Терапија-акутна венска тромбоза: основните принципи на терапија

Видео: Vavilova ТВ Лабораториска контрола на антикоагулантна терапија

Листа на кратенки:
АПТТ - активирано парцијално тромбопластинско време
Мулти-меѓународен нормализиран сооднос
LMWH - хепарин со ниска молекуларна тежина
НСАИЛ - нестероидни protivovospalitelnyepreparaty
UFH - нефракциониран хепарин
ТВ - тромбин време
Vposlednee години има постојан раст tromboticheskogoporazheniya вена што е поврзано со општата стареење на населението, uvelicheniemrasprostranennosti рак, повеќе chastymvozniknoveniem наследни и стекнати нарушувања sistemygemostaza неконтролирано прием rostomtravmatizma и хормонални средства. Епидемиолошките податоци покажуваат дека chastotatromboza длабоките вени на долните екстремитети (од најчестите и opasnoyego видови) во општата популација е околу 160 на 100.000 со фреквенцијата на фатална пулмонална тромбоемболија 60 на 100 000 жители [1]. Белодробна тромбемболија поради тромбоза, главно, во долната шуплива вена, odnoyiz стана од главните причини за постоперативна смртност, особено во траума ортопедија. Во економски развиените земји во oslozhneniyavyshli на емболичен I место меѓу причините за смртноста кај мајките.
Vmestes мора да се признае дека тактика третман на акутна венска trombovesche не се стандардизирани и во нашата земја и за третман на пациенти rubezhom.Dlya користат различни хируршки шема vmeshatelstvai на конзервативен третман. Недостатокот на заедничка sistemylechebnyh настани доведува до чести tromboemboliilegochnyh развој артерии, значителен број на тромбоза повторување и postoyannomuuvelicheniyu бројот на пациенти со тешка форма на хроничен долните екстремитети venoznoynedostatochnosti до појава troficheskihyazv.
Navseh фази на медицинска нега за пациенти со венска тромбоза, која се состои, прво, во почетокот и цел diagnostikezabolevaniya, второ, во соодветен третман и, трето, во polnotsennoyreabilitatsii, лекарот мора да се придржуваат до јасна програма, osoznavayaotvetstvennost за судбината на пациентот и потребата за на располагање во арсеналот на модерната klinicheskoypraktiki ispolzovaniyaoptimalnyh мерки. Според наше мислење, третманот на тромботични porazheniyaglubokih вени треба да се врши врз основа на неговата локализација irasprostranennosti, траењето на болеста, опасност razvitiyatromboembolii белодробни артерии, присуството на коморбидитет тежината на пациентот. Од оваа гледна точка, и треба да prinimatreshenie на пациентот тактики за управување во секој случај.

тактики vedeniyabolnogoЗа лекување треба да содржи reshenieopredelennyh задачи. Нивните добро познати формулирани spetsialistv регионот васкуларни заболувања С. Хас (eksperimentalnoyhirurgii институт, Минхен) [2]. Во малку изменета форма, тие vyglyadyatsleduyuschim начин.Цели на третман на венска тромбоза
1. Стоп за ширењето на тромбоза.
2.Predotvratit белодробна емболија која ugrozhaetzhizni пациентот во акутна фаза и хронична gipertenziimalogo причина циркулација во долг рок.
3. Не се овозможи прогресија на отече со тоа да се спречат можните венска гангрена и poteryukonechnosti.
4.Vosstanovit проодност на вени, со цел да потоа izbezhatrazvitiya postthrombophlebitic болест.
5. се спречи тромбоза релапс kotoryysuschestvenno влошува прогнозата.
Овие медицински проблеми се решени pomoschyuraznoobraznyh лекови кои се користат и во мирување и ambulatornyhusloviyah. Осомничени длабока венска тромбоза на долните екстремитети, особено од поставената дијагноза, е индикација за ekstrennoygospitalizatsii пациентот. Ако услови дозволуваат, пациентот се наоѓа во специјализирана dolzhenbyt angiosurgical statsionar.Kogda ова е невозможно, третман тромбоза може да се врши vobschehirurgicheskom или, во екстремни случаи, во терапевтскиот оддел.
Неодамна, на страниците на meditsinskoypechati широко се дискутира за можноста за амбулантско лекување venoznogotromboza користење на новата генерација антикоагулантна sredstv.No и во овој случај потребно краткорочни хоспитализација, при што со помош на инструментална испитување (ultrazvukovogoskanirovaniya и ретроградна iliokavografii) треба podtverditdiagnoz и да се утврди природата на тромботични лезии. Lechenievne болница е можно само со целосна доверба во лекарот otsutstviiugrozy масивна белодробна емболија. Ако има podobnayaopasnost потребно операција.
Neobsuzhdaya прашања на хируршки третман на венска тромбоза, kotoryevyhodyat од опсегот на овој член, треба да се забележи дека osnovnoyzadachey хируршки интервенции е да се спречи legochnoyembolii. Во моментов, за таа цел, откривање на анкетата protsesseprovodimogo emboloopasnogo (лебдат) trombav во зависност од конкретните клиничката состојба работат pryamuyuili Тромбектомија катетер, перкутана имплантација кава filtrovrazlichnoy структура лигатура plikatsiyunizhney главните вени или вена кава. Во сите други случаи, третманот на (вклучувајќи погрешно и спречување на можни емболизација на мали krugakrovoobrascheniya) реши со помош на конзервативната терапија. Болни, таа нужно мора да се спроведуваат по lyubogoiz овие операции.

AntikoagulyantnayaterapiyaКамен-темелник на третманот meropriyatiypri венска тромбоза е антикоагулација kotorayapokazana сите пациенти со клинички и лабораториски priznakamiaktivnogo тромб (позитивни Д-димери radionuklidnogoissledovaniya тест на податоци фибриноген означени со 125 I, дуплекс ultrazvukovogoangioskanirovaniya, radiopaque венографија) кои obychnosootvetstvuet првите 3 недели на болеста. Ова е најмногу deystvennoesredstvo престанок на прогресија на тромбоза со докажано lechebnymeffektom [2, 3]. Антикоагулантна терапија вклучува директна posledovatelnoeprimenenie (нефракциониран хепарин или ниска молекуларна тежина) и индиректна (antivitamin-K) антикоагуланти. Таа ја држеше dolzhnas задолжително контраиндикации сметка на овие лекови.хепариннормално, нефракциониран хепарин (UFH), терапевтски цели се администрира во дневна доза 450ED по 1 кг телесна тежина на пациентот, што е за возрасни chelovekaokolo 30 000-40 000 единици дневно. Забележете дека znachitelnayachast интравенски хепарин се врзува за krupnomolekulyarnymiglikoproteinami - фибриноген, von Willebrand фактор, фибронектин, и со крвта клетки стануваат помалку активни. Povyshenieurovnya на овие протеини во крвта што се случува во многу акутни protekayuschihzabolevaniyah (заразни-септички, инфламаторни, nekroticheskihprotsessah) го намалува ефектот на хепарин. Nemuneredko отпор забележани кај бремени жени. Во такви случаи може да potrebovatsyauvelichenie доза.
Оптимален метод на терапевтски primeneniyaNFG континуирана интравенска инфузија. За брзо dostizheniyamaksimalno антикоагулантниот ефект на почетокот inetsiruyut5000 ИЕ хепарин во болус и остатокот од dozyvvodyat dropwise на преку infusomats.
Други методи за администрација rasschityvayutodnokratnuyu доза на хепарин со делење на kolichestvoinektsy дневна доза (8 фракционо по интравенска администрација во интервали од 3 часа, 3 - кога се аплицира субкутано во интервали од 8 часа). Vnutrimyshechnogonaznacheniya хепарин треба да се избегнува екстензивно хематом формирана во места inektsiylegko.
Оптималната доза е избран individualnona UFH врз основа определување на активирано парцијално tromboplastinovogovremeni (АПТТ) и на тромбин време (ТВ). Udlinenieetih оптимални перформанси 1,5-2 пати од нормата. На првиот ден terapiianaliz крв се врши директно во предниот дел на секоја редовна inektsiey.Pri на терапевтско ниво студија gemostazaosuschestvlyayut дневно. Времетраење на хепарин зависи otklinicheskoy ситуација и во просек од 7-10 дена.
Долгогодишното искуство со UFH vyyavilryad своите значајни недостатоци: ниска биорасположивост кога podkozhnomvvedenii, брза елиминација од телото, а значителен chastotugemorragicheskih компликации, достигнувајќи 10%. Покрај тоа, во 5-8% од пациентите со тромбоцитопенија е хепарин, што е околу 30% од случаите комплицирано "се враќа" тромбоза. Продолжена primeneniiNFG (над 2-4 недели) може да остеопороза [4].
Во 80 години од страна на хемиски или fermentativnoydepolimerizatsii стандард (нефракциониран) bylisozdany хепарин препарати, викаат nizkomolekulyarnyhgeparinov (LMWH). Овие вклучуваат - далтепарин, Надропарин, еноксапарин, итн карактеристика е доминација на LMWH фракции имаат молекуларна тежина помала од 5400 далтони и pochtipolnym krupnomolekulyarnyh отсуство на компонентите (а 12000dalton) преовладува во UFH .. Важна карактеристика на сите LMWHs yavlyaetsyaih антикоагулантна активност послаба од нормално хепарин, а, сепак, повеќе се изговара антитромботичните ефект, кој е поврзан со доминација на анти-Ха активност во текот antitrombinovymdeystviem.
Главните предности на LMWH со UFH comparisonwith е пониска инциденца на хеморагична компликации, krayneredkoe тромбоцитопенија, повеќе продолжен ефект нема потреба за чести лабораториско следење во svyazis фактот дека во лекувањето на умерени дози на параметри LMWH svertyvaniyakrovi се разликуваат малку. Покрај тоа, нивната употреба е многу поудобно: тие обично се администрираат s.c. 1 на ден за време на режимот на одржување 2 пати - кога терапевтски. Овие својства се обезбедат predposylkidlya амбулантско лекување на пациенти со акутна flebothrombosis.
Во моментов, повеќето продаваниот ichasche сите се користат во светот на LMWH е еноксапарин. Onimeet просечна тежина еднаква до 4500 Далтони, со доволно тесен дистрибуција profilemee. Оваа технологија овозможува добивање на Clexane sohranitnaibolshee број на локации за врзување на полисахариди синџири со полу-живот на антитромбин-III.Period еноксапарин 4 пати поголема од онаа NFG.Krome Покрај тоа, биорасположивоста на оваа дрога кај луѓето од страна на podkozhnomvvedenii надминува 90%, додека онаа на конвенционалните хепарин onanizhe 30 %.
LMWH се поретко да доведе до остеопороза, што го прави нивната употреба е најпосакувана кај постари пациенти, во трауматологија и ортопедија, за време на бременоста и postklimaktericheskomperiode. Во воспалителните процеси и рак на LMWH врзуваат suschestvennomenshe "ostrofazovyh" протеини, кои не бараат uvelicheniyadozy дрога. Вовед LMWH лесно се поднесува од страна на пациентите, poskolkuoni не предизвика значителни локалните реакции на местото на инјектирање.
За терапевтски цели LMWH два пати sutkipodkozhno во предниот абдоминален ѕид. Тоа е помалку време за meditsinskogopersonala и не мачни за пациентот, како mnogodnevnayakruglosutochnaya интравенска инфузија на нефракциониран хепарин, изводливо само vstatsionare со постојано следење на пациентите и дневни kontrolepokazateley хемостаза.
Во примената на LMWH треба да се запомни chtoeto лекови се дозира во единици, освен UFH. Ако dozyNFG мери во единици на антитромбин, на LMWH - во анти-Haedinitsah, со некои други трансфер е невозможно. Неколку LMWH (на пример, еноксапарин), дозирана во единица тежина (mg). Lechebnayadoza еноксапарин е 2 mg / kg телесна тежина на пациентот дневно, Надропарин - 0,6-1,2 ml (6.150-12.300 анти-Xa МЕ), додека во телото bolshoymasse (90 kg или повеќе) е доведена до 1,8 ml.
Исклучително важен момент antikoagulyantnoyterapii треба да го признае на стабилно ниво на антикоагулантна терапија. Issledovanies користење означени фибриноген покажува дека само престанок infuziigeparina неколку часа или прескокнување на inektsiyprivodyat нагласена активирање на процесот на формирање на тромб. Истото важи и за типичен медицинска грешка: дестинација nepryamyhantikoagulyantov (antivitamin-K) по повлекувањето на хепарин. Podobnayanegramotnost е полн со развојот на рекурентна венска tromboza.Naznachat овие лекови треба да биде пред очекуваното повлекување на хепарин (3-4 дена).
индиректни антикоагуланси
Во клиничката пракса, користете proizvodnyekumarina (варфарин, аценокумарол, етил biskumatsetat et al.) И indandiona (fenilin). Во моментов, најмногу се во странство primenyayutvarfarin. За разлика од Русија fenilin поради високите toksichnostitam ретко се пропишани.
Дози на овие антикоагуланти значително otlichayutsya.Oni од 600 mg / ден за етил biskumatsetata, 12-18 mg dlyavarfarina и аценокумарол. дози на одржување се генерално два poslednihsredstv 3-6 mg на ден. Земајќи кумарин 1 пат дневно. Fenilin администрира првично во доза од 90-120 mg (три чекори), по што следи од страна на 30-60 mg на ден.
Ефикасна доза индиректна antikoagulyantovpodbirayut најголемиот протромбинско време. Хепаринот може да bytotmenen (со постепено дозирање намалување) кога mezhdunarodnoenormalizovannoe сооднос (Mho) достигнува терапевтско ниво (2,5-3,0) за 2 последователни дена. Индивидуалните реакции на antivitamin-Kvariruet во многу голем број. Нивната ефикасност vliyayutalimentarnye фактори, алкохол и многу лекови, како и поврзани со заболување на црниот дроб, желудникот и kishechnika.U алкохол, носители на вирусот на хепатитис Б ipatsientov постари од 75 години за примената на индиректни antikoagulyantovtselesoobrazno се воздржат и да користите други, помалку opasnyepreparaty (на пример desagregants ). Antivitamin-K protivopokazanypri бременоста, бидејќи во раните фази може да предизвика urodstvaploda, и подоцна - хеморагични компликации во постпартална жени inovorozhdennyh.
Времетраењето на индиректни antikoagulyantovdolzhna да биде не помалку од 3 месеци, бидејќи во овие услови velikaveroyatnost повеќето повторливи тромбоза кај пациенти со реверзибилна faktoramiriska (тромбоза после операција или траума). Во некои случаи (dlitelnayaimmobilizatsiya) препорачливо е да се прошири изборот на sredstvdo 6 месеци. Идиопатска карактер тромбоза и retsidivesleduet продолжи со примена на антикоагуланти до 1 пациенти goda.I со трајно постојаниот фактори на ризик (vrozhdennyetrombofilii, малигнен тумор со рекурентна тромбоза) може да се потврдени антикоагулантна терапија доживотно.
Од голема важност е регуларноста priemanepryamyh антикоагуланси и заштита на лабораториските kontrolya.V врска со овие случаи, пациентите кои не sposobnyuyasnit важноста на внимателно почитувањето на прописите nebudut терапија и да ги следат упатствата на лекарот, овие лекови се пропишани unfollow.

Gemorealogicheskiaktivnye и fleboaktivnye лековиHemorheologic priflebotromboze активни агенси се користат за подобрување на микроциркулацијата и намалување на крвниот snizheniyavyazkosti прилепени-агрегација potentsialaformennyh елементи. Во рок од 3-5 дена, истури reopoliglyukinv доза од 400-800 ml / ден. препарати декстран ниска молекуларна тежинаособено индициран во случаи на многу изговара нарушувања предизвикани venoznogoottoka илеофеморална венска тромбоза (сина flegmaziya).
По престанок на хепаринизација и откажување periodpostepennoy антикоагуланси користи desagregants: Пентоксифилин, тиклопидин, клопидогрел. На ацетилсалицилна киселина (во doze125-350 mg на ден) може да биде доделен како dezagregantnogosredstva.
голема група fleboaktivnyh средстване само што го подобрува венска и лимфна дренажа, но umenshaetpronitsaemost капилари зголемува васкуларниот тонус, okazyvaetprotivootechnoe акција (detraleks, troxerutin, Aescusan, цикло-3-Forti et al.). Тие се именуваат за период од 4-6 недели, а потоа ispolzuyutdlya текот на третман за време на рехабилитација.
анти-инфламаторни лекови
треба да се применуваат nesteroidnyhprotivovospalitelnyh средства (NSAID) се одредува nalichiemvospalitelnoy реакција од венска ѕид и perivazalnyhtkaney и болка како компликација на patsienta.Krome активирање на НСАИЛ инхибира синтезата на тромбоксан A2, агрегација на тромбоцитите rezultatechego се намалува и се развива умерено vyrazhennayagipokoagulyatsiya. По можност користете arilalkanovoykisloty деривати (диклофенак, и кетопрофен).
НСАИЛ се користи најчесто во форма на инјекции ilirektalnyh свеќи поради можни улцеративен deystviem.Sleduet сеќавам дека овие лекови може да го потенцира gemorragicheskieoslozhneniya време антикоагулантна терапија. Во првиот mesyatsyberemennosti се контраиндицирани НСАИЛ.
во однос на антибиотици,нивната употреба во некомплицирано венска тромбоза на mensheymere бесмислени, со оглед на патолошки процес е asepticheskiyharakter. По исклучок мора да се направи за пациентите со vospalitelnymiochagami, инфаркт пневмонија "портал" за инфекција (отворени фрактури, оперативни траума, итн), кожата gnoynichkovymiporazheniyami, како и за високо ризичните пациенти septicheskihoslozhneny (шеќерна болест, СИДА, итн.)
тромболитичка терапија
Тромболитичка терапија, која vozlagalisbolshie надеж во нивната сегашна форма не се оправдани. Potentsialnayavozmozhnost врати на проодност на вените и да ја задржите апарат nepovrezhdennymih вентил во пракса многу ретко може да се realizovana.Opredelennye перспектива е воведувањето на регионален aktivatorovendogennogo фибринолиза директно во погодената област. За жал, главната група на пациенти венска тромбоза suschestvuyutabsolyutnye контраиндикации за терапевтски тромболиза (posleoperatsionnyyi после породувањето, неоплазми и други последици од трауми.). Покрај тоа, многу голема количина на крварење компликации останува висок процент на појава на тромбоза, значајни ekonomicheskiezatraty. Сето ова не ни дозволува да препорача овој metodk широка клиничка примена.

локален третманЗа локален третман, заедно со lokalnoygipotermiey во проекцијата на васкуларни снопови препорачливо ispolzovaniemazey, главната активна принципи се iNPVS хепарин. Добро воспоставена гелови со хепарин и кетопрофен, и масти кои содржат диклофенак. Нивната tonkimsloem да се примени на медијалниот феморален површина и задната површина goleni.Ne да се примени затоплување алкохол маст и облоги, кои може да го подобри протокот на крв, како и поддршка yavleniyaflebita придонесе за напредокот на тромбоза.

NemedikamentoznyemetodyЗаедно со фармаколошки sredstvamilecheniya длабока венска тромбоза dolzhnybyt мора да вклучува методи на физички влијание врз techeniepatologicheskogo процес. Тие вклучуваат режим opredelennogodvigatelnogo усогласеност и еластична компресија.Режим. Пациенти со okklyuzivnymii pristenochnymi форми на венска тромбоза е реална закана emboliilegochnyh артерија е отсутен, и тие можат да бидат веднаш aktivizirovanys користење еластична компресија средства. Тој покажа ranneevstavanie, дозирана одење и употреба на посебни gimnasticheskihuprazhneny за подобрување на венски проток кој е deystvennoymeroy спречи buildup на тромбоза. Слично postupayuti со пациентите по операцијата на magistralnyhvenah и се елиминира ризикот од белодробна емболија.
BTEX кога не постојат услови за целосно obsledovaniyabolnyh, тие треба да назначи согласност со одмор во кревет vtechenie 7-10 дена. Во текот на еден долг период на имобилизација на пациентот повеќе бесмислен и не е гаранција за спречување на emboliimalogo круг. Кога пациентот лежи во кревет, се стави на погодените konechnostneobhodimo Belair автобус или укине konetskrovati ногата под агол 15-20 °.
еластична компресија neobhodimadlya подобри венски одлив, инкорпорирање во крвотокот myshechnyhkollateraley, спречување израстоци и оток екстремитети predotvrascheniyavarikoznoy трансформација на поткожните вени. За таа цел, тоа е целисходно да се користи ostromperiode еластични завои ogranichennoystepeni разтегаемост. Користење на медицински kompressionnogotrikotazha во овој период е помалку погодни, бидејќи јас бев harakteroteka ногата тешко во првата недела на големината болест podboroptimalnogo на производот. Еластични завои погоден носат dlyadlitelnogo, треба да се направи на густа содржина tkanis од најмалку 50% памук. Нивните карактеристични priznakomyavlyaetsya разтегаемост само во една насока - во должина. Shirinadolzhna остане константна. Комбинирање техника kompressionnogobandazha треба да бидат обучени за времето поминато во болница kazhdyypatsient, како оваа вештина ќе му беше потребно за рехабилитација период predstoyaschiydlitelny на. Sleduetprovodit преврски ногата во хоризонтална положба (да го дигне), otpaltsev нога, со пета мора да го фати на gamachka, akazhdy следните круг завој треба да се преклопуваат претходната HA2 / 3. Горната граница на еластична бенд треба да биде 10-15 см vozmozhnostina замени проксималниот границата на погодените venoznogosegmenta. По намалувањето едем и стабилизација погодени konechnostitselesoobrazno преведе пациентот носи класи на медицински компресија trikotazhaII-III, специјално избрани за razmeram.Elastichnye чорапи, чорапи или хулахопки (тип на производ доделува vrachv во зависност од степенот на тромботични лезии) да се стави на наутро и навечер по rabochegodnya снимањето.
Искуството покажува, повнимателно bolnoysoblyudaet Режим на набивање на терапија во акутната фаза zabolevaniyai време рехабилитација отколку што подолго се одржува, толку подобро резултатите од третманот на венска тромбоза, толку помалку vyrazhennymibyvayut појави на хронична венска инсуфициенција otdalennomposttromboticheskom период.
Во заклучок, тоа е потребно да се нагласи дека основата за современиот третман на длабока венска тромбоза на долниот konechnosteyyavlyaetsya методично правилна примена на фармаколошки средства на методи на физички притисок (еластична компресија!). Главната улога, се разбира, му припаѓа на хепарин (predpochtitelneeispolzovanie фракционирана мала молекула лекови), проследено со долготрајна администрација на индиректни antikoagulyantov.V тоа во моментов продолжува да се развива нови алатки, obladayuschihantitromboticheskoy aktivnos Tew (рекомбинантен хирудин, тромбин peroralnyeingibitory, Пентасахариди et al.). Како effektivnymokazhetsya нивната клиничка примена ќе се покаже блиска иднина.

литература
1. Nordstrom М., Линдблад Б., Bergqvist Д., Kjellstrom Т А prospectivestudy на инциденцата на длабока венска тромбоза во рамките на определен urbanpopulation. J приправник Мед 1992- 232: 155-60.
2. Хас С. Управување на венски тромбоемболизам. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers T.M., Ањели Г., Хал R.D. et al. Антитромботско therapyfor венска тромбоемболија болест. Градите 1998- 114: 561S-578S.
4.Barkagan ZS Есеи антитромботични farmakoprofilaktiki iterapii. М., 2000- 148 стр.