Терапија, крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт

етиологија

Главните причини за крварење на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт и нивната релативна фреквенција е прикажано во Табела 1.

Најчеста причина за крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт се ерозивен и улцеративен лезии на желудникот и дуоденумот. Фактори на ризик од крварење се постара возраст на пациенти (над 65 години), како и употреба на нестероидни анти-инфламаторни лекови. На пример, за прием на овие лекови во комбинација со историја на пептичен улкус го зголемува ризикот од крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт во споредба со општата популација е 17 пати.

А посебна група на крварење вени на хранопроводот и желудникот. Вообичаено, тие се забележани кај пациенти со цироза на црниот дроб, но исто така може да се случи и во други заболувања кои вклучуваат портална хипертензија (особено, тромбоза на портал или спленичната вена). Тие придонесуваат за развој на висок притисок во системот на порталната вена, со големи димензии на вени, нивните erozirovanie (со истовремена рефлуксен езофагитис), значително намалување на функцијата на црниот дроб, продолжи злоупотреба на алкохол.

Како ретка причина за крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт може да дејствува ангиодисплазија на крвните садови на желудникот и цревата (Болест на Osler-Weber-Rendu) аневризма прекин (Обично во дуоденумот) туберкулоза и Гастричната сифилис, poliadenomatozny хипертрофична гастритис (Болест на Menetries) страно тело на желудникот, панкреасот (Virsungorragiya) оштетување на жолчните канали или јаз васкуларни структури на црниот дроб (Hematobilia) нарушувања на коагулацијата на крвта (На пример, фулминантна инсуфициенција на црниот дроб, тромбоцитопенична состојба во акутна леукемија), и други.

клиника

Главните клинички знаци на крварење од горниот гастроинтестинален тракт (директно симптоми) се повраќање крв (хематемеза) и црна задоцнија столица (мелена) (Табела 2)..

повраќање на крв што е наведено, генерално во значителна загуба на крв во волумен (500 ml) и, како по правило, тоа е секогаш придружено со мелена. Артериска езофагус крварење се карактеризира со повраќање со смеса од крв непроменета. Крварење од езофагус вени често е обилно и се манифестира со повраќање со крв, темна боја на цреша. Кога гастрични крварење како резултат на интеракција на хемоглобинот со хлороводородна киселина и формирање на хлорид hematin повраќање имаат форма "кафе во земјата". Меѓутоа, во тешка хипохлорхидрија, како и во случаите кога желудникот крварењето е обилно, повраќање, остануваат непроменети примеси на крв.

мелена често придружени со повраќање на крв, но исто така може да се случи без него. Мелена е карактеристика на крварење дуоденален улкус, но често се наоѓа на повисоко наоѓа изворот на крварење, особено ако тоа е доволно бавно. Во повеќето случаи, мелена откриени не порано од по 8 часа по почетокот на крварење, обемот на крварење од 50-80 ml веќе може да биде доволно за неговото појавување. Со помалку обилно крварење, како и забавување на премин на цревната содржина Трошните стекнува со црна боја, но се украсени.

Кога темна боја на претседавачот треба да се има на ум можноста psevdomeleny оние забележани при добивање железо, бизмут, активен јаглен, и да се јаде боровинки и рибизли.

Во брза (помалку од 8 часа) содржината на транзит низ цревата и загуба од над 100 мл крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт крвта може да бидат прикажани со пуштањето на црвени крвни измет (Gematoheziya), која се смета да биде повеќе карактеристика на крварење од долниот гастроинтестинален тракт. Околу 5% од пациентите со пептичен улкус gematoheziya може да биде само клинички симптом на чир крварење.

K вообичаени симптоми (Индиректни знаци) крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт вклучуваат општа слабост, вртоглавица, чувство на бучава во ушите и затемнување, скратен здив, палпитации. Во некои случаи, индиректни знаци на гастроинтестинално крварење може да претходи на појавата на мелена и повраќање со крв или во првите редови на клиничката слика. Ако изборот на црвена крв во фецесот поради крварење од долниот гастроинтестиналниот тракт, а потоа индиректни знаци (отчукувањата на срцето, вртоглавица, слабост, и др.) Се јавуваат по gematohezii, не му претходат на својот изглед.

Процена на тежината

За сериозноста на гастроинтестинално крварење во првите часови од својот развој може да се суди од страна на степенот на намалување на крвниот притисок, сериозноста на тахикардија, недостаток на обемот на циркулација на крвта (BCC). Мора да се запамети дека намалувањето на хемоглобин поради хемодилуција, почнува да се покажува само неколку часа по почетокот на крварење. Проценката на БКК дефицит им помага на дефинираат индекс шок (ЗЗО) на метод Algovera (што е дефинирано како количник на фреквенцијата на пулсот на големината на систолниот притисок) (Табела. 3).

Во зависност од износот на загуба на крв и големината на дефицитот bcc обнови 3 степени на сериозноста на акутно гастроинтестинално крварење (јазиче. 4).

Дијагноза и диференцијална дијагноза

Во дијагнозата на крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт и расветлувањето причини помогне внимателна историја на болеста, на пример, откривање на присуство во минатото пептичен улцер, не-стероидни лекови или антикоагуланти, злоупотреба на алкохол (синдромот Mallory-Weiss) за откривање на карактеристики карактеристика на цироза на црниот дроб (асцит, синдромот на дланка и еритема, hepato- и спленомегалија, gynecomastia), или други болести (телеангиектазии на кожата и мукозните мембрани на синдромот Osler-Weber-Rendu).

Испитување на пациенти со сомневање за гастроинтестинално крварење се врши контрола на динамиката на лабораториските параметри (ниво на хемоглобин, хематокрит, еритроцитите и тромбоцитите, протромбин, фибриноген, време итн крварење.), Потребно е да се утврди крвна група и Rh фактор спроведени комплекс инструментална испитување, има за цел да се утврди изворот на крварење.

Ако повраќање крвта на пациентот и мелена, примарно esophagogastroduodenoscopy, кој треба да биде можно за итни случаи, со оглед на навременоста идентификуваат изворот на крварењето е често зависи прогнозата на пациентот. Предтретман со назогастрична потврдува присуството на крв во гастричната содржина. Таа мора да се има на ум дека недостаток на крв во гастрична лаважа не ја исклучува можноста за гастроинтестинално крварење (на пример, за локализација на изворот на крварење во дисталниот дуоденум).

Ендоскопија овозможува да се потврди изворот на крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт во 70% од случаите. Во зависност од ендоскопските наоди кај пациенти со пептичен улкус лачат активни и Одржана гастроинтестинално крварење (Табела. 5). Во пак, активно крварење може да се манифестира како инк-џет ендоскопски артериска крварење (т.н. тип Forrest Ia), крварење со бавно ослободување на крв (тип Forrest Ib), крварење со бавно ослободување на крв од соседните тромб. Се карактеризира одржи крварење ендоскопска откривање на тромб или површни згрутчување на крвта во чир база со видливи не-крварење видливиот дел на крвните садови (тип Forrest II). Во некои случаи (Forrest тип III) со ендоскопија откри ерозивни и улцеративен лезии веќе без никакви знаци на крварење се одржа (Сл. 1-5).

Ендоскопска промени ни овозможи да се процени на ризикот од почетокот на повторливи крварење (таб. 6).

Ако не може да се идентификува ендоскопија крварење извор, што се користи ангиографија и сцинтиграфија способен за откривање на, на пример, присуството ангиодисплазија.

третман

Општи принципи за третман на пациенти со акутно крварење на горниот дел од гастроинтестиналниот значи итна хоспитализација на пациентот за операција, повеќето брзо обновување бцц преку стоп интравенски катетер и последователните масивни терапија течност држи hemostatic терапија, употребата на свежо смрзната плазма и крвни плочки во присуство на нарушувања на коагулацијата.

Општи принципи

конзервативен третман на пациентите

крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт

l Прва хоспитализација

l Санација бцц

l hemostatic терапија

l трансфузија

Пресметка на дози на крв (500 ml)

според формулата: n = 10-X,

каде x - почетната содржина

хемоглобин во g%)

l Лекови

H₂-блокатори

инхибитори на протонска пумпа

tranexamic киселина

секретин

соматостатин

трансфузија на крв спроведена со шок се случува и кога хемоглобинот падне под 100 g / l. Ако постои слика на шок, уште 4 единици на крв, и на продолжување на крварење по почетната станица - дури 2 дози.

Ефикасноста на употребата на H₂-блокатори и на протонска пумпа за третман на гастроинтестинални крварења во моментов се проценува контрадикторни. Сепак, со оглед на способноста на овие лекови го зголемуваат интрагастричната pH вредност, нивната употреба може да се оправда во чир крварење. Ранитидин е администриран преку инфузија или болус од 50 mg (фамотидин - 20 mg) на секои 6-8 часа, омепразол - интравенски во доза од 40 mg на ден.

Во третманот на крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт може да се користи tranexamic киселина (Интравенски во доза од 10-15 mg по 1 кг телесна тежина) - подготовка има антифибринолитични активност на инхибирање на врзување на плазминоген активатор и плазмин во фибрин, конверзија.

Во третманот на ерозивни и улцеративен хеморагија (Тип Форест Ib) дава добра примена на сила секретин или соматостатин. Секретин се администрира интравенски во изотоничен раствор на натриум хлорид или 5% раствор на фруктоза во доза од 800 IU (или 12 единици на 1 кг телесна тежина) на ден и го промовира хемостаза во 80-95% од случаите. Соматостатинот се дава преку континуирана инфузија во доза од 250 ug / hr. Времетраење на секретин и соматостатин треба да биде најмалку 48 часа.

Со откривање на ендоскопска доказ за активна улцеративен хеморагија (инкџет или бавно ослободување на крв) служи како индикација на употребата на ендоскопска запре крварење, дека во такви случаи, се ефикасни во намалување на ризикот од повторливи крварења, стапката на смртност, зачестеноста на итна операција.

Најчесто се користат различни методи термореактивна ендоскопска хемостаза врз основа на фактот дека акцијата на високи температури предизвикува коагулација на ткивото протеини, компресија луменот и намален проток на крв. Овие методи вклучуваат ласерска терапија, мултиполарен electrocoagulation, thermocoagulation. Со цел да се hemostatic исто така се користи за инјектирање на разни чиреви склерозирачки и вазоконстрикторите (Епинефрин решенија, polidocanol, етанол, итн.) Начинот на избор во ендоскопски третман на крварење чирови сега се смета electrocoagulation, thermocoagulation, инјекција склеротерапија и комбинирана употреба на thermocoagulation и инјекција склеротерапија.

Во оние случаи каде што ендоскопски методи запре неефикасни чир крварење (крварење продолжува или за стабилизирање хемодинамиката и нивото на хемоглобин е потребно повеќе крв во 6 дози на ден), прибегнуваат кон хируршки третман. Кога најчесто се користи дуоденални улкуси селективна проксималните ваготомија (SPV) со шиење сад крварење, чир на желудникот - работа гастректомија Билрот-I или ексцизија на чир во комбинација со SPV. Алтернатива на конвенционалниот хируршки методи на лекување се лапароскопската хирургија, придружени со пониски стапки на смртност и третман за обновување на долниот времето постоперативно.

На висок оперативен ризик може да се користи ангиографски третмани Вклучувајќи инфузија на вазопресин и емболизација. Артериска инфузија Вазопресин предизвикува вазоконстрикција и доведува до престанок на чир крварење во 50% од случаите. Емболизација материјал (на пример, апсорбирачки желатин сунѓер) е воведен и во крварење артерија преку катетер.

Третман на пациенти со крварење

од езофагус вени

Со цел да се спречи појавата и развојот на симптоми на хепатална енцефалопатија содржината граница протеини во исхраната на 40 g на ден, администриран laktulezu внатре (10-20 ml на ден) и во форма на клизма (2 пати на ден), неомицин (1.0 g 4 пати на ден орално).

Се користи за да се запре крварење вазоконстрикторни лекови (Вазопресин, terlipressin, соматостатин, октреотид). Вазопресин е првиот администрира интравенски (20 мин) во доза од 20 U на 100 ml од 5% раствор на гликоза, а потоа прекинување на бавно инфузија на дрога од страна на инјектирајќи за 4-24 часа, по стапка од 20 единици во 1 ч за да се спречи крварење. Комбинацијата на вазопресин со глицерил тринитрат може да ја намали тежината на системски несакани ефекти на вазопресин. Triglitz вазопресин првично се користат како болус инјекција во доза од 2 mg, а потоа 1 mg интравенски на секои 6 часа.

Со мала количина на крварење од езофагијален варикси и хемодинамски стабилни параметри е целисходно да се ендоскопската склеротерапија. Paravasal или intravazalnoe администрирање склерозанти (polidocanol или etoksisklerola) ја промовира хемостаза повеќе од 70% од пациентите.

Кога масовно крварење при вршење на склеротерапија е невозможно, поради лошата видливост, прибегнуваат кон балон тампонада esophageal варикозни јазли преку сонда Sengsteykena-Blakemore или (за локализација на проширени вени во преградата на стомакот на очното дно) сонда Линтон-Nahlassa. Сондата поставена за период од не повеќе од 12-24 часа. Добар ефект може да се добијат кај повеќето пациенти, но некои пациенти по отстранувањето на истрагата за можно продолжување на крварење.

Неможноста да се запре крварење од езофагијален варикси, нејзиниот брз релапс по почетна хемостаза, како и потребата за големи дози на зачувани крвта (над 6 дози во текот на 24 часа) се индикации за хируршки третман. Кога цироза класи А и Б се повеќе се користи Childe бајпас хирургија, при цироза P - transsection хранопроводот.

смртност со варикозни крварења во голема мера зависи од функционална држава на црниот дроб и цироза достигне P, со Childe 50%.

превенција

Спречување на крварење на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт вклучува навремено откривање и лекување на болести кои може да се комплицира со гастроинтестинално крварење. Значи, држејќи терапија antiulcer искоренување Ја намалува веројатноста за повторна појава на пептичен улкус болест и затоа ја намалува појавата на чир крварење.

Неопходно е да се земе во предвид построги индикации за лекови кои имаат негативни ефекти врз гастричната слузница (особено, нестероидни анти-инфламаторни лекови, антикоагуланси). Профилактична администрација на мисопростол, H₂-блокатори или инхибитори на протонска пумпа Го намалува ризикот на лекови лезии на слузокожата на желудникот и дуоденумот. На ризикот од "стрес" чиреви (на пример, кога заеднички изгореници, неврохируршки операции), тоа е препорачливо да се користи антациди.

Спречување на крварење од езофагијален вени се сведува на навремена испорака на бајпас хирургија (Особено transyugulyarnogo интрахепатичен портосистемски шант) или склеротерапија, го намалува ризикот од овие крварење. Со превентивно цел, исто така е прикажан на употребата на мали дози на b-блокатори или нитрати, намалување на притисокот во системот на порталот.

2. Kitsenko ЕА Клиничкиот менаџмент и медицинска терапија кај пациенти со портална хипертензија. Рос. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997 5: 14-18.

3. Јенсен ДМ. Нови случувања во дијагнозата и третманот на тешка горно гастроинтестинално крварење актуелни теми во гастроентерологија и хепатологија (ур. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- Њујорк, 1990 4-22.

4. Левин ЈС, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Штутгарт Њујорк, 1995 година.

5. Swain КП. Горна гастроинтестинална хеморагија Најнови достигнувања во гастроентерологија (ур. R.E.Pounder). - Edinbugh - Лондон - Мадрид - Мелбурн - Њујорк - Токио, 1992- 9: 135-50.

6. Вагнер PK. Дуоденален крварење. Симптоми и знаци, дијагноза, терапија. Хуч Meducation Update. - Франкфурт на Мајна, 1988 година.

7. Волт RP. Горниот гастроинтестинално крварење Најнови достигнувања во гастроентерологија (Ed.R.E.Pounder). - Единбург - Лондон - Мелбурн - Њујорк, 1990- 8: 101-16.

омепразол: LOSEK (АСТРА)

terlipressin: REMESTIP (Префрлувањето)

одредници

(Точни одговори може да има неколку)

1. Која од овие фактори придонесуваат за развој на крварење од ерозивни и улцеративен лезии на желудникот?

A. висок секреција на хлороводородна киселина.

Б. староста на пациентот.

B. прием на не-стероидни анти-инфламаторни лекови.

Г. присуство на истовремена рефлукс езофагитис.

Г. присуство на дуоденален рефлукс на жолчката.

Точни одговори: B, C.На ризикот од гастроинтестинално крварење е значително зголемен во постари години, особено кога се изведува не-стероидни анти-инфламаторни лекови.

2. Која од овие фактори придонесуваат за развој на крварење од езофагијален вени?

А висок степен на портална хипертензија.

Б. значаен големината на вени.

Б. присуство на истовремена рефлукс езофагитис.

G. Достапност на репликација на хепатитис маркери Б или В.

Г. присуство на истовремена хепатална гастропатија.

Точни одговори: A, B, C.Појава на крварење од езофагијален варикси придонесе за висок степен на портална хипертензија, големината на вени, нивните erozirovanie (со истовремена рефлуксен езофагитис), остар пад во функционална активност на црниот дроб, континуираната злоупотреба на алкохол.

3. Кои фактори зависи од бојата на повраќање во гастро-интестиналниот крварење?

А. Од локализација на изворот на крварење.

Б. Од брзината на крварење.

Б. од денот на приемот на одредени лекови.

G. Во состојбата на подвижноста на гастроинтестиналниот тракт.

D. На ниво на секреција на хлороводородна киселина.

Точен одговор: A, B и D.Боја vomitus во гастроинтестинално крварење утврдени од страна на локализација на изворот на крварење (хранопроводникот, желудникот), стапката на развој, на ниво на секреција на хлороводородна киселина (на обилно крварење и тешка хипохлорхидрија поврзување на хемоглобин со хлороводородна киселина за да не се случи и формирање на хлороводородна hematin предавањето на повраќање боја "кафе", не ќе).

4. Во некои случаи, крварење чир препорачливо да се спроведе ендоскопска хемостаза?

А. Со активно авион крварење од чирови.

Б. активните бавно крварење од чиреви.

Б. Ако има видливи крвни садови на дното на улкусот.

G. Кога згрутчување на крвта во дното на улкусот.

D. Во сите овие случаи.

Точен одговор: A, B, C.Obnaruzheniepri ендоскопски докази за активна (мастило или бавно) чир крварење, и видливи во дното на садот чирови сведок на висок ризик од појава повторно крварење и служи pokazaniemdlya на ендоскопска хемостаза. vozobnovleniyakrovotecheniya ризик во присуство на тромб во дното на улкусот е мала, па endoskopicheskiygemostaz во оваа ситуација не се врши.

Апликации на член

Сл. 1. артериска крварење од чир на желудникот (тип ForrestIa).

Сл. 2. Крварење од чир со пилорна medlennymvydeleniem крв (видот на Forrest Ib).

Сл. 3. тромб на база на улкуси (тип Forrest II).

Сл. 4. видливиот дел на крвен сад во чир (тип ForrestII).

Сл. 5. Гастричен улкус без знаци на свежо крварење (тип ForrestIII).