камин се најчесто тие - или
во жолчката, или во уринарниот систем. ненадејна болка
појави на акутна интестинална опструкција (волвулус, врски;
loobrazovanie стискање црево), со перфорација на шуплив орган;
на. Постепен развој на болка е обично поврзан со
pospalitelnym процес. Така, на пример, акутен апендицитис
Таа започнува со гасена абдоминална болка која не се во
за неколку часа, засилена, се меша прошетка bespo;
koyat во сите движења, кашлање, а тоа го прави пациентот
консултирајте се со лекар. Важни информации од интерес за нас во однос на
може да се добијат во разјаснувањето на двата краја со напад;
одеднаш или постепено. Јасно е дека тоа веднаш да запре
напад, предизвикана од механичка причина, не воспалителни;
nym процес.
3. Зрачењето на болка.
Irratsdiatsiya болка е многу важно за карактеризира;
teristics болка напад.
Зрачењето на болка во десната половина од градниот кош, во
десното рамо, десното рамо, рамениот појас карактеристика на ne;
chenochnoy Чолиќ. Ова се случува во болести на жолчното ќесе
- holetsistike, акутна или хронична, кога има Пеќ;
ноќ Чолиќ. Сепак, не смееме да заборавиме дека истото зрачење
Болка може да биде воспалителен процес во podpechenoch;
хлороводородна регионот други генеза, на пример, во subhepatic
апсцес, но сепак е најчестата причина за болка зрачење
во десното рамо, podpleche, десното рамо е, се разбира, за;
bolevanie заболувања на жолчниот меур и обично е, сала;
циститис е поврзан со холелитијаза.
Зрачењето на болка долу во препоните, перинеумот, секс
тела е типично за ренална колика и најчесто причината;
bolevaniya е нефролитијаза.
Херпес природата на болка е кога болест;
рак на желудник - панкреатит.
Зрачењето болки во грбот, градите на XII, јас на;
yasnichnogo пршлени карактеристика на дуоденален чир
Krzyki.
Кога недоволно исцртани клинички болка
напад секогаш треба да биде многу внимателно да се распрашува за Ил;
зрачење на болка, која ќе помогне во поставувањето на дијагнозата.
4. Претставуваат пациентот за време на болна напад.
Понекогаш пациентите се многу немирен, превртував,
бараат и да најдат нема одредби со кои ќе се олеснат страдањата.
Па обично кога болката напади поради крзно;
nical фактор - со нефролитијаза и холелитијаза
болест. Во акутна инфламација, како што се
акутен холецистит, перитонитис кај пациенти лежи на грб
или од страна, да се подигне нозете, кои се релаксираат на абдоминален ѕид.
Понекогаш пациентот дури и лифтови кошула и дека чаршафот
ОП не ја допира кожата на стомакот, бидејќи тоа ја зголемува болката,
и кога докторот има од рацете на неговиот стомак да се донесе Пал;
patsiyu, пациентот има болна гримаса на лицето.
Тоа е она што се случува во акутни воспалителни процеси во абдоминалната на;
Изгубени. Кога перфориран чир на желудникот или дванаесетпалечното црево
дебелото црево, кога има ненадеен тешки болки во пластично;
тие често се нарекува "kintalnymi", Пациентите лежат неподвижно:
но на грб или на десната страна.
Понекогаш пациентите се чувствуваат олеснување кога коленото лактот;
ција позиција кога преполн стомак виси во предниот дел.
Тоа е она што се случува кога artreriomezenterialnoy опструкција кога
е почетниот дел на аортата јејунум и стегната Mezhuyev
verhnoey nezenterialnoy артерија. Секогаш да биде внимателен,
но да прашам пациентите за таа позиција што ја заземаат во
болка напад. Во тие случаи, кога ќе се ќе се борат;
да се стави напад на болка, треба вашиот набљудување со сто;
Рона. Сега не сакам да ве збуни, но веројатно
Морам да кажам дека понекогаш на пациенти со болка напади, па
кои се однесуваат на сите соработници се обидуваат да се направи нешто,
да се направи нешто за да им помогне, некој работи за на лекар, некој става
челото ладна крпа, а пациентот или, како што тоа се случува
често пациентот е во центарот на вниманието, земајќи најмногу
неверојатни пози. Така се однесуваат бесот, но тоа треба да биде
Мислам дека во последната кривина и osobennno почетниците лекари;
Cham, кој има искуство во мали и многу лесно да се направи грешка.
5. силата на болката.
Тоа е важно за да добиете идеја на интензитетот на болката,
нивната сила. Секое стандардните критериуми и не постои
па ние треба да се повтори тој вид идеја
како силна болка, затоа што кога зборуваме за напад
болка, секогаш имаме на ум многу болка. Ако пациентот со
ненадеен почеток на болката не е ништо да се направи, присилна
веднаш да се побара медицинска помош, како ништо
Тоа им помага, а пациентот често стенка или дури и врисоци, а потоа
Станува збор за силни болки типична болка напад.
Кога болката на умерена јачина на пациентот, исто така, не може да се справи со својата;
нејзината вообичаена работа, принудени да одат во кревет или да се ка;
kuyu друго олеснува држење и нешто прифатени;
мајка на ублажување на болката. И, конечно, тие не се силни болки
болка, во која едно лице продолжува својата редовна настава.
Ваквата поделба е, се разбира, условно, во претставувањето на моќта на Бо;
леи, ние продолжи од проценката на својата повеќето болни сензации и
толеранција на болка, емоционална боење со луѓе
разлики, но сите се исти одредена идеја за себе си;
израз на болка да се направи можно и потребно. многу корисни
може да се добијат во однос на интерес за нас, ако ги прашате;
vatsya оние лекови кои пациентот потребно за SAEs;
болка средина. Тоа е една работа, ако на таблета и помага беладона
сосема друго ако е потребно повторно воведување на силна
аналгетици.
6. Секогаш бидете внимателни да побара пациентите за
истовремена феномени кои се развиваат во болка
напад. Тоа диспептични нарушувања (гадење, повраќање,
burp, burp), нарушувања на столче (дијареа со различни
патолошки нечистотии), dizuricheskie нарушување (bo;
leznennoe мокрење, уринарна патолошки нечистотии)
треска, жолтица, итн Ако сте .;
се некој од горенаведените поврзани феномени, nuzh;
но детали за нив да прашам, и во многу случаи на природата
болка напад и само дијагноза на болеста ќе биде повеќе
јасно.
7. На крајот на сослушување е да се научи како што често се случува,
напади на болка и како пациентот се чувствува по овие
напади. Постојат болести, во кои се јавува болка
често се, на пример, жолчни камења или на бубрезите камен,
а во некои болести се повторуваат често, на пример;
мерки во повторувачки апендицитис или панкреатитис.
По ова повлекување, предавач прашува пациентот
и за воспоставување на карактер на болка напад, кој е напрегање;
etsya типични за билијарна колика.
Сослушувањето на органи и системи. Историјата на болеста и
животна приказна врши на вообичаен начин. Низ објективот;
Ное истражување треба да се фокусира на забележливи
болка во горниот десен квадрант.
жолчен меур не е нормално забележливи, и ако тоа е определено;
Делјан, секогаш е знак на болест: хидропс на жолчното
мочниот меур, тумор на мочниот меур, инфламаторно инфилтрат. може
се фокусираат на лекување на симптомите Курвоазие.
Зголемена болка во висина на инспирација за време на нормална палпација;
Кера симптом.
Тешка болка на инспирација на вчитани
прстите под ребрен лак - симптом на Марфи.
Зајакнување на болка во висина на една инспирација. болка
кога ќе се притисне помеѓу мускулите на нозете kivaetlnoy на правото;
Mossy симптом или на друг начин - frenikus-симптом.
Сите овие симптоми се типични за локалните воспалителни;
Нога опструктивна процес во областа, која е често причина
сите во жолчното ќесе, т.е. поврзани со холециститис.
По распитот и објективна истрага
Предавач одговара на оправданоста на прелиминарна дијагноза.
На сите жалбите на пациентот треба да се направи, главната работа - се повторува;
Опсегот на оваа напади на билијарна колика. Кај некои пациенти, п;
Jette биде историја на жолтица, поврзани со болка напади.
Хепатални Чолиќ може да биде предизвикана од три причини:
1. Жолчните камења систем. 2. акалкулозен холециститис.
3. функционални нарушувања на билијарниот систем, дискинезија;
ОК. Последната причина е најниска вредност од
функционални нарушувања на билијарниот систем се секундарни;
E во однос на било примарната болест и
Ова не се појави силна, а тоа е многу важно, продолжи;
zhitelnyh болка. Тоа е обично краткорочни Чолиќ,
која може да биде само неколку секунди или минути.
Да се ​​направи разлика напад на болка во камен и акалкулозен сала;
Циститис не е секогаш можно. Овде е потребно да се има предвид,
дека природата на камен холециститис се многу почести и
овој камен, холециститис поврзани со хидродинамиката повреда;
Мики zhlechi, повреда на моторните функции на жолчното ќесе.
Постои вредност во поместување на камен и мочниот меур на заштеда;
Revani во цистична канал, кој се смета за зона на голема
чувствителност. Болката може да биде поврзан со obostroeniem
воспалителен процес во жолчен меур, напон
перитонеална капакот меур, добиени од воспалително
едем неговиот ѕид. Спастична вредност, исто така, се намали;
на ѕидот на мочниот меур, слободен од аспиранти soedrzhinmogo
како одговор на храна стимули, и неможноста да се ослободи
жолчката од меурчиња во жолчните канали, поради механички
пречка - камења.
Во некои случаи, напад на билијарна колика се случува кога
слика за развој на жолчниот меур и акутна инфламација
потоа 'ртат болка во горниот десен квадрант, може ravitsya
видлива инфилтрација, исто така, вообичаени симптоми на акутен игра;
Lenie - треска, тахикардија, треска,
leykoptsitoz крв и други. Во овие случаи, тоа не е сам
хепатални Чолиќ, кои се уште оди или јасно;
воведување etsya антиспазмотици или аналгетици sredst и
на акутен холецистит.
На почетокот, кога болката во горната половина на живот;
еден од оние со типична или билијарна колика и други зрачи
карактеристики со типичен зрачење или билијарна колика;
таа и другите карактеристични знаци не може секогаш да биде ска;
zas дефинитивно стави крај или хепатални Чолиќ или
Се приклучи на воспалителниот процес и ќе се фокусира на акутна
холециститис. За практично решение за проблемот да се почитуваат;
како кола е: дали е можно за неколку часа
отстранување на напад болка, тоа е сосема очигледно дека тоа беше
на хепаталните kolike-, во рок од шест часа на болката не се ЦНИ;
се трудат, а потоа се стави оваа дијагноза како "nekupiruyuschayasya Пеќ;
ноќ Чолиќ" и пациентот треба да се упати на хирурзите;
iCal болница што е голем веќе ugnoza развој сериозно;
Невладините промени во жолчното кесе - акутно воспаление на неговиот или
уништување на ѕидовите на ширењето на воспаление перитонеум,
т.е. перитонитис.
Нашиот пациент сега не постојат знаци на акутна
воспаление, и ние треба да се утврди прелиминарна дијагноза,
кои го прават понатаму инспекција план и да ја инсталирате
конечната дијагноза.
Деталната анализа на пациентот не остава сомнеж
дека тоа е периодични течат прилично тешко
напади на билијарна колика. Тоа мора да се признае дека како
напади се многу карактеристични за жолчни камења болест.
Значи, хронична повторливи некомплицирано (или п;
Jette биде во одредени случаи, компликации) камен
holletsistit.
За да се реши проблемот на хируршки третман е многу важно
за решавање на прашањето - дали постојат камења во жолчното кесе или не.
Лабораториска дијагноза.
Кога станува збор за болести на билијарниот систем, а потоа,
Се разбира, постои интерес во дуоденални содржини
се испитување на пациентот. Ова е многу честа студии;
на. Морам да кажам, за нас кога се одлучува за хирургија;
Český третман на пациентите за предложените zhlechnokamennoy бо;
болест која се карактеризира оваа студија нема практично значење, бидејќи
не постои индикација за тоа кои се разбира, или барем
до одреден степен за нуди безбедно одговор
нашите прашања и треба да знаеме - постојат камења или
бр.
Присуството на слуз, и лушпи на бели крвни клетки во жолчката во некои
Како што може да биде показател на инфламаторно процес, но
не треба да брза со заклучоците.
Во нашата клиника, ние спроведе студии на жолчката делови
"на" и "C" и работат жолчката произведени операта на време;
ниот интервенција. Усогласеност во анализа на податоците zhlechi
во еден и ист пациент не е откриено. големите
број на клеточни елементи во делови "на" и "C"Duodo;
содржина на националното со поголема веројатност да се смета како манифестации;
патолошка состојба на дуоденум (дуо;
denit) и така тоа е Лего за дуоденални резултати од;
содржината на позиција да се хипер-дијагноза на холециститис, да;
всушност не torogo. Бев многу задоволен од
Неколку години по овој нашето истражување да се исполнат
Член гастроентеролог лекар Ts.G.Masevicha дека
заедно со вработените N.Z.Ignatovoy имаа иста
истражување и дојде до совршено идентични заклучоци.
Како и за холестерол кристали и билирубин Кал;
ција, тие често не се појави кога докажани
камен холециститис и обратно.
Бактериолошко испитување на жолчката е важно во
некои случаи, кога отсуство на жолчни камења бо;
постоечките болести мора да бидат избрани за таргетирање антибиотици le;
cheniya холангитис. Биохемиски жолчката има СВП;
официјално важно при нарушена функција на црниот дроб или nekoto;
ryh неговите болести.
Тука за откривање на протозои, како што се Giardia, жолчката
може да има практично значење, како елиминирање на нив од страна на
отсуство на други болести на билијарниот систем може да колиба;
вит пациенти од страдање.
Ние нема да го стори дуоденални интубација нашата болка;
Ное.
Како и за другите лабораториски студии, понекогаш
треба да се направи една анализа на гастричниот сок, крв и урина
et al., во интерес диференцијална дијагноза и општи
проценка на состојбата на пациентот.
Рендгенски преглед. Тоа е од суштинско значење, често
утврдување на вредноста.
1. обична радиографија. Може да се идентификуваат izvestsoder;
што содржи камења (за жал ретко) гас, а понекогаш и во жолчката УЈП;
biliodigestive струи во присуство на фистула.
2. X-зраци испитување на гастроинтестиналниот
тракт со бариум маса за откривање или исклучат другите
болести.
3. Усните холецистографија.
Во 1940 година. синтетизира прв ваков супстанција (biliselek;
катран, prayodaks et al.), но тие беа вчудоневидени изречена страна
акции. Во 1946 година, ние синтетизира bilitrast - не-;
vorimy вода бел прав, кој обезбедува со стапка од 1
грама на 20 kg тежина на пациентот. оптимално време слика та;
Res 14-16 часа по внесувањето. Сега таму е таблета;
Роуан дрога - holevid (Југославија).
Во оваа студија, може да се види на Х-зраци
zhlechny балон, можете да се утврди неговата форма, како и присуство на
или недостаток на камења. Тоа треба да се фокусира на интерпретација;
holetsistografii-негативни податоци.
4. Интравенска cholegraphy.
Подготовка: biligrafii (Германија), cholegraphy (САД), д-р .;
dioselektan (Франција). Нашиот производ - bilignost. Тој синтеза;
Роуан во 1952 година. Треба да се запамети околу предупредувањата
кога се администрира интравенски. 90% bilignosta секретира од страна на црниот дроб
паѓа во zhlech а со тоа и да стане спротивставени жолчката
начин. Три фази: Полнење на билијарниот тракт (15-30) се полни;
Nia и боење на жолчен меур (30-60), намалување
мочниот меур и жолчните евакуација (60-90). Важно е дека кога интравенозно;
Ное cholegraphy гледа не само на жолчното кесе, но, исто така, жолчката
канали.
Употребата на radiopaque супстанции може да кров чувствува;
под нормална стапка на билирубинот.
5. Перкутана холангиографија.
6. ретроградна холангиопанкреатографија.
7. Holefistulografiya.
Анализата на Х-зраци на одреден пациент.
Воспоставување на дефинитивна дијагноза.
Ние сега мора да се допре кратко на некои од;
врие, јазол, проблематични прашања на жолчни камења болест,
за да дознаете дали болеста е обично доволно текови во нашата
болни или имате било какви карактеристики. потоа се анализира
како важно прашање како третман на оваа болест, да дознаете
што да правиме со нашиот пациент и во заклучок, ги презентираме резултатите;
ќе хируршки третман на жолчни камења болест.
Жолчни камења болест е меѓу дис;
rostranennyh болести. Во Европа и Америка камења
жолчното кесе, се проценува дека се наоѓаат во 6-10% од НКД;
Lenia, и на возраст над 40 години - 20%. Во САД страдаат
холециститис околу 20 милиони евра. pers. Отстранување на жолчното ќесе
Тој сега стана најчеста по апендектомија операција.
Меѓународната асоцијација на хирурзи објави дека на годишно ниво
светот не е помалку од 1 милион евра. cholecystectomies.
Овие бројки се однесуваат на населението од нашите
земја. 10% од оние со жолчни камења болест во однос на населението
270 милиони луѓе -. Ова, се разбира, многу. Секоја година во
Русија отстрани gallbladders 80.000. Над 5 години - речиси
половина милион cholecystectomies.
Кога ќе станат доктори, ќе мора navernyatka vstre;
chatsya со пациенти кои страдаат од напади на билијарна колика
и да им помогне. И ќе го вклучите услугата, Sose;
ди, пријатели, или некој во начинот на кој, на патот, итн
Во однос на формирање на камчиња се знае многу,
но секако не во целост. Тоа одамна е забележано вредност
три фактори: воспаление, жолчните стаза и метаболички нарушувања
агенси (холестерол). овој концепт беше воведен подоцна
diskholiya - нарушена составот на жолчката. Примарен diskholiya - ne;
Рај произведува оштетен во составот на жолчката. Со Хо;
кои се егзогени фактори, метаболни и ендокрини
нарушување. Средно diskholiya дисфункционални жолчно
Нога балон, кој се менува составот на жолчката и создавање на услови
за формирање на камења.
Bile - Fumed suspentsiya во кои 97-98% вода,
и содржи во сув остаток: жолчните соли, biliru;
грав, холестерол, letsititin, витамини, ензими, минерали
сол, итн .. важно.
Односот на билирубин на жолчните киселини треба да биде
сигурно - најмалку 1/13. Еден холестерол молекула
да изнесува 2 и 6 молекули на лецитинот молекули жолчката
киселини. Жолчните соли одржување на холестерол во државата
решение. Стабилност suspentsii или кашеста маса зависни од жолчката
сила - потенцијал на суспендирани честички и од Ван дер сили
Валцер. Кога потенцијал се спушти до - 20 до - 10, нешто во врска;
средствата агломерација кашеста маса и под - 10 може да падне до;
earlobes, грутки загуба попречуваат конјугати. Кај луѓето
Тауринот е во Kotormo имаат групи носи негативни
електричен полнеж. Жолчните соли одржување на холестерол
раствор состојба со формирање на мицелиумите кој е дојде;
растворени жолчката својства на колоиден суспензии.
Развој на жолчни камења болест е фаворизирана од страна на многу факти;
тори: седентарен начин на живот, со изобилство на храна, ограничување на физиката;
Трошните активност за време на бременост. холелитијаза
Тоа се случува во 15-20 пати почесто кај жените отколку кај мажите.
Како што знаете, постојат холестерол камења, боја и
мешани. Бројот, големината и обликот на камењата може да биде многу
различни.
Треба да се напомене дека жолчката игра важна улога во pischevare;
Велика Британија и во прекршување на жолчката влегуваат во црево се јавува
голем број на сериозни нарушувања.
Жолчката го подобрува дејството на трипсин и амилаза, кои содржат;
schihsya во панкреасот сок zhelezy- активира pankteati;
iCal lipazu- emulsifies масти и неутрализира кисела rea;
ција болус, зголемува тонот на дуоденумот,
Тоа го подобрува ритмички движења на дебелото црево, го инхибира УЈП;
процеси на распаѓање. Хронична загуба на жолчката доведува до нарушување
хематопоеза, ostoporozu, повреди на функцијата на желудникот и ки;
shechnika.
Клиничката слика на жолчни камења болест се карактеризира со;
etsya различни клинички манифестации, од асимптоматски
камења (kamnenositeli) на тешка жолтица и нарушувања
гноен процес во билијарниот тракт.
Различни simtomy некомплицирано камен сала;
Цистит може да се организира во три групи на синдроми:
1. болка.
а) напади на билијарна колика, кој беше детално
разговор на почетокот на предавањето. Овие болки се зависни од повреди на водич;
rodinamiki жолчката (олово податоци), мускулни грчеви zhelch;
Нога меур. Напади често се јавуваат по ингестијата на масни
храна, често во текот на ноќта, често во предменструалниот период.
б) постојана болка во горниот квадрант PRAMO. Овие болки се зависни
состојбата на хронично воспаление на перитонеумот покривање
жолчен меур, од periholetsistita.
Болка, карактеристична за холециститис,
збирот на симптоми на движење на камења и воспалителни;
ny менува жолчното кесе и жолчните канали.
2. Поврзани настани:
а) дијареални заболувања (гадење, горчлив вкус во работна сила,
тежина во epigastrin, надуеност) се наоѓаат во 75-80%
случаи. Повеќе од 50% од пациентите со откривање на холециститис;
Akhil etsya или hypoacid државата.
б) Срцеви симптом на Botkin. Сем Сергеј Петровиќ така
Тој го опишува овој симптом: "Во овие случаи, тоа е прашање на болка
ангина, но тоа, исто така се случува, дека нарушувањето на срцето не е
придружени со болка, но само силна аритмија и тешко да се направи;
респираторна појави или т.н. срцева neniyami
аритмии, понекогаш достигнувајќи до највисок степен. И јас не
пати мораше да изгуби пациентите за време на нападите,
каде аутопсијата е откриен е обично во камен
d.cysticus. Ваквите случаи не се ретки на сите. Често zhelchnoka;
Meline болест се изразува во настани кои се фокусираат
главно во областа на срцето"
Симптом Botkina откриени во 15% од пациентите со zhlechnoka;
mennoy болест. Нашето истражување покажа дека половина
ангина пациенти со холециститис е предизвикана од автомобил;
diosklerozom. Botkin самиот страдал и камен холециститис, и
тешка ангина. Тој почина во 1889 година.
3. болката предизвикана vistserosepzornymi рефлекси. Ca;
мојот главен - зрачење на болка frenikus дека obna;
Тоа покажува типична манифестација во 80-85% од случаите.
Мора да се запамети дека може да има нетипично тече
жолчни камења болест - постои болка, но не постои друг
тоа покажува, на пример, зрачење на карактеристика.
Треба да се нагласи дека секој петти пациент со Ка;
mennym holechistitom откриени камења во жолчните канали
- холедохолитијаза. Ова е веќе сериозна компликација која е полн со
опасни последици.
Некои карактеристики на болеста во Molo zhlechnokamennoy лица;
Дого возраст. Од вкупниот број на пациенти со жолчни камења бо;
болест која се карактеризира, на возраст од 30 години сметка за 5-10%, а во некои
статистичари, дури 16%. V.M.Sapozhnikov (1978). Проучување на податоци
3439 пациенти со жолчни камења болест, 149 од нив беа Molo;
Јас сум 30 години.
Карактеристики на болеста кај младите изразени во следново;
сегашноста. Болката обично започнува акутно и се придружени со поизразени;
болка adjoint од постарите лица. Болка често е локализиран;
epigastrin во, наместо pravmo горен квадрант, често не се случи;
типичен зрачење на болка (левата рака простор на срцето, на левата
рамо, лумбалниот регион). Позначајни се изразени;
жена од симптомите на гастроинтестиналниот тракт (гадење,
металоиди, подригнување, повраќање, дијареа). Долго не се стави на точниот ди;
агнозија.
Постојат некои особини на жолчни камења болест, време;
Вива мажите. Морам да кажам дека жолчни камења бо;
корисни за мажите тече потешки и морталитет по операцијата
ефект повисока од онаа на жените. Кај мажите, болеста често
што доведува до акутна инфламација, за да се акутен холецистит. многу
пациенти за да се утврди точната дијагноза се третираат без;
вистинската дијагноза - гастритис, ангина, osteochondrosis et al.
8-10% на болеста често откриени со срцева синдром,
во 50% од случаите не е типичен случај на зрачење.
Тоа е добро да се запамети дека холелитијаза
povsti може секогаш сериозни и опасни компликации, време;
понекогаш тоа е невозможно да се предвиди што, како тече Zabolev;
на во секој случај.
Компликации од холелитијаза.
а) Прво на сите, тоа е акутно воспаление, акутна сала;
циститис. Тоа може да биде katarralnym, апсцес и гангрена;
noznym. Во такви случаи, жолчното кесе се појавува разгорат;
ција ексудат до гној. На ѕидот на мочниот меур е драматично променета;
etsya густо, понекогаш nekrotiziruyutesya. многу тешки
жолчното кесе нарушувања се развие во случај на некроза тоа
ѕид - па neredno случува кај постарите луѓе со ateroskleroti;
Трошните васкуларните промени. Акутен гноен воспаление zhlech;
Nogo proetkaet на мочниот меур со симптоми на гноен rezorbativnoy
токсичност и опасност од продор на апсцес во абдоминалната;
маленкоста. Клиничката слика на болеста се карактеризира со силна;
Невладините болка во горниот дел на стомакот, особено во
право hypochondrium, топлината на телото (38-40%), ozno;
Бами, треска, тахикардија. Палпација на горната половина
стомакот е многу болно, често опипливо болни
инфилтрација, зголемени жолчен меур. Крвта секогаш obna;
леукоцити и експонати поместување на левата страна. Се разбира, на степен;
трупецот тежината на симптомите зависи од збогум;
повредени воспаление на перитонеумот вклучување во процесот.
б) На камен во жолчното ќесе може да предизвика рани притисок и
внатрешна фистула формирање на жолчниот меур дванаесет;
дванаесетпалечното црево или дебелото црево.
в) По добиената фистула камен влегува во црево и
Тоа може да предизвика опструктивна илеус.
g) воспалителни infiltart жолчен може
се шири кон хепато-дуоденална лигаменти во
кои се жолчните канали и да предизвикаат воспаление zhlech;
Невладините тракт, холангитис и жолтица.
д) Се разбира, тоа е воспаление на жолчното опасното
перитонитис. Тоа се случува прв со незабележителни симптоми,
но брзо се шири и да доведе до сериозни Институтот;
интоксикација, како и на широката гноен перитонитис.
Повреда tseostnosti жолчниот меур води на продирање zhelch;
или во абдоминалната празнина, иако тоа е можно во propotevanie zhlechi
едем, хепатална канали и без механички оштетувања.
д) Честа компликација на камен холециститис, како што веќе УПР;
Мина е холедохолитијаза. Понекогаш тоа може да се случи
без симптоми (околу 10-16% од случаите), но почесто - тоа води до
холангитис, жолтица, може да предизвика гноен воспаление внатре;
хепатална билијарниот тракт и црниот дроб, па дури и апсцеси. protractedly
постојните жолтица ризик за развој на билијарниот;
на цироза на црниот дроб.
g) патолошка лезија во жолчниот меур опасност е полн;
Tew вклучување на други органи - podzhel црниот дроб;
zling жлезда. Holetsistopankreatit, сателитска хепатитис.
3. Уште една компликација поврзана со воспаление на жолчката
начини и со присуство на камења, кои може да се одржи во
ili6 црево во случај на значителна вредност, да се заглавени во;
конечна поделба на заедничкиот жолчен канал. Тоа е за stanoze дуоденални
брадавица. Во случај на цица стеноза се развива механички des;
Tuha, холангитис, како кога приклучување канал камења.
4. хронично воспаление на мочниот меур жолчката во присуство на
Тоа карпи треба да се смета како преканцерозна Zabolev;
на. За сите случаи на рак на жолчното кесе обдукции зафаќа
околу 1%, а сите случаи на рак во различни локации - 4%. камења во
рак на жолчното кесе влијае на процесот, се најде
Во случај на 80-85%, т.е. многу често, и тоа веројатно не е СЛЕ;
чај. Уште еднаш - хроничен холециститис камен;
преканцерозна состојба.
рак на жолчниот меур proetkaet незабележано. Понекогаш тој го донесе;
на нешто повеќе од хистолошки далечински
жолчното кесе. Овие случаи се прогностички подобри од другите.
Кога поизразен растот на ракот како
Дијагнозата е хирург кога станува збор за работата на
жолчното кесе. Шансите за закрепнување по отстранувањето на таквите
жолчното кесе веќе се ниски. И тоа изгледа безнадежна
прогноза во случаите каде што пред е под истрага на работењето
зголемени жолчниот меур, а потоа се откриени во рак. на
такви случаи обично е да се отстрани меур не може да биде толку zloka;
tative процес се движи брзо на црниот дроб и жолчката за;
струи.
Како што можете да видите, многу компликации и тие се многу опасни. сите
таа секогаш треба да се има на ум кога ова прашање се дискутира
за третман на пациенти со холелитијаза, она што ние се уште;
час помине.
Постојат многу различни методи на лекување на пациентите со жолчка;
nokamennoy болест. Овие методи имаат за цел отстранување репродукција;
Lenia во жолчното кесе и билијарниот тракт. И камења? тие можат да бидат
распуштање? Многу zamanchino, но за жал тоа не е можно.
Некои од нив се прават обиди да се уништи камења, преку добивање на време;
Невладините лекови. На повеќето разумна од теоретски позиции
Тоа мора да се смета како подготовка како henodesksiholevaya киселина.
Креирање на зголемена концентрација на жолчката киселина како што е
Поддржувачите се надеваат дека овој метод на лекување е да се уништи
холестерол камења. Сепак, не постои убедлив доказ.
Тоа мора да се признае дека камењата не може да биде распуштен и ќе се додаде
Тоа не би било можно. Одземени од жолчен меур, и се става во отворот;
lochi киселина или камења не се уништуваат. Тие дури и спаси
во мешавина на киселини, познат како "аква regia".Shi;
Roko применуваат третман на пациенти со жолчни камења болест во
санаториуми и постојат многу куратори, кој победи убава
Природни извори на минерална вода. Ваквиот третман претставува;
Wola се отстрани воспаление во стомакот, дванаесет;
pestni црево, жолчните канали, но камења во мочниот меур и канал
со што остануваат.
Единствениот начин да се ослободи од камења - оперативец
интервенција. Како резултат на тоа, за откривање на камења во жолчката
мочниот меур, па дури и повеќе, па во жолчните канали, веднаш се поставува прашањето
потреба од хируршка интервенција. Во овој поглед,
интересна изјава на еден од uchenikos S.P.Fedorova;
Професорот Ikonnikova, кој беше замислен во индикации
хируршки третман на жолчни камења болест во раните денови
Хирургија на жолчното кесе и билијарниот тракт.
Ikonnikov, 1908 - "Со оглед на фактот дека на жолчните камења;
nyah дури и во случаи на бенигна текот на болеста
одеднаш може да донесе лоша пак, и повеќето бараат
итна операција, не може да се категоризираат;
гледано утврди кои случаи се предмет на внатрешна Leche;
НИП и така тоа ќе биде повеќе точно да се однесуваат litiaz кога
излегува на латентна форма, хируршки болести, да;
впушта во некои случаи, можност да се чека за операција".
Со цел да се повеќе разумен пристап кон прашањето на
изборот на метод на лекување на жолчни камења болест може да доведе
материјали otnostileno т.н. природен тек
на болеста кај лица кои се во точно ustanolvennom ди;
агнозија за различни причини, не работат.
D.L.Pikovsky забележани 50 од овие пациенти. Тие се за сите;
dolzhnali страдаат носење егзацербација адресирање;
schatsya итна медицинска помош.
I.B.Rozanov следење на статусот на 476 пациенти со zhelchnoka;
mennoy bolzenyu, некои тврдат дека биле третирани конзервативно.
87% од нив продолжија да страдаат од болеста.
(Мајо Клиниката, САД) одвиваа 116
не-управувана пациенти со холелитијаза во Techa;
од 15 години или до смртта. Потоа 59 лица (51%)
Морав да се подложи на операција поради компликации кои се развиле
или развој на закани.
Тој истакна дека се забележани 27% од пациентите;
shihsya 150 луѓе со жолчното кесе nekontrastirovannym
Морав да работат во врска со развојот на сериозни компликации;
НИП.
гледав 781 пациенти со докажана
камен или жолчното кесе камења повеќе од 10 години. Во блиска иднина
од време на дијагнозата 35% имале итно да се работат;
ДДВ или не планира холецистектомија.
Интересни податоци. Тие се третираат конзервативно
118 пациенти со холелитијаза. 26 луѓе кои имале
итно да работат поради развијат компликации, а 4 од нив
почина по операцијата. Пет лица починаа од рак на жолчното
меур. Авторите се дојде до заклучок - безопасни жолчката
камења не постојат.
Така, во случаи кога клинички автомобил;
холециститис кал откриени камен, на месото;
утврдени со директна важни во третманот на пациентот - оперативни
интервенција. Колку порано таков третман ќе се преземат,
подобро. Тоа е подобро, бидејќи тоа е повеќе профитабилни за да работат на пациентите
помлада возраст и некомплицирано жолчни камења бо;
постојните болест. Значи, холецистектомија кај пациенти помлади од 60 години
дава стапка постоперативниот морталитет од 1,0-1,5%, а на возраст
над 60 години - 6,0-8,0%. Секогаш треба да се има на ум,
Јас би рекол дека нашите колеги особено терапевти кои не прават;
ретки пациенти се третираат за долго време во летувалишта нудат различни le;
karstva - protivovspalitelnye, антиспастичен, zhlechegon;
Нај et al., што секако го зголемува ризикот од операција. Се разбира,
за една или големи камења во жолчното кесе, кога Ед;
FIR напади на билијарна колика може да се чека со работа,
дека пациентот е психички подготвени за тоа. Ова е важно,
но, се разбира, вие никогаш не може да гарантира некои да се понапред;
Лени просперитетна период, како што секогаш може да се развива
акутен холецистит и е потребна итна операција.
Во случај на мали камења во мочниот меур, што може да се секогаш
пристап до заеднички жолчен канал, не треба да го одложи операцијата.
Во комплицирани холециститис - имено, присуството на Prizna;
Cove холедохолитијаза во holetsistopankreatit, holletsistoge;
patite, жолтица, која се појави барем еднаш по
болка напад, апсолутно индикации за операција, исто така,
треба да работи за пациенти со dropsy на жолчното ќесе, да;
Тораја секогаш може да се продлабочуваат.
Како да се биде во оние случаи каде камчиња за;
Исто така, се забележани случајно во текот на кои било други студии;
Niya, и тие се без клинички манифестации не даде? говор
е т.н. тивок камења на народот, кој се нарекува;
kamnenositelyami раствори. Дали треба да се направи операција во такви случаи;
ОК? Што можам да кажам за пациентите кои не ја доживуваат било бо;
леи?
Неопходно е да се продолжи од основна позиција - камења не се сол;
Reams и компликации тие секогаш може да даде. Оттука, како камен;
или, исто така, да бидат отстранети. Освен за оние пациенти на;
toryh поради тешка операција ризик истовремена болест
многу висок.
et al. Го гледав 112 пациенти со асимптоматска
камења и истакна дека 50% од нив ќе се појави во наредните години;
знаци на холелитијаза. безопасни жолчката
не камења.
Сосема неочекувано се сретнав со еден необичен
нашата позиција пристап кон прашањето на дискусија - Третман на болка;
Невладините со асимптоматска камења - во написот на американски автомобили;
на годишно ниво. Тој пишува: "На прашањето за соодветноста на операции во
асимптоматски камења може да се пристапи од вредност на позициите на години
живот. Значи, една жена од 40 години, се разбира, е повеќе вредни за децата,
семејството, од една жена на возраст над 60 години, кога децата се веќе
Тие станаа возрасни. Затоа, повисока стапка на смртност кај постарите лица
возраст е различна од дури и на минималните морталитет;
Nost на рана возраст со асимптоматска камења".
1965 година.
Ова утилитарната пристап на човекот, не можеме да прифатиме.
Акцентот треба да биде ставен на медицински и хируршки
тактика кај пациенти со акутен холецистит.
Оваа болест не треба да се спореди со акутна додаваат;
tsitom во која ние се придржуваат до одредени тактики:
рана дијагностика, рана хоспитализација и почетокот на операцијата.
Во акутен холецистит треба веднаш да се оперирани пациенти,
кој opstuplenii во болница или во основно
Медицински преглед откри знаци на дифузни перитонитис. Aude;
Нако такви случаи се случи доста. Најчесто пациентот за R;
Лаша доктор на почетокот на болеста, на почетокот на акутна
холециститис. Во овие случаи przhede сите треба да се преземе акција
до хоспитализација. Сега постојат цврсти инсталација
- Сите пациенти хоспитализирани со акутен холецистит во hi;
rurgichesky болница. Ова е суштински важно. Во болницата,
ако не постои перитонитис Пациентите биле следени 1-1,5
дена. Ако за тоа време феномени воспалението не растат, и
стивнаа, а потоа продолжи да конзервативен третман.
"Но, ако температурата не падне и треска зема
повремена или постојана, тоа е најдобро да се откажат од што е можно поскоро
внатрешна терапија и да потрае скалпел, бидејќи таква болка;
Nome веќе почнуваат да се закануваат и холангитис и црниот дроб апсцес, и
zhechnogo перфорација на мочниот меур, и општо сепса". па напишав
S.P.Fedorov. Неговиот совет за одржување на нивната виталност и
денес. Пациентите со зголемување на акутно воспаление
холециститис треба да работат итно. За зголемувањето;
СРИ на овие појави, ние се обидовме да се зајакне болка и болка,
да се зголеми инфламаторен инфилтрат, зголемување на брзината;
вање на телото, развојот на висока температура, леукоцитоза израстоци во
крв, тахикардија.
Во она што мора да се состои од операција на
пациенти со холециститис? Во сите случаи - акутна и хром;
nical holechistite што треба да се состои во отстранување на жолчното
холецистектомија на мочниот меур. Т.н. орган
работа кога ќе се отстрани жолчното кесе, и пресекување само;
растворени тоа е извлечена камен ѕид се шијат и не треба да примаат;
nyatsya. Ова е почеток билијарна хирургија и прикажување на животот;
la дека релапс неизбежно се развива. Еве кров;
да на акутен холецистит, кога поради висока вкупното
пациентот, или со стари и развој на ваквите
инфламаторен инфилтрат во вратот на жолчен меур, која
што го прави невозможно или многу холецистектомија зголемува ризикот
оваа интервенција е дозволена cholecystostomy - обдукција
отстранување на мочниот меур од него од камења и гној, Вовед;
denie дренажа цевка. На ѕидот на мочниот меур е шијат да перитонеум,
а ако тоа не е возможно, тогаш меур е ограничена на тампон;
Е - cholecystostomy завршена.
Повеќе профитабилни за да работат во планираниот начин. Отстранување на жолчното
Норгеј меур моно работи од дното и од грлото на матката. Тоа е подобро да се отстрани
мочниот меур од грлото на матката. Во овој случај, откако изврши најтешките
дел од работата - распределба на жолчниот канал, цистична арте;
Rhee и, што е многу важно, со цистична канал лигатура и
со што се преклопува можност содржина popadenii жолчно
Нога балон во жолчните канали.
А многу важна фаза на операцијата и е природен
проценка на состојбата на екстрахепатичните жолчни канали и Q.s .;
разузнувачките интервенција на нив. Треба да се запомни дека секој
петти пациент со холециститис камен наоѓаат во карпите
жолчните канали. Да се ​​утврди статусот на жолчните канали
секој холецистектомија направи холангиографија. За тоа;
тата преку цистичниот канал е воведен преку специјални Canuts;
Дали regngenokontrastnoe супстанција - обично kardiotrast а потоа
добро направено рентген слика за време на операцијата. Опера;
Сион холангиографија, за да се утврди анатомски
особено уредување на жолчниот канал, ширина нивните Nali;
Chiyo или недостаток од него камења, дуоденален очевидност sosoch;
ка, или подобро да кажам - holedohoduodenalnogo врска.
Тоа е многу важно, се разбира, дијагнозата на камења. на
овој поглед, оперативниот холангиографија е многу
важна алатка, но тоа мора да се запомни дека околу 10-15% од СЛЕ;
чаеви може да биде грешка во една или друга страна,
т.е. gipre- и незабележани.
Друга важна студија - holangiodebitometriya, т.е.
утврдување хидродинамика билијарниот тракт. Така студии;
СРИ дознав колку брзо поминува низ цистична воведе
проток на течности од заеднички жолчен канал во цревата. Нормално vyte брзина;
Kania во течна состојба на вода колона 300 mm - 15 ml во 1 мини;
на. Вие треба да знаете индикациите за ревизија на заеднички жолчен канал:
1. Жолтица операција период.
2. Жолтица во историјата.
3. gepatoholedoh широк (поголема од 12 mm).
4. Мали жолчни камења.
5. Заптивки gepatoholedoha низводно.
Во еден момент, ова сведоштво се смета за апсолутно holedo;
hotomii. Сега тие се платени за земање предвид на оперативни податоци
холангиографија. Канал отворен во supraduodenal дел.
Со помош на специјални алати - лажици и маша,
сонди и bougies - проверете ја состојбата и обнови protokv Ка;
имагинарен. Тоа носи голема holedohoskopiya корист.
Како да се заврши holedohtomiyu? Три можности:
1. Надвор дренажа protokv. За овие цели е подобро
користат Т-форма дренажа.
2. Шок проток. Тоа важи само ако широк
gepatoholedoha администрација и привремено декомпресија јадро;
Nazha канал.
3. choledochoduodenostomy. За неа прибегнаа кога не-проводен;
Mosti терминалот дел од заедничкиот жолчен канал. Во овие случаи, понекогаш
papillosphincterotomy направи профитабилен.
Кои се резултатите од zhelchnokamen хируршки третман;
болест на Ное?
Истото прашање е понекогаш заинтересирани хирурзи и publikova;
Статистика беа големи и во нашата земја и во многу
на друго место, како и за работа и жолчното кесе жолчката
канали се направени насекаде сега. Дозволете ми да ве потсетам дека
нашата земја се врши на годишно ниво до 200.000 холецистектомија. на
САД секоја година е околу 300.000 бришења жолчно puzy;
OC. За што најчесто го има направено оваа операција во сите еврото;
-European земји и Јужна Америка. Тоа е прилично скапи опера;
ција. Во тие случаи, кога да интервенира во жолчните канали,
зголемување на цените, особено кога се крева neobhoschdi;
Mosti изврши choledochoduodenostomy или papillosfinktero;
tomii. Јас не мислам дека во САД толку многу направено салата;
cystectomies поради аспирација преку релативно некомплициран
заработи многу пари, иако извештаите во овој поглед Prosky;
повлечеме во печат. Таму е важно дека бројот на пациенти
со зголемување на жолчни камења болест, како и фактот дека
голем број на земји, особено во САД, упорно се одржа тенденции;
ните се направи операција за жолчни камења болест во планираниот
постапка со цел да се намали бројот на итна операција;
iCal интервенција во акутен холецистит.
Морам да кажам дека извештаите од различни автори, во принцип, свињи;
fies за иста - имено, по holetsitsek;
tomii обновување се случува и се елиминира ризикот
сериозни компликации во речиси 90% од пациентите. Ние сме во својата клиничка;
ke посебна студија за ова прашање за неколку години.
Податоците презентирани во табелата и графиконот. Треба да се нагласи,
по операцијата отстранува нападите на хепатални Чолиќ,
но речиси половина од пациентите во првите 1-2 години по салата,
цистектомија спаси диспепсија - гадење,
горчлив вкус во устата, не постојат силни, досадна болка во стомакот. сите
Ова, како што може да се види на табелата, со текот на времето во поголемиот дел од болка;
Невладините минува и со тоа да докаже дека овие поврзани
феномени биле предизвикани од основната болест - zhelchnoka;
mennoy болест.
Внимание привлекува оние 10% од оперираните пациенти,
кој не доаѓа vyzrobovlenie по холецистектомија.
Во такви случаи, терминот се користи - "postholetsistektomi;
синдром кал". Морам да кажам дека, во суштина, овој термин
не е точно, бидејќи, строго земено, еден ќе мора да се Пони;
мајка, дека ние зборуваме за некои нарушувања директно поврзани;
Владата која отстрани жолчното кесе, но всушност ова
не во зависност. Отстранување на жолчното кесе, не е само по себе
Тоа доведува до некои нарушувања. Но, овој израз се појави
удобно и ценети во пракса. Оваа последна diag;
Noz "postholetsisteektomichesky синдром" Тоа не може да биде, но
кога varch изложува прелиминарна дијагноза, тогаш сто;
novitsya јасно дека станува збор за пациент кој претрпе утот;
Lenie жолчното кесе, но закрепнувањето не дојде. ни
познати причините за таквите незадоволителни резултати Хо;
letsistektomii. Тие се претставени во табелата. тука се
Податоци за нашите ножеви, која за многу години е специјално
овој проблем и има веројатно најголемата материјал и
искуство во оваа област.
Како што можете да видите, причината за повторување на болка pritsupov и Inog;
и жолтица може да биде напуштено или повторно obrazoannye
Камења во жолчните канали, билијарниот тракт лузна структура,
стеноза на дуоденалната папила, остатокот на жолчното-PU;
Zira или голем трупец од цистична канал, холангитис и други
промени, некои од нив се бара повтори хируршки;
на интервенција, која не треба да се одложи, бидејќи
што може со сигурност да се ослободат пациентот од болка. Без да навлегуваме во
Детали за посебен проблем како причина за незадоволителен;
задоволително Резултати по холецистектомија сакате Obra;
се сврти вниманието што често на основа за ре-оператори;
радио служи холедохолитијаза - камења во жолчните канали. nuzh;
но да се нагласи дека, во повеќето случаи тоа
IDT на напуштените, заборавени, незабележано се гледа
камења во жолчните канали, кога се отстранат жолчното кесе.
Спонтано формирање на нови камења во канали не е за;
ihsodit, и ако тие не се случи, тоа е секогаш поврзан со ОП;
одреденост, знаеме причините. Нив најмалку
три - стагнација на билијарниот тракт поради лошата протокот на жолчката
kishku- во присуство на туѓи тела, кои често вршат;
се лигатури, и голем трупец од цистична канал. не е во ред
оние лекари кои оперираните пациенти по holetsistekto;
мисија зборува со жалби од нивна страна - "Што сакате,
ќе жолчни камења дијатеза, вие сте на poo песок жолчно;
Cham, тука можете да го имаат и се чувствуваат". Но фатални несреќата на;
завива и новиот формирање на камења откако не холецистектомија.
Во последните години се успешно имплементирани и во странство и
нашите трикови и техники на лапароскопската хирургија земја
билијарниот тракт - холецистектомија, holetsohotomiya, обложување
biliodigestive начини. Услови за прием laperoskopicheskie vmeshatelst;
VA се користи и osnogennom за време на жолчните камења бо;
постоечките болести, како што се механички жолтица и холецистектомија
et al.
Се стави во пракса стандарди како sptsializirovannyh
ендоскопска интервенција за холедохолитијаза и CNN;
dobiliriarnye перкутана во, chrezpechenochnye интервенција
различни комбинации со терапевтски дози на holedoholitia;
де и mestnologo третман praksimalnyh одделенија билијарна рак
канали. Во ова поставување се користи за производство ул;
trazvuka, создавање на електро-шок и ласерска
зраци.