Терапија, исхраната поддршка и корекција на метаболички нарушувања кај пациенти со коронарна срцева болест и недостаток на чиста мускулна маса во хируршки миокардна реваскуларизација

резиме
Актуелно: Не е речиси сите се признае theimportance од Нутритивниот статус на пациент со coronaryheart болест (КСБ). Придонесот на исхраната дефицит, тежина, и метаболни нарушувања во развојот на тешки пациенти complicationsin КСБ се занемарува. Од примарна важност е да се solvethese проблеми за време на хируршки миокардна реваскуларизација. Thedevelopment на хиперметаболизам како неспецифичен одговор на surgicalaggression е проследено со зголемување на примената на софтвер со carbohydrateand липиди резерви и деградација на ткивото протеини. имаат за цел:Да се ​​развие процесот на донесување хранлива поддршка (парентерално, ентерално, парентерално + ентерално) и да се исправат metabolicdisturbances кај пациенти со ВСМ се потпреме на телесна маса (LBM) deficiencyduring хируршки миокардна реваскуларизација. материјал andMethods: А вкупно 102 мажи возраст од 51 до 62 години кои hadundergone аортокоронарен бајпас хирургија (ACBS) беа испитани. Acontrol група составена 54 пациенти кои имаа постоперативна routineintensive заштита, вклучувајќи парентерална исхрана со 15.29 ml / kg and544 kcal дневно. Експерименталната група се состоеше од 48 patients.On 1 ден по операцијата што им биле дадени ентерална исхрана со theformula "Nutrilan МЦТ" во комбинација со парентерална исхрана, тогаш како додаток на dietotherapy. Нутритивниот статус на wasevaluated од множество на Соматометрични индекси. Пластични requirementswere утврдени со пресметување на дневниот азотен биланс, actualenergy барања се пресметува со тест на крвта комплекс лабораторија Харис Бенедикт equation.A е направен, раната, кардиоваскуларниот, респираторниот и дигестивниот систем се оценува. резултати:Во предоперативна период, 1-2 степени во исхраната дефицит wasfound во 77,45% од пациентите. недостаток LBM беше присутен in87.34%. Во непосредна постоперативен период, на прв combinedand последователно целосна ентерална исхрана со формула "NutrilanMCT" беше прикажан за нормализирање на главните параметри на хомеостазата, за да се спречи прогресивна исхраната дефицит, да се зголеми cardiaccontractility, како и за подобрување на резултатите од почетокот на rehabilitativeperiod во тежина пациенти подложени на миокарден revascularization.There беше намалување на постоперативна кревет-дена од страна на 44,25, во theincidence на компликации: кардиоваскуларни инсуфициенција од 15,3%, енцефалопатија од 6,2%, респираторна инсуфициенција за 38,1%, cardiacarrhythmias за 31,9%, перикардитис од 29,8%, стернален incompetenceby 8,7%.

Boleznserdtsa исхемична (коронарна артериска болест) се однесува на една од најчестите болести, кој се слави во целиот свет на постојан пораст на бројот на пациенти и чување на висока стапка на смртност од срцеви заболувања.
Современиот пристап во патогенезата на коронарна артериска болест, prezhdevsego се базира на концептот на прогресивни ateroskleroticheskoyokklyuzii коронарните артерии. Меѓу главните причини progressirovaniyaateroskleroza сметаат за дебели и прекумерна тежина (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Според многу автори, еден од водечките фактори на ризик за дебелината се хипертензија, narusheniyalipidnogo размена со високи триглицериди, висок холестерол, толеранција на глукоза, хиперинсулинемија, отпорност на инсулин, лево вентрикуларна хипертрофија и високо ниво на фибриноген (P.Bjorntorp, 1990 C.Bouchard, 1991- R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993- W.Kannel, 1997 P.Marckmann, 2000). Таквите внимание на izbytochnoymasse телото и други релевантни прашања третман КСБ dostatochnochasto го одвлекува вниманието на лекар од таквите не помалку важно прашање, kaksostoyanie неухранетост. Според тоа, постои uchityvaetsyarol исхрана недостаток, недостаток на телесната тежина и metabolicheskihnarusheny во развој на сериозни компликации кај пациенти со коронарна артериска болест. Sleduetotmetit дека за многу години се смета за срцето на телото заштитена од глад. Сепак, карактеристика на граница kategoriibolnyh исхрана narusheniyaobmena дојдовни хранливи материи, јаглени хидрати засилен потрошувачка lipidnyhrezervov мускулните протеини и како последица hypermetabolism, nalichieastsita, едем, губење на протеини и електролити во forsirovannomdiureze може да имаат значително влијание врз patologicheskogoprotsessa курсот.
Меѓу начините на третман на коронарна срцева болест во последните неколку години vseshire користи хируршки миокардна реваскуларизација. Naibolsheerasprostranenie во модерната кардиохирургијата најде aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) и наметнување на mammarokoronarnogo анастомоза (ИОР) со кардиопулмонален бајпас (IR). Акумулирана opytubeditelno покажа дека МР е придружуван од голем број на компликации spetsificheskihdlya општи перфузија, од кои најзначаен е ostrayaserdechnaya недостатокот.Покрај тоа, пациентите основната група CHD кои имаат потреба од hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii инфаркт, пациентите со првично се состојат snizhennoykontraktilnoy функција миокардна инсуфициенција krovoobrascheniyai присуство на истовремена болести, со што се зголемува ризикот razvitiyaoslozhneny postperfusion и во постоперативниот период. Krometogo, срцева хирургија се travmatichnymoperatsiyam. Развој хиперметаболни синдром nespetsificheskoyreaktsii како тело на хируршки агресија придружени usilennymraskhodom јаглехидрати и липиди резерви и падот на ткиво belkov.Odnako дотогаш нема унифициран пристап за поддршка на realizatsiinutritivnoy (парентерално, ентерално, парентерално, ентерално +) и корекција на метаболни абнормалности кај пациенти NIB посно недостаток на маса тело (TMT) на хируршки revaskulyarizatsiimiokarda. Не постојат податоци за ефектот на хранливи материи е доволен степен на резолуција за миокардна контрактилна функција во пред и постоперативниот период, фреквенцијата и интензитетот на posleoperatsionnyhoslozhneny. Решавањето на овие прашања е од суштинско значење за ефикасна програма postroeniyanaibolee вештачки медицински pitaniyai подобри резултати од хируршки третман на овие пациенти.

Материјали и metodyIssledovanie врши во 102 мажи vozrasteot 51 до 62 години се подложени на CABG според ЕК. Во 64 од нив diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz и 38 - дифузна melkoochagovyj кардио-32 пациенти - II функционална класа (FC) 42 - III FC, FC u28 -IV. Во зависност од тековни нутриционистички bolnyebyli поддршка поделени во две рандомизирани групи. Во 1-w (контрола) вклучени 54 пациенти кои имале постоперативни provodilistandartnuyu интензивна нега, вклучувајќи парентерална исхрана во обем 15.29 ml / kg / 24h и енергетската содржина 544 kcal / 24 часа. Типично, храна за исхрана obychnoybolnichnoy започна со 2-3 ден обемот на 400-800 мл, kalorazhsostavlyal 400-1200 kcal. Во 2-D (главни) група - 48 пациенти, од првиот ден по операцијата беше изведена ентерална pitaniepreparatom "Nutrilan МЦТ". 1 ден - 250-500 ml / 24 h (250-500kkal) во комбинација со парентерална исхрана, во последователен (до 10 дена) - 500 до 1000 ml / 24 h (500-1000 kcal) по dopolneniek диети. Покрај тоа, во 2 ispolzovaliprokinetiki група пред - и пробиотици, ензими.
Нутритивниот статус и метаболички нарушувања во исхраната ефикасноста на терапијата беше оценета со dannymsomatometricheskih, биохемиски и имунолошки операција issledovaniydo 1, 5, 10 постоперативни дена.
Табела 1. пациенти компаративна карактеристики antropometricheskihpokazateley испитуваат, n= 102 (M ± m)

Државниот нутритивниот статус otsenivalipo агрегат Соматометрични индикатори: на телесна маса protsentotkloneniya на идеална телесна тежина (БМИ), обемот на рамо (ОП), tolschinakozhnoy рамо набори (TKSP), обемот на мускулите на рамото (ОМУ), sootnosheniemassy телото со квадратот на висината (M / P2) . За да се пресмета БМИ ispolzovaliformulu Лоренц. Индикатори TKSP, OMP назначен somaticheskiypul протеини.
Лабораториски студии вклучени opredelenieobschego протеин, албумин, ALT, AST, и креатинин, уреа во крвта, електролити, лимфоцити, леукоцити, киселинско-базната sostoyaniyai на гасовите во крвта, хемоглобин, уреа и креатинин vsutochnoy урината. Индикатори на албумин, вкупната количина на протеини и лимфоцити absolyutnogochisla назначен висцерална протеин базен.
Одредување на пластични потреби provodiliputem броење дневни состојби азот (AB).
Вистинската барања за енергија (ISP) rasschityvalipo Харис Бенедикт равенка и фактори на зголемување energeticheskihzatrat: активност (ФА), штета (РП), температурата (ТФ). Faktorpovrezhdeniya занемари пред операцијата, по операцијата prinimaliza 1.1. Фактор активност на заеднички режим зема како одделение 1,3- (polupostelnom) - 1,2 постелнина - 1.1. HF на температура до 380 C. ot37 земени за 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1.3.
Во однос на хемоглобинот и на кислород транспорт sostavakrovi пресметува оценува potrebleniekisloroda испорака и кислород сооднос користење ткива.
програмата за истражување опфати процена sostoyaniyaoperatsionnoy рани, кардиоваскуларни, респираторни и pischevaritelnoysistem.
Ехокардиографија (ехокардиографија) беше изведена на уредите "ACUSON - 512 SEGUOIA" и "ACUSON- 128 HR0" со 2.5 MHz transducer во предоперативниот период и за 10-esutki постоперативно со стандардни методи. Со dannogometoda определениот контрактилен функција на миокард и вредноста на обемот на afterload и мозочен удар (SV) и исфрлање дел (LSF).
За да се процени КСБ метод termodillyutsionnym provodilikateterizatsiyu пулмоналната артерија преку десната страна на срцето на kateteromSwan-Ganz под контрола на кривата на притисок монитор. Да ги земе предвид следните параметри: отчукувањата на срцето, средниот артериски притисок, ПАП, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, показателите за транспорт на кислород. КСБ беше оценета со помош на државата индикатори на срцеви хемодинамиката 1-ви и 2-ри ден по операцијата.
Анализа на дигиталниот материјал одржа статистика metodomvariatsionnoy. Да се ​​оцени веродостојноста на тест разлики mezhdupriznakami Студентски беше искористена за да пресметки корекција Bonferroni.Statisticheskie врши со користење на апликација во пакет programmAnalysis ToolPak-VBA.

Резултатите од студијата и нивните obsuzhdenieIz вкупниот број на испитаници vdooperatsionnom период од 79 (77,45%) е пронајден во исхраната nedostatochnostI-II степен, вклучувајќи 69 (87,34%) I степен и 10 (12,66%) - II . И во 87,34% случаи имаше недостиг на TMT.
Постоперативно пациенти 1 gruppysohranyalas исхраната инсуфициенција I и II степен. Кога etomotmecheno зголемување на бројот на пациенти со II степен nedostatochnostipitaniya да 9.26 *. Во исто време во 2 групи, бројот на пациенти snarusheniem нутритивниот статус во однос на 1-ви беше во 31,25 + 3,83% помалку, а само 1 степен.
Компаративна оценка на антропометриските pokazateleydo и по операцијата покажа дека просечна телесна тежина во posleoperatsionnomperiode во двете групи има тенденција да се намалува. Odnakoesli во групата 1, ова намалување до 5-ти ден достигна 7,5% *, ana 10 - 10,9% *, а потоа во 2 група во истите фази issledovaniyane надминува 3,36% * - 2 69% *. Слични резултати беа poluchenyi во определување на просечната ОП. Во групата 1, стапката на опаѓање obemaplecha значително ги надмина оние во групата 2, во просек na1,5-3% * 1-x-m до 5 дена, а 5% до 10 * м-posleoperatsionnogoperioda дена. Просечна TKSP во групата 1, исто така, се намали многу побрзо отколку на 2-ри. во 2-првата група 1, 5, 10-ти ден, оваа бројка во споредба со оригиналната velichinoysnizhalsya 5.66% 8.06% * * * и 9,4%, соодветно, додека Б1-то на - на 7,44% *, 13,22% *, а 17,3% *. Просечна оружје за масовно уништување во 1 група Б1-тиот ден се намали за 3,94% * на 5-ти ден - 5.9% * и 10-esutki - 6.9% *. Во 2 група во 1 ден, просечната OMP umenshalsyana 1,52% на 5-ти ден - 4,9% * на ден 10 - 2,6% *.
Податоците добиени Соматометрични студии (Табела 1.) Покажуваат дека во постконфликтно periodeu сите пациенти имаат хранлива инсуфициенција. Vmestes оние на позадината на нутрициона терапија степен pitatelnoynedostatochnosti во 2 група е минимална и нема израстоци tendentsiik, како и во 1-1-x до 10-тиот ден напредува. Statisticheskidostovernaya (p<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy во споредба со 2 somaticheskogopula изречена недостаток на протеин, протеин-енергетска малнутриција и suschestvennogosnizheniya адаптивни способности на организмот. Познато е дека компонентата на телесниот состав, односот на потпреме и масти massytesno корелација со физичка активност, болести funktsionalnymii способности човечки адаптација (B.William, 1997 M.Kannel, 1997 P.Bjorntorp, 1990).
Со цел да се утврди состојбата на девизниот protsessovi корективни ефект на подготовка на почетокот ентерална исхрана"Nutrilan МЦТ" во комбинација на интензивна терапија на пациенти perenesshihAKSh, беше спроведена компаративна евалуација на динамиката на промените во метаболизмот osnovnyhpokazateley (табела. 2, 3).
Студијата на главните индикатори на метаболизмот во1-постоперативни пациенти ден Kaku на 1 и 2 група е откриен gipermetabolicheskuyureaktsiyu организмот со оштетен метаболизмот на протеини.
На catabolic реакција во телото, црниот дроб и snizheniebelkovoobrazuyuschey зголемување на губење на протеини ukazyvaladisproteinemiya - намалување албумин дел 7,9% * од iskhodnogov 1 група * 7,08% во групата 2. Според obschiybelok се намали на 14,97% * во групата 1 и 10.62% * во 2. ALT, AST, креатинин, уреа во крвта постоперативна покренати на bolnyhobeih групи и нормализира до 10-от ден. Кога rassmotreniibiohimicheskih индикатори урина привлече вниманието povyshennayaekskretsiya азотни производи (креатинин, уреа). Azotas губење на урината се прилично големи и достигна 14-17 g / ден. Klinicheskivyyavlyali слика gastroenteropathy со нарушена функција на цревата.
Динамичен следење на metabolicheskogostatusa во групата 1 пациенти покажа дека standartnayainfuzionnaya терапија и подоцна (2-3 дена) напојува со bolnichnoydiete не целосно решавање на проблемот на соодветна и соодветна корекција metabolicheskihnarusheny обезбеди нагло се зголеми во потребите posleoperatsionnomperiode energoplasticheskih телото. На otsutstviepolozhitelnoy динамиката промени индикатори протеини obmenaukazyvaet прогресивен пад на X-1 до 10-тиот ден soderzhaniyaobschego протеини 14,97-6,11% *, како и со зголемување на gipoalbuminemiya- 13,29 * 18,8% *. Електролити (калиум, натриум) во плазмата одговара на физиолошки норма. Сите etapahissledovaniya остана негативен азотен баланс - 7-9 g / 24h. загуби на азот во урината остана висока - до 15 g / 24 h hotyaimeli некои тенденција да се намали на 10-от ден на околу 8 g / 24 Cv целокупната наоди укажуваат на тоа дека иако provedennayaterapiya спречи развој на тешки нарушувања на метаболизмот на протеини, на Сепак, целосна компензација на метаболички narusheniyi адекватна понуда, драматично зголемување на хранливи potrebnosteyorganizma до 10-ти во постоперативниот период за да се постигне neudavalos.
Пациентите во групата 2 под nedostatochnostifunktsy гастроинтестинални метаболички корекција narusheniyosuschestvlyali користење на парентерална исхрана. Истовремено provodiliterapiyu цревни инсуфициенција воведување прокинетичките (koordinaks), пред и пробиотици (глутамин, пектин), како и за подготовките uskoryayuschihoporozhnenie стомакот и движењето на храната низ тенкото црево (Reglan) .Покрај тоа, ентерална исхрана е извршена нагорна подготовка"Nutrilan МЦТ" зголемување на внес на енергија (0,25-1 kcal / ml). K2-3 та дена на целиот обем на нутрициона терапија спроведува enteralnoza мешавина усно "Nutrilan МЦТ" во комбинација sdieticheskim моќ. Динамична контрола на рамнотежата на надомест за загуба, главните индикатори на метаболизмот на протеини, vyyavileffektivnost спроведувањето на програмата на вештачки lechebnogopitaniya. Во текот на 5 дена постоперативен намалување kontsentratsiiobschego протеини не надминува 5-7% * Албумин - 10% *. Покрај тоа, дури и на 5-6 ден означени позитивен азотен биланс 3,5-4,2g + / 24 часа, обновување на вкупно индикатори на протеини во 98,46% од оригиналот.
Исто така, треба да се напомене дека хемодинамиката на буџетот на кислород во организмот се тесно поврзани со недостаток на TMT, развој на метаболички нарушувања и одеднаш narastaniemkatabolicheskih процеси кои се зголемува енергетската zadolzhennost.V овој поглед, ефектот на исхрана терапија и основните parametrygemodinamiki kislorodnogobyudzheta испитана кај пациенти од групата 2, во споредба sidentichnymi стапки кај пациенти од 1 група.
Состојба на миокарден контрактилен функција otsenivalipo исфрлање дел (ЕФ) пред операцијата и 10 дена по operatsiis преку ЕЦХО КТ. Пациентите во Група 2, примање dopolnitelnoeenteralnoe храна, има подобрување на контрактилен funktsiimiokarda, пад на afterload. Во исто време, bolnyh1 првата група на миокардна контрактилна функција влоши znachitelnopovyshalis индикатори afterload. Скратување на количината afterload opredelyaetsyastepenyu на мускулни влакна и се карактеризира velichinoyUO (во литературата afterload е еквивалентно средниот крвен притисок) .Vozrastanie afterload води до намалување на vivo, и обратно, се зголемува snizhenie- ударни исфрлање (E.Braunwalb, 1982- R.Kloner, 1982-E.Sonnenblick , 1964).
лево вентрикуларна ејекциона фракција кај пациентите пред операцијата ygruppy-2 беше 53,86 ± 10.16%, по операцијата - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. Во групата 1 EF пред операцијата беше 60,43 ± 9,8%, Postoperati - 52,86-10,25%, што претставува намалување од 12,5% *. RO operatsiiu срцето на пациентите на 2 група во просек 83,83 ± 13,67 ml / удари, Postoperati - 93,71 ± 17,53 ml / удари, што претставува зголемување од 10,5% *. УО работа на 1-ви gruppedo беше 91,71 ± 12,37 ml / удари, по операцијата - 73,86 ± 18,37ml / уд, намалување од 19,5% *. За време на 1-D и 2 дена по operatsiisostoyanie CAS, според termodillyutsionnogo метод suschestvennyhrazlichy помеѓу групите не беше.
Истражувањата покажаа дека 10-msutkam индикатори на миокардна контрактилна функција кај пациенти со пораст од 2-ygruppy и пациентите од групата 1 се намалени. Sopostavleniepokazateley ехокардиографија размена на податоци и зависности од протеин somatometry vyyavilopryamuyu помеѓу параметри и соматска vistseralnogopula протеини и миокарден контрактилност, и покажал дека намалувањето на TMT нарушува миокарден контрактилност.
Анализата immunocorrective vliyaniyaiskusstvennogo Клинички Исхрана покажа дека кај пациенти со 2 gruppyvklyuchenie почетокот ентерална исхрана во комбинација со parenteralnympitaniem има позитивно влијание врз immunnogostatusa и му помага на телото да се излезе на имуносупресија. Posleoperatsionnomperiode Кај пациентите од групата 1 намали просечната задржа pokazatelabsolyutnogo број на лимфоцити (ALC) пред операцијата, тој беше 1,7 ± 1,2, на 10-тиот ден по операцијата -1,9 ± 0,88 единици, додека позадина dopolnitelnogopitaniya постоперативни пациенти во групата 2 HLA normalizuetsyak 10 дена (1.6 ± 1.1 пред операција на 2,6 ± 1,3 по операцијата).
Генерално, резултатите направени issledovaniypokazali дека првата комбинација, а потоа и целосна ентерална мешавини pitaniespetsialnymi ("Nutrilan МЦТ") Ви овозможува за краток период кај пациенти srokiposleoperatsionnogo тежина, perenesshihoperatsiyu миокардна реваскуларизација, нормализирање на основните pokazateligomeostaza, да се спречи прогресијата на нутритивен дефицит, подобрување на контрактилен функција на срцето, да се подобри резултати rannegoreabilitatsionnogo период.
Во 2 група покажа значително дена snizhenieposleoperatsionnogo кревет од 44,2%, бројот на компликации: CCH од 15,3%, 6,2% енцефалопатија, респираторни nedostatochnostina 38,1%, нарушувања на ритамот на срцето за 31,9% , perikarditovna 29,8%, градна коска несолвентност од 8,7%. Според trofologicheskogostatusa пред операцијата може да се предвиди за posleoperatsionnogoperioda. Навремено Нутритивна поддршка овозможува snizitkolichestvo постоперативни компликации, намалување на болничкиот престој denv постоперативно кај овие пациенти, sokratitreabilitatsionny период.