Терапија стекната пневмонија кај возрасни: дијагноза, проценка на тежината на болеста, почетна антимикробна терапија и превенција стратегии

URL

Американското торакално здружение
Американската медицинска филијала
Пулмонологија асоцијација

се согласија изјава

Во моментов официјална изјава на Американското торакално
Општество (НСС) кој бил одобрен и усвоен од страна на Советот во direktorovATO ноември 1995 година

резиме

   Стекната пневмонија (GP) е честа болест, е на првото место меѓу причините за смртта на nozokomialnyhinfektsy. Прашања за дијагностика, третман и превенција на SE prodolzhayutpostoyanno дискутира, но потребно е лекарот да спроведе логички пациенти podhodalgoritm GP кои немаат narusheniyaimmuniteta. Овој документ содржи информации за патогенезата, микробиологија, дијагноза, третман и превенција на SE. Predstavlennyealgoritmy третмани се емпириски, овие алгоритми nachinayutprimenyat по поставувањето на дијагнозата на белодробни инфекции специфични klinitsistom.Pri состанок емпириски третман raspoznavatne важно време за да одговори на своите пациенти и да се приспособат терапија sootvetstvuyuschimimetodami.
Почетна емпириски третман SE насочени кон основните микроорганизми, сепак, ако дополнителни агенси neobhodimaspetsificheskaya терапија. Корекција спектар антимикробна lecheniyavozmozhna по проценката на сериозноста на болеста на пациентот, да се идентификува сите услови кои го одредуваат infitsirovaniespetsificheskimi патогени предвид должината на престојот bolnogov болница пред стартот на ГП. Во согласност со овие kriteriyamibolnyh однесува на еден од трите групи. За секоја група privoditsyaperechen најверојатно патогени, утврдување на почетна rezhimynaznacheniya антибиотици.
За многу пациенти монотерапија е соодветен, но vnekotoryh случаи мора комбиниран третман, особено ако спектар на можни патогени GP е доволно широк и borbas нив со еден лек не може. Kombinirovannoelechenie исто така може да бидат потребни ако има veroyatnostrezistentnosti антимикробна инфекција на предложенитеP. aeruginosa, ставови Acinetobacter или други Грам-негативни микроорганизми кои поседуваат повеќе отпор или ако постои сомневање за rezistentnogostafilokokka метицилин (MRSA). По започнувањето на третманот потребно tschatelnayaotsenka клинички, микробиолошки и физиолошки dannyhdlya утврдување на адекватноста на одговорот на пациентот на третманот. Bystroeuhudshenie или нема подобрување по 72 часа empiricheskogolecheniya бара достапни податоци и ревалоризација, kakpravilo, дополнителни агресивни diagnosticheskihissledovany. Од GP дијагнозата е често неточни, недостаток на одговор на третманот може да биде емпириски природата на болеста или sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov ефекти поврзани со орган на државната и патоген карактеристики.
Во иднина, за да се решат голем број на прашања кои се однесуваат diagnostikiGP, вклучувајќи идентификација на приоритетни специфични патогени (патогени), времетраењето на третманот и времето на транзиција кон peroralnyypriem антибиотици. Превенција GP е naiboleeeffektivny начин да се спречи смрт од оваа zabolevaniya.V Овој документ дава преглед на достапните стратегии и пристапи potentsialnoperspektivnyh.   

воведувањето

   ГП останува значајна причина за морбидитет и морталитет и покрај спроведувањето во пракса antimikrobnyhpreparatov потентен од широк спектар, присуството на комплексот третман rezhimovpodderzhivayuschego и превентивни мерки.SE дефинира како пневмонија, развивање на 48 и boleechasov по приемот (во отсуство на каква било liboinfektsii во периодот на инкубација во моментот на приемот во болница bolnogov) се однесува на болести кои не се предмет registratsii.Odnako достапни податоци укажуваат на тоа дека GPsostavlyaet фреквенција од 5 до 10 случаи на 1000 хоспитализации, каде etotpokazatel зголемува 6-20 пати кај пациенти подложени на белите дробови iskusstvennoyventilyatsii. Во моментов во САД zanimaetvtoroe пневмонија меѓу најчестите vnutribolnichnyhinfektsy, морбидитетот и морталитетот од тоа на највисоко згора на тоа, присуството на SE должината на престојот во болница uvelichivayutsyav просек од 7-9 дена за секој пациент.
Иако стапката на смртност кај пациенти со општ лекар може да dostigat70%, сите овие смртни случаи не се директна последица на infektsii.Smertnost поврзани со пневмонија или "нејзините својствени смртност", Се дефинира како процент од смртните случаи во општ лекар, кој не proizoshliby во отсуство на инфекција. Истражувањата покажаа дека од една третина до една половина од вкупниот број смртни случаи sluchaevpri SE се директен резултат на инфекција odnakoprisuschaya ја смртност може да биде поголема ако постои bakteriemiyaili етиолошки агенс се микроорганизми Pseudomonasaeruginosa или ставови Acinetobacter.
Во текот на изминатите 10 години, клиничкиот пристап до GP смени многу подобрено разбирање на патогенезата на болеста, sovershenstvovalismetody дијагноза, третман и превенција. Dokumentpredstavlyaet овој краток извештај на конференцијата sozvannoys за помирување да се видат на расположливите податоци и prakticheskogopodhoda развој на примарниот третман на пациентите со лекар. uchastvovalispetsialisty конференцијата за пулмологија и интензивна нега, и хирургија infektsionnymzabolevaniyam критични држави. Тие беа оценети imeyuschiesyav медицинска литература публикација е насочена obraschalosna проспективни студии, кои користат прецизни, добро дефинирани микробиолошки методи и техники. Neobhodimootmetit дека заклучоците во однос на DPP во бактериологија mnogihsluchayah врз основа на резултатите од квантитативните mikrobiologicheskihmetodov се користи само во неколку центри во САД и ZapadnoyEvropy и досега не е широко користени. третман Rekomendatsiipo развиени колку што е можно, врз основа на податоците, објавени статии подготвен заеднички од страна на членовите на горенаведените gruppyspetsialistov, вклучувајќи и податоци од рандомизирани kontroliruemyhissledovany, осврти и анализи серија на клинички случаи. Vnekotoryh случаи, кои се основа за донесување на одлуки беше soglasovanieklinicheskogo искуство на учесниците. Договорот dostigalosposredstvom дискусија учесниците на конференцијата, со оглед mneniyabolshinstva во контроверзни случаи.
Во писмена форма оваа изјава се смета suschestvovanieoblastey, се уште недоволно истражени. Неодамна, таа беше predprinyatoobsuzhdenie проблеми и противречности кои се јавуваат кога diagnostikeGP, и наместо да се обидува да ги реши овие проблеми, Komitetsoglasilsya развиваат еден пристап на лекување кои можат да byispolzovat текот на почетен третман на пациенти со сомневање за општ лекар, по хармонизацијата на критериумите со кои rukovodstvuetsyakazhdy посебен лекар при доделување на терапија (GP sm.obsuzhdenie дијагностички razlichnyhmetodov). Покрај тоа, и покрај пациентите со висок variabelnosttipov и микробиолошки карактеристики, авторите се признае дека првичниот емпириски третман треба да се администрира во pervuyuochered земајќи ги предвид локалните спектар на бактерии и антимикробна rezistentnostik. Резистентни на антибиотици, стануваат се посериозни problemu- затоа lyuboyrezhim емпириски третман треба да се развива врз основа на податоците од локалната чувствителност на антимикробни агенси. Конечно, во оваа апликација се презентирани алгоритми за лекување, osnovannyena очекува антимикробна спектар на најчесто се користат антибиотици, и има само ограничен број на потенцијални randomizirovannyhkontrolirovannyh испитувања документирање на придобивките на ефикасноста на некој посебен режим на лекување. GP ostaetsyarasprostranennoy и сериозен проблем, а комисијата има soglasiyuotnositelno дека за лекарите ќе бидат корисни пристап во лекувањето razrabotkalogicheskogo користење на сите imeyuschihsyadannyh.
Пристапот, опишани подолу, е развиена за да степен tyazhestizabolevaniya, присуството на факторите на ризик за појава на одредени mikroorganizmovi времето на настанување и им овозможува на SE водени во pervonachalnompodbore антибиотици. Овој документ е podrobnoeizlozhenie претходно објавените извештаи од канадски spetsialistovotnositelno почетен третман на пациенти со SE и kachestvesoprovoditelnogo направени во документот на примената на ATO negospitalnoypnevmonii. Во прилог на пристап првичниот третман, ова dokumentsoderzhit препораки за идентификација и евалуација на пациенти кои не reagiruyuschihna почетна терапија емпириски. Иако не постои сигурен, ефикасен и широко се користи од страна на SE, голем број на нови пристапи razrabotantsely стратегија за превенција, и тие исто така се изучува.
Оптимален третман на пациентите со GP sotrudnichestvapulmonologov бара тесна и интензивна специјалисти заштита, infektsionistovi експерти за контрола на инфекции и клинички соработка mikrobiologov.Takoe ќе обезбеди рано препознавање и optimalnuyulikvidatsiyu заеднички извор на инфекција и повеќе лекови препораки vozbuditeley.Nastoyaschie не се наменети за третман на пациенти sdiagnostirovannym имунодефициенција предизвикана од СИДА , gematologicheskimizlokachestvennymi болести предизвикани неутропенија или rovannympriemom лекови по трансплантација. Сепак, државните snizhayuschieimmunitet, како што се ХИВ инфекција може да останат неоткриени, според тоа, секогаш треба да се има предвид можноста podavleniyaimmuniteta.

патогенезата GP

   инфекции на респираторниот тракт се случи во присуство на krayneymere еден од трите услови: оштетен домаќин одбрани, од кои влегуваат во долниот респираторен тракт на patogennyhmikroorganizmov на пациентот во вишокот на одбрана на телото, присуството на високо вирулентен микроорганизам.
патот бактериска пенетрација
Пенетрација на микроорганизми во белите дробови може да osuschestvlyatsyarazlichnymi начини, вклучително и преку microaspiration rotoglotochnogosekreta, колонизирани со патогени бактерии, аспирација soderzhimogopischevoda / стомакот инхалација инфицирани аеросол proniknoveniyaiz далечни место на инфекција од страна на hematogenous, ekzogennogoproniknoveniya на инфицирани област (на пример, plevralnoypolosti) директна инфекција на респираторниот тракт во intubirovannyhbolnyh од Одделението за интензивна нега на персоналот или она што останува сигурно со префрлање од гастроинтестиналниот тракт.
Не сите од овие патишта се подеднакво опасни во однос на пенетрација vozbuditelya.Iz можни начини на пенетрација на патогени vnizhnie респираторен тракт најчестите yavlyaetsyamikroaspiratsiya мали количини на орофарингеални секрети, претходно zarazhennogopatogennymi бактерии. како microaspiration се случува доста често (така microaspiration во otmechaetsyane спијат помалку од 45% од здравите доброволци), тоа е patogennyhbaktery присуство може да се надминат одбранбени механизми во долниот otdelahdyhatelnyh тракт игра важна улога во развојот на пневмонија. загадување на водата од студиите за орофарингеална цревни gramotritsatelnymibakteriyami (KGOB) забележува релативно ретки (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Аспирација на голема количина на материјал е помалку изразена во kachestveprichiny лекар, но во овие случаи аспирираат маси може sostoyatiz содржина како орофаринксот и хранопроводот / стомакот. Chastotavstrechaemosti аспирација се зголемува во кршење на замолчени рефлекс, доколку се забележи нивото на свеста на пациентот за промена ispolzovaniinekotoryh уреди како што се назогастрична или endotrahealnyetrubki, или во присуство на esophageal болести.
организми легионела, некои вируси, Mucobacterium tuberculosis aktivnopronikayut и габи во телото со употреба на аеросоли, и cherezzarazhennye навлажнување капацитет под вештачки ventilyatsiilegkih. Пренос на инфекција со hematogenous од оддалечени ochagovnaibolee често забележано во постоперативниот период и bolnyhs основана за долго време или интравенска mochepolovymikateterami.
Сл. Класификација алгоритам на пациенти со GP

   Пациентите кои се на вентилатор, podvergayutsyaosoboy ризикот од инфекција. Ендотрахеална intubatsionnayatrubka да се заобиколат безбедносни механизми на горните дишни патишта nadgolosovymi лигаментите, во прилог, своето присуство zaschitnyereaktsii потиснува од долниот респираторен тракт, како и kakkashel мукоцилијарната елиминација. Инфицирани тајна може skaplivatsyavyshe лисици на ендотрахеална цевка и тоа е тешко udalitotsasyvaniem. Оваа тајна може да истече по манжетните endotrahealnoytrubki и директно спаѓаат во пониските делови на dyhatelnyhputey при промена на нивните внатрешни дијаметар време glotaniyaili дишење. Покрај тоа, ако патогени флора медицинскиот персонал или oborudovaniezarazheny, бактеријата може директно pronikatv трахеобронхијалното дрво. На пример, видовите на Pseudomonas, се познати да се појават во трахеобронхијалното дрво, без да бидат predvaritelnoobnaruzhennymi орофарингеални секрети во интубираните пациенти, очигледно, тие навлегуваат во белите дробови преку директни inokulyatsii.Eti фактори го зголемуваат инциденцата на лекар пациентите nahodyaschihsyana механичка вентилација, што може да се објасни спектар на потенцијални imeyuschiesyarazlichiya патогени (особено честиP.aeruginosa и видови Acinetobacter) Од оваа група на пациенти и други пациенти ГП.
   Улогата на специфични фактори на ризик за развој на пневмонија.Фактори на ризик за колонизација на патогени микроорганизми и razvitiyaGP се многу слични и вклучуваат: состојбата на пациентот, nedostatochnyykontrol инфекции во клиника, намален имунитет, bakterialnogovozdeystviya се промени како резултат на медицински интервенции.
   Фактори на ризик поврзани со состојбата на пациентот.Некои болести се предиспозиција за колонизација patogennymimikroorganizmami и пневмонија поради влошување на заштитните funktsiiorganizma. Таквите фактори вклучуваат тешка, акутна или hronicheskiezabolevaniya, кома, неухранетост, продолжена gospitalizatsiyai / или предоперативниот период, хипотензија, метаболна ацидоза, пушењето и присуство на голем број на истовремена болести. Во chisloposlednih вклучува дисфункција на централниот нервен систем (ЦНС), хронична опструктивна белодробна болест (COPD), шеќерна болест, алкохолизам, азотемија, и респираторна инсуфициенција. C povyshennymriskom пневмонија поврзани постара возраст, особено vsledstviepovyshennoy инциденцата кај постарите лица тешки soputstvuyuschihzabolevaniy- згора на тоа, не е последната улога на возраст izmeneniyaimmuniteta.
Табела 1GP пациенти слаб до умерен интензитет, на kotoryhotsutstvuyut дополнителни фактори на ризик и razvivaetsyav болест секое време по приемот, или пациенти со тешка форма на лекар, кој започна во почетокот на периодот на хоспитализација *

   Фактори поврзани со слаба контрола на инфекција.Хоспитализирани пациенти обично се изложени potentsialnokrupnyh inocula бактерии од различни извори. Nedostatochnayaborba инфекции може да доведе до vnutribolnichnyhvozbuditeley трансфер преку рацете на медицинскиот персонал, ако тие не се мијат не се менуваат ракавици кога се движат од еден пациент до друг, или преку контаминирани предмети и опрема. По dyhatelnyeustroystva можат да навлезат во белите дробови голем број на бактерии ако инфицирани кондензат перења цевките iskusstvennoyventilyatsii светлина се враќа во белите дробови на пациентот. Гастроинтестинални kishechnyytrakt исто така, може да биде извор на големи количини на KGOB, kotoryemogut навлезат во трахеобронхијалното дрво. Иако разликите помеѓу issledovatelyamiimeyutsya како да ја води таа bakterialnyyrost желудникот колонизација на патогени микроорганизми во dyhatelnyhputyah и пневмонија, инфекција на една од овие две uchastkovchasto portends речиси истовремени колонизација, а другиот дел.
Табела 2пациенти ГП слаб до умерен интензитет, на kotoryhimeyutsya дополнителни фактори на ризик и болести voznikaetv секое време по приемот *

   Фактори поврзани со медицински интервенции. Tselyyryad процедури и третмани може да доведе до двете oslableniyuzaschitnyh сили на телото, и да се зајакне влијанието врз него krupnyhinokulyatov бактерии. Некои лекови, во chastnostisedativnye, може да ја инхибира функцијата на централниот нервен систем и да предизвика uvelicheniyuchastoty аспирација. Кортикостероиди и цитотоксични preparatynarushayut витално значење заштитните функции на телото. Dlitelnoeili комплицирана операција, thoracoabdominal особено поврзан со голем број на промени во функцијата на цилијарен епител и zaschitnyhsil телото на клеточно ниво, што доведува до зголемување на chastoterotoglotochnoy колонизација и пневмонија. Endotrahealnayaintubatsiya може да ја намали мукоцилијарен и механички klirensbaktery на долниот респираторен тракт, како и povredittselostnost површина епител и на тој начин да стане фактор предиспонирачки до зголемување на врзување на бактерии за да poverhnostyunizhnih респираторниот тракт.
ТАБЕЛА 3Пациенти со тешка GP во присуство на фактори на ризик и rannemnachale болест или кај пациенти со тешка GP и доцна nachalomzabolevaniya *

   Многу терапевтски интервенции за да се зголеми изложувањето на големи statsionarnyhbolnyh inoculators бактерии. Така, prodolzhitelnoei неправилна употреба на антибиотици може да придонесе razmnozheniyumikroorganizmov отпорни на антибиотици, вклучувајќи potentsialnovirulentnyh негативни бактерии. Антациди gistaminovyhretseptorov блокатори и тип II (H₂-рецептори) обично се пропишани за превенција на гастрични улкуси stressobuslovlennyh gastritai, но тие може да се зголеми фреквенцијата на колонизација zheludkaKGOB а можеби и на појавата на пневмонија. Покрај тоа, ентерална исхрана преку назогастрична privestik може да го зголеми обемот на желудникот и прекумерната рефлукс rostugramotritsatelnyh бактерии во желудникот. Самите nazogastralnyezondy очигледно ја наруши функцијата на долниот езофагеален сфинктер, кој им помага на аспирација и бактериска контаминација traheobronhialnogodereva. Влијанието на сите овие манипулации е поголема во оние случаи каде што пациентот за долго време лежи на грб, poskolkutakoe позиција доведува до зголемување на гастричен рефлукс soderzhimogov белите дробови. Ендотрахеална цевка не само кршат reaktsiiorganizma заштитни, но, исто така, можат да бидат обложени со бактериска биофилм што може да "слезе" во белите дробови. Конечно, infitsirovannyysekret може да се акумулира во текот на лисици endotrahealnoytrubki и стичам заедно манжетната директно pronikayav долниот респираторен тракт.   

микробиолошките податоци

   Спектарот на потенцијални патогени поврзани со GP zametnootlichaetsya од спектарот на патогени поврзани со пневмонија, инфекција која се јавува во домашни услови. Од mikroaspiratsiyasekreta горниот респираторен тракт, високо инфицирани patogennymibakteriyami, е главен пат на пенетрација vozbuditeleyv долниот респираторен тракт, етиологија GP зависи микроорганизми тип osnovnomot живеат во орофаринксот. Улогата на вируси vvozniknovenii GP се уште не се целосно разбрани, poskolkuih присуство на SE публикации обично не се дискутира. Познато е дека вирусна GP се уште има место, како и изворите на mogutnahoditsya инфекција во рамките bolnitsy- освен тоа можно zanesenievirusov од надворешни извори. Bozmozhnost вирусна vozbuditelyasleduet смета во случај на епидемија vnutribolnichnyhinfektsy, особено кога постои документирана podtverzhdenievspyshki вирусна болест надвор од болницата.
Најчесто се поврзани со SE патогени, како што KGOB и Staphylococcus aureus, но се акумулира vsebolshe докази да покажам дека барем во polovinybolnyh наоѓа на вентилацијата на белите дробови etiologiyaGP е полимикробна. Студии за otsenkefaktorov ризик за инфекција со одредени микроорганизми, дијагнозата на пневмонија обично се поставува врз основа на klinicheskihdannyh но бактериологија SE се утврдува од страна на резултатите од kultivirovaniyaobraztsov донесена на "заштитени" четка биопсија (ZSCHB) и / или бронхоалвеоларна лаважа (BAL), крвните култури, или ekspektoriruemoymokroty примероци добиени за време на ендотрахеална вшмукување.
ТАБЕЛА 4 Одредување на тешки GP

   Спектарот на потенцијални патогени може да се утврди putemotsenki различни фактори, вклучувајќи тежината на самата пневмонија, присуство на специфични коморбидитети predshestvuyuschegolecheniya (вклучувајќи антибиотици) и времетраењето gospitalizatsii.Vyyavlenie овие фактори дозволува лесно делат пациенти identifitsiruemyegruppy и претставува основа за донесување на одлуки во врска со rezhimovlecheniya. Во групата на пациенти соодветно, треба да одговори на три прашања: Што е тежината на пневмонија - лесно, srednetyazhelayaili tyazhelaya- претстави ако факторите на пациентот, влијанието на одредени predraspolagayuschiek vozbuditeley- дали pnevmoniirannim почеток (пред 5-ти ден од престојот во болница) или доцна (na5 ден хоспитализација или подоцна (Сл.).
По добивањето на одговорите на овие прашања на пациентот веднаш mozhnootnesti на една од трите групи, секоја со специфичен сет на naiboleeharakteren патогени. За група 1 otnosyatsyabolnye без дополнителни фактори на ризик, со слаб и umerennoytyazhestyu GP започна во секое време по приемот, сериозно ilibolnye GP, која започна кратко време по хоспитализација (Табела 1) - на 2 - пациенти со специфични фактори на ризик и ГП светлина iliumerennoy тежината почна во секое време по хоспитализација (Табела 2) - за третата - кај пациенти со тешка форма на општ лекар или во почетокот на својот почеток и има spetsificheskihfaktorov ризик или со доцен почеток (Табела 3).
Пациенти без ризик фактори со благи или умерени SE stepenityazhesti, со почеток во кое било време по приемот, или тешка bolnyes GP, која започна во раниот период, веројатно zarazhayutsyaspetsificheskoy група "големи" микроорганизми (види.Табела 1). Можноста од инфекција со овие микроорганизми треба да се земат предвид во сите други пациенти (оттука терминот "главните"микроорганизми), но пациентите се опишани во Табела 2 и 3, Исто така постои и ризик од дополнителни патогени. K "примарната"микроорганизми се KGOB како видови Enterobacter, Escherichia coli, видови Klebsiella, видови Proteus и Serratia marcescens, Haemophilus influenzae- и grampolozhitelnyemikroorganizmy, како што се на метицилин-чувствителни S.aureus и Streptococcus pneumoniae. Бројот на "големи" високо отпорна gramotritsatelnyemikroorganizmy не се вклучени, како што се Pseudomonas aeruginosa и видови Acinetobacter,и метицилин отпорни на S.aureus (MRSA).  

   Пациентите GPlegkoy умерена јачина naspektr патогени влијае прво и основно iliotsutstvie фактори постоењето riskapoyavleniya spetsificheskihpatogennyh микроорганизми. Krometogo, зачестеноста на бактерии од vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet влијание dlitelnostprebyvaniya пациентот во statsionaredo изглед тој GP.Naprimer ако постои SE ranee5-от ден по приемот на vsravnenii други osnovnymimikroorganizmami повеќе е изолиран H.influenzae,S.pneumoniae и S.aureus (Cm.Табела 1). Во една пациенти izissledovany GP legkoyili умерена јачина vmnogoprofilnom болница samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya беа S.pneumoniae иH.influenzae,откриени во 31% од вкупниот chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy беа идентификувани во 24% од случаите на лекар, додека учеството на S.aureus Таа имаше 10% од vsehsluchaev болест. Ние не се имате било какви ostalnyhbolnyh vydelenonikakih патогени libopnevmoniya носеше polimikrobnyyharakter.
Кај пациенти со блага до GP sredneystepeni veroyatnyevozbuditeli тежината може да се разликуваат podvozdeystviem ризик spetsificheskihfaktorov (види.Табела 2). Во оваа ситуација, на бројот често не се vstrechayuschihsyavozbuditeley tolkoosnovnye микроорганизми но idrugie бактерии во зависност otnalichiya на faktorariska. Специфични soputstvuyuschiezabolevaniya или третмани кои се предиспозиција за vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi патогени, детално наведени во Табела 2. На пример, ако ubolnogo има mestozasvidetelstvovanny epizodaspiratsii треба predpolozhitnalichie анаеробни бактерии atakzhe главната микроорганизми (особено gramotritsatelnyhbaktery), иако chastotavozniknoveniya анаеробни SE дури и во овој gruppebolnyh не се прецизно дефинирани. присуство Odnakopri систем пациентот defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii или кисела (pH<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Други фактори кои вклучуваат riskaanaerobnoy GP nedavnietorakoabdominalnye hirurgicheskievmeshatelstva или obstruktsiyadyhatelnyh начини вонземјанин telom.Nastoychivye popytkikultivirovaniya анаероби izrespiratornogo пациенти GPpokazyvayut тајна дека овие mikroorganizmyprisutstvuyut за пациентите utretsya, но etirezultaty не биле хомогени дури и во сите студии и ihklinicheskaya значење ostaetsyaspornoy. Многу пациенти obychnovyzdoravlivayut од SE не poluchayaspetsificheskoy antianaerobnoyterapii, па дури и ако компонента anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy флора на smeshannyhinfektsiyah во овој florychasto составот содржи барем escheodin обично повеќе patogennyyaerobny микроорганизми.
Ако се користат други faktorovriska на листата во osnovnyhvozbuditeley kachestvepotentsialnyh etiologicheskihagentov треба dobavitdopolnitelnye патогени (види.Табела 2). На пример, кај пациенти vkome по повреда на главата, кои страдаат грип inektsionnyhnarkomanov страдаат hronicheskoypochechnoy неуспех ilisaharnym дијабетес е obychnymvozbuditelem S.aureus (Обично chuvstvitelnyyk метицилин, ако антибиотици пациентот да nepoluchaetsya razvitiyaGP). Ако пневмонија razvivaetsyaposle долго prebyvaniyabolnogo болница или poslelecheniya антибиотици (за lyubympokazaniyam), има povyshennayaveroyatnost MRSA инфекции, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, вклучувајќи P.aeruginosa, ставови Enterobacter и Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk видови инфекции Legionella, P.aeruginosa и ставовите Aspergillus.Во присуство на спојување faktorovriska спектар potentsialnyhvozbuditeley се проширува ivklyuchaet samyemikroorganizmy на иста како и во tyazheloyGP (види.Табела 3).
Кортикостероидите mogutuvelichivat ризик на ГП индуцирана P.aeruginosa и габи (на пример, видови Aspergillus) Покрај тоа, значаен фактор инфекција oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy легионела во nekotoryhgeograficheskih региони. Во еден izissledovany (286 SE епизоди) byloidentifitsirovano 22 sluchayaneepidemicheskoy инфекција легионела, и неговите фактори riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, неутропенија, терапија со кортикостероиди ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Таквите фактори kakizmenenie свест predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya и интубација, кој е познат да биде поврзан со други vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut со присуство на инфекција легионела.
Нозокомијална boleznlegionerov развива vrezultate ingalyatsiimikroorganizmov белите дробови izistochnika во животната средина (обично од контаминирани bolnichnogovodoprovoda), иако тоа може да takzheimet вредност aspiratsiyamikroorganizmov на infitsirovannoyrotoglotki. До 60% registriruemyhsluchaev се јавува кај пациенти snarushennym имунитет, но Nev sluchaidannoy инфекции снимен секоја болница која pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost овој zabolevaniya.Odnako ако документирани GP поради легионела пневмонија, nalichieepidemii е можно, во врска со која poslevyyavleniya "сигнализација"neobhodimepidemiologichesky надзор случај.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen малку дефиниција истражување povyrabotke на тешка лекар, но дефиниции, карактеристики razrabotannyedlya "дома"Пневмонијата може bytrasprostraneny и etotkontingent пациенти (Табела 4). Тешки GP може libovozniknut пациенти uzhenahodyaschihsya во otdeleniiintensivnoy нега (ICU) пациенти vosobennosti naiskusstvennoy вентилација или да ја забрза нивниот трансфер на SE OIT.Tyazhelaya може vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih фактори на ризик обично се бројни, или bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. Ова често се дава само gruppebolnyh"главните" микроорганизми, помалку е секогаш потемни sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya dopolnitelnyhvozbuditeley, особено eslibolnoy беше хоспитализиран nemenee од 5 дена пред vozniknoveniyaGP или ако prisutstvuyutspetsificheskie фактори на ризик. Eslityazhelaya SE развива порано 5-квалификувани од хоспитализација priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley фактори, како на пациентите може да бидат заразени osnovnymimikroorganizmami (види.Табела 1). Најчесто за да се etoygruppe вклучуваат пациенти kotorymbyli Поминуваат повеќе planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo итна или акутни или kotoryeperenesli tyazheloezabolevanie (миокарден инфаркт, мозочен удар). Меѓу osnovnyhmikroorganizmov на тој начин имаат osoboeznachenie H.influenzae ichuvstvitelny метицилин S.aureus, но nevysokorezistentnye KGOB, P.aeruginosa или ставови Acinetobacter. Во еден izissledovany 91 епизоди на пневмонија асоцирана со iskusstvennoyventilyatsiey светлина, микроорганизмиH.influenzae vprobah ZSCHB се пронајдени во 20 пациенти, од кои bolshayachast до тоа време nepoluchaetsya антибиотици и nenahodilas долго време bolnitse.So времето веројатно spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya дека sposobstvuetpovysheniyu kolonizatsiitakimi KGOB фреквенција како и видови Klebsiella, Proteus, Serratia и E.coli. Ако poslegospitalizatsii пациент за 5 дена ilibolee развие тешка GP tonaibolee конвенционалните vozbuditelyamiyavlyayutsya оние наведени во Маса. 3. Тие вклучуваат микроорганизми sebyaosnovnye plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye бактерии takiekak P.aeruginosa ividy Acinetobacter.Некои студии биле идентификувани takihbolnyh takzheMRSA. Токму истиот опсег bakteriysleduet претпостави nalichiifaktorov на ризик, дури и со тешки rannemvozniknovenii ГП.
Голем број на студии потврдија byladokumentalno svyazmezhdu S.aureus ifaktorami GP ризик. студија на вода во 13 од 50bolnyh на ventilyatsionnoypnevmonii идентификувани S.aureus. Овие фактори riskavklyuchayut возраст помлади од 25 години, неодамна префрлен ikomu повреда, немаат lecheniyakortikosteroidami и vmnogovariantnom анализа komaostavalas znachimymfaktorom сопствен ризик. Во drugomissledovanii (161 пациенти somnozhestvennymi повреди) истражувачите nablyudalivzaimosvyaz пневмонија S.aureus, и кома отворени pripostuplenii пациентот во болница, каде што микроорганизмот bylobnaruzhen во 55,8% од пациентите pnevmonieys број на поени на скалата komyGlazgo помалку од 9, за најмалку 24 chposle прием. Eslirassmatrivat S.aureus како potentsialnyypatogen, изборот antimikrobnyypreparat потребни за znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Инфекција vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami поверојатно eslibolnye пред pnevmoniipoluchali антибиотици.
Кај пациенти со тешка GP (види. Маса. 3) Зголемена riskvstrechaemosti potentsialnorezistentnyh микроорганизми бакне голем број на причини. Прво, пациентите може да provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva предиспонирачки kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami или ihorganizme има врска ryadtyazhelyh повреди, олеснување takimimikroorganizmami инфекција. Покрај тоа, присуството nekotoryhmikroorganizmov како што се P.aeruginosa, ktyazheloy може да предизвика пневмонија или сериозно болен bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo микроорганизам преживување во режим rezultateneeffektivnoy boleestandartnoy терапија.
Кај пациенти на интензивна нега во околу odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya вентилација legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy полимикробни пневмонија mozhetdostigat 40%. Во оваа група osobennobyli склони кон инфекции P.aeruginosa или ставови Acinetobacter оние пациенти кои poluchaliantibiotiki целосен развој на пневмонија. Во еден izissledovany 129 sluchaevventilyatsionnoy пневмонија дијагностицира со ZSCHB, пациентите кои примаат raneeantibiotiki, 69% bylivyyavleny gramotritsatelnyemikroorganizmy, а повеќе од половина од овие случаи bylaobnaruzhena P.aeruginosa. Со пневмонија начинот faktoramriska предизвикани P.aeruginosa, се lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, destruktivnyezabolevaniya хронична на белите дробови (бронхиектаза, цистична фиброза), и prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya белите дробови. Во случаи кога пневмонија vyzyvayutrezistentnye gramotritsatelnyemikroorganizmy, особено ако oniyavlyayutsya суперинфекција, се зголемува смртноста. Prisuschayapnevmonii смртност priventilyatsionnoy пневмонија предизвикана P.aeruginosa или ставови Acinetobacter, повисока од онаа priventilyatsionnoy drugoyetiologii пневмонија.

Diagnosticheskieissledovaniya пациенти GP

   Diagnosticheskoeissledovanie има за цел: vyyavitnalichie кај пациенти со пневмонија, да се идентификува etiologicheskiyvozbuditel утврди stepentyazhesti болест. За жал, клинички и не секогаш bakteriologicheskieissledovaniya овозможи sdostovernostyu obespechitpoluchenie сите informatsii.Diagnosticheskie стратегија на GPvariruyutsya од klinicheskogoobsledovaniya да ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. Останува дискутабилно Otomi, што се приближува и spetsificheskiemetody predpochtitelnymii се поефикасни. Priispolzovanii klinicheskogopodhoda присуство пневмонија diagnostiruetsyapo "нови"инфилтрираат во белите дробови во податоците врска sklinicheskimi потврдува infektsionnuyuetiologiyu инфилтрираат. Со takimpriznakam се povyshenietemperatury (вклучувајќи "vtorayavolna" треска), или присуство на гној vmokrote леукоцитоза. Во takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, крв и било dostupnogoplevralnogo излив. Spetsificheskayaetiologicheskaya дијагностика takihvozbuditeley како M.tuberculosis и видови легионела, Тоа може да биде vypolnenaposredstvom сеење probtrahealnogo аспират и mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie заштитени ilinezaschischennyh техничар земање на примероци од оградата probpri nizhnihotdelov на дишните патишта dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya со ZSCHB и / или BAL obychnoprimenyayutsya само dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh, и каде што nalichiepnevmonii и etiologicheskihvozbuditeley утврдени со Покрај тоа, содржат liproby земени од респираторниот тракт, микроорганизми во количини ја надминува претходно одредената концентрација ustanovlennuyuporogovuyu.
Ниту еден од diagnosticheskihpodhodov не е absolyutnoeffektivnym. Клинички podhodmozhet okazatsyagiperchuvstvitelnym и bolnyebudut добијат sootvetstvuyuscheelechenie, додека тие imeetmesto екстрапулмонално инфекција ilineinfektsionny процес. Не vsehbolnyh со клиничка дијагноза GPna всушност има infektsiyanizhnih респираторен тракт, како што многу neinfektsionnyeprotsessy може да предизвика белодробни инфилтрати и треска. Во број на процеси кои mogutmaskirovatsya под пневмонија, конгестивна вклучува serdechnayanedostatochnost, ателектаза, васкуларна тромбоза на белите дробови, дрога allergicheskiereaktsii, пулмонална хеморагија irespiratorny sindromvzroslyh дистрес (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik вклучува inymislozhnostyami. Тие се поврзани процедури sostoimostyu потребно nalichiyaspetsializirovannoy лабораторија ispetsificheskih клинички вештини, способност да се добие iskazhennyhrezultatov ако prinimalantibiotiki пациентот за време issledovaniya.Ne така е можно дека овие metodymogut биде nedostatochnochuvstvitelnymi цел да diagnostirovatvse случаи уникатен производ, особено rannieformy инфекција.
Без оглед на сите пациенти со izbrannogopodhoda podozreniemna GP бара diagnosticheskoyotsenki. Внимателно izuchenieanamneza и fizikalnoeobsledovanie пациенти pozvolyatopredelit stepentyazhesti GP (Маса. 4). Покрај тоа, nalichiedopolnitelnyh фактори на ризик (види. Маса. 2) Може да влијае naspektr патогени. Сите bolnymsleduet, исто така, provestirentgenografiyu градниот кош (по можност постероантериорна ilateralnuyu) и две сеење obraztsovkrovi од различни вени. Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya клетки може да се утврди и присуството ilokalizatsii инфилтрати, па istepeni гравитација ponalichiyu multilobarnyh пневмонија, високо-предизвик ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya торакални kletkitakzhe овозможува identifitsirovattakie компликации како plevralnyyvypot. Култури на примероци од крв имаат kakdiagnosticheskuyu така iprognosticheskuyu вредност ipozvolyayut obnaruzhitetiologichesky патоген кај 8-20% од пациентите otobschego GP davayavozmozhnost нагласи gruppubolnyh riskomoslozhnennogo со зголемување на протокот, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Ако сеуште vydelyayutvozbuditel, важно е isklyuchitdruguyu инфекција преку крвта poseveprob. Во тешки GP do50% од пациентите spolozhitelnym резултат posevaprob имаат dopolnitelnyyistochnik инфекција на крвта.
Сите пациенти треба bytproveden анализа arterialnoykrovi гасови или оксиметрија е pomogaetopredelit степен tyazhestizabolevaniya и оценка potrebnostv кислород. Drugielaboratornye студии (комплетна крвна слика, серумски analizelektrolitov анализа на црниот дроб и бубрезите) дозволи присуство dokumentalnopodtverdit poliorgannyhnarusheny и на тој начин pomochotsenit tyazhestizabolevaniya степен.
За да се исклучи емпием plevrysleduet изврши diagnosticheskiytorakotsentez особено esliparapnevmonichesky vypotprevyshaet 10 mm на радиографијата формирана во позиција лежи на една страна, или ако пациентот треба imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie изрази протеин нивоа, лактат и гликоза (споредба врши во текот на истиот pokazatelyamisyvorotki крв добиени во tovremya кога vypolnentorakotsentez), како и составот на opredelenietsitologicheskogo и pH вредност. Тоа takzheosuschestvit probyplevralnoy боење течност и грам-Neelsen poTsilyu, и да ги идентификува своите takzhekultivirovanie бактерии, габи, и M.tuberculosis.
По првична целосна евалуација на пациенти со GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya ретки, и тие не се толку sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Понекогаш тие predstavlyayutepidemiologicheskuyu вредност imogut биде корисно priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo дијагноза во pervuyuochered вирусни инфекции iinfektsiyah легионела. Во моментов не vremyadostupno многу методи за да се neposredstvennokolichestvenno opredelitspetsificheskie микробни антигени кои се важни кога pervichnoyotsenke пациенти ГП. Сепак, антигени S.pneumoniae и видови легионела може да биде podschitany.Eta predstavlyaetsuschestvenny регион од интерес во дијагнозата на buduschemtochnuyu klinicheskimprobam може да обезбеди методи sprimeneniem monoklonalnyhantitel, ДНК сонди ilipolimeraznoy верижна реакција.
Вредност студија sekretaiz пониски поделби dyhatelnyhputey со боење и култивирање poGramu probmokroty кај пациенти со суспектна naGP е ограничен, и neobhodimointerpretirovat резултатите etihissledovany со претпазливост, секогаш имајќи на ум etomusloviya земање мостри и состојбата во momentvzyatiya примероци пациентот. Постои ниско резултати податоци верност otnositelnotraktovki okrashivaniyapo Грам posevaekspektorirovannoy и плунка во GP.Tochno исто така neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty Грам рутински posevamokroty и дома за pnevmonii.Neposredstvennoe okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih микроорганизми igribov и директен flyuorestsentnoeokrashivanie со ispolzovaniemantitel на одредени видови на легионела poluchitbolee овозможува конкретни информации има дијагностички значење, ако резултатот е позитивен. Dlyaneintubirovannyh пациенти posevmokroty овозможува opredelitharakter чувствителност kantibiotikam vprobe присутни микроорганизми во tehsluchayah кога predpolagaetsyanalichie отпорни vozbuditeley.Neobhodimo уште може да се земе предвид, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne не е ниту се чувствителни метод nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya ГП.
Во интубираните пациентите на лекар pripodozrenii тајна nizhnihotdelov дишните патишта mozhnobez лесно да се добие posredstvomrutinnoy endotrahealnoyaspiratsii (ЕТА). Во neskolkihissledovaniyah проучувале примероци vozmozhnostispolzovaniya ОВАА пациенти sventilyatsionnymi пневмонија. Водата од студии posvyaschennomventilyatsionnym пневмонија, Грам-негативни rezultatyokrashivaniya материјал ETApozvolili заклучи дека prichinoyinfiltratsii светлина, а не беше povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome цел nekolichestvennyeposevy примероци се soboychuvstvitelny ЕТА, но не spetsifichnyymetod микрофлора евалуација nizhnihotdelov респираторни putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe обично инфицирани бактериски видови, kotoryevyzyvayut GP, едноставно vydeleniepotentsialnogo patogennogomikroorganizma ize dotrahealnogo аспират nepozvolyaet утврди livyyavlenny mikroorganizmvozbuditelem или prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh во долниот тракт. Во bolshinstveissledovany се покажа дека priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky патогенот (патогени) обично содржи Ова, иако тоа е невозможно opredelitpreobladayuschy микроорганизам iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. Така, nekolichestvennyeposevy ЕТА може да ја исклучи pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) и skorrektirovatnachalnuyu empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. Покрај тоа, култури овозможи poluchitinformatsiyu на chuvstvitelnostivydelennyh микроорганизми kantimikrobnym дрога и etidannye може pozzheispolzovat за otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo емпириски vybrannogoantibiotika. Добар rezultatydaet исто така квантитативна ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe issledovanieprob ЕТА, но се уште не се стандардизирани metodikapolucheniya како примероци и идентификувани бактерии деинсталиран porogovayakontsentratsiya овозможувајќи diagnostirovatpnevmoniyu.
Улогата kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov во оценување на пациенти sklinicheskimi знаци кои укажуваат на присуство на SE, останува контроверзно. Predstoitutochnit кои пациентите podlezhatobsledovaniyu и колку често sleduetprovodit ubolnogo инвазивни собирање на примероци и оценка на истражување tochnosttakih. на избрани dlyaizucheniya овие прашања tsentrahdlya добие тајни nizhnihotdelov респираторни puteyispolzuyut fibrobronchoscopy, повеќето пациенти интубираните ZSCHB и / iliBAL. Потоа, податоците се оценува probahkolichestvenno urovenrosta бактерии како што се пневмонија и opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (активатори) privyyavlenii микроорганизми vkontsentratsiyah надминува zaraneeustanovlennye прагови (ZSCHB - повеќе од 10³, BAL - повеќе од 10⁴ или 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) по 1 ml).
Кога се користи за одредување на konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie не е прифатен фактот дека legochnayainfektsiya произлегува prisutstviibakteriologicheskogo-континуум што ако nachinaetsyapnevmoniya или има mestoinfektsionny бронхиолитис todiagnostichesky opredelitnevozmozhno праг. Покрај тоа, пред eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu потоа obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Друга процедури ogranicheniemprimeneniya invazivnyhdiagnosticheskih yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur техники и достапност на опремата slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Резултатите може да се vliyatvariabelnost metodovvzyatiya примероци. Во последниве provedennommetaanalize студирал vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo пациенти прагот vsehpodgrupp. Etogoanaliza резултати укажуваат на тоа дека употребата на zaraneeustanovlennyh porogovyhkontsentratsy за ZSCHB или BALnepriemlemo во сите клиники кои вклучување веројатности pokazatelyaklinicheskoy можеше byznachitelno uluchshitchuvstvitelnost и spetsifichnostetih тестови систем за оценка на razvitiyapnevmonii. Дури ispolzovaniiinvazivnyh okonchatelnyevyvody методи може да се направи само poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur раст, а со тоа, првичниот третман за neobhodimostiyavlyaetsya емпириски. Bolshinstvoetih истражувањето спроведено ubolnyh наоѓа naiskusstvennoy вентилација, iimeetsya малку податоци за rolikolichestvennyh mikrobiologicheskihissledovany кај пациенти со благо изразени iumerenno ГП.
Во некои центри, материјали добиени од ZSCHB или BAL беше оценето од страна okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya за Грам бактерии. Byloobnaruzheno дека nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (повеќе од 2% на алвеоларните клетки) yavlyaetsyaprognosticheski важно како и култури и резултатите од квантитативните дијагностички надминува праготпневмонија, atakzhe хистолошки податоци се потврдува присуство процедури pnevmonii.Eti може okazatsyapoleznymi на opredelennyhobstoyatelstvah пример пациенти priobsledovanii nonreacting на antimikrobnoelechenie, со можно присуство unih отпорни микроорганизми и други патогени агенси (на пример, M.tuberculosis, печурки) ilibronhialnoy опструкција. Сепак dosih уште не е pokazanavozmozhnost намалување на смртноста, морбидитетот и подобрување drugihiskhodov пациенти ventilyatsionnymipnevmoniyami на ispolzovaniiinvazivnyh методи во споредба sklinicheskoy дијагностика.   

    Obschiypodhod
    Како tolkoprinimaetsya клиничка одлука onachale третман на осомничени GP, треба да изберете на антибиотици со додаток за пациентот kodnoy материјали од категориите наведени во табелата. 1-3,како што е утврдено во согласност salgoritmom прикажан narisunke. Помирување komitetvnimatelno студирал spektrantimikrobnogo акција, фармакокинетски профили ipobochnye акција otdelnyhpreparatov- покрај bylaotsenena ефикасноста на монотерапијата наспроти комбинација stakovoy lecheniya.Po можни препораки poprimeneniyu еден или inyhantibiotikov врз narezultatah внимателно provedennyhkontrolirovannyh klinicheskihispytany. Во отсуство на takihdannyh предвид prinimalispektr антимикробна ефект, фармакокинетските податоци iopublikovannye информации за opyteklinicheskogo апликација. третман Nachalnoeempiricheskoe може bytskorrektirovano само откако ќе бидат добиени rezultatyissledovaniya bakteriologiidyhatelnyh тракт или posevovkrovi.
Во класификацијата на пациенти за конзистентност со категориите наведени во Маса. 1-3,stepentyazhesti потребно да се утврди болеста (лесна, умерена или tyazhelaya- см. Табела 4.). Пациентите GP светлина isredney сериозноста независноnachalazabolevaniya пати на категоријата што е опишано во Маса. 1 zavisimostisootvetstvenno или 2 во отсуство на специфични фактори ilinalichiya riskainfektsy. Пациенти со тешка GP, обично се бара превод на интензивна нега, се однесуваат на категориите наведени во Маса. 1 или 3,и во зависност од etogooperedelyayut коло во lecheniya.Perechislennye Табела 3 tyazheloyGP режим во насока на eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili особено отпорни на антибиотици. Vpodobnyh случаи primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya широк spektraaktivnosti и vozmozhnogoadditivnogo или dazhesinergicheskogo акција protivtakih патогени.
   Прашања поврзани антибиотици sprimeneniem
прашања поврзани nekotoryekonkretnye svyborom антибиотици да се смета, вклучувајќи третман chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo. Kakobsuzhdalos повисоки својствени GPsmertnost е 33-50%, бидејќи најмалку polovinavseh пациенти кои починале од umerlivsledstvie pnevmoniiprichin, и тоа беше невозможно да се очекува chtobyeti пациенти кои преживеале по SE dazhepri спроведување adekvatnoyantibakterialnoy терапија. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov третман bolnyhGP не умрел од други причини, не се дефинирани. Во еден izissledovany кај пациенти со ARDS bylovyskazano претпоставка chtopri развој на белодробна инфекција ilivnelegochnoy исходот vsegdaneblagopriyaten оглед otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. Во nekotoryhbolee неодамнешните студии во кои се разгледуваат посебно GP, се покажа дека исход adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit, prichemvyzhivaemost достигнува 70-80%.
Исто така, треба да биде uchityvatfarmakologicheskie osobennostiantibakterialnyh лекови atakzhe нивната цена. Истражување пациенти poopredeleniyu stoimostiantibiotikov GP neprovodilis- треба да се забележи chtopri држи podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat фабрика iprodazhnuyu stoimostprotivomikrobnyh лекови. Vazhentakzhe прашање proniknoveniiantibiotikov на местото на инфекцијата, noostaetsya нејасно што pokazatelpozvolyaet повеќе tochnoprognozirovat effektivnostpreparata кај пациенти со пневмонија: концентрацијата на лекови vbronhialnom тајна или vvystilayuschey течност epiteliya.Nekotorye лекови навлезат vsekret дишните патишта подобро chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy поседуваат способност да ги пенетрација, додека во бронхијална флуорохинолони mogutsozdavat sekretekontsentratsii еднаква на онаа на крв или vsyvorotke нив dazheprevyshayuschie. Со ова на ум, аминогликозиди antibiotikinikogda не треба да биде сам кога ispolzovatdlya lecheniigramotritsatelnoy legochnoyinfektsii. Исто така, аминогликозид antibiotikimogut неактивиран во nizkomrN (кисела), Што беше забележано во pripnevmonii на белите дробови.
При изборот и утврдување на доза на антибиотици takzhevazhno разгледа mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi кинолонски антибиотици zavisitot концентрација и тие ubivayutmikroorganizmy побрзо кога vysokihkontsentratsiyah. Исто така, овие лекови okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe акција (ПАД), овозможувајќи им да се потисне rostbaktery дури и по kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey пониска концентрација (MIC) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost други лекови, како што ванкомицин и б-laktamnyeantibiotiki зависи otdlitelnosti нивната акција не и otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya важно dlyamikroorganizma МИЦ). во b-laktamnyhantibiotikov (пеницилини, цефалоспорини, азтреонам) PADotsutstvuet или исклучок е многу korotkoe.Edinstvennym b-laktamnyekarbapenovye антибиотици (на пример, имипенем) кој има PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov како што се P.aeruginosa.
Таквите шеми farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih proportioning така аминогликозиди antibiotikinaznachayut 1 на ден. Privvedenii вкупната дневна антибиотик dozyaminoglikozidnogo 1 пат секои 24 часа и концентрација се vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya концентрација chtomaksimalno uvelichivaeteffektivnost акција механизам поради kakbakteritsidnogo и медлика минимизира токсичност. Vklinicheskih тестови takoypodhod успешно имплементирани sraznoy фреквенција.
Специфични lecheniyaantibiotikami коло
Пациентите не imeyuschiedopolnitelnyh фактори на ризик, со GPlegkoy или умерена јачина, се развие во било кое време poslegospitalizatsii или болни styazheloy GP, да се започне рано, најверојатно заразени osnovnymimikroorganizmami наведени воТабела 1. Овие otnosyatsyagramotritsatelnye микроорганизми (видови Klebsiella,видови Enterobacter, E.coli, видови Proteus, Serratia) Чувствителни kmetitsillinu S.aureus, H.influenzae и видови Streptococcus,Вклучувајќи S.pneumoniae. Типично, пациентите може да се администрира etoygruppy monoterapiyutsefalo sporinami II-генерација (на пр, цефуроксим), цефалоспорини III генерација neobladayuschimi активност против Pseudomonas (На пр цефотаксим или цефтриаксон), или комбинација третман b-лактамски / инхибиторb-лактамаза (ампицилин / сулбактам, амоксицилин / клавуланска киселина, тикарцилин / клавуланат ilipiperatsillin / тазобактам). Eslinaibolee најверојатно видови vozbuditelemyavlyayutsya Enterobacter (На пример, E.cloacae или E.pantoea, порано наречена E.applomerans), На cephalo-sporin III pokoleniyasleduet во комбинација со drugimpreparatom поради vozmozhnostiinduktsii in vivo производство b-laktamazynezavisimo на подложност Ординации за вон телесно.
Ако пациентот imeetsyaallergiya на пеницилин, тогаш mozhnonaznachit флуорокинолон (ципрофлоксацин, pefloxacin) во tomsluchae ако neyavlyaetsya агент S.pneumoniae. Опсег deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov може bytrasshiren состанок drugihftorhinolonov, студии odnakoshirokomasshtabnye на ispolzovaniyunoveyshih флуорохинолони за општ лекар, nonconductive. Пациенти со алергии исто така може да kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu клиндамицин iaztreonama иако азтреонам iyavlyaetsya b-laktamnymantibiotikom, кадешто во takoyskheme третман dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya спектар. Се додека отсутните дополнителни докази да се направи drugiepredpolozheniya има smyslnaznachat интравенска inektsiidazhe со благи tyazhestizabolevaniya, но третманот на пациентите reagiruyuschihna vozmozhenbystry транзиција кон peroralnyypriem дрога. Sftorhinolonami студија покажа chtoranny peroralnoyterapii транзиција на безбеден и ефикасен, бидејќи овие лекови mogutposle орален sozdavatvysokie концентрација syvorotkekrovi и ткива.
Кај пациенти со ризик spetsificheskimifaktorami и лесен SE isredney сериозноста vozniksheyv секое време на хоспитализација, може да бидат присутни pomimoosnovnyh некои dopolnitelnyhmikroorganizmov, како што е прикажано Табела 2. Овие пациенти sleduetnaznachat лекови, активни votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov, т.е. сите tepreparaty наведени во Табела 1, но обично trebuetsyadopolnitelnoe задача drugihantimikrobnyh подготовките обезбедување podavlenievozbuditeley присутни vorganizme поради nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer фактори, клиндамицин ilimetronidazol изложба aktivnostprotiv анаеробни mikroorganizmovi може да се додаде на osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili осомничени sluchayahmassivnoy аспирација, иако доволно mozhetbyt effektivnymprimenenie само еден лек, кој е комбинација на b-laktamnogoantibiotika со B-лактамаза инхибитор.
S. aureusТоа е една од osnovnyhvozbuditeley пневмонија, инфекција odnakorisk dannymmikroorganizmom особено голема ubolnyh, шеќерна болест, бубрежна инсуфициенција, кома, или неодамна главата perenesshihtravmu bolevshihgrippom. Во такви случаи neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom за што е можно подолго nebudet nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma. Специјални problemupredstavlyaet MRSA, ако dannyymikroorganizm ендемични dlyameditsinskogo институција или eslibolnogo третира со антибиотици за развој на болниот pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy во високи дози INE интубира во momentvozniknoveniya пневмонија tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami легионела, особено vopredelennyh geograficheskihrayonah или meditsinskihuchrezhdeniyah, и покрај тоа klecheniyu ориентирана naosnovnye микроорганизми mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov прашање (на пример, еритромицин). Кога nalichiimnogochislennyh фактори на ризик vosobennosti dolgoevremya ако пациентот е во болница, целосен развој на пневмонија poluchalantibiotiki или долго prebyvalv ICU (дури povodunerespiratornyh болести), toveroyatno infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi бактерии, погрешно бројот P.aeruginosa и ставовите Acinetobacter- во овој случај