Видео ендоскопска хирургија на хранопроводот

Користење videoendohirurgicheskoy технологија во третманот на болести на езофагусот почна нешто подоцна од операција на други органи, која е предизвикана од анатомската локализација на хранопроводот и на блиски односи со виталните органи во задниот медијастинум и горниот дел на стомакот.

Историјата на видео ендоскопска хирургија на хранопроводникот

Широко распространетото воведување на минимално инвазивни технологии во операцијата на хранопроводот се случува во почетокот на 90-тите години на XX век.

Во 1991 година, на првите резултати од третманот на ахалазија со лапароскопска ezofagokardiomiotomii пријавени С. Shimi, L.K. Натансон и А. Cuschien статија: «Лапароскопска cardiomyotomy за ахалазија».

Од 1992 година, светските медиуми не постојат извештаи за употреба во третманот на ахалазија торакоскопска пристап (Пелегрини C.A. et al.).

Првите извештаи за спроведувањето на видео ендоскопска fundoplication се 1991 (Dallemagne В. et al.).

На овој период се на првата операција кога videoendohirurgicheskie дивертикулум, дифузни грчеви, бенигни тумори на хранопроводникот.

За понатамошно подобрување на технологијата, операции искуство videoendohirurgicheskih дозволено да продолжи на повеќе сложени хируршки процедури, како што хистеректомија и хранопроводот ресекција.

Во 1992 година, техниката на хируршка интервенција и третман на резултатите од овие пациенти се опишани во А. Cuschien, С. Shimi и С. Banting «Ендоскопска oesophagectomy преку правото торакоскопска пристап». Во истата година, објавија субтотална екстирпација на хранопроводот под контрола на торакоскопија и лапароскопија направи Dallemagne В. et al.

Првиот торакоскопска ресекција и искоренување на хранопроводот се извршени за рак и лузна стриктури, во иднина, имаше извештаи за примената на таквите операции, а во напредни форми на ахалазија кардијата.

Во Русија првото videoendohirurgicheskie операција за болести на езофагусот ние започна со работа во средината на 90-тите години на XX век.

А значајна улога во развојот на оваа област на ендоскопска хирургија направи AL Андреев, AS Balalykin, Ји Gallinger, АА Gulyaev, С.И. Emelyanov, Соединетите Американски Држави Kubyshkin, Соединетите Американски Држави Marijke, VI Oskretkov, РИ Сегал, IV Fedorov, MF Черкасов et al.

анатомија на хранопроводникот

Хранопроводникот е шупливо мускулна цевка за поврзување на грлото на желудникот (Сл. 1). На горната граница на хранопроводникот на ниво на долниот раб на крикоидната 'рскавица која е во согласност со грлото на матката пршлени VI.

Во XI на ниво градниот хранопроводникот влегува во стомакот. хранопроводот должина зависи од возраста, полот, анатомски карактеристики и просек 24,5-26 см кај мажите, кај жените 23,5-24 см Влезот на хранопроводникот е одвоена од предниот раб на горни секачи на 14- 16 см -. "устата на хранопроводникот ".

Сл. 1. Локација на хранопроводникот во медијастинумот

Топографските основа разликуваме три хранопроводот: грлото на матката, торакални и стомакот.
На грлото на матката хранопроводникот (нејзината должина е 5-8 см) започнува на ниво на грлото на матката пршлени VI и се протега на торакалниот прешлен ниво II.

Торакално хранопроводникот должина од 15- 18 cm од краевите на дијафрагмата. Разграничување горната третина - II на торакални пршлени до горниот раб на аортниот лак, средната третина, аортниот лак и соодветните трахеална поделба и долната третина - од поделба на трахеата на дијафрагмата (X торакални пршлени).

Преден Абдоминална должина од 1-7 см се наоѓа помеѓу езофагус отворање на желудникот и на влезот и е во согласност со X-XI торакални пршлени, што има најголема варијабилност како должината и топографија.

Постојат три физиолошки стеснување на хранопроводот и две екстензии се наоѓа помеѓу нив. Топ (pharyngoesophageal) ограничување е на раскрсницата на фаринксот во хранопроводот. Значи (поделба, аортен) ограничување одговара на carina и место на хранопроводникот раскрсници со аортен лак.

Bottom (дијафрагмална) е стеснување на хранопроводот минува низ дијафрагмата. Ширината на лумен езофагус во областа на стегање кај возрасни е 15-20 mm, во другите делови на хранопроводникот - 25-30 mm.

Физиолошки контракција понекогаш се најчеста локализација на патолошки процеси (дивертикулум, лузна стеноза, рак, невромускулни заболувања).

Во фронтална рамнина на хранопроводникот го зазема средна позиција, само во неговата почетна дел и на ниво на IV-V торакални пршлени. Во грлото на хранопроводот се наоѓа позади душникот. На ниво на вратните пршлени VII хранопроводот оттргнат на лево и на левиот раб проекти од душникот.

И двете десно и лево во хранопроводот-трахеален бразди наоѓа рекурентен нерв. На двете страни на хранопроводот се заедничка каротидна артерија и левата директно се граничи со хранопровод, право да се отцепи од него масен слој.

Во текот на кратко растојание во контакт со хранопровод левата лоб на тироидната жлезда. Зад хранопроводникот е во непосредна близина на prespinal табла и лабава масното ткиво (pozadiorgannoe мобилната места). Зад prespinal табла поминува симпатична багажникот.

Преку влезот во градниот кош на торакалниот хранопроводот ниво II влегува во градната празнина, која се наоѓа во задниот медијастинум, кои доаѓаат во близок контакт со наоѓа таму виталните органи. На ова ниво е повеќе нагласена езофагеална отстапување на левата страна.

На левата страна директно од хранопроводот се оставени субклавијална и левата заедничка каротидна артерија, рекурентен нерв, торакалниот канал, од дното-аортниот лак. Право хранопроводот демаркирана од медијастинална плевра неспарени вена која се влева во вена кава супериор.

На ниво на III-IV торакални пршлени хранопроводот прави мала крива на правото, што се наоѓа зад првиот лакот на аортата, а потоа оди во вистинска позиција во однос на десцендентната аорта, повторно во близина на средната линија.

Еве што се наоѓа позади душникот, а потоа, по поделбата се вкрстува со левиот главен бронх. На ниво на IV-VI од торакални пршлени хранопроводот оттргнат на правото на средната линија.

Ова хранопроводот одделени од спинална и неспарени hemiazygos вени, торакалниот канал, право меѓуребрените вени се протега зад градната канал.

На лево и на задниот дел на хранопроводот е во непосредна близина на опаѓачки дел на аортата, право и задните - неспарени Виена. На ниво на VIII торакални хранопроводот е поставена во предниот дел на аортата, тогаш тоа поминува во предниот дел и од лево на аортата.

Во долната третина на предниот торакален хранопроводот организира перикардот и мал дел од задниот ѕид на левата преткомора, кои не се опфатени перикардот. Во ова одделение хранопроводот до одреден степен во контакт со право на плеврата, која опфаќа право и делумно грбот површина.

На левата плевра приврзаник на хранопроводникот, на самото дно на неговиот оддел. На ниво на градниот прешлен X истоимената решетка преку хранопроводот влегува во абдоминалната празнина. Хранопроводникот е фиксиран за отворање на дијафрагмата преку сврзното кабли се протега пред и зад хранопроводот и покривајќи во одреден случај.

Абдоминална хранопроводот предната и страни се опфатени со перитонеумот, право пред и замина во непосредна близина со него споделување на црниот дроб може да подпора лево на горниот пол на слезината.

esophageal форма ѕид четири слоеви: мукозата, субмукозата, болки во мускулите и сврзното ткиво надвор (адвентицијата) школка.

Лигавицата покажува neorogovevayuschy стратификуван сквамозен епител која преминува во цилиндричниот епител на желудникот, формирање на назабени на линија.

Субмукозни слој е подвижен еластична губат сврзното ткиво, која содржи крвните садови и нерви.

На мускулна слој е составен од внатрешниот и надворешниот кружни надолжна влакна помеѓу кои крвните садови и нерви. Во горната третина на хранопроводот и слоеви се состои од напречно-пругастите мускули, во средината третиот - на напречно-пругастите и непречено во долната третина на мазните мускули, тие се претставени.

Надвор хранопроводникот опкружен со лабава сврзното ткиво (tunica адвентицијата), при што се тестира лимфни, крвните садови и нерви.

снабдување на артериските крвни во регионот на грлото на матката на хранопроводникот е направен од долната тироидна артерија и понатаму надвор од субклавиа, и фарингеалната артерии schitosheynogo барел. Артерија горната третина на торакалниот хранопроводот се гранки на долната тироидната артерии кои одат надолу од вратот, субклавијална артериите и горниот бронхијална артерија.

Во средината на градите снабдување регионот крв се врши бронхијални гранки и меѓуребрените артерии и артериите сопствена хранопроводот, зрачи директно од аортата.

Пониски торакална хранопроводот правилно снабдува со крв esophageal артерии и гранките на меѓуребрените артерии. За стомачни садови поделен оддел од левата гастричната артерија и долните дијафрагмата, од кои гранки, исто така, се вклучени во понудата на хранопроводот ѕид крв во текот на 1-2 см над дијафрагмата.

протокот на крв се јавува низ вените, хранопроводот соодветните моќ артерии: на грлото на матката и торакални делови - на долната тироидната жлезда, бронхијалните и меѓуребрените вени тече во анонимна и горната вена veny- во средната третина торакални - за езофагус вени и меѓуребрените тече во и неспарени hemiazygos вена и, според тоа, во горната вена кава.

На долните торакални и абдоминални делови на хранопроводникот на венска крв долниот лев дијафрагмална Виена испуштаат во долната шуплива вена, а најголемиот дел од венска крв по гранки на левата гастрични и спленичните вени се испраќа на порталот систем.

Така, во областа на хранопроводот се portocaval анастомози, присуството на што ја прави можноста за крварење од езофагијален варикси во развојот на синдромот на портална хипертензија.

На лимфниот систем е формиран од страна на две езофагус лимфните садови групи - јадрото на мрежата во субмукозни слој и мускулите слој на мрежата, кој е делумно поврзани со мрежата на субмукозата. Во субмукозни слој се лимфни садови и во најблиската регионалните лимфни јазли probodaya каде мускулниот слој, и про-подолжно по хранопроводот.

Надолжни лимфните садови објаснува метастази, не само во следните но исто така и во далечните лимфни јазли. На мускулите лимфниот проток е иста мрежа во наредните регионалните лимфни јазли.

На вратот се од регионалните длабоко вратните лимфни јазли се наоѓаат по должината на внатрешната југуларна вена и okolotrahealnye лимфни јазли во медијастинумот - okolotrahealnye, трахеобронхиалното и periesophageal поделба лимфни јазли, болки polosti- parakardialnye и целијачна јазли долж левата гастричната артерија.

Дел од лимфни садови на хранопроводот се отвора директно во торакалниот канал, ова може да се објасни во некои случаи порано изглед virhovskogo метастази (во левата супраклавикуларна област) од метастази во регионалните лимфни јазли.

На инервација на хранопроводот се вклучени симпатикусот и парасимпатикусот од нервниот систем. Симпатичниот гранка, кој се протега од ганглион на ѕвездести, аортна плексус pharyngoesophageal плексус симпатична трупот и innervate на грлото на матката, торакални и средината градите регионот на хранопроводникот. Thoracicoinferior оддел добива симпатии влакна од соларниот плексус, висцерална нерв и симпатична багажникот.

Парасимпатичниот инервација се врши гранки на вагусниот нерв кои го придружуваат на хранопроводот по целата должина.

хранопроводникот физиологија

На физиолошка улога на хранопроводникот е да се носат храна од грлото на стомакот. Од деновите на Magendie (1817) за да се присутни процесот голтање на ден е поделена во три последователни фази.

Во првата фаза се состои во туркање течни или цврсти masticated храната, од устата во грлото (орална фаза).

Откако произволно проголта болус на храна и ја заобиколува база на лак на јазикот палатален, голтање станува неподнослив и доаѓа во втората фаза на рефлекс на голтање (фаринксот, брзо фаза). Во исто време, моќен контракција на мускулите на фаринксот затворени гласните жици и ја отвори устата на хранопроводот создава ефект на инјектирање крај туркање храна во хранопроводот празнина. Центар рефлекс на голтање е во мозок медулата и мостот на мозокот.

Третиот (хранопроводот, бавно) фаза вклучува минувањето на храната преку хранопроводот преку кардијата во стомакот. esophageal функција е во оваа фаза се уште не се целосно разбрани.

Во промоција на хранопроводот храната три механизми играат главна улога:

Видео: Ендоскопска хирургија

1) инјектирање ефект фаринкс;
2) на сила на гравитација и хидростатички притисок на храната;
3) esophageal перисталтика.

Во зависност од природата на храната или на друг механизам е доминантно значење во промовирањето на храната преку хранопроводот.

А голтка вода брзо за 2-3 секунди, се лизга во желудникот, е значително понапред од подвижноста на хранопроводот. Се верува дека усвојувањето на течна храна е главно обезбедени од гравитација, на хидростатски притисок и ефектот на вбризгување на фаринксот.

Кога поминува преку хранопроводот густа или слатка болус водечка улога му припаѓа перисталтиката бран, со текот на цврста храна трае 8-12 секунди. Просечната брзина на перисталтиката бранови е од 2 до 4 cm / ови.

Контрактилен активност на хранопроводот има сложена природа, и ритмичка фаза тоник, брзо или бавно компоненти. По распаѓањето на esophageal контракции неговите мускули се релаксираат повторно.

Во неактивна состојба во хранопроводникот се одржува на релативно стабилно притисок од околу 8 mm Hg. Уметност. Горниот и долниот езофагеален сфинктери одделни зоната низок притисок поголем притисок во грлото и стомакот.

Тоник тензија сфинктери кружни влакна обично се произведува горните и долните зони на високи притисоци за одмор. Притисок во зоната на горниот esophageal сфинктер 80-120 mm Hg. Уметност, во регионот на долниот езофагеален сфинктер -. Најмалку 15 mm Hg. Уметност.

Голтање придружени со првиот остриот пораст на притисокот во горниот esophageal сфинктер зона во десетинки од секунда, а потоа за 1 секунда во пад на притисок во нив под атмосферскиот притисок.

Како резултат на примарната перисталтиката бран кој создава притисок во различни делови на хранопроводот 20 до 55 mm Hg. Уметност. Како што се движиме храна во хранопроводот притисокот и брзината на перисталтиката бранови преставам.

Релаксација на долниот езофагеален сфинктер да рефлексивно обично се случува преку 0,5-1 секунди по приемот на храна од грлото на хранопроводникот, обично за 3-5 секунди пред основното перисталтиката бран и трае од 7 до 12 секунди. На должината на долниот езофагеален сфинктер е во просек од 3-4 см.

Долната зона на висок притисок е моќен antiregurgitatsionnym бариера, поради неговата еден-начин пропустливост. Ако минувањето на храната од езофагусот во доволно зголемување на притисокот во стомакот на 4 mm Hg. Уметност., Неопходно е да се подигне на притисок до 80 mm Hg за вештачко размножување на рефлукс. Уметност.

Во спречувањето на леење на гастричната содржина во хранопроводникот имаат вредност, неколку механизми:

• директно на долниот езофагеален сфинктер, создавање на зона покачен притисок;
• акутна агол гранка блок, формираше esophageal ѕид и на дното на стомакот;
• Gubareva вентил, кој е пати на слузокожата на преминот на стратификуван сквамозен епител на хранопроводникот neorogovevayuschy во цилиндрична епител на желудникот;
• езофагус-дијафрагмална лигамент што го држи на хранопроводникот во истиот отвор дијафрагмата.

Надвор од актот на голтање на средно перисталтиката бран може да се случи во хранопроводникот, амплитудата и прекините на електрична енергија инфериорни основното. Секундарен перисталтика се појавува на истегнување esophageal ѕид од својата празнина.

Започнете со намалување можно на ниво на аортниот лак или во долната третина на хранопроводот, ако почетниот намалување не е во состојба да го испразните хранопроводот.

Во прилог на основни и средни перисталтика, има физиолошка значење и унапредување на минувањето на храната во намалување забележани ѕидовите на хранопроводот и локални без пропулзивни акција.

Овие недвижниот езофагеална контракција наречен терцијарно образование. Овие намалувања се патолошка состојба, еден вид на esophageal дискинезија. Најчесто, локален грчеви не ја менува природата на подвижноста на функцијата на хранопроводот и кардијата.

Исто така, опишани кратенки постои степен на пренос, хранопроводот пасивни движења кои произлегуваат во текот на разговорот гласно, длабока инспирација, пренесуваат од аорта и големите крвни садови.

регулирање на перисталтиката механизам не е сосема јасно. Од големо значење во обезбедување подвижност игра интрамурален дел на нервниот систем, кој ја игра улогата на пејсмејкерот.

Вагусниот нерв стимулација предизвикува намалување тон на esophageal сфинктер, иако неврохемиските основа на овој одговор не е познато: тоа не е посредувана од холинергичните или адренергичните медијатори.

Неодамна, многу внимание се посветува на хормоналната регулација на дигестивниот систем, што се врши со хормони APUD систем. Така, гастрин се зголемува долниот езофагеален сфинктер тон.

намалување на притисокот во долниот езофагеален сфинктер предизвикани од холецистокинин-pankreoziminon, vazointestinalnym пептид (ВИП), азотен оксид. Регулирање на контрактилен активност хранопроводот треба да се постави како ефекти на интеграција, наместо еден биолошки активни супстанции.

Опрема и алатки.

Во работењето на хранопроводот со користење на стандарден сет на опрема, која вклучува видео камера, видео монитор, видео рекордер, осветлувач insufflator јаглерод диоксид аспиратор-irrigator, електрохируршка единица.

Камерата треба да има висока резолуција, автоматско прилагодување на чувствителност, во зависност од степенот на просветлување, имаат против отсјај систем и мала тежина. Модерни три-чип камери овозможи на резолуција од 800 линии и пренесува слики на минимум осветлување на 1 Лукс.

Монитор со резолуција најмалку 500 линии, со екран со дијагонала големина од 50 см, прилагодување на контраст, боја, светлина.

се бара за видео снимање, чување и гледање на операции што се изведуваат. Можете да ги користите за домаќинство VHS лента формат со две или четири глави. Најдобар квалитет на снимање и видео дава слика S-VHS формат.

Осветлувач капацитет од најмалку 250 W со автоматско прилагодување на нивото на осветлување.

Insufflator со автоматско прилагодување на снабдување на јаглерод диоксид и одржување на притисокот со седиште во празнина. Апаратот треба да имаат брзина на проток на гас најмалку 9 литри / мин и за одржување на притисок од 0 до 30 mm Hg. Уметност.

На електрохируршка единица за расчленат ткиво и обезбедување на хемостаза работи во монополарна или биполарно коагулација.

Аспиратор-irrigator систем со моќен стерилни наводнување течност и празнење на празнина.

За операции videoendohirurgicheskih на хранопроводот се користат за пристап до алатки за манипулација и staplers.

Пристап до алатки вклучуваат игла Verishen, trocars, за торакоскопска операции - torakoporty.

Verishen игла се користи за да се создаде пневмоперитонеум затворен метод, има центар предвидени со пролет, троакар, кој се повлекува на иглата во луменот на тапи сондата кога поминува цврсто ткаени и излези тоа повторно по навлегувањето во абдоминалната празнина.

Во лапароскопски пристап се користи trocars esophageal дијаметар со вентили 5, 10 и 12 mm, кур има канал за снабдување со гас и за воведување на минливи вметнување нив на помали инструменти дијаметар. Кога торакоскопска операции користат torakoporty.

Манипулација алатки се:

Видео: divertikulezofagostomiya ендоскопски третман на работа дивертикулум Zenker без owertube

• анатомски терминали со еден или два активни вилици, на ротациона механизам и за затегање;
• хируршки клипови и докопа дијаметар од 5 mm;
• Babcock стегач и цревата дијаметар пулпа од 10 mm;
• Maryland дисектор дијаметар од 5 mm со ротирачки механизам и механизам ретикулација;
• вратичката и еластична повлекувачи езофагус дијаметар од 5 mm и 10 mm;
• електрохируршка Metzenbaum ножици механизам со ротирачки кука и електрохируршка дијаметар од 5 mm;
• klipapplikatory 10 mm во дијаметар.

Од страна на сортирање инструмент се однесува на држачот на игла со карбид плочи. Како шиење се користи синтетички апсорбирачки конци № 3 / 0-4 / 0 на атрауматски пирсинг игли директно или lyzheobraznyh.

Во голема мера го олеснува процесот на примена на лигатура алатка зглобовите Ендо бод, дозволувајќи им да се автоматизира повеќето комплексни манипулација од страна на автоматски зграпчување игла и конец низ ткаенина после.

Тоа е тешко да се замисли развој на esophageal endosurgery без staplers, која ќе ви овозможи брзо и точно да се намали и да се земе во ткивото, како и наметне анастомоза помеѓу телата.

Staplers се поделени во линеарни и кружни. Линеарни ендоскопска staplers (ендо ГИА многу и многу ELC) дозволува да се полагам 4-6 исправен-споеви Танталови загради 30-60 милиметри должина и намалување на ткивото помеѓу уредот за сечење.

Дијаметарот на работниот дел на машината 12-18 mm. За videoendohirurgii хранопроводот е најзгодно апарат серија ендо ГИА Универзалната, кој оперативен дел се врти по две оски, на лента должина е 30,45 и 60 мм.

Кружни staplers videoendohirurgicheskie најчесто се користат во хранопроводот хирургија, со дијаметар од работниот дел 21, 25 мм.

Кога videoendohirurgicheskih операции на хранопроводникот со употреба на оптички систем (лапароскопски или торакоскопска) дијаметар од 10 mm со агол од 30 ° и 45 °.

анестезија

Спроведување на општа анестезија во ендоскопска хирургија на хранопроводот има голем број на функции.

Тие се предизвикани од следниве околности. Во лапароскопски операции создаде пневмоперитонеум доведува до зголемување на интраабдоминални притисок и адсорпција на јаглерод диоксид.

Зголемен интраабдоминални притисок доведува до компресија на долната шуплива вена венски протокот на крв во кршење на сливот, нарушување на протокот на крв во артериите на абдоминалната празнина, се намалува срцевиот минутен волумен и срцевиот индекс, срцето и белите дробови компресија на покренати дијафрагмата за да се намали резидуален капацитет.

Кога торакоскопска операции на хранопроводот интервенција се врши во отворен пневмоторакс, најчесто во положба на пациентот на негова страна. Бара употреба на една вентилацијата на белите дробови, бидејќи изборот на материјали во продавниците лесно турнеја е многу опасно.

Сите пациенти со езофагеална болест треба да бидат свесни за зголемениот ризик од повраќање на гастричната содржина за време на анестезија.

MF Черкасов