Терапија, хепатална енцефалопатија и методи на метаболички корекција

патогенезата

Повеќето истражувачи skhodyatsyana дека акумулирано датум до знаење на patogenezePE целосно се одразува на хипотезата дека endogennyeneyrotoksiny и амино киселина нерамнотежа што произлегуваат rezultatenedostatochnosti клетките на црниот дроб и / или портосистемски shuntirovaniyakrovi доведе до едем и функционални нарушувања astroglii.Vsledstvie ова се менува пропустливоста gematoentsefalicheskogobarera ( БББ), активност на јонски канали, обезбедување на повредени neyrotransmissiyai неврони macroergic КПР neniyami. Овие izmeneniyalezhat во ЈП за клиничките манифестации.

Меѓу ендогени невротоксини одигра водечка улога ammiaku.V нормално во телото постојано одржување формирање рамнотежа mezhduego и неутрализација. Главните органи, каде што obrazuetsyaammiak се: дебелото црево - од хидролиза на уреа belkai цревни mikrofloroy- скелетната мускулатура - бубрезите proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - производство на амонијак значително povyshaetsyapri giperkaliemii- јејунумот - распаѓање на глутамин.

Видео: Спречување на васкуларна енцефалопатија

Неутрализација се врши со помош на механизми амонијак дибазен: Уреа синтеза во црниот дроб и obrazovaniyaglutamina. Врзувањето на амонијак да се формира уреа proiskhoditv орнитин циклус претежно во перипорталните хепатоцити, циклусот на работа се одржува во последните aktivnostyuglutaminazy висок и постојан прилив на амонијак vorotnoyvene.

Синтезата на глутамин не е специфична за pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya, исто така, во мускулите и мозокот астроцити. Во pecheniglutamin синтетизира perivenous мала популација на хепатоцитите, а како реакција може да се случи при ниски концентрации на амонијак.

Хиперамонианемија во заболувања на црниот дроб поврзани со намалена sintezav во него уреа и глутамин, како и со портосистемски shuntirovaniemkrovi. Амонијак во не-јонизирана форма (1-3% од вкупниот крв kolichestvaammiaka) лесно навлегува во крвно-мозочната бариера, стимулирање на transportaromaticheskih амино киселини во мозокот, што резултира во usilivaetsyasintez лажни невротрансмитери и серотонин. Podtverzhdenieuchastiya амонијак ЈП патогенезата се базира на многу факти:

• ammiakprodutsiruyuschie супстанции (протеини, амино киселини) може да vyzyvatPE цироза пациенти, како и ограничување на овие супстанции во храната umenshaetili елиминира манифестации PE

• вродени дефекти на уреа, аспарагиназа терапија glutaminazoyili и синдром придружени giperammoniemieyi neuropsychic предизвика симптоми Рејевиот слична на онаа на priPE

• диплома меѓу ЈП и концентрација во крвта амонијак pokazanapryamaya, иако не се строги зависност

• степен на ЈП и глутамин концентрација во цереброспиналната течност, otrazhayuschayasoderzhanie амонијак во мозокот поврзани.

Во прилог на амонијак, невротоксин вклучени во патогенезата на ЈП вклучуваат mercaptans, со краток и среден синџир на масни киселини, феноли, формирана од соодветните површини под vozdeystviemkishechnyh бактерии. Нивните механизми на дејство се слични и svyazyvayutsyas инхибиција на невронот Na +, K + -ATPаза и да се зголеми transportaaromaticheskih амино киселини во мозокот. Киселина srednetsepochechnyezhirnye краток и, исто така, го инхибираат синтеза на уреа во црниот дроб од придонесе за hyperammonemia.

нерамнотежа амино киселини во хронични заболувања на црниот дроб, развојот osobennopri portocaval анастомози, назначен povysheniemkontsentratsii ароматски амино киселини (фенилаланин, тирозин, триптофан) и намалени нивоа на разгранети амино киселини bokovoytsepyu (валин, леуцин, изолеуцин). Од сите овие aminokislotykonkuriruyut едни со други за истата транспортни системи, кои имаат поголем афинитет за ароматични амино киселини, vysokayakontsentratsiya последните крвта води до прекумерна postupleniyuv мозокот. Како што е наведено погоре, транспорт преку aromaticheskihaminokislot БББ промовира neionizirovannogoammiaka зголемена концентрација. во висока концентрација инхибира тирозин-фенилаланин 3-monooksigenazu- ензим е потребно за синтеза на допамин. Ова доведува до obrazovaniyutak наречен лажни невротрансмитерите како што се Б-phenylethanolamine октопамин, структурно слични, но значително помалку aktivnyhveschestv од допамин и норадреналин, кои природно narushaetsinapticheskuyu пренос.

Конечно, постојат индикации за улога во патогенезата на ЈП tormoznogoneyrotransmittera г-аминобутерна киселина (ГАБА), на цревна потекло, вишокот циркулација во мозокот што во однос otekaastroglii, исто така, доведува до зголемување на невропсихијатриски болести карактеристика на ЈП.

Важно е да се напомене дека јасна врска помеѓу концентрациите на овие метаболити kazhdogoiz вклучени во патогенезата на ЈП и stepenyutyazhesti енцефалопатија не е воспоставена. Така, PEpredstavlyaetsya како резултат на комплексни ефекти и vzaimnogousileniya неколку фактори: ендогени невротоксини, вклучувајќи ги и водечките вредноста не е амонијак, амино киселина промена disbalansai функционална активност на невротрансмитери и ihretseptorov.

клиничката слика

Се направи разлика помеѓу ендогени и ekzogennuyuformy ЈП. Првиот обично е забележан во болести, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy хепатална инсуфициенција, акутна Курсот има лоша прогноза. На втората форма преовладува во хронична zabolevaniyahpecheni придружени со portacaval формирање анастомоза (обично во цироза на црниот дроб) и во форма на проток може да биде акутна, hronicheskoyili повратна. Кај повеќето пациенти појавата на ЈП, osobennoostroe јавува под влијание на попустлив фактори, kotorymotnosyatsya:

• гастроинтестинално крварење

• инфекција

• добивањето на седативи и седативи

• голем терапија со диуретици

• на алкохол

• прекумерна употреба на животински протеини

• наметнување на хируршки шант portocaval

• Други хирургија

• масивни парацентезата.

класификација ЈП тежината е дадена во табелата.

дијагностика

Дијагнозата на ЈП е базирана пред се vsegona клинички податоци, кои, сепак, речиси neosuschestvimou пациенти со латентна фаза. За објективизација psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 во ЈП сцена со децении primenyayutsyarazlichnye психометриски тестови, вредноста на која приоритет е дијагностицирање латентна ЈП. Најмногу се користиброеви тест конекција и тест линија. Едноставност ispolzovaniyai евалуација, заедно со мали материјални трошоци, obespechivaetih широко се користи во клиничката пракса.

Од инструменталната дијагностички методи се применуваат ЈП електроенцефалографија(ЕЕГ), кој ви овозможува да го поправат стапка на забавување за појава на-rannihstadiyah и d- и q-активност подоцна. Користење (во опаѓачки редослед на чувствителност) методи за одредување визуелни, соматосензорни, и аудитивни евоцирани потенцијали дава поголема чувствителност vozmozhnostznachitelno ЕЕГ, особено во bolnyhs латентна ЈП. Во последниве години, за зголемување на бројот на дела посветени на примената на магнетна резонанца спектроскопијаво дијагнозата на латентна ЈП.

Видео: Ренална инсуфициенција

третман

ЈП Третманот вклучува:

• отстранување попустлив фактори (види. Над)

• диететски мерки

Видео: Заболување на бубрезите

• терапија со лекови.

Препораки за исхрана првенствено вклучуваат ogranicheniebelka до 1 g на 1 кг телесна тежина. Во акутна ЈП sutochnoepotreblenie протеини треба да биде ограничена на повеќе остро - да 20-30g, со последователно зголемување на подобрување во 10 gkazhdye 3 дена. Некои пациенти имаат протеинска интолеранција, кој се манифестира со значително влошување на клиничката и psihometricheskihdannyh со зголемување на орален протеини оптоварување. Таквите patsientynuzhdayutsya во ентерална или парентерална администрација aminokislots разгранет, странична низа на дози кои се исти поединечно во просек 0.25 g по кг телесна тежина на ден. поддршка Adekvatnayaenergeticheskaya (не помалку од 1500 калории на ден) obespechivaetsyaza со зголемување на содржината во исхраната на лесно сварлива јаглехидрати.

Со цел да се намали создавањето на амонијак во стомакот применилактулозата - синтетички дисахарид rasscheplyayuschiysyav дебелото црево на млечна и оцетна киселина со што се намалува pH потиснување на животот активност ammoniegennyh стомакот бактерии и takzhesnizhayuschie апсорпција на амонијак. Дозата е избран individualnoi 30-120 ml на ден. Ако не е возможно peroralnogoprimeneniya лактулозата клизми се доделуваат врз основа siropana 300 мл 700 мл вода, 2 пати на ден.

За да го спречите ammoniegennoy флора моментов predpochtenieotdaetsya антибактериски лекови со минимална pobochnymieffektami - ципрофлоксацин и рифаксимин,назначен во средното терапевтски дози за 5-7days.

Доминантна вредност во патогенезата на hyperammonemia ЈП sluzhitpatogeneticheskim причина за препишување, usilivayuschihobezvrezhivanie амонијак во црниот дроб. Меѓу нив, повеќето rasprostraneniepoluchil L-орнитин-L-аспартат (HEPA-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie што се должи на неколку механизми:

• орнитин стимулира ензимската активност karbamoilfosfatsintetazy -Basic уреа - во перипортална хепатоцитите

• аспартат стимулира глутамин синтетаза во perivenous хепатоцитите, мускулите и мозокот

• орнитин и аспартат и самите се супстрати sintezamocheviny циклус.

HEPA-Merz демонстрира својата ефикасност во лекувањето на PE razlichnyhstady неколку рандомизирани контролирани issledovaniyah.Preparat може да се примени како интравенска или peroralno.Pri интравенска администрација, на доза е од 20 до 40 грама дневно (40 g разредена во 500 ml физиолошки раствор и брзина vlivaetsyaso 4-8 капки во минута). За орална дозирна primeneniyasrednyaya од 9 - 18 g на ден. Во третманот на латентна issledovaniiStauch ЈП ХЕПА Мерц претвори edinstvennympreparatom, покажа вистински клиничката ефикасност, како што се манифестира во psihometricheskihtestov и амонијак нивоа нормализација траење во крвта на позадината на две недели текот Terapii.pri пролонгирана администрација (6-месечен курс од 9 грама на ден P.O.) подготовка ефективно спречува повторување на ЈП.

натриум бензоат Се врзува со амонијак obrazovaniemgippurovoy киселина и го активира синтезата на глутамин во perivenoznyhgepatotsitah. Главно се користи во педијатриската praktikedlya лекување на вродени hyperammonemia.

Рецептор антагонист на бензодиазепин флумазенилТоа може да се гледа како средство за избор на третман на ЈП, razvivsheysyana третман со бензодиазепини и други седативи.

Тешки, прогресивна и отпорни на третман ЈП и takzhePE кај пациенти со фулминантна хепатална инсуфициенција dolzhnarassmatrivatsya како индикација за трансплантација на црниот дроб.

Референци може да се најде на сајтот https://rmj.ru

L-орнитин-L-аспартат -

ХЕПА Мерц (Трговско име)

(Merz)

2. ов H.O. На хепатична кома синдроми и lactulosa. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D.F., Папас S.C., Џонс E.A. Inhibitoryand exitatory невротрансмитер амино киселина во хепатична кома. Во: Г. Kleinberg, Е. германската. Нови аспекти на клинички исхрана. Базел: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Кајзер С., Gerok В., Haussinger Д. амонијак и glutaminemetabolism во човечки црн дроб парчиња: нови аспекти во hyperammoniemia pathogenesisof во хронични заболувања на црниот дроб. Eur. Ј Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis Г., Nilius Р., што се одржа C. et al. Терапевтски efficacyof Л-орнитин-Л-аспартат инфузии кај пациенти со хепатална енцефалопатија cirrhosisand: Резултати од плацебо-контролирани, двојно blindstudy. Хепатологија. 1997 6: 1351-1360.

7. Stauch С., Rosch В. Ornithin-Aspartat in der Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung дер hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis на хепатална енцефалопатија. Metab. Мозокот Dis. 1987-2: 147-165.