Вештачки механички вентили во бременоста

Првичните извештаи на употребата на таблетите на антикоагуланси за време на бременост во различни болести беа случајни, а сите забелешки беа собрани и објавени во американска анкета, што во однос на искуството на варфарин и хепарин во разни болести. Употребата на антикоагулантна секој придружуван од спонтан абортус, предвремено породување и раѓање на мртво дете, но околу две третини од сите бремености резултира со успешна раѓањето на детето.

Варфарин ембриопатија прв го опиша сала во 1965 година. На синдром се карактеризира со хипоплазија на носните коски и епифизарните коска кородиран самото место. Поретки симптоми, вклучувајќи оштетување на нервниот систем и очите се должи на варфарин во второто и третото тромесечје од бременоста. Фетус неизбежно се случува поради предозирање црниот дроб произведува премалку витамин К-зависни коагулациони фактори, и прокоагулантна молекули родител врз основа на нивните големи количини не може да ја премине плацентата. Ризик за фетусот е зависна од дозата и потребата на мајката за варфарин е многу променлива, но не се зема во предвид при оценувањето на ризикот на варфарин терапија за фетусот.
Компликации во форма на големи крварења беа пријавени во САД во не-бремени жени со вештачки вентили со повисока фреквенција од онаа на истиот европски контингент, како во САД подоцна отколку во Европа, се префрли на користење на интернационален нормализиран сооднос (Mho, 1NR). Тромбопластинско применува во САД, се помалку реактивност од Европа, и како резултат на тоа се потценува вредностите на протромбинско време, а со тоа поверојатно да се случи доза на варфарин. При користење на Меѓународниот индекс за чувствителност, кои се разликуваат нормално 1,7-2,8, протромбинско време 2,7-5,2 можат да бидат еднакви вредности Mho 5,0-10,0. Во седумдесеттите години на минатиот век, тоа беше признат дека односот на протромбинско време поголемо од 2.0 доведува до чести крварења, но не го намалува ризикот од тромбоемболиски компликации. Меѓутоа, за жал, оваа вистина е донесен не е за сите. Како резултат на назначувањето на претерано високи дози на варфарин на бремени жени во Америка со протетски валвули тоа е веројатно причината за поголема фреквенција на компликации кај фетусот и ризикот од повреда на плодот е повисок во пораките од САД, бидејќи во Америка, жените се пропишани повисоки дози на варфарин отколку во Европа . Покрај тоа, се покажа дека одржувањето Mho вредности на ниво помеѓу 2,0 и 3,0 кај лицата со протетски аортна валвула, како и помеѓу 2.5 и 3.5 - кај лица со протеза на митрална валвула ефикасно да се намали ризикот од крварење, но тоа не го зголемуваат ризикот од тромбоемболија кај небремени пациенти.
Извештаите може да се најде широк спектар на податоци за зачестеноста на варфарин ембриопатија. Една анкета, објавена во 2003 година, во кој се анализираат податоците деветнаесет студии, кои беа забележани во 1400 бременост, се покажа дека стапката на варфарин ембриопатија кај новороденчињата е 3,9% со поголем процент на лезии кај оние пациенти кои земале варфарин на 6- 9 и дванаесеттата недела од бременоста. Меѓу 779 живородени фреквенција варфарин ембриопатија достигна 7,4%. Оваа релативно висока стапка треба да се оценува во однос на метод, тогаш употребата на антикоагуланси. За поголемиот дел од оваа фреквенција се наведени во извештаите објавени во шеесеттите и седумдесеттите години на минатиот век, односно во време кога на пациентите им биле дадени многу повисоки дози на антикоагуланси од моментално vremya.Po податоци десет студии објавени подоцна бременоста е забележан 427 практично нема такви компликации. Во неодамна спроведено четири студии (во периодот помеѓу 1994 и 1999 година) фреквенцијата на варфарин ембриопатија е три случаи на 189 бремености (1.6%) заврши раѓањето на живи деца. Од гледна точка на пациентот, стапката на компликација за еден во живо новороденче повеќе значајни. Во прилог на претходно објавување, една група за истражување покажало дека ризикот од варфарин ембриопатија беше исклучително ниско ниво од 33 жени кои бараат доза од 5 mg или помалку на варфарин да се одржи адекватна Mho.

Неодамна, таа беше објавено дека 267 жени на возраст од 31 + 7 години, со механичка протеза на митрална валвула, 30-дневната смртност беше 1,1%. На 25 години, процентот на преживување е 70 + 0.4% инциденца на тромбоемболични компликации - 25 ± 0,06%, и појавата на reoperations - 14 + 0,04%. За време на варфарин терапија кај 35 пациенти имало 46 бремености, против кој не е единствен случај на оштетување на срцето или вентили. Како резултат на овие бремености се родени 27 здрави деца, имало 16 спонтани абортуси, имаше два случаи на мртвородено ™, од 1 детето вентрикуларен септален дефект е дијагностицирана. Фреквенција на фетусот лезии беше поретки ако дневната доза на варфарин е помалку од 5 mg (стр < 0,0001).
На фреквенцијата на варфарин ембриопатија се намали ако бременоста од 6 до 12 недели администрира интравенски нефракциониран хепарин. Во еден од коментарите на оваа тема беше констатирано дека таквата тактика елиминира ризикот. Интравенски нефракциониран хепарин во последните две недели од бременоста го намалува ризикот од крварење кај мајката за време на породувањето и постпарталниот период, како и онаа на фетусот, како и варфарин преминува плацентарната бариера, а со тоа се намалува згрутчувањето на крвта на фетусот / новороденчето. Со цел да се намали ризикот од компликации на крајот, некои автори укажуваат на вршење елективен царски рез во триесет и шестата недела од бременоста. Во претходните извештаи, постојат индикации дека фреквенцијата на спонтани абортуси и мртвородени деца кај овие пациенти отколку во општата популација.

Интравенска инјекција на нефракциониран хепарин

Хепаринот не ја преминува плацентарната бариера и затоа се смета за идеална алатка не влијае на фетусот, но сигурноста и ефикасноста на хепарин за превенција на артериска тромбоемболија никогаш не беше докажано. Моќен ефект, краток рок на траење, мали терапевтски опсег и непредвидливи фармакокинетиката тешко одржување на антитромботичните ефект, без компликации на крварење. Транзицијата на терапија со хепарин препорачува во текот на првото тримесечје, во текот на бременоста, па дури и пред забременувањето, а во извештајот на една студија спроведена во САД, вели дека дури и проверка на плодноста двојки планираат бременост со цел да се намали изложеноста на geparinu- вистина во пракса, овој метод не е имплементирана и, згора на тоа, тоа не се препорачува за рутинска употреба.
За да се избегне болни поткожни инекции и формирање поткожно хематом неизбежни, техники биле предложени континуирана интравенска администрација на хепарин по монтирани катетер во вена, но таков катетер е одлична Портал за инфекција. И, навистина, случај на стафилококен ендокардитис е опишан. За спречување на артериска тромбоза и тромбоемболија вентили бара воведување на многу поголема доза на хепарин отколку за профилакса на венска тромбоза и тромбоемболија. Генерално се користи дефиницијата на активирано парцијално тромбопластинско за следење на ефикасноста на терапијата (АПТТ). На саканата вредност од 1,5 (предложен во 1989 година), тоа е несоодветно. Сосема нов критериум за извршување е предложен неодамна - aPTT на 2.0. Индикатор се мери во средината период од дванаесет часа помеѓу инјекции на хепарин. За време на бременоста, дозата на хепарин треба да се зголеми, а полуживотот на хепарин се зголемува паралелно со зголемување на дозата. Како резултат на тоа, зголемување на дозата на терапевтски дури и мало дополнително да се зголеми тоа може да предизвика пораст на вредностите АПТТ, а со тоа и ризикот од крварење. Ниски дози администрирани антикоагулантна непожелно, бидејќи тие се неефикасни. Треба да се следи, бидејќи на ниски терапевтски ширина, и, исто така, практиката на често крварење не се пријавуваат во медицинска евиденција.
Хепарин е многу болно за пациентот. Честите администрација е неопходно крвна слика со броењето на формулата, што е можно тромбоцитопенија, парадоксално предиспонираат тромбоемболизам, бидејќи на поголема склоност за тромбоцитната агрегација. Со продолжена употреба на хепарин предизвикува остеопенија. Оваа компликација најчесто се забележани кај бремени жени, веројатно затоа што тие добиваат долгорочна терапија со хепарин, како и се должи на зголемување на метаболизмот на калциумот во текот на бременоста. За чести компликации вклучуваат уртикарија, бронхоспазам и анафилакса. Сепак, точната ознака и однесување на интравенски хепарин шестиот до дванаесеттата недела од бременоста со внимателно следење предизвикува многу малку компликации.

Поткожна администрација на хепарин

Препораки за поткожно хепарин предложени од страна на Гинсберг et al., Врз основа на фактот дека тоа е ефикасен во ангина пекторис и инфаркт на миокардот, како и набљудувањето на сто бремености во 77 жени. Дури 98 од 100 бремености хепарин администриран за профилакса и третман на тромбоемболиски компликации, а во два случаи - жени со вештачки срцеви залистоци. Oakley е подложен на овие препораки разумна критика.
Ограничени на само еден вид на поткожна администрација на хепарин не може да биде од следните причини:

• тромбоемболија фреквенција поткожна администрација на хепарин е четири пати на фреквенцијата на третман со орални антикоагуланти.
• Резултатите од две студии спроведени во истото претпријатие, покажуваат висока инциденца на тромбоза на протетски вентил против позадината на поткожно хепарин. Во еден од овие студии, на кој присуствуваа само две од 23 пациенти (8.7%) со механички вентили, кај еден пациент забележани церебрална тромбоемболизам - три пациенти починале (14%) - еден од гастроинтестинално крварење и двајца од вештачки вентил тромбоза.
• Субкутана администрација на хепарин не се подобри исходот на бременоста фетусот, но се зголемува смртноста кај мајките.

хепарин со ниска молекуларна тежина

Во моментов, не постојат документирани податоци за поволно влијание на воведувањето на ниско молекуларен хепарин за состојбата на пациентите со вештачки срцеви залистоци. Постојат извештаи за тромбоза на протетски валвули на позадината на ниско молекуларен хепарин. Како резултат на тоа, на Канцеларијата на САД Прехрамбената и Лекарската дополнување на предупредувања и мерки во упатството за употреба на Lovenox (натриум enoksapa-Рин). Овие дополнителни предупредувања:

• На дрога (LMWH) не се препорачува за превенција на тромбоемболични компликации кај пациенти со вештачки срцеви валвули.
• Постојат извештаи за случаи на вештачки срцеви вентил тромбоза и смрт на мајката или фетусот за време на терапијата со овој лек.
• Покрај тоа, постојат извештаи за тератогеност Nonteratogenic и негативните ефекти од оваа дрога.
• Ако нискомолекуларен хепарин се дава во првиот триместар од бременоста се должи на фактот дека мајките треба повеќе од 5 mg на варфарин дневно, што е полн со ризик од повреда на плодот поради крварење, можно кога земаат варфарин во овој случај е оправдано, бидејќи хепарин со ниска молекуларна тежина е безбедно и обезбедува безбедно антикоагулантниот ефект (кој сеуште не е потврдено од страна на релевантни истражувања), и треба да се применува за да се овозможи на бременоста.
• Неможноста да се брза елиминација на дејството на ниско молекуларен хепарин - од причина што тоа не треба да се дава на триесет и шестата недела од бременоста, ако е метод на избор е изборен царски рез.

И покрај овие ограничувања LMWH се повеќе се користи во текот на бременоста во Северна Америка и во Европа. Се препорачува, сепак, за да се избегне недиференцирана рутински администрација и следење на анти-Ха активност. Американски колеџ Пулмонологија препорачува да се одржи на ниво на анти-Xa активност против воведувањето на хепарин со ниска молекуларна тежина, еднаква на 1.0- 1.2 U / ml. Ова ниво треба да стигне до 4-6-ти час по субкутана апликација. Сепак, ефикасноста на ова ниво на анти-Ха активноста останува нејасни и не постојат извештаи за статистички валидни студии. Постои една ретроспективна студија, која содржи преглед на податоците објавени од 1989-2004, во врска со 81 бремености во 74 жени со механичка протеза главно митралната валвула. Tromboem-параболични компликации се забележани во 10 случаи од 81 бремености (12%) - сите овие жени биле механичка протетска митрална валвула. Девет од овие десет жени спроведе рутински терапија фиксна доза хепарин со ниска молекуларна тежина, и десет примени LMWH во текот на бременоста. Авторите препорачуваат за следење на анти-Xa активност, ако пациент му се администрира хепарин со ниска молекуларна тежина.
Ако жените во првиот триместар од бременоста е прикажан добивање на повеќе од пет милиграми на варфарин дневно, поради што фетусот се изложени на висок ризик од крварење, во оваа ситуација, вашиот лекар може да препише нискомолекуларен хепарин за целиот период на бременост. Причината за ова, за жал, е заклучокот на студијата (сеуште сигурен и безбеден тактики за да се разработи). Од брза акција за елиминирање на ниско молекуларен хепарин не е можно, треба да го прекине 24 часа пред породувањето и или се префрлат на нефракциониран хепарин или да изврши елективен царски рез.

Директен инхибитори на тромбин
Моментално нема податоци кои ќе ви овозможи да се препорача назначувањето на директни тромбин инхибитори, како што се bivalirudin, пациенти со вештачки срцеви залистоци.

во заклучок

• Внимателно следење на пациентите со механичка протеза вентил, добивањето варфарин. Откажи варфарин и го заменува со интравенски нефракциониран хепарин за 6-12-та недела од бременоста значително го намалува ризикот на варфарин ембриопатија. Во клиничката пракса, тоа е потребно да се започне терапија со хепарин со 4-6 недела. Жените кои примаат помалку од 5 mg на варфарин дневно имаат помал ризик и може да го добие во текот на целиот период на бременост, но за конечната пресуда на овој дополнителни податоци се задолжителни. Поништување на варфарин и негова замена со интравенска администрација на хепарин за две недели пред породувањето за да се намали ризикот од крварење во фетусот за време на вагинално породување и мајката како вагинално породување и царски рез.