Асцит, перитонеална празнина, третман, симптоми, причини, симптоми

Тоа најчесто се предизвикани од цироза на црниот дроб. Други важни причини се асцит инфекции (акутни и хронични, вклучувајќи туберкулоза), малигни неоплазми, панкреатитис, срцева слабост, опструкција на хепаталните вени, нефротски синдром, myxedema.

Видео: Елена Malysheva. портална хипертензија

Асцитот m. E. акумулација на течност во слободната абдоминалната празнина, е изведен од различни причини, повеќето од вкупниот циркулаторниот нарушувања венска конгестија со доминантна во вена портал во срцева едем, особено кога trehstvorki инсуфициенција, перикардитис или со лепило во изолирани vorotnovennoy gipertonii- во цироза на црниот дроб, pylethrombosis, компресија на вена портал со зголемени лимфни јазли, во вкупна бубрезите, особено нефротски едем или други отекување gipoproteinemicheskih природата со di Строфи прехранбени и средно конечно од страна на воспалителни лезии bryushiny- во перитонитис, по можност хронична туберкулоза, рак (рак на желудник, рак на јајниците и слично. D.) И воспалителни и конгестивна inyh- причина може да се комбинираат.

Dropsical акумулации обично се безболни, воспаление придружено со болка и осетливост во еден или друг степен.

При пополнување на флакцидна лежи асцит пациентот страна делови течност прскање срамнети со земја стомакот (жаба-стомакот), додека стоев пред и виси knizu- под строга полнење на течности сало стомак не ја менува својата форма во сите позиции, а кога стомакот со неговите вообичаени дупнато звук речиси наоѓа услови за движење, и покрај отсуството на атхезии. Карактеристично течност пренос при промена на положбата на пациентот.

Крварење во областа абдоминалната празнина (hemoperitoneum) на тапост е мала, но постои значителен оток поради воспалителни приклучи пареза kishechnika- изразена како мускул заштита, како што скршена цевка бремена кога тестот пункција преку задниот вагинален fornix овозможува да се утврди дијагнозата. Признавање на акутни болки синдром во ектопична бременост помага да го одложи менструација, ненадејна болка, крварење од гениталиите, синкопа, овие карличен преглед. Сличен модел дава јазот остро се зголеми, на пример, маларија, слезината карактеристичен симптом френичниот нерв иритација (болка во левото рамо) Кога хидропс асцит процент 014- 1 004-1 не се протеин 2-2,5 ° / 00 леукоцити изолиран во талог, течна боја или слама limonnozhelty на. Се карактеризира со перитонит фибрин згрутчување формирана во стои течност, заматеност различни степени. Chyloperitoneum забележано при кинење lactiferous мезентеричните крвни садови (рак, туберкулоза, мезентерична лимфните јазли) psevdohilezny-масна дегенерација поради излив канцерогените клетки и на друг упорит перитонитис.

Асцитот во изолирани и значително портална хипертензија доведува до развој индиректни тип циркулација главата медуза nadpupochnoy или podpupochnoy под компресија на асцит и долната шуплива veny- воспалителни асцит или целосно отсуство на венска стаза со помал зголемување или зголемен притисок во порталот систем создава услови за развој на циркулаторниот заобиколен .

Најчеста причина на асцит е портална хипертензија. Симптомите обично се должи на истегнување на стомачната празнина. Дијагнозата се базира на физички преглед и често во овие ултразвучни дијагностички или КТ. Третманот вклучува одмор, сол без диета, диуретици и терапевтски парацентезата. дијагноза инфекција вклучува анализа на асцит и култура до култура. Третманот со антибиотици.

Асцит предизвикува абдоминална

дистрибуција на течност помеѓу садови и просторот ткиво е дефинирано од страна на хидростатичен и онкотски притисок во него.

1. Портална хипертензија, во кои се зголеми снабдувањето со крв на вкупно внатрешните органи.
2. Промени во бубрезите кои го зголемуваат реапсорпција и задршка на натриум и вода и се: поттикнување на систем- ADG- зголемена секреција на ренин-ангиотензин,
3. Нерамнотежа помеѓу формирање и протокот на лимфа во црниот дроб и цревата. не лимфните можност да се компензира за зголемениот одлив лимфни главно поврзани со зголемување на притисок во синусите на црниот дроб.
4. Хипоалбуминемија. албумин истекување од лимфните во перитонеалната празнина зголемува интра онкотски притисок и развој на асцит.
5. Зголемено ниво на вазопресин и епинефрин во серумот. Оваа реакција на падот на БКК дополнително го подобрува ефектот на функцијата на бубрезите и васкуларни фактори.

Причината може да биде асцит на црниот дроб, обично е хронична и акутна но понекогаш, исто така, може да се должи на асцит причини кои не се поврзани со црниот дроб патологија.

Хепатална причини вклучуваат следново:

• Портална хипертензија (заболувања на црниот дроб е >90%), најчесто како последица на цироза на црниот дроб.
• Хроничен хепатитис.
• Тежок алкохолен хепатитис, без цироза на црниот дроб.
• Опструкција на хепатална вена (на пример, Budd синдром - Chiari).

Портал венска тромбоза асцитес обично не се јавува, освен истовремена хепатоцелуларен штета.

Екстрахепатални причини вклучуваат следново:

• Генерализирана задржување на водата (срцева слабост, нефротски синдром, тешка хипоалбуминемија, констриктивен перикардитис).
• Заболувања на перитонеумот (на пример, карциноматозен или заразни перитонитис, протекување жолчката предизвикани од операција или други медицински процедури).

патофизиологија

Механизмите кои се комплексни и нецелосно разбрани. Фактори Старлинг сили вклучуваат промени во порталот крвните садови, бубрежна задржување на натриум и, можеби, зголемување на производството на лимфата.

Симптоми и знаци на абдоминална асцит

А големиот број на течноста може да предизвика надуеност, но вистинската болка е невообичаено и укажува на уште една причина за акутни болки во стомакот. Ако асцит доведува до висока положба на дијафрагмата, тоа може да предизвика губење на здивот. Симптоми на SBS може да вклучуваат појавата на нови жалби на абдоминална непријатност и треска.

Клинички знаци вклучуваат асцит звук Досада на ударот на стомакот и чувство на флуктуации на физички преглед. тома <1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам- при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Можни хернија linea alba или папочна кила, отекување на пенисот или на скротумот, правото еднострани плеврален излив.

Абдоминална асцит Дијагноза

Идентификација волумен асцит 2 литри е јасна, но минимална количина на течноста не секогаш се определува со физички преглед. Идентификација со помош на течност можно ударни само во случаи каде што надминува 500 ml волумен. Дијагностичка точност на сите опишани методи е само 50%.

радиодијагностика

• Кога абдоминална обичен филм може да се забележи целокупната замаглување и недостаток на сенки псоас. Како по правило, се карактеризира со централизација и сепарација на јамки на дебелото црево.
• Со ултразвук, што се одржува во положба на пациентот лежи на десната страна може да се открие дури и 30 ml на асцит течност. Кога ултразвук се дефинира како присуство на слободни и encysted течност.
• КТ на абдоменот открива мал асцит и во исто време да се оцени големината и состојбата на абдоминалните органи.

Истражувањето на асцит

Дијагностичка парацентеза. Постапката беше изведена во асептични услови со помош на крвните садови со дијаметар катетер 20-23 Г. Иглата најчесто се администрира во linea alba под папокот, тоа исто така може да се администрира на илијачната јама. Тешки компликации laparocentesis (интестинална перфорација, крварење, континуирано одлив на асцит) се забележани кај помалку од 1% од случаите.

лабораторија за истражување

1. За дијагностички цели што се потребни околу 50 ml на асцит течност. Обрни внимание на визуелниот изглед и боја, се утврди бројот на еритроцити и леукоцити, процентот на неутрофили, серум вкупниот протеин, албумин, гликоза, триглицериди и амилаза. Паралелно да се истражуваат истите овие параметри во серумски примероци. Веднаш извршување на сеидбата асцит (на ист начин како што се врши на крвни култури). Покрај тоа, примероци беа прободени со Грам и Ziehl-Нилсен, бидете садење на медиум за Mycobacterium tuberculosis и габи врши цитологија за откривање на клетките на ракот. Грам е информативен само ако перфорација на дебелото црево.
2. Течноста, обично содржи помалку од 500 l^-1 леукоцити, неутрофилите учествуваат со помалку од 25%. Ако бројот на неутрофили над 250 .mu.l^-1, многу веројатно бактериска инфекција - или основно перитонитис, или како последица од гастроинтестинална перфорација. Ако асцит имаат примеси на крв, кога броење на бројот на неутрофилите е потребно да се воведе корекција: за секои 250 црвени крвни клетки од obshego неутрофили одземе еден. Лактат и pH асцит течност во дијагноза на инфекции не играат никаква улога.
3. Присуство на крв во асцит течноста укажува на инфекција со Mycobacterium tuberculosis, габи или, почесто, малигнитет. На панкреасот асцит карактеризира со висока содржина на протеини, зголемен број на неутрофили и зголемување на амилаза активност. Покачени нивоа на триглицериди во асцит карактеристични за chyloperitoneum која се развива поради опструкција или руптура на лимфните садови во траума, лимфом, тумори или други инфекции.

Воспалителни асцит се јавува кај младите често со туберкулозен перитонитис (polyserositis), постарите лица со рак на желудникот и други органи, на пример, по хируршко отстранување на рак на дојка, како резултат на контаминација, и така натаму. Д. Рак асцит се јавува почесто со длабока кахексија, афебрилно, иако постојат исклучоци. Со цел да се утврди вистинската причина е потребно во секој случај комплетен преглед на пациентот.

Погрешното признавање е можно кога асцит масни клати стомакот на visceroptosis и во остар надуеност. Вкупниот пораст на абдоминална дистензија поради можни ако значително отечени и тенки и дебели kishechnik- во основното колонот дистензија потковица преовладува низводно колонот дистензија kishki- поволна кога се протегала тенкото црево доминантна истегнување централна папочната регионот (mesogast-rium). Во перитонитис и pseudoperitonitis често прилично рано забележа остар надуеност. А значително проширување на стомакот, особено по операции на тоа, исчезнува по празнењето на сондата стомакот. Кога мегаколон се асиметрични се протега на желудникот главно се должи на дебелото црево сигмоиден, постигнува со болест "автомобилски гуми" со димензии исцрпеност и доделување на мускулите на пациентот. Мегаколон откри слабите перисталтиката бранови и дилеми во големината на стомакот, во зависност од столицата. Спротивно на клизма дава драстично различни од нормата, а за пополнување на дебелото црево бара многу течност. Болеста се јавува со перзистентна запек.

За големи оваријални цисти, најчесто доведува до погрешни признавање на асцит, може да се проследи на растот на туморот од длабочините на карличните органи, испакнати папокот скоро и да не се почитува, гинеколошки прегледи се утврди поврзаноста на туморот со матката. Туморот може да биде малку асиметрични. Неодамна, уште остро се изговара во големи хидронефроза, драматично се менува конфигурацијата на стомакот. Брзото зголемување на големината на стомакот, исто така може да се забележи со повремени лажно slizevikov перитонеумот (pseudomyxoma peritonaei), заминување од пукната оваријални цисти или додаток.

дијагноза

• Ултразвук или КТ скен, ако очигледните физички знаци не се доволни.
• Често студија параметри асцит.

Дијагнозата може да биде врз основа на физички преглед во случај на голема количина на течност, но визуелни методи на истражување се повеќе чувствителни. Ултразвук и CT утврди многу помали количини на течност од физички преглед. Исто така треба да се појави сомневање за СКП, ако пациентот има асцит со абдоминална болка, треска, или необјаснето влошување почитуваат.

Дијагностичка парацентеза треба да се изврши во следните случаи:

• новодијагностицирани асцит;
• асцит непознати причини;
• осомничени СБП.

Евакуирани и анализираат околу 50 - 100 ml течност за заедничка надворешна инспекција, определување на содржина на протеини, мобилни броење и видови, цитологија и инокулација на културата со клинички индикации врши на посебни студии амилаза и ацидо-организми. Во контраст со асцит предизвикана од воспаление или инфекција, асцит, портална хипертензија се карактеризира со чиста цевка-обоена течност со ниска содржина на протеини и полиморфонуклеарни леукоцити (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент > 1,1 гр/дл относительно специфичен для асцита, вызванного портальной гипертензией. Если асцитическая жидкость мутная и количество полиморфонуклеарных лейкоцитов >250 клеток/мкл.то это указывает на СБП, в то время как жидкость с примесью крови дает основания предполагать опухоль или туберкулез. Редкий подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.

примарната перитонитис

Примарен перитонитис случува во 8-10% од пациентите со алкохолна цироза на црниот дроб. Пациентот може да биде отсутен никакви симптоми, но може да има целосна разнесени перитонитис, црниот дроб и енцефалопатија, или и двете дека, и уште веднаш. Без третман, смртноста од основните перитонитис е многу висока, така што во овој случај тоа е подобро да му ја додели дополнителни антибактериски од стегне цел. По добивањето на резултатите од сеење, антибиотска терапија може да се коригира. Обично / воведување на антибактериски лекови во текот на 5 дена е доволно дури и кога бактериемија.

Најчесто во асцит идентификуваат бактерии кои живеат во цревата, на пример Escherichia coli, пневмококи и Klebsiella spp. Анаеробни патогени се ретки. Во 70% од пациентите микроорганизми, посеано од крв. Патогенезата на основните перитонитис вклучени голем број на фактори. Се верува дека важна улога се игра од страна на намалената активност на ретикулоендотелниот систем на црниот дроб, што резултира од цревните микроорганизми навлезат во крвта, како и ниска антибактериска активност на течноста за асцитната која е предизвикана од страна на намалување на нивото на комплементот и антитела и нарушена функција на неутрофилите што води кон задушување на опсонизација на микроорганизми. Патогени може да влезат во крвотокот од цревата преку цревниот ѕид, од лимфните садови, а исто така и кај жените од вагината, матката и јајцеводите. Примарен перитонитис е често повторливи природата. Веројатноста на релапс е висока, ако содржината на протеини во течноста од помалку од 1.0 g%. стапката на повторување може да се намали од страна на именување на флуорокинолон (на пример, норфлоксацин) внатре. Диуретици во основното перитонитис може да се подобри способноста за опсонизација на течноста и серум вкупниот протеин.

Понекогаш основно перитонитис е тешко да се разликува од средно, предизвикани од прекин или апсцес перфорација на црево. Тука може да им помогне на бројот и видот на откриени микроорганизми. За разлика од средно перитонитис, во кое секогаш сее неколку различни микроорганизми во основното перитонитис во 78-88% од случаите на предизвикувачкиот агенс сам. Пневмоперитонеум речиси со сигурност посочува средно перитонитис.

Компликации абдоминална асцит

Најчесто, има недостаток на воздух, слабеење на срцевата активност, загуба на апетит, рефлуксен езофагитис, повраќање, хернија на предниот абдоминален ѕид, асцит истекување на течност во градите шуплина (хидроторакс) и скротумот.

Абдоминална асцит третман

• Одмор во кревет и исхрана.
• Понекогаш спиронолактон, а можеби и со додавање на фуросемид.
• Понекогаш терапевтски парацентезата.

Одмор во кревет и исхрана ограничување на натриум (2000 mg / ден) - е првиот и најстариот безбеден метод на лекување на асцит поврзани со портална хипертензија. Диуретиците треба да се користи во случај на неуспех на исхрана. Спиронолактон обично е ефективен. A диуретик треба да се додаде на неефикасноста на спиронолактон. Од спиронолактон може да предизвика калиум задржување, и фуросемид, напротив, го поттикнува излачувањето, комбинацијата на овие лекови често резултира со оптимална низок ризик diurezus одбиена во К. Ограничување содржина во внесот на течности од страна на пациентот е прикажана само во третманот на хипонатремија (серумски натриум 120 mEq / L) . Промени во телото на тежина и количина на натриум во урината одразуваат одговорот на третманот. Губење на тежината од околу 0,5 кг / ден оптималност. Поинтензивно диуреза уредот! намалување на течност во крвта, особено во отсуство на периферни riskov- кој служи ризик за развој на ренална инсуфициенција или електролитен дисбаланс (на пример, хипокалемија), кои, пак, придонесува за развој на портосистемска енцефалопатија. Несоодветна се намали количината на натриум во исхраната - честа причина за постојаните асцит.

На алтернатива е терапевтски парацентезата. Отстранување на 4 литри на ден bezopasno- многу клиничари администрира интравенска администрација на сол-слободен албумин (приближно 40 g за време на парацентеза) за да се спречи циркулаторни нарушувања. Дури и еден вкупното парацентеза може да биде безбедно.

Во некомплицирано асцит третман започнува со обидите за нормализирање на функцијата на црниот дроб. Пациентот треба да се воздржи од пиење алкохол и хепатотоксични лекови. Бидете сигурни да се исхрана. Доколку е соодветно, да препише лекови кои ги потисне на воспаление на црниот дроб паренхим. Регенерација на pechenilrivodit да се намали износот на асцит.

• Лек на избор во повеќето случаи е спиронолактон. Ефекти на лекот (сузбивање на алдостерон акција во дисталните тубули) се развива полека, зголемена диуреза може да се забележи во рок од 2-3 дена по почетокот на терапијата. Можни несакани дејства вклучуваат гинекомастија, галактореја, и хиперкалемија.
• Ако не се постигне доволен диуреза со спиронолактон состанок не успее, можете да додадете фуросемид.
• Комбинирана терапија.

Дополнување е најзгодно за пациенти 1 на ден. Амилорид, делува побрзо chemspironolakton, и не предизвикува гинекомастија. Сепак, спиронолактон е повеќе лесно достапни и евтини. Ако спиронолактон, фуросемид во комбинација, не се зголеми содржината на натриум во урината или да се намали телесната тежина на пациентот, дозата на двата лека истовремено се зголеми. Дози може да бидат зголемени, но нивото на натриум во урината, речиси во исто време не се зголеми. Во овие случаи, додавање на една третина од диуретик, на пример, хидрохлоротиазид, може да го зголеми екскреција на натриум во урината, но во овој случај постои ризик од хипонатремија. При доделување на спиронолактон и фуросемид во горенаведените пропорции на калиум во плазмата, обично останува normalnym- во случај на отстапување може да се коригира подготовките доза.

Третман на постојаните асцит

Покрај хепаторенално инсуфициенција предизвикува постојана асцит може да биде компликација на почнувајќи заболување на црниот дроб, како што се активен хепатитис, тромбоза на портал или хепатална вена, гастроинтестинално крварење, инфекција, примарен перитонитис, кахексија, хепатоцелуларен карцином, пристапи срцева болест или заболување на бубрезите, како и прием хепатотоксични (на пр , алкохол, парацетамол) или нефротоксични супстанции. НСАИЛ се намали бубрежниот протокот на крв како резултат на супресија на синтезата на простагландини вазодилататор, негативно влијае на ефикасноста на ГФР и диуретици. ACE инхибитори и одредени антагонисти на калциум намалување на периферниот отпор васкуларни, ефективна BCC и бубрежна перфузија.

Во моментов, неефективноста на терапија со лекови (10% од случаите) се изведуваат на терапевтски laparocentesis, Perito neovenoznoe бајпас или трансплантација на црниот дроб. Претходно, кога упорни асцит користи portocaval бајпас "една на друга страна", но пост-оперативно крварење и енцефалопатија се должи на развојот на порталот-системски шант доведе до напуштање на практиката. Ефикасност transyugulyarnogo portocaval интрахепатичен шантирање на асцит, се отпорни на терапија со диуретици, се уште не е јасно.

терапевтски парацентеза. Освен фактот дека постапката е одземаат многу време, и лекарот и пациентот, тоа доведува до губење на протеини и opsonic, додека диуретици за нивната содржина не влијае. Намалување на износот на opsonic може да го зголеми ризикот од основните перитонитис.

Изводливоста на колоиден решенија по отстранувањето на голема количина на асцит се уште не е решен. Цената на една инфузија на албумин се движи 120-1250 долари. Промени во плазма ренин, серумски електролити и креатинин кај пациенти кои инфузија на колоиден решенија не се врши, се чини дека немаат клиничко значење и не доведе до зголемување на бројот и .smertnosti компликации.

бајпас. Околу 5% од вообичаената доза на диуретици се неефикасни, а зголемување на дозата доведува до бубрежна функција. Во овие случаи, калемење е прикажано. Во некои случаи работат portocaval бајпас "една на друга страна", но тоа е поврзано со висока смртност.

Peritoneovenoznoe бајпас, како што се Ле Вин или Денвер може да ја подобри состојбата на некои пациенти. Во повеќето случаи, пациентот се уште има потреба од диуретици, но дозата може да се намали. Во продолжение, подобрување на бубрежниот проток на крв. Во 30% од пациентите развиваат тромбоза на шантот и мора да биде заменет. Peritoneovenoznoe бајпас контраиндициран кај сепса, конгестивна срцева слабост, малигни заболувања и крварење од проширени вени во анамнезата. Зачестеноста на компликации и преживувањето на пациентите со цироза, по peritoneovenoznogo бајпас зависи од тоа колку многу намалена црниот дроб и бубрезите. Најдобри резултати се добиени во неколку пациенти со рефракторен асцитес а со тоа и релативно непроменети функцијата на црниот дроб. Сега peritoneovenoznoe бајпас хирургија се изведува само во мал број на пациенти кои имаат или диуретици или парацентеза не работат, или по неуспех на терапија со диуретици кај пациенти кои имаат премногу долго за да се дојде до лекар, за да еднаш на секои две недели да помине терапевтски парацентезата.

Кога упорни асцит може да се врши ортотопична трансплантација на црниот дроб ако постојат други индикации за тоа. Една година преживување на пациентите со асцит, не се подложни на третман со лекови, само 25%, но по трансплантација на црниот дроб, таа достигнува 70-75%.