Краниоцеребрална прострелни повреди кај децата

Насилството во САД дојде на прво место меѓу проблемите на нацијата.

Од особен интерес е значителен број на смртни случаи и повреди предизвикани од огнено оружје. Овој проблем не е нова. Во текот на изминатите 60 години од куршуми, убивајќи повеќе од еден милион Американци. Прострелни рани меѓу десетте водечки причини за смрт во повеќето спроведени во текот на неколку години на истражување. Во многу региони на банди во земјата е стекнување на импулсот (Сл. 23-1a и Б, во 23-2a, b).

Насилството е епидемија во САД. Според Центрите за контрола и превенција на болести, насилство е една од водечките причини за смрт и повреди на нашата младина. Прострелни рани, вклучувајќи убиства, самоубиства и случајно снимки е водечка причина за смрт кај двете црни и бели тинејџери и тврдат дека повеќе животи на адолесцентни момчиња од сите други болести заедно. Како и за црнците од двата пола на возраст од 15 до 24 години, водечка причина за смрт во оваа група го окупираат убиство.

Од гледна точка на јавното здравје бројот на смртни случаи од насилство, во износ од 50 000 случаи на годишно ниво, повеќе отколку од СИДА (30 000 евра годишно) и управување со моторно возило во алкохолизирана состојба (околу 18 000 луѓе годишно).

Во 1991 година, за прв пат во американската историја, бројот на убиства ги надмина 25.000 и фреквенцијата на убиство кај младите луѓе на возраст од 15 до 24 години во САД е највисока меѓу развиените земји е околу 20 пати повисока отколку во повеќето други држави. Целата хорор дека овој број се зголемува. Со зголемување на фреквенцијата убива, намалување на просечната возраст на сторителите и нивните жртви, така што ние се повеќе се соочуваат со проблемот на децата убиваат деца.

Во САД, 14.000 деца на возраст под 19 години ќе умрат од самоубиство, убиство или случајно отпуштање. Многу повеќе се повредени. Како директор на Центарот за контрола на болести и превенција Дејвид Satcher "насилство е водечка причина за губење на животот во оваа земја денес." Во 1990 година, за употреба на огнено оружје, при што загинаа повеќе од 37.000 луѓе - повеќе од 16 000 убиства со огнено оружје, речиси 12 000 самоубиства, а повеќе од 1.400 смртни случаи од случајно отпуштање. Во 1989 година, таа забележа 240 000 нефатални прострелни рани.

Најмногу детални статистички податоци се достапни во Лос Анџелес. На 12 март, 1992, имало најмалку 942 банди брои 105.520 луѓе (Лос Анџелес полициска станица). Бројот во Лос Анџелес и во предградијата на банда убиства се зголеми од 351 во 1980 година на 771, вклучувајќи 31% од децата и адолесцентите до 17 години беа убиени во 1991 година. Според нашите податоци, повеќе од 8 години во медицинскиот центар на Универзитетот на Јужна Калифорнија биле третирани 105 деца со повреди на главата, 76% од нив биле жртви на разбојништво (Сл. 23-2a, b). Според G.J. Ordog et al, 80% од погодените деца постари од 10 години биле жртви на разбојник напад. Иако повеќето случаи од прострелни рани изненадени црни мажи, а жените почнаа да се појавуваат. Убиство на второто место меѓу причините за смртта на девојки од сите возрасти.

статистика смртност ви овозможува да добиете некоја идеја за сериозноста на проблемот. Од 1979 до 1986 година, прострелни рани биле причина за 34% од смртните случаи по Ај, само втор пат траума (43%). Смртноста од TBI на период од речиси 3% од вкупната смртност (22,5 смртни случаи годишно инциденца на 100 000 жители). Прострелни рани се водечка причина за смрт од трауматски повреди на мозокот, на возраст од 35-74 години

Особено акутен проблем во урбанизирани области. Во 1980 година, краниоцеребрална прострелни повреди биле причина за 2,5% од сите смртни случаи во Хјустон. Во Чикаго болница Кук во 1992 година беше забележано 96 пациенти со повреда на главата од огнено оружје. Клиниката на Универзитетот на Тексас во Хјустон за 10 месеци од 1991 хоспитализирани пациенти со 90 рани на главата и вратот. Во просек, во урбаните траума центри за недела доаѓа два случаи на прострелни рани на главата.

Смртноста кај повреда на главата од огнено оружје во biennium 1979- 1984 година. Јас не се променети, но во средината на 1980-тите години нагло се зголемија.

Според изјави болница. Кук (Чикаго), износот на приходите од повреда на главата од огнено оружје за време на периодот помеѓу 1983 и 1992 година се зголеми за 4 razab.

Овој тренд е јасно покажано во работата на Вебстер et al, анализирани прострелни рани во Вашингтон 1983-1990. Авторите покажа дека бројот на пациенти со прострелни рани три пати - од 10,2 месечно за 33 $ месечно. Големиот пораст се должи пред се млади луѓе на возраст од 18-20 години, кој во 1990 година доби 10 пати повеќе отколку во 1983 година. На национално ниво, овој тренд е потврдено од страна Фингерхут et al. Тие ја опишаа зголемување од 10% во огнено оружје убиства во 1984-1987, која во голема мера е последица на насилство во градовите. Во 1987-1989, кога тој веќе беше обележана 20% зголемување на огнено оружје убиства.

За објаснување на причините за брзо зголемување на прострелни рани и убиства во средината - крајот на 1980 година, што беше предложено неколку верзии. Зголемената фреквенција на употреба на кокаин и крек кокаин трговија со дрога, индустријализацијата предизвикани просперитетот на многу криминалци. За да се заштитат нивните криминални трговијата се повеќе се прибегнува кон огнено оружје. Покрај тоа, зголемување на нелегалните профити зголемување на бројот на убиства и употребата на повеќе моќно оружје. Второ, со текот на годините, има двојно правни продажба на огнено оружје.

Експлозија на насилство особено погодени одредени слоеви од американското општество. Фреквенција краниоцеребрална прострелни повреди на национално ниво повисоко кај црнците (9.9 на 100 000) од бела (7.5 на 100 000). На пример, во Калифорнија во 1977-1983 години огнено оружје се водечка причина за смрт кај Афроамериканец жените на возраст од 25-34 години и за Афроамериканец жените на возраст од 15-24 години. Според Фингерхут et al., Во 80 години најголем раст градови убиства означени меѓу младите Афроамериканци, каде што смртноста надминува 140 на 100 000. Стапката на убиства од огнено оружје меѓу црнците во градските подрачја изнесува 6,5 пати повисока отколку во руралните области. Ова доведе на патот во Лос Анџелес, Вејн Кинг, Сент Луис и Балтимор, Мериленд, Мичиген.

Сепак, над статистиката е значително променета од подложени на динамичната природа на насилството во Америка. Според нашите податоци, во 1980 година 34% од прострелни рани краниоцеребрална беше обид за самоубиство. Според истражувачите од Хјустон, во 1980-1982 години, нападот беше причина за 57% од случаите OCHMR, а во други случаи повредите биле предизвикани од страна на жртвите. Според траума центри во Канзас, Мисури, добиени во 1987-1989, речиси половина од прострелни рани во главата беа самоповредување, 38% имале обид за убиство, а 11% биле случајно. Во Хјустон, сепак, самоповредување изнесува само 11% од повреди на главата, додека околу 60% се резултат на нападот. Во големите градови, се поголем број на убиства од огнено оружје надмина бројот на самоубиства во средината на 1980-тите.

Многу алармантен тренд е илустрирано во Webster et al. Констатирано е дека во споредба со 1984 година, бројот на пациенти со мултиплекс влезот рани речиси двојно се зголеми во 1989 година (23% и 45%), а бројот на жртвите со пет или повеќе рани четири пати. Трауматски повреди на мозокот, формирајќи релативно стабилна вкупниот процент на лекување (10-15%) биле причина за болничката смртност во 60% од случаите. Авторите објаснуваат овој вознемирувачки тренд на зголемување на фреквенцијата на нападите во врска со употребата на дрога, кога напаѓачот се обидува да го убие својот плен, како и поголема достапност на полуавтоматски пиштоли, бројот на кој се верува дека имаат двојно во текот на студијата.

Зголемувањето на бројот на огнено оружје беше од големо значење во развојот на насилство. Поседување често се оправдува со потребата на самоодбрана. За жал, тоа често се свртува против неговиот сопственик, а не против сторителот. Tak4 на материјал 450 повреди на главата од огнено оружје во болница, Кук, само 6 случаи биле криминалци кои бил застрелан во времето на кривичното дело. Слични резултати се добиени од студијата од сите смртни случаи од огнено оружје дома во државата Вашингтон 1978-1983. Се покажа дека 54% од смртните случаи поврзани со OCHMR случи во домови каде што имаше огнено оружје, но само 2,3% од овој број е да се "оправда" убиството. Така, на оружје во куќата веројатно ќе предизвика несреќа, убиство или самоубиство, отколку да се користат ефективно против сторителот.

Овие општи трендови јасно може да се илустрира со примерот на државата Калифорнија. Има една од највисоките во земјата, на фреквенцијата на убиства, речиси 70% од нив се поврзани со употребата на огнено оружје. Во 1991 година, на огнено оружје, повеќе од 5.000 луѓе загинаа во Калифорнија за прв пат го надмина бројот на смртни случаи од сообраќајни несреќи.

Универзитетот на Јужна Калифорнија се користи речиси во центарот на зоната на епидемија. Во само една година (1989-1990) во голема траума центри во Лос Анџелес во 2771 година беше хоспитализиран жртва на огнено оружје. Од оние во медицинскиот центар на Универзитетот во Јужна Калифорнија во 1007 година имаше еден човек, кој е споредлив со износот на приходи за акутен апендицитис и холелитијаза комбинација. Во 188 случаи, имаше рана на главата, од нив починале 59. Покрај тоа, околу 600 жртви на убиства во Лос Анџелес убиени пред приемот, уделот на прострелни рани на главата е многу значаен.

Пенетрирачки повреди на главата (PCHMT). иако пониски од фреквенцијата на затворени краниоцеребрална повреда, причина за инвалидност и смрт кај децата. Неврохирурзи често се соочуваат со потребата за решавање на тактика прашања како пациенти. Во исто време, заедно со општата неврохируршки пристапи имаат заслуга некои посебни карактеристики.

Во Соединетите Американски Држави, а можеби и во светот се зголемува бројот на итни болнички приеми за неврохируршки деца PCHMT. Вистинската инциденца на детето PCHMT тешко да се идентификуваат голем број на причини, како што се лоши евиденција, недостатокот на централизирана база на податоци и се верува дека има значителен број на жртви на смрт пред приемот во собата за итни случаи, како што е случај со возрасните. Сепак, таа претпоставка е доведен во неодамнешната публикација, според кој 98% од смртните случаи PCHMT транспортира до собата за итни случаи и тие се предмет на реанимација. I) случајна повреда или акутна Полуостров predmetami- 2) воен stolknoveniya- 3) случајни shot- 4) самоубиство и 5) Убиј: PCHMT следниве причини може да биде изолирана. Секој од нив заслужува краток опис.

Децата се подложни на случајна повреда редовниот тек на работите. Во литературата постојат описи PCHMT моливи и стапчиња за јадење, рачки од метли, метални ленти, гранка, кујнски ножеви, вилушки, жица, клинци, игли, ножици и одвртувачи. Други познати фактор повреди се летечки објекти во сообраќајни несреќи. Оваа категорија исто така може да се вклучат со ниска брзина низ воздух предмети, како што се стрели и топки, случајно се ослободени од "играчка" пневматски пушки. Laundrotiki биле забранети за комерцијална продажба во САД поради тешка па дури и фатални PCHMT кај малите деца. Сепак, се претпоставува дека од 10 до 15 милиони множества се уште остануваат во американски домови, а веројатно и за многу години да биде причина за повреди. Важен момент во продорен прободе рани е честа нивната локација во calvarial чистење (на пример, Вага темпоралната коска) или дупки (како на оптичкиот нерв канал) со ризикот од васкуларна болест или кранијалните нерви покрај тоа, очигледно тривијални траума. ризикот од инфекција се зголемува, исто така, ако туѓи тела остануваат обновена (особено во случај rentgenonskontrastnyh предмети).

Со векови во многу земји, децата се жртви на вооружен конфликт. Како што ескалира вклучени целото население, а децата страдаат и учесниците, и како невини минувачи. Последните извештаи од Блискиот Исток се демонстрира огромна влијание на војската PCHMT на педијатриската популација. Во две серии на трауматски аневризми од Иран, 25% од пациентите биле помлади од 18 години.

Случаен снимки предизвика значителен број PCHMT кај децата, сметководство за 70% од АКО МТ дома. Во една неодамнешна анкета, објави дека 20% од американските домови имаат барем еден пиштол. Се поголем број на домаќинства имаат наполнето стрелачко за безбедносни цели.

Историски гледано, самоубиство често се извршени со огнено оружје, особено кај мажите. обид е неуспешен често, и доведува до тешки невролошки последици.

Иако бројот на самоубиства расте најбрзо во постари години, во последните 40 години видовме трикратно зголемување на бројот на самоубиства кај децата. Вистинската причина за ова зголемување не се познати, но, очигледно, ова претставува зголемување на насилството, сиромаштијата и достапноста на оружје. Денес, самоубиството е третата водечка причина за смрт кај младите Американци, сметководство за 13,1: 100 000. највисока фреквенција на недовршени самоубиства - шпанска меѓу жените, додека бројот на извршени самоубиства во водство во области луѓето од белата раса националност рурален развој.

Веројатно најголема загриженост две сили во општеството, се повеќе се заканува на здравјето на децата.

Првиот - зголемување на криминални активности околу трговијата со дрога. Второ, често се тесно испреплетени со првиот - растот на разбојништво во градски, приградски и дури и руралните области. Моќно оружје, особено страна, е лесно достапен и се користи за да се убие. Во Кливленд, бројот на чедоморство 1958-1982 зголеми седум пати. Во Харлем, 40% од децата жртви се убиени престрелка намерно, обично во врска со дрога, а 60% од напаѓачите беа деца. Во 1991 година, повеќе од 25% од сите смртни случаи од прострелни рани во Лос Анџелес биле помлади од 18 години, која во апсолутен износ изнесува 412 лица.

Особено трагична несразмерно погодени децата со прострелни рани во градовите. Речиси сите од горенаведените трендови, за жал, најизразено меѓу урбаните деца. Иако вкупната стапка на смртност на новороденчињата значително опадна во текот на изминатите 40 години, бројот на умрените од насилна смрт се зголеми драстично. Овој тренд прв пат се појави во почетокот на 1980-тите. Претходно, прострелни рани обично се наоѓаат во руралните средини, како лов резултат promashek или пари за испуштање на пушки ја напушти куќата и се најде на деца. Ова спорадични повреди почна да се менува во доцните 1970-ти.

Со проучување на населението на градот на Кливленд, Полсон и Rushford покажа дека бројот на убиства на деца зголемен 7 пати во периодот 1958-1982, тие исто така се најде на зголемување на процентот на огнено оружје пиштол со зголемување на возраста на жртвата: пиштоли беа убиени само

15,4% од младите деца, а повеќе од 60% од постарите деца. Во случаите каде што тип на оружје е познато, 3/4 имале пиштоли. Возраст убијци беше обично, помеѓу 25 и 39 години во повеќе од 60% од случаите, во голема мера поради тоа што децата под 13 убиени старатели или роднини по возраст. Тинејџери 13-19 години, од друга страна, често намерно убиен врсници или оние кои не се многу постари. Речиси 90% од бебињата биле убиени во куќа, претежно во попладневните часови, кога децата се најактивни. Спротивно на тоа, адолесценти 13-19 години најчесто жртвите во темнината, особено околу полноќ, како одраз на ритамот на живот на возрасната популација. Убиството на деца најчесто се случува на крајот на оваа недела, и не е сосема јасно во вторник.

Забелешки во Среден Запад се слични на оние на САД Исток. Barlow et al во 1982 година, се вели во болница во Харлем, опишани 108 деца (на возраст од 16 години и под) со прострелни рани во период од 10 години. Тие беа вистински жртви на убиства. Единаесет од овие деца биле ранети во golovu- пет од нив починале. Авторите објаснуваат зголемената фреквенција на прострелни рани на промените во законот за лекови кои резултираа со вклучување на децата во трговијата со дрога. Всушност, 40% од овие случаи, снимањето беше намерно насочени кон децата жртви, и 60%, противникот беше само дете. Во 20% од овие престрелки, тоа е познато дека жртвата бил вмешан во трговија со дрога. Така, жртвите обично се или се во оружените судири, или се резултат на сопствени (предумисла) убиство. Во 1987 година го одбележа уште една нагло зголемување на бројот на прострелни рани во 300%, со што се објаснува kreka29 пролиферација.

Ordog et al. презентирани документи за докажување на вклучување на децата во идната структура на урбаното насилство. Тие објавија 250 прострелни рани кај децата во текот на 10-годишен период 1973-1983 во Лос Анџелес. Авторите покажа дека нивната зачестеност се зголемува експоненцијално со возраста. 170 од 250 повредени беа 14 и 15-годишна возраст, од најстарите во својата студија. Повеќе од 90% од жртвите се мажи, 83,5% беа Афроамериканец и 16% на шпанскиот американско потекло, со дел од населението со еднаква дистрибуција меѓу црнците и Шпанците. Помалку од 10% од децата биле живи пред приемот, имаше значајна повреда на главата. 80% од жртвите се постари од 10 години беа убиени во насилството на криминалните банди, а само 4% на ударот е случајно. Овие деца се длабоко вклучени во системот на насилство, а не жртва на незгода или сведоци.

Ropp и други истрага на ниво на смртност кај децата од 1 година до 18 години во Детроит 1980-1988 тие откриле дека стапката на смртност кај урбаните деца се зголеми за 50% во текот на овој период, достигнувајќи повеќе од 70 смртни случаи на 100 000 жители . Оваа стапка е речиси три пати поголема од стапката на смртност во споредлива население од предградијата. Драматичното зголемување на смртноста е речиси исклучиво претставува зголемување од 252% на бројот на убиства, која достигна повеќе од 30 на 100 000 жители во 1988 година, и изнесува 41% од сите смртни случаи меѓу урбаните деца. Речиси сите од овие "дополнителни" убиство се припишува на огнено оружје, така што во најголем ризик група, зголемувањето на убиства со огнено оружје е зголемен за 3 пати.

Повеќето од смртните случаи е забележана меѓу Афро-американски мажи. Всушност, во 1988 убиството беше водечка причина за смрт кај населението афро-американски маж на возраст од 5 години и постари помеѓу, сметководство за 62% од сите смртни случаи во групата од 15 до 18 години. За женски, убиствата биле една од двете водечки причини за смрт кај сите возрасни групи.

Ordog и al пријавени 34 жртви на огнено оружје под 10 години за периодот 1980-1987 .. За разлика од претходните студии и неговите предградија, како одраз на пониско ниво на насилство, 70% од нив се предизвикани од прострелни рани надвор од домот. Од нив, 20% биле намерно застрелан во внатрешните војни - вознемирувачки yavlenie- во 50% немало пукање посебен фокус, но ситуацијата јасно се одразува на вклучување на детето во атмосфера на несигурност и насилство. Ефект бендови значително како што беа членови стрелите 42%.

Чои сор. Студирал повреди кај децата до 10 години во Чикаго. Тие идентификуваа 45 фатална прострелни рани, со врв припишува на крајот на 1980-тите и 1990-тите. Повреди на главата доминираат, сметководство за 76% од смртните случаи. Околу 2 / s на случаи, случајот бил класифицира како убиство, половина од нив - како намерно. Пиштол огнено оружје се користи во 89%. Во летните месеци, во најголем процент на незгоди, како и навечер.

Ние само гледав трагедијата од прострелни рани во деца на Медицински Универзитетот во Јужна Калифорнија во Лос Анџелес. Во овој период од осум години, 105 деца и адолесценти помлади од 18 години биле однесени во нашиот центар со продорен краниоцеребрална прострелни рани (Сл. 23-3). Просечната возраст била 15 години, доминираат мажи - 91%. 84% од жртвите биле Американците од шпанско потекло (94% од населението на нашата област на шпански), обично како резултат на расната војна. Насилството на криминални банди да предизвика 76% од повредите. Само 4% од нив се примени како резултат на обидите за самоубиство, и 5% се случајни. Пиштол огнено оружје биле користени во околу 80% од престрелките, но во текот на истрагата, што стана со поголема веројатност да се сретне оружје смртоносниот АК-тип.

Значи, неврохирурзите треба да бидат добро подготвени да се спроведе PCHMT деца. А крајната цел спречување ivlyaetsya на овие ужасни повреди, очигледно, што се користи на радикални промени мора да бидат јавни, пред да може да се смени сегашниот тренд.

Во речиси секој случај, првата оценка и стабилизација на погодените држави со PCHMT започнува на местото на настанот. Во повеќето американски заедници таму сега е добро организиран систем на итна медицинска помош и првата помош е често болничари и болничари. Соодветна ресусцитација, стабилизација и превоз до навремени одделот за итни случаи има позитивен ефект врз исходот на повредата. Неврохирург може да се донесе оваа активност (обично на барање на оние кои со помош на местото на настанот), и затоа треба да биде запознаен со мерки на итна медицинска помош.

Прво, треба да се обрне внимание на дишните патишта, адекватна вентилација и циркулација. Во прилог на лезии на кранијалните свод, PCHMT може да влијае на лицето и базата на черепот и е често придружена со нарушувања на свеста. Заедно со zapadsniem јазик, предизвикува опструкција на дишните патишта може да биде крв и слуз. Во случај на повреда на цевката може да биде кршење на респираторниот ритам. Ако жртвата е дишењето добро, тоа треба да се остави во устата и канал под визуелна контрола за да се спроведуваат чести сукција слуз од устата (не носот) за заштита на дишните органи. Ако е потребно вештачка вентилација, интубација треба да се врши преку устата.

Тој може да биде доделен на краток Нед-поларизирана мускулен релаксант (на пример, возраст ronium 0,01 mg / kg на секои 15-30 минути) и седативно-ИНГ (тиопентал 4 mg / kg или 0,07 мидазолам За да се минимизира зголемување на интракранијалниот притисок погодени со нарушена свест mg / kg).

Избегнувајте интубација преку носот, бидејќи тоа може да предизвика зголемен интракранијален притисок и јатрогената траума. Улогата на хипервентилација во водењето на акутна повреда се уште не е докажано, но се препорачува избор на 10 литри кислород во минута на фреквенција од 24 вдишувања во минута. Следење на пулсот оксиметрија и јаглерод диоксид издишување стане стандардна опрема на амбулантни возила и може да се користи за да се оптимизира дишењето на пациентот. Иако PCHMT често има одличен поглед, опасни по живот надворешни крварење е ретко. Да се ​​запре крварење обично е доволно да притиснете на раната рабовите. Раната треба да бидат опфатени со солена вода навлажнета газа сунѓер, и се туѓи тела во раната треба да се остави во место. Ако постои можност за истовремена повреда на грлото на матката (што се случува поретко кај децата отколку кај возрасните), тоа покажува наметнување на хард јака за транспорт на пациенти. Иако кортикостероиди сега се достапни во медицина кабинет секој skoropomoshnoy тим, но нивната употреба е тешко исплатлива. Исто така, треба да се воздржат од рутинската употреба на диуретици да се намали, наводно, зголемен интракранијален притисок.

Неврохирурзи честопати се соочуваат со пациентите кои се пренесени од други болници. Сите од горенаведените фактори мора да бидат земени во предвид, но, исто така, важно е да се осигура дека сите поврзани (neneyrohirurgicheskie) лезии се целосно изложени и се стабилизира. Можеби ќе треба да се консултира општ хирург или траума и реанимација. Преводот не треба да биде одложен поради дијагностички тестови. Иако транспортни хеликоптери и авиони стана се повеќе широко достапни во последниве години, се уште е нејасно дали тоа ќе влијае на подобрување во исходот. Според неколку истражувања за време на превозот од местото на настанот или трансфер во друга болница обратно исход. Можеби фактот дека нестабилни пациенти со полоша прогноза транспортираат побрзо од стабилна.

По пристигнувањето во неврохируршки клиника на првиот чекор е да се соберат и да ги документираат релевантните информации. Ова ги вклучува виталните знаци, износ на поени на скалата на Глазгов кома, општи и невролошки преглед гол пациентот со цел да изврши преглед на целата површина на телото и да се опише видливи оштетувања. Локацијата, големината и изгледот на сите повреди треба да бидат документирани. Исто така се препорачува дека фотографиите на жртвата.

Од големо значење е одржувањето на дишењето и циркулацијата на крвта. Избегнувајте хиповентилација (rSO7>40 mm Hg) и хипоксемија (pCO2<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиля­ции (рСО2<25 мм рт.ст.), что может неблагоприят­но сказаться на мозговом кровотоке. Для опорож­нения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние мо­жет быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физра­створа) титрованного по мочеотделению, аккурат­но измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, опреде­лена группа крови и резусфактор.

Многу ниска хематокрит може да се појави или од масивни хемодилуција поради реанимација или од масивната загуба на крв. Во вториот случај, тоа е резултат на голема штета сад или внатрешно или надворешно крварење од други извори. Ова може да доведе до ненадеен кардиоваскуларен колапс, бара итна корекција на хиповолемија и анемија. Во еден млад дете да хиповолемичен шок може да предизвика акумулација на крв под кожата на главата или во шуплината на черепот за да нема некоја очигледна надворешност загуба на крв. За оценување на циркулирачкиот волумен на крв во крварење на пациентот покажува воведување на централен венски катетер.

Тоа може да побара итна корекција на покачен интракранијален притисок (ICP) или намалена церебрална перфузија притисок (CPP) или врз основа на емпириски податоци (кај пациенти со влошување на невролошкиот статус) или на објективни мерила (следи кај пациенти со ICP).

Иако во случај на хернија како корекција е потенцијално спасување на животот, нејзиното влијание врз долгорочниот исход не е докажано. Иако некои студии кај возрасни пријавени подобрување на резултатите во случај на контрола на крвниот притисок и интракранијален притисок, со цел да се задржи CPE на ниво над 70 mm, слични студии не беа спроведени кај децата. Сепак, во една студија, на корелација помеѓу CPP под 40 mm и висока смртност кај децата. Што да направам? Може да се додели манитол (0,5-1 mg / kg / на секои 2-4 часа, додека максимална серумска осмоларност 310 mOsm / l), фуросемид (0,5-1 mg / kg на секои 1-2 часа) и пресорни лекови (како што се добутамин). Укинување на главата на пациентот може да го забави крварење од повредите на главата, сепак, според некои автори, ова може да има негативно влијание врз CPP, (што предизвикува пад).

Дисеминирана интраваскуларна коагулација (ДИК) може да се случи во секое време по тешка повреда на главата поради boplastina ослободувањето Trom од мозочното ткиво, и предизвика каскадата на коагулацијата и тромболиза. Веројатно, кај децата, тоа се случува само како често како кај возрасните и во корелација со сериозноста на повредата на мозокот. Да се ​​идентификуваат оваа форма на консумптивна коагулопатија треба постојано да се следи протромбинско време, парцијално тромбопластинско време, фибрин деградација и бројот на тромбоцитите. За спречување на неконтролирано крварење потреба обновување соодветните крвни компоненти (трансфузија на свежо замрзната плазма, kriopretsipitatata, тромбоцити). ICE е лош прогностички знак кај возрасни и може да биде неповолен индикатор кај децата.

Компјутеризирана томографија (КТ), без разлика во моментов е метод на избор за почетна визуелизација PCHMT. Во некои случаи, конвенционален kraniogramme може да биде корисно за утврдување на висината на фрактури и куршуми фрагменти (Слика 23 -. 3, 23 - 5), но, генерално, само еден КТ (Слика 23-4, 23-6.). Магнетна резонанца прегледи во почетниот период обично не се прикажува. Потребно да се добие серија од 5 мм КТ парчиња од темето на форамен магнум со примена на специјални режими - коска, крв и мозокот. Ако големи метални фрагменти предизвика значително нарушување на КТ, препорачливо е да се повтори тестот со делови на друг авион.

Subgaleal хематоми се јавуваат кај деца и може да биде единствената причина значително губење на циркулирачкиот волумен на крв. черепот карактер фрактури помага објективизација влезно / излезни рани и куршум траекторија: за влез дупка од куршум е обично мал дијаметар со мазни beveled рабови и притиснат otlomkami- места обично се поголеми и имаат неправилна форма. Paranazal Nye синуси треба да се испитува за нивото на воздух / течност.

Епидуралната хематоми на PCHMT ретки, но рано откривање и резултати хируршко отстранување во поголем преживување во споредба со субдурални хематоми, и субарахноидална хеморагии, кои често се поврзани со PCHMT. Повреди на мозокот и интрацеребрална хематом на КТ може да биде висока, ниска густина или мешани - во зависност од односите на оток и крварење. Понекогаш постојат izodensivnye модринки, кои се најдобро се гледа на МНР. Други можни наоди вклучуваат интравентрикуларна хеморагија, траума рингворм (на пример, крв или оток заедно корпус калозум), уништување на базалните цистерни и модел губење на convolutions.

Во прилог на КТ на прием, во некои случаи, КТ во динамика. Интракранијални хематоми може да се случи delayed-, најчесто во период од 3 до 8 часа по повредата. Влошување на погодените државата може да укаже на развој на хематом или раст од церебрален едем, кој бара итна медицинска интервенција. Во подоцнежните КТ може да се види исхемични лезии, како што билатерални инфаркти хипокампусот, малиот мозок, или т.н. "Пресвртница инфаркти» (сливот-дистрибуција инфаркти) - на границата меѓу двете области на крв.

МНР може да биде корисно во неколку ситуации (Сл. 23-7). Прво, да се разјаснат фокуси на штета и повреда на аксонот кај пациенти со КТ податоци се неубедливи. Второ, да се учат на мозокот, МНР - ангиографија (MRTA), тоа може да се користи за откривање на трауматски аневризми. Трето, Gadolinium- контрастот на сликата е повеќе чувствителни отколку КТ со контрастот за рано откривање на енцефалитис или апсцеси, и може да се покаже дека имаат дијагностички фебрилен пациент.

објект

производство

можност

поместување

Можеби et артефакти

crossbows

Челик или олово

импровизирани

0 ++++

куршуми

бронза serdechnik- обвивка на било каков материјал

САД

0

+ +++

Бронза obkatka- пластични јадро

Кореја

0

serdechnik- најлон, пластика или алуминиум школка.

насекаде

0

доведе serdechnik- челик школка

САД (Evansville)

++

+++

serdechnik- бакар школка

(Норма)

++

Водечкиот serdechnik- бакар-nikslevaya школка

Германија (Geco)

++

+++

Obmednenny челик школка serdechnik- челик

Кина (Norinco)

++

+++

Муниција за droboni-ИНГ

доведе

Poissmestno

0

+

челик

?

+

+

Муниција за пневматско оружје

шут челик

САД (CROSSMAN Дејзи)

+

+

челични топки

САД (CROSSMAN Дејзи)

+

муниција и shot

Можеби челик или легури

++

-M

Забелешка: Фрагменти од школки може да се топи во текот на отпуштање и значително менување на однесувањето на куршуми во магнетно поле.

Прогнозата се базира на радиографски податоци се неточни. Со оглед на основните податоци за ООП, ниту една радиографски наод не може да биде независна индикатор на исходот. Сепак, некои студии предвидуваат зголемување на смртноста mnogodolevyh, bipolusharnyh, мултипланарни и transventrikulyarnyh повреди, како и со субарахноидална хеморагија, интравентрикуларна хеморагија, интрацеребрална хематом и компресија на база на резервоарот. Две групи истражувачи имаат забележано дека негативен прогностички dvupolusharnye штета и повреда на влез преку задниот дел од главата најчесто фатална.

Одлуката да се впуштат во операција или да се воздржат од тоа често не е лесно. Повеќето неврохирурзи нема да работат на пациентите кои немаат невролошки нарушувања.

Покрај тоа, одлуката да се воздржи од операции, исто така, се чини оправдано кога оценка за Кома скала од Глазгов (3-5) во комбинација со такви застрашувачки симптоми како што се недостаток на реакција на учениците да го запали огноотпорни или хипотензија. Анализа на неврохируршки литература не дозволува да се суди придобивките на кои работат со пациенти PCHMT со вкупен резултат 3-5 Глазгов Кома Скалата за прием, како што стапката на смртност во оваа група е поголем од 80%, а лоши резултати се блиску до 100%, иако постојат некои значајни исклучоци. Кај децата, ова прашање е уште повеќе збунувачки. PCHMT прогноза модел не го прави тоа, емоции се на високо ниво и оптоварување на одлуката на родителите домаќинот е претерано. Во тие околности, судот мора да биде индивидуализирана и врз основа на анализа на клиничките и радиолошките податоци, како и на дијалог со колеги и членови на семејството. Со сите овие комплексности неврохирурзи секогаш треба да се потпреме во корист на агресивен третман на деца со PCHMT.

Х. Кауфман предложи три основен аргумент се користи операции корист: 1) отстранување на туѓи тела (на пример, школка фрагменти, коска) за спречување на секундарни компликации како што се инфекција, пост-трауматски аневризма и епилептични pripadki- 2) да ги избришат nekrozirovanny мозокот за превенција на рекурентни хеморагии, едем и формирање rubtsa- 3) отстранување на маса ефект, особено модринки предизвикани од изложеност на одржлива срцевина. Други индикации за операција се чистење и скалпот рана затворање, хемостаза и имплантација на сензор за следење на интракранијалниот притисок. Доволно податоци за да се процени целосно влијанието на овие хируршки интервенции на клинички исход. Меѓутоа, сегашната разбирање на патофизиологијата на Ај и стандарди на заштита сугерира дека овие мерки често се неадекватни.

Некои специфични прашања треба да се дискутира. Прво, тоа е важно да се на работа. Се разбира, со цел да се избегне високата постоперативниот морбидитет и морталитет е потребно за да се стабилизира пациенти со хемодинамски нестабилни, повеќе траума или ДИК.

Додека на почетокот и агресивни средства за чистење рани беа рутина за време на војната повреди, траума на мир беше доволно да се прибегне кон внимателна, но ограничена чистење рани. Ако пациентот добива повеќе од 24 часа по повредата, тоа покажува поагресивен рани чистење должи на висок ризик од инфекција. Во најмала рака треба да се изврши увид во рани на главата и черепот на тема некроза на кожата, присуството на косата и коски, која може да се отстрани безбедно. Оштетување дуралната садови и мора да се отстранат и на целата површина рана е испран во изобилие. Не постои доказ дека обемна третман на повреди на мозокот или отстранување на длабоко вкоренета куршум фрагменти или коска да се спречи развој на инфекцијата. туѓи тела оставени во повреда на мозокот може да се зголеми фреквенцијата на напади во доцниот период, и формирање на пост-трауматски аневризма, сепак, хирургот мора да го споредуваат со ризик од предизвикување на дополнителни повреди на мозокот за време на операцијата. Повеќето неврохирурзи инсистира на целосно отстранување на "значајни" модринки, но минималниот износ на модринки не е одреден. Иако се залагаше поагресивен

пристап на рани задната черепна јама поради своите мали обем и содржина на сиромашните толеранција на kompressii- во две серии на децата со OCHMR се покажа дека и покрај хируршки исход повреда со влезниот отвор во вратот беше лошо.

Во принцип, треба да се врши на стандардот краниотомија. делот форма на скалпот утврдени со потребата ексцизија на контаминирани и многу оштетени меките ткива.

Ако се очекува мала локална чистење рани, хирургот може да се отстрани коска од влезот и излезот отвори на скалпот. Некои автори препорачуваат osteoplastic клапи, но падот на фреквенцијата на инфекции не е докажано. Очистување на паренхимот да се остварува со изобилен наводнување со солена вода и вшмукување контролира. Главната цел е да се отстранат голем, лесно достапни објекти во школка влез и излез области, отстранување на хематом и го запре крварењето. Воведувањето на катетри на мал дијаметар на црвено гумени за перење, со цел да помогне во отстранување на длабоко вкоренета хематоми бара само во ретки случаи. Ако е потребно се применуваат hemostatic агенси, како што се водород пероксид или целулоза (SurgicelB) заситен со кислород. intraoperative ултразвук може да се користи за локализација на коските и метални фрагменти, како и згрутчување на крвта. Со сензор на фреквенција од 7,5 MHz може да се открие дури и во мали количини, како што имаат дијаметар од 1 mm (сепак, длабоко вкоренета туѓо тело, очигледно подобро оставена сама на себе без оглед на големината). Ако имате оштетени дуралната венски синус, во случај на значајно крварење покажува својата енкапсулација. Предна сагитален синус може да лигира до сливот на првата голема кортикалните вени.

Примарна поправка е неопходно или максимално приближување на рабовите на Матер dura. Во серија на неодамнешните забелешки воени OCHMR, објави намалување на фреквенцијата на инфекција и liquorrhea за затворање на TMO цврсто. Сепак, не постои доказ дека "водоотпорни" затворање на TMO има било какви предности во споредба со конвергенција на неговите рабови. Во принцип, ако раната може да се чистат и мијат и меките ткива на главата шијат за спречување на надворешниот likvorrei, доволно рабови најблиску пристап цврста или resorbable монофиламент шиење. Исто така е можно за примена на фибрин лепак на цвест линија TMO, бидејќи тоа испадна да биде безбеден и ефикасен за превенција на лице-Ворен време планирани операции. Погодно замени TMO во близина на своите големи дефекти се васкуларизирани pericranium-ум, фасцијата на временската мускулите и фасција лата. Сепак, во вториот случај тоа не е секогаш можно да се спречи infektsigo. Апликации Б alastika најдобро да се избегнуваат, бидејќи тоа се зголемува фреквенцијата на инфекции и одложено крварење. Во многу случаи, ние го елиминираше дуралната дефект со користење на голем парче на желатин филм (Gelfilm®) помеѓу краевите и на површината на кората TMO, за дополнување на оваа поклопуваат на надворешната површина на TMO ткаени целулоза (Surgicel®).

Прочистена коска треба да бидат утврдени, ако само малку, тие се нечисти. безбедно може да се користат за затворање на коските дефекти на решетката жица, акрилати треба да се избегнува, поради нивната тенденција да се акумулираат бактерии во порозна матрица. Во групата на пациенти кои беше направен рутински cranioplasty метил метакрилат атом во 22% од случаите развиена инфекција (тие се Баред на мукозата на фронталниот синус). Ако сакате широка cranioplasty, се препорачува да се изврши 6-12 месеци подоцна.

По можност да се земе во скалпот во два слоја - прв надредениот апсорбирачки конци на рабовите на aponeurosis на конвергенција, а потоа шиење рани на кожата направени. Ако дефектот на скалпот е голем, можеби ќе треба сечење ротациони размавта. Профилактички администрација мозоци лумбална да се забрза смирување неуспех TMO генерално не се прикажани. Сепак, ова може да се преземат во случај на likvorrei.

Бараат посебен пристап, пациентите со Transora-повреди на лицето, затоа што во овој случај го зголемува ризикот од инфекција и цереброспиналната течност. Може да побара помош од пластичен и / или максилофацијална хирург. Прифатените практики вклучуваат темелно чистење на сите шуплини комуникација со празнина на черепот, фронталниот синус мукозните exenteration и да ги елиминираат дефектот на Матер dura. Во овие случаи, тоа е важно интраоперативна назначувањето на широк спектар на антибиотици за да го инхибираат Грам-позитивни, Грам-негативни и анаеробни микроорганизми.

Во зависност од сериозноста на повредата неврохирург мора да биде подготвена за инсталација во текот на работењето на сензор за следење на ICH. Одложен оток

мозокот е речиси неизбежна. Брз пораст ICP може да го наговести прогресивна почетокот на церебрален едем, хидроцефалус, или формирање на хематом. Иако има поглед на ICP мониторирање кај сите пациенти со тешка затворена повреда на главата, што е помалку од половина од испитаниците се изјасниле неврохирурзи рутинско следење ICP во тешка PCHMT. Интравентрикуларна инсталација сензор има предност во однос ekstraventrikulyarnoy бидејќи тоа им овозможува да се исцеди на алкохол со зголемување на интракранијалниот притисок или се справи промет алкохол. Сепак, влијанието на мерките за намалување на ICP врз исходот кај возрасни и деца со PCHMT останува непозната.

Прашањето за деца исходот PCHMT збунети, како и кај возрасните. Смртноста непосредно по повредата и во раните фази на висок и целокупната статистика е на ниско ниво, што го прави тешко да се анализира податоци и развој на предвидливо модели. Според повеќето студии, значително корелација со исходот скала фактор Глазгов е Глазгов Кома Скалата (Табела. 23-2). Една неодамнешна студија покажа дека ниту едно од децата со трауматски повреди на мозокот со придружно аноксични напади нема враќање на свеста дека веројатно зборува за залудноста на напорите во овие случаи. Мудро да се обезбеди интензивна нега на жртвата, кој по својата првична оценка за реанимација на кома скала од Глазгов е три и таму се прошири, не реагираат на светлина учениците на двете страни. Спротивно на тоа, пациентите со резултат од 12-15 на кома скала од Глазгов и ограничени parenihimatoznymi повреди можат да имаат целосна функционална закрепнување. Затоа, сите пациенти во оваа група се покаже на активни неврохируршка интервенција.

Третманот на пациентите со 3-5 поени на скалата од Глазгов - оваа дилема често се соочуваат со неврохирург. Според едно истражување, 99% од конзервативно третирани пациенти со OCHMR, имаше 3-5 резултат на Глазгов Кома починал. Иако поголемиот дел од оперираните пациенти преживеале, 90% забележа сериозни хронични нарушувања и кога лекарите и членови на семејството, се поставува прашањето, има ли смисла во вакви интервенции.

скала Исход Глазгов *

5

3

Лилард

1978

3,4,5

17

0

0

2

Шерман

1980

3.4,5

15

0

2

3

Кауфман

1986

3,4,5

83

1

2

0

Nagib

1986

3,4,5

29

-

2

-

рудар

1990

3,4,5

21

0

2

1

Grahm

1990

3,4,5

58

0

0

1

Леви

1991

3.4 од 5

16

5

0 0

0

1

0 3

Олдрич

1992

3.4.5

123

0

1

1992

3.4

213

-

1

Леви

1993

3,4,5

190

0

2

13

Леви

1994

4 март 5

21 24 15

0

0 0

0 1 1

4 4 5

Овие компликации вклучуваат хронична вегетативна Condition- неможноста да се авто-сервис, слепило, парализа, грчеви и груби нарушувања neyropsihologicheskis (меморија, говор и однесување). Анализа на воени ветерани на кои добиле PCHMT во млада возраст, покажале значително намалување на животниот век во споредба со општата популација. Покрај тоа, тие забележани poettravmaticheskaya епилепсија.

Студијата резултати кај деца со тешки повреди на трауматски повреди на мозокот, ги изведува на истата тажна слика. Повеќето студии се фокусираа на затворена повреда на главата, за да ги пренесат на резултатите за да PCHMT треба да се биде претпазлив. Се покажа дека децата со продолжена кома и стапка вегетативна состојба на преживување е повисока отколку кај возрасните. Сепак, тоа се комплицира со тешки остаток на когнитивните и моторните нарушувања.

Истражувачите споредба на децата вкупен резултат од Глазгов Кома Скалата со невропсихолошки резултати. Оние со почетен износ на поени е еднаква или помала од 5, и оние во кои оваа сума се зголемува полека, имаше значајни хронични нарушувања на интелигенција, адаптивни решавање на проблеми, меморија, успех на училиште, моторна активност, и психомоторни. Дури и децата со помалку сериозни повреди беа во споредба со sheathe населението, битни повреди на физичкото здравје, однесувањето и потребите на посебни програми за обука.

И покрај широко распространетото верување дека децата страдаат од траума отколку возрасните, според Н. Кауфман, добиени во анализа на една мала група на пациенти со PCHMT, зачестеноста на пост-трауматски компликации се појави во возрасни и деца, за истиот, вклучувајќи ги и функционални нарушувања, потребата за посебни обука и екстремни лабилност rereadings од емоции. Според други студии, максималното подобрување во медиумите не се тешки и сериозни повреди кај децата се јавува во текот на првата година по повредата.

Некои деца со помалку сериозни повреди негативни ефекти врз когнитивните функции, однесување и психо-социјална адаптација и не може да се открие до зрелоста. Според едно истражување, само 23% од возрасните по трауматски повреди на мозокот во претшколска возраст, на работа и само 36% - да се служат дома. Овие броеви се во корелација со задоцнет развој на атрофија на мозокот и porentsefalicheskih цисти. Иако хронични заболувања често може да биде предвидлив во зависност од локацијата на штета фокусна мозокот, хетерогеност погодени PCHMT усложнува предвидувања.

Зачувани противречности на различни резултати од трауматски повреди на мозокот кај децата и возрасните. Најголемата потенцијалните серија (банка на податоци на трауматски кома) опфатени пациенти постари од 15 години кои страдаат од не-продорен траума. Други серии на пациенти со PCHMT се мали, со оглед на малиот број на пациенти помлади од 15 години, со оваа болест. Претходно, ги анализиравме група од 105 деца и адолесценти за 8 години набљудување. Најдовме значителни разлики во начинот на анализата на линеарна регресија.

Имаше, исто така, значајни разлики во резултатите во најмладите пациенти. Ние проучувале група од 59 деца со PCHMT 5-годишен период и тоа во споредба со група од 344 возрасни лица со PCHMT во текот на истиот период. не се најде разлики во резултатите во две групи. Имаше само разлики во однос на местото на повредата (темпоралниот регион во возрасни), мотивација (разбојник траума кај децата и самоубиство во возрасни), и должината на престојот во болница (значи 18,52 дена кај деца и 9,02 дена кај возрасни). Имајте на ум дека 6 управувана деца имале прием 3-5 поени на скалата на Глазгов кома, само еден не беше pupillary нарушувања и нејзиниот резултат на скалата на исходот Глазгов беше еднакво на 4.

Така, додека возрасните имале повисока инциденца на смртност и други етиологијата на повреди, не можевме да се најде разлики во исходот или сериозноста на повредата зависи од возраста. Според нашите податоци, начинот на многовариантното логистичка регресија не беше во можност да се идентификуваат возраст како независен прогностички фактор.

М. liker, Б. Селман, М. Леви, Ј .. McComb, MS Apuzzo

Сподели на социјални мрежи: