Терапија-хипертензивна криза

Opredelenieponyatiya. Хипертензивна криза (HC) - се бара neotlozhnoyterapii ненадејно зголемување на систолниот и дијастолниот arterialnogodavleniya (БП) поединечно над вообичаените број на пациенти, stradayuschiharterialnoy хипертензија (AH), придружени со дисфункција систем vegetativnoynervnoy и да се добијат на мозочните нарушувања, бубрезите koronarnogoi циркулација.
Главните причини. GK predstavlyaetsoboy нагло влошување на симптомите својствени AG. Во podavlyayuschembolshinstve да бидат причина не може да се утврди зголемување на крвниот притисок, во овој случај зборуваме за есенцијална хипертензија. болести на бубрезите yavlyayutsyaprichinoy зголемување симптоматски крвниот притисок кај 2-3% од случаите, 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya предизвикува разни болести nadpochechnikov- Кушингов синдром и феохромоцитом - се случи во еднакви kolichestvesluchaev не надминува 0,1%. Ненадејно зголемување на крвниот притисок може да provotsirovatsyanervno-траума, консумација на алкохол, остар откажување kolebaniyamiatmosfernogo притисок антихипертензивна терапија, итн GKmozhet да биде предизвикана од два главни механизми .:
1. Васкуларна - зголемување на вкупната perifericheskogosoprotivleniya со зголемување на вазомоторни (neyrogumoralnyevliyaniya) и базалните (со натриум задржување) артериоларните тон.
2. Срцева механизам - зголемување serdechnogovybrosa се должи на зголемување на срцето, крвниот obematsirkuliruyuschey (BCC), миокарден контрактилност.
Класификација. Од гледна точка на opredeleniyaobema потребно терапија со лекови и евалуација на прогнозата на predstavlyayutinteres две класификации врз основа на клиничката слика на Граѓанскиот законик.
А. зависност tsentralnoygemodinamiki карактеристики се разликуваат хиперкинетичен и хипокинетски krizy.GK првиот вид (хиперкинетичен) се гледа почесто на rannihstadiyah AG развива акутно, во придружба на побудување на пациенти изобилство "вегетативна знаци" (Мускулен тремор, потење, црвени дамки на кожата, палпитации, полиурија до крајот на кризата, inogdaobilny течни столици) и да се продолжи за кратко (не повеќе од 3-4ch). За овие кризи карактеризира sistolicheskogoAD повластен раст, зголемување на пулсниот притисок, забрзано чукање на срцето, преваленцата на адреналин, кој е познат да поседуваат sposobnostyupovyshat метаболизмот причина хипергликемија, тахикардија, rostsistolicheskogo притисок.
Браздата вториот тип (хипокинетски) кои произлегуваат, како по правило, во подоцнежните фази на болеста iskhodnogourovnya против висок крвен притисок, помалку се карактеризира со акутен почеток, повеќе postepennoerazvitie релативно долги (неколку часа за да 4-5dney) и тешки се разбира. Овие пациенти се појавуваат летаргична, zatormozhennymi.U се изрече особено мозокот и срцеви симптоми. Sistolicheskoei дијастолниот притисок е многу високо во овие случаи, но preobladaetpodem дијастолен притисок, пулсот притисок, така neskolkoumenshaetsya. Тахикардија е отсутен или изразено HA neznachitelno.Dlya вториот тип се карактеризира со доминација на крв норепинефрин кој првенствено се зголемува периферниот васкуларен отпор, соодветно дијастолен притисок.
Б. Клиничкиот тек разлика neoslozhnennyei комплицирано GC. Можни компликации: хипертензивна енцефалопатија, церебрална едема (се карактеризира со главоболка, sputannostyusoznaniya, тешка гадење и повраќање, конвулзии, кома) - ostroenarushenie церебралната циркулација со појавата на фокусна nevrologicheskihrasstroystv- еклампсија, срцева слабост (vetom случај пулсот станува честа, срцев тон се глуви, во nizhnihotdelah белите дробови започне auscultated обеззвучен стагнација hripy- развој напад на срцеви астма, а во потешки случаи oteklegkih) - со развојот на напад enokardii или миокарден инфаркт, аортна аневризма раслојување (главен симптом - жестока bolv градите, понекогаш брановидна, зрачи на грбот и neredkorasprostranyayuschayasya во епигастрична регионот со развојот на клиничката слика кај tipichnyhsluchayah shoka- зависност lokalizatsiirasslaivaniya можно циркулаторниот нарушувања во базен osnovnyhbryzheechnyh садови со развојот на интестинална опструкција - aortalnayanedostatochnost, перикардна тампонада, церебрална исхемија и spinnogomozga, се разбира).
Бројот на повици на GC (за dannymSS и НМП во Москва), прикажани во табела. 1 ги покажува бројот на повици obuvelichenii за КЗ - од 22.529 во 1995 година. до 26.794 во 1999 година бројот на хоспитализирани пациенти takzheuvelichilos во последните 5 години за 1,5 пати - 9723-15 766.Takim, Г.Ч. останува доста честа причина obrascheniyabolnyh медицинска грижа и, со оглед на razvitiyatyazhelyh можност, па дури и фатални компликации, се бара adekvatnoyneotlozhnoy обезбедување помош во предхоспиталната фаза.
Дијагностички критериуми. DiagnostikaGK врз основа на следниве главни критериуми:
1. Во однос на ненадејна појава.
2. Поединечно висок пораст на крвниот притисок.
3. присуство на субјективни и објективни simptomovtserebralnogo, и срцева автономна карактер. Со subektivnymsimptomam вклучуваат главоболка, не-системски вртоглавица, гадење и повраќање, заматен вид, лажни ангина, палпитации ipereboi на срцето, останување без здив. Цел - побудување ilizatormozhennost, треска, болки во мускулите потреси, влажност igiperemiya кожа, слаба треска, симптоми на минливи фокусна narusheniyv централниот нервен sisteme- тахи или брадикардија, екстрасистола-клинички и електрокардиографски знаци на хипертрофија и расцеп levogozheludochka- акцент II тон над aortoy- знаци sistolicheskoyperegruzki лево вентрикуларна ЕКГ како СПИ сегмент депресија изедначување на Т бранот во левата страна на градите води.
за време на дијагнозата "хипертензивна криза", Со клинички анализа на лекар "брза помош" треба poluchitotvety на следниве прашања (Табела 2):
Табела 1. Структура на повици кон пациентите на GC СС и НМП Москва 1995-1999

Табела 2. Листа на прашања кои се потребни за дијагноза на GC

Табела 3. GC Differentsirovannayaterapiya

грешки третман Chastovstrechayuschiesya. Голема веројатност razvitiyaoslozhneny ХА со несоодветна тоа лекување (прекумерно или недоволно) се потребни соодветна дестинација medikamentoznoyterapii предхоспиталната.
А. Грешки поради ustarevshimirekomendatsiyami делумно конзервирани во некои sovremennyhstandartah заштита во предхоспиталната фаза.
Различни neotlozhnoymeditsinskoy стандарди на здравствена заштита на пациентите во третманот на ХА вклучуваат nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu терапија (клонидин инјекција) и differentsirovannoev во зависност од видот на третманот HA (Dibazolum интравенски или интрамускулно, интравенски пропранолол, дроперидол интравенски). Овие rekomendatsiivyzyvayut број на сериозни забелешки: користење на клонидин ogranichivaetplohaya предвидлив ефект (освен kollapsavozmozhno дури и зголемување на крвниот притисок се должи на почетна стимулација на перифернитена-адренергични рецептори). Во исто време, веројатноста razvitiyapobochnyh клонидин ефекти е доста висока - vyzyvaetsuhost дрога во устата, поспаност, колапс. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym нема ефект, тоа е ретко ефективна како монотерапија може да се примени само кога закана од акутна циркулација narusheniyamozgovogo (види, итн.). Интравенска инјекција од лекар propranololatrebuet одредени вештини и може да доведе до сериозни компликации, и дроперидол се покажува само кога возбудени израз bolnyh.Rasprostranennoe интрамускулна сулфат magneziine неефикасни само во повеќето клинички ситуации, notonly исклучително болно и непријатно за пациентот, но, исто така, chrevatorazvitiem компликации, од кои повеќето се непријатни - abstsessyagoditsy. Покрај тоа, до денес има голем број boleeeffektivnyh и безбедно средство за брза корекција povyshennogoAD.
Б. Грешки поради други причини
Кога ХА не е оправдано користењето на лекови кои немаат хипотензија акција, како што аналгетици ispazmolitiki.
Главните насоки на терапија. Волумен iadekvatnost итни предхоспиталната znachitelnoystepeni за одредување на веројатноста од развивање на компликации од Граѓанскиот законик, а со тоа и прогнозата на болеста. Терапија има за цел да:
1. постепено намалување на крвниот притисок од 20-25% извор comparisonwith во третманот на поедноставен HA (perifericheskogosoprotivleniya намалување, вазодилатација кога хипокинетски олицетворение криза, тахикардија и намалување корекција на сила на срцева контракции prigiperkineticheskom križa олицетворение).
2. брзо намалување на крвниот притисок од 20-30% извор comparisonwith во третманот на комплицирани ГК razvitiyaneobratimyh спречување на промени во срцето, мозокот и смртта на корекција на пациентот веќе развиени компликации.
Се користи за оваа доза sredstvapredstavleny во табела. 3.
1. постепено намалување на крвниот притисок од 20-25% извор comparisonwith во третман на некомплицирани ГК. Третман со лекови за оваа ситуација не треба да биде агресивно, тоа мора да се запомни ovozmozhnyh прекумерна компликации на антихипертензивна терапија - medikamentoznyhkollapsah и церебралниот проток на крв се намалува со текот на развојот на исхемија golovnogomozga. Посебно внимание треба да биде да се намали крвниот притисок во вертебробазиларни-bazilyarnoynedostatochnosti и појава на фокални невролошки simptomatikina позадина GC. Саморегулација на личности церебралната циркулација sohranyaetsyapri на систолниот и дијастолниот крвен притисок за околу 25% пониска од вообичаените вредности за пациентот - тоа е минимално dopustimyyuroven. Од намалување на притисокот, сепак, може да биде остар, пациентот за време на итен третман мора nahoditsyav хоризонтална положба.
Терапија A. поедноставен križa tselesoobraznonachinat со добивањето на 10-20 mg на нифедипин подготовка под Јазикот osobennopokazan во хипокинетски GK отелотворување. Подготовка otlichaetsyahoroshey предвидливи терапевтски ефект: во podavlyayuschembolshinstve случаи 5-30 минути по почнат постепено padeniesistolicheskogo и дијастолниот крвен притисок (20-25%) и подобрување на samochuvstviepatsientov која им овозможува да се избегне непријатни patsientaparenteralnogo употреба на антихипертензивни лекови. Klinicheskienablyudeniya укажуваат дека ефикасноста е повисока, оригиналниот индикатори БП chemvyshe. Исто така, треба да се напомене дека со vozrastomeffektivnost нифедипин се зголемува, па почетната доза preparatapri третман ХА кај постарите лица да биде помалку од molodyhpatsientov. Во отсуство на ефектот на нифедипин рецепција може povtoritcherez 30 мин. Времетраење на акција преземат толку obrazompreparata - 4-5 часа, овозможувајќи ви да започне на време терапија на избор planovoygipotenzivnoy. Можни несакани ефекти на нифедипин svyazanys својата vasodilating акција: хипотензија во sochetaniis рефлексна тахикардија и сонливост, главоболка, вртоглавица, црвенило на лицето и вратот. Со посебна намена ostorozhnostyunifedipin кај пациенти со акутен коронарен слабост (миокарден инфаркт, нестабилна ангина), тешка serdechnoynedostatochnostyu, во случај на тешка лево вентрикуларна хипертрофија (аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатија), atakzhe со акутен исхемичен мозочен удар.
Нешто помалку ефикасна прием под јазикот ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego ензим (ACE) инхибитор на каптоприл во доза од 25-50mg, како одговор на дрога е помалку предвидливи (vozmozhnorazvitie колапсот). Со сублингвалните каптоприл gipotenzivnoedeystvie развој по 10 минути и трае околу 1 час. Sublingvalnyypriem клонидин има предности во однос нифедипин (по isklyucheniemkrizov поврзани со откажување на редовните клонидин прием). Се разбира, внес клонидин контраиндицирана за време на брадикардија синдром slabostisinusovogo јазол, AV-блокада II-III одделение-неповолно primeneniepri својата депресија.
B. хиперкинетичен олицетворение GC effektivensublingvalny пропранолол На во доза од 10-20 mg, на бета-блокатори vnutrivennoevvedenie можно само ако tschatelnogomonitorirovaniya крвен притисок, срцето и ЕКГ. Почетокот на дејството -Прво минути на употреба, максималниот ефект е забележан по 30 минути.
2. брзо намалување на крвниот притисок од 20-30% во комплицирани извор comparisonwith HA да се спречи развојот neobratimyhizmeneny на срцето, мозокот и смртта на пациентот и korrektsiyauzhe развијат компликации обично бараат parenteralnogovvedeniya лекови.
треба да се смета за многу безбедна и ефикасна sredstvomdlya мазна намалување на крвниот притисок за parenteralnogoprimeneniya ACE инхибитори, особено - и еналаприлат kvinaprilat, predstavlyayuschiesoboy активен метаболит на еналаприл и хинаприл sootvetstvenno.Enalaprilat администрира интравенски за 5 мин mg-doze0,625-1,25 kvinaprilat - во доза од 2,5-5 mg. ACE инхибитори на ангиотензин I blokiruyutprevraschenie angiotenzinII потентен вазоконстриктор а со тоа намалување на периферниот отпор. Кога ќе се појави etomne рефлексна тахикардија, бидејќи oposredovannayaangiotenzinom стимулација на симпатичниот нервен систем, исто така, да се блокира (се намалува ослободувањето на норадреналин од невронот завршетоци). Vnutrivennoevvedenie АКЕ инхибитори особено индициран кај пациенти со CCвлошување на коронарна артериска болест, конгестивна срцева слабост (кога употребата на antagonistovkaltsiya, вклучувајќи corinfar непожелни). Кога vnutrivennomvvedenii еналаприлат почне ефект е забележан по администрација на 15 minposle максимална акција - по 30 минути, prodolzhitelnostdeystviya -. За 6 часа Кога интравенски kvinaprilata nachaloeffekta забележани 30-60 минути по инјекцијата, максимална акција-2 часа, времетраење - повеќе од 12 часа . во споредба со каптоприл aktivnymmetabolitom - kaptoprilatom еналаприлат во 15, av kvinalaprilata - 214 пати поголем афинитет за ензим konvertiruyuschemuangiotenzin, што резултира главно dlitelnostterapevt Матиќ дејство на дрога. Контраиндикации: ренална артериска стеноза gipotoniya- arteriy- државата во posletransplantatsii pochki- хемодинамиски значајна аортна стеноза, митрална вентил, хипертрофични kardiomiopatiya- бременоста лактација. Употребата на ACE инхибиторите кога eklampsiiberemennyh не се прикажани.
B. Во тешки невролошки simptomatikes ризик од развој на акутна церебрална krovoobrascheniyatselesoobrazno интравенска dibasol, магнезиум сулфат, аминофилин.
Dibazol (5-10 ml на 0,5% раствор) Има умерена хипотензивниот ефект - остар snizhenieAD може во оваа ситуација да се влоши состојбата на пациентот. Ефект dibazolapri ХА предизвика намалување на срцевата работа и rasshireniemperifericheskih садови, бидејќи на своите спазмолитично deystviya.Posle хипотензивниот ефект на интравенска администрација на dibasol razvivaetsyacherez 10-15 минути и трае 1-2 часа Можни несакани effekty- парадоксално минливо зголемување ад- понекогаш -. Povyshennayapotlivost, топлотни удари, вртоглавица , главоболка, гадење, алергиски реакции. Контраиндикации: тешка срцева слабост, преосетливост на лекот.
Магнезиум сулфат има vasodilating, антиконвулзивна седатив акција, го намалува мозокот оток. Primenenieego особено што е прикажано на ХА, придружени развој sudorozhnogosindroma (особено за еклампсија од бременоста), како и вентрикуларни аритмии pripoyavlenii против зголемување на крвниот притисок. Poskolkutrebuetsya брз терапевтски ефект, 5-10 ml на 20 или 25% раствор на дрога се администрира интравенски полека за 5-7 минути (пациенти особено постари внимателно, така kakvozmozhny дишење нарушувања), хипотензивниот ефект razvivaetsyacherez 15-25 мин по администрација. Несакани ефекти skorostivvedeniya зависи од дрога и нејзино намалување може да се спречи - etochuvstvo zhara- potlivost- респираторни diskomfort- вртоглавица, респираторна депресија и централниот нервен систем со значително предозирање (калциум kupiruyutsyahloridom). Магнезиум сулфат protivopokazanopri AV-блокада II и III одделение-ренална инсуфициенција.
Аминофилин (10 ml од 2,4% раствор на vnutrivennostruyno или инфузија) како што е прикажано во компликација tserebralnymirasstroystvami криза. Подготовка малку го намалува крвниот притисок, врши umerennoediureticheskoe ефект, ја подобрува церебралната циркулација. Pozhilympatsientam аминофилин се администрира со внимание поради vozmozhnostirazvitiya тахикардија и срцеви аритмии. Protivopokazanoprimenenie аминофилин во епилепсија, во акутната фаза infarktamiokarda, пароксизмална тахикардија, често предвремени удари.
B. Примена на диуретици е прикажано glavnymobrazom со истовремена луда акутна лево вентрикуларна дисфункција, како и за зголемување на крвниот притисок кај пациенти со конгестивна serdechnoynedostatochnostyu, хронична бубрежна инсуфициенција. Furosemidvvodyat интравенски (2,6 ml) - се исто така можни сублингвалната priemfurosemida 40mg. Хипотензија акција развива cherez2-3 мин по администрацијата и во првата фаза се должи vazodilatiruyuschimisvoystvami дрога (се проширува периферните вени намалува preload), а потоа да се намали во диуретик ефект и BCC. не Mochegonnyepreparaty замени дејството на други антихипертензивни лекови (poskolkuv повеќето случаи се должи на вазоконстрикција од Граѓанскиот законик кога normalnomili дури и намалување CBV), и да ги надополни и подобрување на нивните ефекти. Primeneniemochegonnyh не значи прикажани во развој во однос на позадината на криза mozgovoysimptomatiki, еклампсија. Од друга страна, кога ХА компликација не otekomlegkih прикажани апликација b-блокатори (на пр, пропранолол) и antagonistovkaltsiya (вклучувајќи нифедипин).
G. Во случај на HA комплицирана од тешка ангина, миокарден инфаркт или акутна лево вентрикуларна инсуфициенција во отсуство на тешка церебрална симптоми што е прикажано vnutrivennoekapelnoe администрирање на нитрати (нитроглицерин или изосорбид dinitratavnutrivenno капка по капка по стапка од 0.5-10 mg / kg / min). Gipotenzivnoedeystvie развива во рок од 2-5 минути од почетокот на инфузија. Vozmozhnyepobochnye ефекти - главоболка, гадење, и тахикардија.
Во развојот на позадината krizaanginoznogo хипертензивни статус, тахикардија и аритмија, rasslaivaniyaanevrizmy аорта и во отсуство на срцева nedostatochnostitselesoobrazno како интравенска b-блокатори. Neobhodimoeuslovie - можност за темелно следење на крвниот притисок, chastotyserdechnyh стапка и електрокардиограмот (поради ризик од брадикардија, срцев блок, итн.)
D. Кога изрази возбуда, вознемиреност, strahesmerti и вегетативни симптоми (тремор, гадење, итн) е понекогаш (иако не често) станува неопходно да се користат лекови со седатив и хипнотички ефект: дроперидол (2 ml 0,25% раствор во 10 ml изотоничен раствор на натриум хлорид natriyavnutrivenno авион) и диазепам (10 mg - 2 ml од 0,5% раствор на vnutrimyshechnoili интравенски полека). Дроперидол има sobstvennymdostatochno нагласена хипотензија, апликацијата protivopokazanopri екстрапирамидални заболувања. Диазепам особено pokazanpri компликација на хипертензивна криза развој на конвулзивни sindroma.V исто време треба да се земе во предвид фактот дека седатив и да snotvornyesredstva "вид силикон" невролошка клиника, дијагностика zatrudnyayasvoevremennuyu GC компликации, особено narusheniyamozgovogo циркулација.
E. За брзо корекција на висок крвен притисок pripodozrenii кора аортна аневризма (кога optimalnyyuroven систолниот крвен притисок - 100-120 mm Hg) се користи vnutrivennoevvedenie натриум нитропрусид, во отсуство - нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат) или нифедипин (10-20 mg sublingually) vsochetanii интравенска b-блокатори (пропранолол - 1 mg на секои 3-5 Myndo се постигне срцето стапка 50-60 1 мин или dodostizheniya вкупна доза од 0.15 mg / kg). нетолеранција b-блокатори верапамил се користат интравенски doze0,05 mg / kg.
Zh претставува посебен проблем kupirovaniekateholaminovogo криза во феохромоцитом. Средства за избор на etoysituatsii - fentolamin- 5 mg сува дрога во rastvoryayutv шишенце 1 ml од вода за инекција и се администрира интравенски (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 mg да се процени чувствителноста на дрога). Povtornoevvedenie можно на секои 5 мин истата доза за да се намали AD.Blokada постсинаптичка a1-адренергични ефект заедно со фентоламин miotropnymspazmoliticheskim доведува до експанзија arteriyi вени, намалување на вкупниот периферен отпор и крвниот притисок. Preparatvyzyvaet забрзано чукање на срцето, и срцева излез sokratimostimiokarda (главно се должи blokirovaniyaa2 адренергични и да се зголеми со ослободување на норадреналин) .Ако интравенски ефект се развива во првата минута од администрација, достигнувајќи врв по 5,2 минути од почетокот на инфузија и за околу 5 sohranyaetsyav -10 минути по почетокот okonchaniya- deystviyaposle единечна орална - 25-30 минути, 5-6 часа времетраењето на акција-контра-индикации: акутен миокарден инфаркт и други форми stenokardiyai. BS- хипотензија, кардиоген шок изрази коронарна атеросклероза и церебрални артерии infarktmiokarda (акутна или историја), висока stenokardiya- tyazheloeporazhenie pochek- гастритис, пептичен улцер stomach- povyshennayachuvstvitelnost на дрога.
Тоа не може да биде испраќање на таа апликација b-блокатори се контраиндицирани во феохромоцитом, takkak стимулација на-адренергични адреналин кога заклучен b-adrenoretseptorahprivodit периферна вазоконстрикција и понатаму narastaniyuurovnya АД.
По почетокот на антихипертензивни набљудување терапија zhelatelnovrachebnoe најмалку 6 часа за HA svoevremennogovyyavleniya можните компликации (пред narusheniyamozgovogo циркулацијата и миокарден инфаркт) и од страна на effektovlekarstvennoy терапија (на пример, ортостатска хипотензија) .Ако развојот на ортостатска хипотензија препорачуваме postelnyyrezhim, следење се врши кога ад- значајни можеби snizheniiAD интравенозна инфузија течности (на пример, изотоничен раствор на натриум хлорид), со упорност терапија gipotoniik додаде вазоконстрикторите (на пр допамин). Се разбира, во зависност од хоспитализација, пациенти со прва КЗ и prioslozhnennom techenii- vkazhdom одлучи по случај во останатите случаи.