Дијагноза феохромоцитом (биохемиски и диференцијална)

Катехоламини и metanephrines
Најдобриот метод за одредување на нивото на катехоламини и metanephrine во урината или плазма на течна хроматографија со високи перформанси (HPLC) со електрохемиски откривање (ЕДН). Поради специфичноста и едноставноста на овој метод е широко се користи за да се идентификуваат други соединенија. Сепак, покачени нивоа на катехоламини или metanephrines (барем за една определби), исто така, се најде во речиси 10% од случаите на хипертензија. Како општо правило, а ја надминува горната граница на нормалата за не повеќе од 50%, и е нормално кога анализата се повтори кај пациенти во отсуство на третман со лекови или ефекти, стимулирање на лачење на катехоламини. Кога феохромоцитом иста концентрација на катехоламини или metanephrines обично надминува норма за повеќе од половина, особено по нападот.

1. катехоламини, metanephrines и допамин во урината. Посебен утврдување на катехоламини, metanephrines, допамин и креатинин врши на примерок од урина дневно. Садот за собирање на урината се додава 10-25 мл на 6-HC1 нормално да се одржува kateholaminov- metanephrines дефиниција и креатинин киселина не се меша. Кога собирање урина киселина со деца за безбедност не може да се додаде, но тогаш примерокот мора да се ладат и анализирани веднаш. Во лабораторија, на посебни, определување на катехоламини, metanephrines и креатинин треба да се врши на ист примерок од урина со HPLC со ЕДН.
За анализа и може да се земе еден примерок утринска урина и собрани по нападот. не е потребно киселоста во такви случаи, но урина на претстојната напад и сите последователни делови треба да се собира одделно. Во насока на лабораторијата мора да биде конкретно е наведено дека оваа единствена серија, наместо секојдневно урина. Кога феохромоцитом екскреција metanephrines обично го надминува 2,2 mg / mg креатинин.
Нивото на допамин во урината - слабите бројка за феохромоцитом. Сепак своето нормално ниво со голема веројатност покажува бенигни тумори, додека зголемена екскреција на допамин се јавува како во бенигни и малигни феохромоцитом.
Содржина Metanephrine во урината или плазма на поголема од 15% од вкупната концентрација на metanephrines (Metanephrine Normetanephrine +) укажува на присуство на надбубрежната феохромоцитом и неговите повторување или метастази.

2. катехоламини и metanephrines во плазмата.
а. Катехоламини во плазмата. Нормални нивоа на катехоламини во плазмата се наведени во Додаток. Зголемување на нивото што е често предизвикано од самата постапка земање крв (флеботомија).
b. Metanephrines во плазмата. Катехоламини се метаболизираат главно во иста клетки, кои се произведени. Метаболизмот на катехоламини во периферните симпатични нерви е различна од онаа во paraganglia и адреналната медула. норепинефрин на симпатичните нерви од страна на МАО се конвертира во DHPG, додека во адреналната медула феохромоцитом и tkants катехоламини од страна на COMT акција конвертира во metanephrines.
Нормално metanephrine околу 90% и 50% normetanephrine, присутен во крвта се доставени до тоа директно од срцевината на надбубрежните жлезди. Крвниот metanephrine и normetanephrine присутни и во слободна форма и во форма на коњугати со сулфурна киселина. Конјугација слободен metanephrines се јавува во цревата ткиво, и околу 97% од овие соединенија во крвта паѓа на конјугиран. содржина Metanephrines во плазмата обично се утврдени по dekonyugatsii- затоа терминот "dekonyugirovannye" metanephrines главно го одразува концентрација на нивните конјугати со сулфурна киселина.
во. Посебен metanephrines во плазмата. Содржината на слободни metanephrine и normetanephrine е многу чувствителен показател за присуство на функционирање pheochromocytomas, paraganglia или нивни метастази. Сепак, специфичноста на овој индикатор не е висока. Затоа, покачено ниво на metanephrines во плазмата само што ја зголемува сомневањата за присуство на активни тумор и бара понатамошно истражување, иако нивното нормално ниво на функционирање овозможува да се исклучи дијагнозата на феохромоцитом.
Одредување на концентрациите на слободни и metanephrine плазма normetanephrine се користи во дијагнозата на pheochromocytomas, особено кај пациенти со синдром на MEN II (metanephrine) или LGL (normetanephrine). Normetanephrine ниво во плазмата се одразува активноста на chromaffin тело или нивни метастази. Просечната содржина на metanephrines во плазмата кај децата се разликува од оној кај возрасните. Normetanephrine содржина во плазмата обично се зголемува со vozrastom- зголемен во споредба со "дете" normetanephrine ниво норма пронајдени во околу 16% од возрасните ( "лажно позитивен" резултати), додека кај децата студијата ваквите резултати се добиени само во 3% од случаите. Normetanephrine ниво во плазмата не корелира со крвниот притисок. Стимулација или спречување на тестови во такви случаи не се препорачува.
Не постои индикатор, апсолутно сензитивни и специфични за феохромоцитом. Чувствителноста на таков индикатор за нивото на metanephrine во урината, во спорадични феохромоцитом е околу 97%. Чувствителност други показатели се уште below- за норадреналин во урината беше 93% за плазма норадреналин - 92%, за спирала во урината - 90%, во плазмата епинефрин - 67%, за адреналин во урината - 64% за допамин во плазма - 63%.
Кај пациенти со бубрежна инсуфициенција кои се на дијализа, зголемено ниво на катехоламини во плазмата се наоѓа во 58%, покачена бесплатно metanephrines - 25% и покачена metanephrines dekonyugirovannyh - во 100% од случаите. Тоа може да предизвика погрешна утврдување заклучок на катехоламините и нивните метаболити во плазмата и пациенти со делумно бубрежно оштетување: катехоламините содржини се зголеми 32% бесплатен metanephrines - 26% и dekonyugirovannyh - 50% од случаите. Така, во присуство на феохромоцитом кај пациенти со бубрежна инсуфициенција најдобро ја одразува зголемување на нивото на слободни metanephrines во плазмата, но оваа бројка е несигурен.
Содржина metanephrines во плазмата или урината се определува со HPLC или ЕДН течна хроматографија со масена спектрометрија. Овие показатели со феохромоцитом се повеќе чувствителни и специфични од нивоата на катехоламините.
Пушењето претераниот резултатите од одредувањето на слободен metanephrines во плазмата. Затоа пациентот забрани пушењето, најмалку 4 часа пред земање крв. Адреналинот лекови откажете најдоцна во рок од 7 дена. Други супстанции кои ја искривуваат резултатите од одредувањето на слободен metanephrines во плазмата се локални анестетици, кокаин, Do-dokain, халотан, МАО инхибитори и ацетаминофен.
Симптоми и стрес, исто така, предизвика зголемување на нивото на слободни metanephrines во плазмата. Примероци на крв за анализа мора да се зема со помош на хепарин-исполнет постојан венски катетер со пациентот лежечка положба.

Хромогранин A серум
HCA се определува со immunoradiometric метод. Нејзиното ниво не е секогаш дијагностичка вредност, бидејќи тоа е брзо уништени туморското ткиво.
Нормално, содржината на HCA во серумот е минимална во 8:00 часот, а се зголемува во попладневните часови, особено во 11 часот, во вечерните часови. Просечна нормално HCA "утро" ниво е нормално, според една студија, од 43 ng / ml, и кај пациенти подложени на билатерална адреналектомија - 34 ng / ml. подигање на нивото на HCA невообичаено за хипертензија.
HCA концентрација во серумот е зголемена во поголемиот дел од пациентите со феохромоцитом и е во корелација со тумор маса. Меѓутоа, во мали тумори степен на ова зголемување може да биде незначителен. На ниво на HCA во серум е особено висока во малигни феохромоцитом. Според една студија, кај здравите луѓе просек ниво беше 48 ng / ml кај пациенти со бенигна феохромоцитом - 188 ng / ml, а во малигни феохромоцитом - 2932 ng / ml.
HCA концентрација во серумот може да се зголеми дури и ако "биохемиски тивка" тумори. Чувствителноста на овој параметар во однос на дијагнозата на феохромоцитом пациенти со нормална бубрежна функција е 83-90% и специфичност од - 96%. Сепак, со кој било степен на индексот на ренална инсуфициенција се намалува зависноста од HCA излачува преку бубрезите. HCA нивоа во серумот се зголемува дури и во благи азотемија. Во нормална бубрежна функција истото високо ниво на HCA во серумот, заедно со покачени нивоа на катехоламини или metanephrines во урината или плазма, е дијагностичка на феохромоцитом.

} {Модул direkt4

Супресанти и стимулација тестови
Стимулација тест со глукагон опасни и веќе не работи. Доколку се сомневате во дијагнозата на феохромоцитом може да се користи за спречување на тест со клонидин. Како по правило, сепак, тоа не е neobhodimosti- Покрај тоа, кога тоа е можно да се одржи голем пад на крвниот притисок, како и резултатите од тестовите се неверодостојни.
Судскиот со клонидин бара посебна подготовка на пациентот. Сите храна и лекови кои може да влијаат на резултатите, треба да се укине оваа недела. Од приемот на лекови, како што се (3-блокатор, tri-циклични антидепресиви и тиазидни диуретици, треба да се даде, најмалку 48 часа пред тестот. Во текот на ноќта пред тестот не може да јаде и пушењето. Вена е воведен вметнати катетер со хепарин и пациентот треба да биде во лежечка позиција во текот на примерокот. по 30 минути после земањето на првата катетер дел на крв (во EDTA на ладење цевка) за да се одреди почетната концентрација на катехоламини во плазмата. тогаш пациентот е дозволено да се внесат 0,3 mg клонидин, 2 и 3 Часа постојано земање примероци од крв за анализа на делови смета нормално ако минимално ниво на плазма норадреналин .:

1. не надминува 500 ng / L;
2. Тоа е помалку од 70% од оригиналот.

Меѓутоа, во некои случаи, вознемиреност на пациентот предизвикува зголемување на концентрацијата на катехоламини, како и недостатокот на пад по администрација на клонидин може да биде причина за непотребно лапаротомија.

Други лабораториски студии

1. Спирала во урината. Дијагностичката сензитивност и специфичност на овој индикатор во FJC-hromotsitome не надминува 63%. Меѓутоа, во некои клиники продолжи да се дефинира спирала (со metanephrine и креатинин) во дневниот весник урина, да добие доволно значајни резултати. На собна температура спиралата останува стабилен 5 sutok- ако се претпоставува подоцна анализа да се одржи, тогаш урината е додаден во 6-HC1 нормално. 72 часа пред собирање урина, пациентот треба да престанат со земање салицилати, кофеин, фенотијазини и антихипертензивни лекови, како и кафе, чај, чоколадо, банани и ванила. Нормално ниво на СМК во урината зависи од возраста.
2. Плазма ренин (PRA). Кога банкомат феохромоцитом обично се зголеми (или барем не се намали), како катехоламини стимулира ренин секреција преку бубрезите. Покрај тоа, некои тумори лачат себе ренин.
3. Други студии. Пациенти со феохромоцитом леукоцитоза често се најде со зголемување на апсолутниот број на неутрофили (до 23.600 / l). Понекогаш откри означена еозинофилија. Околу 35% од случаите се откриени хипергликемија, но јасно дијабетес е ретка. Кај некои пациенти, зголемена седиментација на еритроцити. Обично се случува giperkal tsiemiya-индуцирана коскени метастази или тумор PTGPP неговата секреција. Ектопична секреција на еритропоетин може да предизвика полицитемија.

Фактори кои го нарушуваат резултатите од биохемиски студии во феохромоцитом
Содржината на катехоламини и metanephrine во урината и плазмата може да се утврди од страна на различни методи (со соодветни внатрешни стандарди). Во моментов, најчесто се користи HPLC ЕДН. Во резултатите добиени со овој метод, е под влијание на многу лекови и храна кои го менуваат обликот на врвови во хроматограмот. Материјал за анализа за да се подобри цел во специјални лаборатории кои имаат потребната опрема и искуство.

супстанции
Одредени непровидното агенти, вклучувајќи ги и оние кои содржат atsetrizoat или меглумин diatrizoate (renografin, кардиографија, urografin et al.), Резултатите потценувајте определување metanephrine во урината, а нивниот ефект трае до 12 часа. Сепак, натриум diatrizoate лишени од таков ефект, и дека тие треба да се користи со КТ пред metanephrines дефиниција.

храна
Некои видови на храна нарушат резултатите од утврдување на катехоламини и metanephrines дури и на најновите методи HPLC ЕДН. На кафе (вклучувајќи кофеин) содржат супстанции кои може да се конвертира во метаболит на катехоламини (дехидро-caffeic киселина) и даде чудно врвови во хроматограмот. Кофеинот го инхибира дејството на аденозин, еден од ефектите на кој се состои во супресија на лачењето на катехоламините. Честото консумирање на големи количини на кофеин предизвикува хронично зголемување на производството норадреналин и го зголемува крвниот притисок во просек од 4 mm Hg. Уметност. Бананите содржат голем број на тирозин, кој е во централниот нервен систем се претвора во допамин, а последните - во норепинефрин и епинефрин. Пипер е присутна W-метокси-4-hydroxybenzylamine (MGBA) која ја нарушува резултатите од определување metanephrines некои методи.

болест
Производство на катехоламини и metanephrines зголемува со какви било сериозни стрес. Во бубрежна инсуфициенција, излачувањето на овие соединенија се намалува урината.

Диференцијалната дијагноза на феохромоцитом

Манифестации на pheochromocytomas се толку различни што кога диференцијалната дијагноза треба да се исклучи многу болести и состојби. Хипертензивна срцева болест се шири во многу голема мера, и да ги испита сите пациенти со феохромоцитом висок крвен притисок невозможно. Меѓутоа, потребни се такви студии кај пациенти со крвен притисок над 180 mmHg, како и во сите случаи на хипертензија во присуство на еден од следниве симптоми: главоболка, палпитации, потење напади или необјаснето грчеви болка во стомакот или градите.
Акутно случуваат анксиозност (паника) состојба може да биде придружена со тахикардија, останување без здив и нелагодност во градите, односно. Д. симптоми карактеристични за феохромоцитом. Сепак, напад на паника често му претходи пациенти социјална konflikty- чувствуваат исцрпени повеќе од 2 часа по нападот, живеат во постојан страв од следниот напад и често го промени своето однесување, кои бараат да се избегне предизвикување на нападот ситуации.
Ренална артериска стеноза, бубрежна болест паренхимални и да доведе до зголемена секреција на ренин и тешка хипертензија. Сепак, високите нивоа на ренин во серумот не ја исклучува можноста за феохромоцитом, бидејќи го стимулира лачење на катехоламини и феохромоцитом може да се секретира ектопично ренин. Покрај тоа, голем феохромоцитом и paraganglioma, развој на ренална во близина на портата може да се компресира на реналната артерија, предизвикувајќи истовремена реноваскуларна хипертензија.
Хипогонадизам, и мажите и жените, придружуван од вазомоторни лабилност и нејзините манифестации (црвенило, потење и палпитации) може да го имитираат симптоми на феохромоцитом. Тајната земање на одредени лекови може да предизвика лажни симптоми на феохромоцитом. Топлина нетолеранција, потење, отчукувањата на срцето и систолниот крвен притисок со зголемување на пулсниот притисок карактеристика на хипертироидизам. Време на периодите на карциноидниот синдром се случи топли бранови, но бледило, зголемен крвен притисок, палпитации или потење обично се отсутни.
Диференцијалната дијагноза исто така, треба да вклучуваат можност за интракранијален патологија, прееклампсија-еклампсија, ефектите на клонидин или преземање на МАО инхибитори, срцеви аритмии, нестабилна ангина, хипогликемија, кардиоваскуларни или hortonovskoy главоболка, diencephalic епилепсија, мастоцитоза, акутна интермитентна порфирија, труење со олово, енцефалитис и tabid криза. Зголемен крвен притисок може да се должи на опструктивна апнеа sne- повтори напади на хипоксија со чести ноќни возбудувања алармантна може да го зголеми лачењето на катехоламини, особено адреналин, како и утврдување зголемуваат нивната екскреција.
Напади на висок крвен притисок се забележува во rodonalgia, но ова е придружено со наплив на крв во лицето и нозете, а во феохромоцитом лице за време на нападите Палес. Rodonalgia придружени со болно црвенило и оток на нозете, кои се отстранети мраз завои кои феохромоцитом е невообичаено.
Некои пациенти повремено имаат невообичаени симптоми, придружено со зголемување на крвниот притисок. Во тие случаи, кога притисокот во времето на таквите напади не се зголемува, присуство на феохромоцитом е малку веројатно.
Feohromotsitome често имаат болки во стомакот и повраќање, кои може да се помешаат со симптоми на акутен абдомен, особено во присуство на леукоцитоза и треска. Во такви случаи е прикажано во стомакот КТ, кои, како по правило, може да се открие феохромоцитом или paraganglia. Сепак, дури и со оваа студија феохромоцитом и perirenal paraganglia може да се меша со рак на бубрезите. Голем лево-страна феохромоцитом често е тешко да се направи разлика од опашката на ракот на панкреасот.
sympathicoblastoma - тоа е втора по зло квалитет цврст тумор наоѓаат во деца. Тие може да се развие во надбубрежните жлезди, или симпатичните нервни ганглии во близина на грлото на матката или торакални пршлени, како и во карлицата и да метастазира во коските, лимфни јазли, црниот дроб и кожата. Кожни метастази се појават повеќе сина нодули, за кои овие пациенти даден прекарот на "боровинки пита". Ако овие јазли се фаќа, тие се претвори бела, и околу нив, постојат црвени бандажи. Невробластом обично се манифестира со болка и МНР често имаат еден вид на гира испапчен. катехоламините секреција зголеми за 85% од болните деца, но не до тој степен што може да предизвика хипертензија или карактеристика на феохромоцитом напади. неуробластом се акумулира ¹²³I-MYBG, но тие можат да се разликуваат од chromaffin телото на клинички и хистолошки карактеристики.

Видео: биохемиска анализа на крвта на животните