Проблеми на регионална анестезија vpediatricheskoy практика во работењето на Udet екстремитети.

Во posledneedesyatiletie централниот и периферниот компонента регионални блокада sostavlyayutneotemlemy на анестетик пракса во траума ортопедија. Во моментов, 60 - 80% од траума и ortopedicheskihoperatsy кај возрасни пациенти врши под регионална анестезија.(1)Нашето искуство со проводен блокада на децата, ни дава причина да се верува дека методите и принципите regionarnoyanestezii користи кај возрасни пациенти, се корисни во pediatricheskoypraktike и е најстариот физиолошки и ефикасно prioperatsiyah екстремитети.
А комбинација на општи и регионална анестезија ( "регионална анестезија cbalansirovannaya") Ги има следниве предности: Намалување на за време на операцијата треба општи анестетици и аналгетици, забрзување и олеснување на vyhodarebenka anestezii- наркотични аналгетици и nenarkoticheskogoryada парентерално effektivnuyui не обезбеди доволно траен аналгезија постоперативно како mestnyeanestetiki кога се користи регионална анестезија и anestezii- snizheniekolichestva аналгетици во интра - и posleoperatsionnomperiode го намалува ризикот од респираторни depressii- mestnyeanestetiki воведени во периневрална простор подобри trofikutkaney со повредите и болестите на екстремитетите поради reflektornogospazma садови отстранување и да се зголеми волуменски проток.
Во последниве години, проблемот на болката кај децата во многу документи и истражувања спроведени во многу клиники потврди проблеми znachimostetoy. Mather иМаки анализира фреквенцијата posleoperatsionnoyboli во 170 деца и истакна дека секојдневното работење не се ispytyvaliboli само 25% од децата, а во тешка болка се пожали 13% од нив. Следниот ден по операцијата болката беше во 53% од децата, но 17% од нив останаа силни. Генерално, 48% од децата ispytyvalisilnye болка во најмалку еден од овие денови. (4) Тоа е јасно, проблемот на децата анестезиолози кои бараат методи за да го уапси синдроми болка само во раниот постоперативен период, но следниот ден по операцијата.
Од техничка гледна точка, важен момент во ispolzovaniiregionarnoy анестезија кај деца, е точна идентификација на perinevralnogoprostranstva. Ова се должи на фактот дека оваа единица работи под obscheyanesteziey и главен критериум за наоѓање на игла во neposredstvennoyblizosti на нервот кој се користи кај возрасни пациенти nalichieparestezy, ја губи својата важност. sostoitv Решението 3 - начини: наједноставниот опција yavlyaetsyaispolzovanie невромускулни стимулатор. Ефикасноста на уредот е широко ispolzovaniyadannogo посветен во refs Dallens (7)-Сепак, во повеќето болници, уредот изнесува недостасува, тоа kasaetsyai нашата клиника, која веќе 5 години perifericheskieblokady се користи кај деца. Решавање на проблемот најдовме во користењето на техники кои имаат најмногу јасен анатомски и сензорни kriterii.K овие методи вклучуваат брахијалниот плексус за aksillyarnymdostupom Вини иКолинс, блокада на феморалниот нерв, нерв bokovogokozhnogo на бутот, табла iliacacompartment blosk.Со користење на специјална игла со краток намалување ("неподвижни nidle")и spetsialnyhnaborov за продолжена анестезија на периферните нерви, kotoryeznachitelno се подобри ефикасноста на техники и успешна vypolneniebloka.
Најчестите локална анестезија, ispolzuemymiv педијатриски анестезиологија, е група на амино - амиди. Bupivakain- долго дејство формулација, која стана "златен стандард"Регионална анестезија, повеќето ги исполнува сите барања анестезиолог, како што се, моќ и времетраењето на аналгетик deystviya.Period аналгетски ефект за време perifericheskoyblokady составува 6 - 8 часа, а на епидурален блок 4 -6 часа. Бупивакаин farmakologicheskieffektivnym има најдолга дејство и е лек на избор priprovedenii регионална анестезија кај деца 0,125 - 0,25% концентрација, која се изразува со сензорни блок со минимални motornoyblokadoy.
Лидокаин, кои се уште се користи во нашата земја, има најкраток временски латентност (10 - 15 мин.) И значително помалку токсични од бупивакаин. Овие egokachestva многу важна за педијатриски анестезија, но sozhaleniyuperiod своите постапки (90 -. 120 минути) не може да обезбеди effektivnoyanalgezii за долго време по операцијата. Решението за овој проблем се состои во воведувањето на продолжен техники на регионални блокади svozmozhnostyu континуирана инфузија на локални анестетици во epiduralnoeili периневрална простор, што го прави effektivnostna едно ниво со другите анестетици од серијата амид и pozvolyaetshiroko употреба кај педијатриски анестезија пракса.
Која се појави неодамна на пазарот на ропивакаин лекови" Naropin" (АСТРА),во клиничките испитувања, прво искуство на dannogopreparata укажуваат дека наскоро тој ќе се најде друга апликација boleeshirokoe во пракса отколку бупивакаин. Времетраење obezbolivayuschegoperioda дрога е, како бупивакаин 6 - 8 часа латентен период од 20 - 30 мин .. Што е најважно за квалитет, vyzyvayuscheeogromny интерес за анестезија во детски анестезиолози е значително намалена токсичност. Некои predvaritelnoeissledovaniya покажа дека подносливоста на ропивакаин е 25% подобра од бупивакаин. Првите симптоми на системска токсичност CNS poyavlyayutsyapri плазма концентрации од 0,3 mg / l на бупивакаин, додека vvedeniiropivakaina 0,6 mg / l.(8) Затоа, веројатно ropivakainstanet анестетик 21-от век, како и избор на анестетик во детските anesteziologicheskoypraktike.

Регионална анестезија за време на операциите на долните екстремитети

Во работењето на долниот konechnostyahu деца ispolzuetsyatsentralnaya епидурален блок на лумбална и kaudalnomurovnyah, како и блокадата на нервите на лумбалниот плексус во zavisimostiot хирургија област, времетраењето и travmatichnostioperatsii.
Долго rekonstruktivnyeoperatsii за фрактури на фемур, главата коски smetalloosteosintezom, со наметнување на Илизаров апарат, во патологијата на колкот, особено кај постарите деца, повеќе од 60 минути, како и потребата за dlitelnoyi ефективна постоперативна побарувачката аналгезија kombinirovaniyaobschey анестезија со епидурална аналгезија на lyumbalnomurovne .
За време на операцијата на карлицата, колковите и cannulated kolennyhsustavov епидуралниот простор на L3- L4 сегменти и катетерот се врши во черепната насока Ha4 -. 5 см кога операцијата се врши под kolennyhsustavov, punktirujut епидуралниот простор во исто ниво, но катетерот се напредни во опашка насока. Транспорт doza2% лидокаин на константна инфузија на 5 mg / kg. Cherez10 - 15 минути по администрација на доза инфузија почеток postoyannuyuepiduralnuyu 1% раствор на лидокаин, по стапка од 0.2 -0.3 ml / kg / час во текот на операцијата и во постоперативна време на periodedo отстранување на епидурален катетер. Оваа брзина infuziibezopasna и не предизвикува токсични ефекти кај деца (2). Оваа техника овозможува продолжен epiduralnoyblokady аналгезија posleoperatsionnomperiode до неколку дена.
Ударна доза од 0.25% бупивакаин за епидурална vvedeniisostovlyaet 0,5-,75 ml / kg (максимално не повеќе од 20 ml). Pripereschete по кг телесна тежина, општи доза анестетик не треба prevyshat2 mg / kg. Потоа одржување на нивото на јачината на звукот аналгезија mestnogoanestetika вбризгува е иста, но концентрацијата се намалува rastvorado 1/2 од оригиналот. Provodyatsyacherez периодични болус инјекција на секои 6 часа provoditsyaso постојана епидурална инфузија на 0,2 - 0,3 mg / kg / hr 0.125% раствор на бупивакаин.
Опашка епидурална анестезија е локални анестетици во kombinatsiis површина општа анестезија е широко rasprostranennymmetodom анестезија операции за одржување на povoduvrozhdennogo дислокација на колкот, корекција на различни деформации kosteytaza, оштетени колкот деформитет и корекција, особено кај малите деца. На ниво на анестезија sozdavaemyykaudalnoy блокада - област на карлицата прстен, долниот tretigoleni и нога.
Метод опашка епидуралниот простор е punktsiiepiduralnogo преку sacrococcygeal мембрана, односно. значително под нивото на кое на краевите на 'рбетниот мозок дура матер. Како резултат на тоа, компликациите на создавање постапка svyazannyes опашка епидурален блок unlikefrom ниво лумбална епидурална анестезија се ретки.
Да се ​​пресмета износот на локален анестетик со опашка epiduralnoyanalgezii одржи кола предложи Armitadge: на blokadelyumbo - сакрални сегменти потребниот волумен локалните anestetikasostavlyaet 0,5 ml / kg, за лумбална - торакална сегменти -1 ml / kg за средината на градите сегменти - 1,25 ml / kg. Тома bolee20 мл не се користат, бидејќи на повисоки нивоа segmentarnoyanalgezii препорачливо да се користи лумбална пристап и затоа, помала доза на локална анестезија.
Дополнителна администрација на наркотични аналгетици, локални анестетици kombinatsiis во епидуралниот простор nastuplenieanalgezii обезбедува побрз и значително го подобрува квалитетот поради информации блокадата postupleniyanotsitseptivnoy од оштетените ткива на neyronalnoysisteme задниот рогови на 'рбетниот мозок на различни нивоа.
Во EG Agavelyana се добиени статистички dostovernyedannye долг период на аналгезија кај децата кои podtverdilifakt потенцирање и продолжување на аналгетскиот анестетик effektamestnogo додавање на опиоиди. При додавање promedolav доза од 0,1 mg / kg обезбедат ефикасни аналгезија во zoneblokirovannyh дерматом на кожата, во просек во текот на 14 - 15chasov- во доза од 0,2 mg / kg - не помалку од 18 - 20 часа од vvedeniyav опашка епидуралниот простор (3).
Така, откако со помош на опашка епидурална blokadumy практично обезбеди одлична ниво на аналгезија posleoperatsionnomperiode до 20 часа, без воведување на лекови и nenarkoticheskihanalgetikov.
Апсолутни контраиндикации за епидурална yavlyayutsyavospalitelnye промени во очекуваната пункција generalizovannayainfektsiya, шок држави, хиперсензитивност на mestnymanestetikam.
Релативна контраиндикации: деформација или други izmeneniyapozvonochnika, болести на централниот или периферниот nervnoysistemy, хиповолемија, кардиоваскуларни - васкуларна инсуфициенција, narusheniyasvertyvayuschey крвниот систем.
Во работењето на екстремитетите 60 мин., Кога не постои потреба за долги постоперативна аналгезија, тоа primenimyperifericheskie плексус блокада на различни нивоа, кои обезбедуваат повеќе ограничени и локализирани анестезија доволно во текот на овие операции. Блокада на нервите на лумбалниот плексус (феморалната, странични феморалната кожни нерв и затворање) ispolzuetsyapri операции во бутовите и медијално површината на tibia (отстранување на тумори, отстранување на обланди по metalloosteosintezai m. P.), да се ослободат болка во постоперативен период, кога razlichnyhmanipulyatsiyah мекото ткиво бутот како што се хируршки obrabotkaran, бутот мускулна биопсија, трансплантација на ткива и diagnosticheskiemanipulyatsii операции на коленото (артроскопија, arthrotomy).

Маса. №1. На обемот на локален анестетик (ml) да го блокира poyasnichnogospleteniya нерви.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

n. феморалис

0,7ml / kg

8

12

15

17,5

20

n. obturatorius

0,3ml / kg

4

4

5

5

6

Странични феморалната кожен нерв

0,3ml / kg

4

5

6

7

8

Користење прикажани во табела. №1obemov локални анестетици obespechichaet доволно добар анестезија vzonah инервација на нерви лумбалниот плексус. Obyazatelnopereschityvat потребната количина на дрога на килограм телесна тежина на дете, бидејќи chtouroven анестетик во крвната плазма се определува со само еден фактор, износот на материјал воведен во периневрална простор и neobemom или концентрација на лекот. лидокаин доза не треба да надмине 5 mg / kg, без епинефрин и 7 mg / kg со епинефрин на разредување на 1: 200 000, бупивакаин не треба да надминува 2 mg / kg.
На повеќето склопот на пракса е да се користи во комбинација vdetskoy блокади kotoryepozvolyayut аудио блок веднаш инјектира три излезни izpoyasnichnogo нерв плексус. Тоа е особено ефикасно да се користи табла iliacacompartment блок (блок fastsialnogoprostranstva илијачниот мускул), бидејќи, во оваа техника, феморалниот нерв е блокиран prakticheskivsegda, странични кожен нерв на бутот блокирани во 90%, а за затворање 75% од случаите. Методологија "два клика" (со игла премин фасција лата ifastsii iliaca подолу ilioingvinalnoy лигаменти) единица извршување е едноставен и mozhetprimenyatsya како во вонредни услови, кога планира operativnyhvmeshatelstvah. Анестезија зона го опфаќа речиси целата poverhnostbedra, им овозможува на секој манипулации и операции во локални анестетици oblasti.Obemy за комбинирано blokadpredstavleny табела. №2.

Маса. №2. На обемот на локален анестетик (ml) за комбинираната нерви блокада poyasnichnogospleteniya.

тежина на пациентот е (kg)

2 - 10

15

20

25

30

40

Блокада на "3 во 1"

1ml / kg

12,5

15

17,5

20

22,5

блокада просторfasciailiaca

1 ml / kg

12,5

15

17,5

20

22,5

Треба да се напомене дека кога obespecheniianesteziologicheskogo бенефиции за време на артроскопија, за жал nevsegda блокада на феморалниот нерв е доволно комплексни innervatsiyakolennogo заеднички вклучува блокадата како лумбалниот плексус на нерви, и нервите на сакралниот плексус, тоа може да се претпостави дека metodvnutrisustavnogo администрацијата на анестезија, е многу поефикасна perekroetnotsitseptivnuyu информации од оштетените ткива и ќе ви овозможи naiboleeeffektivno трошат анестезија. Овој метод е широко се користи uvzroslyh пациенти, но за жал, малку се знае за primenenenii dannoymetodiki деца.
Блокадата на sciatic нерв кај децата практично не се користи во нашата клиника, и покрај нејзината ефикасност, бидејќи chtoidentifitsirovat периневрална простор на нервите под obscheyanesteziey без neurostimulator е многу тешко (на нашите познавања uspehadekvatnoy блокада сочинува 50%). Затоа, ако се користат потребно blokirovatzonu sciatic нерв инервација алтернатива metodyanestezii, како на пример блокот ilikaudalnaya лумбалниот епидурален.

Регионална анестезија за време на операции verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah горните екстремитети се користи регионална анестезија на брахијалниот плексус, кој се одржува во децата vosnovnom аксиларни конекција, и е metodomvybora, се должи на субклавијална и супраклавикуларните метод chtoblokada може да биде комплицирано razvitiempnevmotoraksa, блокада на страната отвор случаен blokadoyvozvratnogo нерв со развојот на респираторна инсуфициенција. Покрај тоа, однесувањето на анестезија на методот на проксимална брахијалниот плексус trebuetnalichiya невромускулни стимулатор, која не е достапна во сите клиники, chtoi попречува прецизно и точно извршување на методот. Identifikatsiyaperinevralnogo простор аксиларни брахијалниот плексус dostupomimeet јасни критериуми: чувство на "фасцијална кликнете на" кога penetratsiiperinevralnogo простор игла пулсирања, лесно да се администрира анестезија, не се бара употреба на стимуланси.
aksillyarnoyperivaskulyarnoy метод блокада (за Вини и Колинс), се состои dostizheniiperinevralnogo простор брахијалниот плексус palpiruemoypodmyshechnoy артерија над и под агол од 10 - 20 степени кон verhushkepodmyshechnoy јами е најлесно да се имплементираат, како и повеќето критериуми effektiven.Chetkie игла се во периваскуларното prostranstveobespechivayut 90% единица успешно извршување (5).
Aksillyarnymdostupom подобро блокиран повеќе дистално од проксимална vetviplechevogo плексус, особено во областите инервирани од улнарниот и sredinnymnervom кои се позајмуваат и на блокадата кај 80% од пациентите. Poetomupokazaniyami за брахијалниот плексус блокада aksillyarnoytehnikoy се оштетени во работењето во регионот на лактот на подлактицата и раката. Во елективна хирургија, оваа техника има добиено shirokoerasprostranenie да се справи со интра - и постоперативната болка, dlyapreduprezhdeniya несакани движења на екстремитетите за време probuzhdeniyaposle idlya пластична хирургија третман на нестабилна фрактури (.7)
Eslioperatsiya на горните екстремитети се одржува над лактот заеднички, треба да се даде interscalene и супраклавикуларните техника плексус blokadyplechevogo, но се свесни за опасностите поврзани со dannoymetodikoy.
На важна точка е тоа што plechevogospleteniya блокадата мора да се почитуваат не само безбедно mestnyhanestetikov доза (Табела. №3) на килограм телесна тежина на детето, но idostatochny обем да ги блокира сите на проксимална и терминал otdelovplechevogo плексус. Вини покажа дека кога се администрира во perivaskulyarnoeprostranstvo 40ml mestnogoanestetika брахијалниот плексус анестезија зона возрасни е многу поширок и опфаќа речиси vsyukonechnost под местото на инјектирање, отколку кога се администрира 20 мл. Истиот принцип важи и кога блокадата на брахијалниот плексус кај децата. Истражувањата спроведени правиме клиника покажа дека за аналгезија четка dostatochnovvesti 0,3 - 0,4 ml / kg на локален анестетик, но за брахијалниот плексус блокада vsehterminalnyh сектори треба на 0,7 - 0,8 ml / kg. Takoyobem локален анестетик се инјектира во периневрална плексус prostranstvoplechevogo овозможува да изведуваат операции на лактот, predpleche и четки, како и на долната третина на рамената. Особено snalozheniem турникет на горната третина од рамо, бидејќисо овој метод, и, исто така, го блокираа Аксиларни нерв.
Врз основа на нашите комбинација opyteprovedeniya општа анестезија дополнети блокада plechevogospleteniya, тоа може да се забележи дека и покрај краткото времетраење deystviyalidokaina на, од 90 до 120 мин., Според различни автори, vposleoperatsionnom период ниту еден од пациентите не се појави neobhodimostvo администрира опиоид и не-опиоидни аналгетици во првиот 1 - 03:00 Postoperati. Дозата на лидокаинот се користи од страна на нас 2.3 - 5,7 mg / kg (значи 4.4 mg / kg) или UODN дете не предизвика токсични реакции. При користење на 0,125% бупивакаин 0,25% во доза од 1,2 - 2,5 mg / kg (значи 1,7 mg / kg), исто така, не toksicheskihreaktsy забележано, и времетраењето на аналгетик период bylaznachitelno повисока 4 - 8 часа ( во просек, 5,7 часа), па за време на спроводливост predpochtitelneyispolzovat анестезија кај деца бупивакаин.

Маса. №3. Dozirovkamestnyh анестетици да го блокира plechevogospleteniya.(Dalens et al.)

локална анестезија

bezadr.

Садр.

лидокаин

0,5-2

5

7.5

6

10 - 15

0,75-2

мепивакаин

0,5-1,5

5 - 7

6 - 8

8

10 - 15

1-1,25

бупивакаин

0,25-0,5

2 - 3

2 - 3

3

20 - 30

2,5 - 6

Од 219 операции извршени за горните екстремитети повреди во 1997 година - 131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%), произведена од комбинација на општа анестезија техника srazlichnoy блокада на брахијалниот плексус, забележа само 7 sluchaevneudachnogo на блокадата, која изнесува 3,1%.
Поради pl.Brachialis фактот chtoblokada по една доза (еден - шут) е во можност да се добие ефикасно концентрацијата на лекот во нервни влакна текот на долго време, а потоа и апсорпција на единицата на дрога vsistemnoe циркулација менува степенот и длабочината vyzyvayapoyavlenie хемодинамска ноцицептивна реакција во последните текот на еден од: насоки на методот спроводливост анестезија екстремитетите yavilasrazrabotka на континуирана инфузија на локални анестетици преку katetervvedenny во периваскуларно простор n rvnyh плексус во vremyaoperatsii и во раниот постоперативен период.
Ова metodikaanestezii доста успешно се користи во нашата клиника, за време на операциите naverhnih екстремитети кај деца на возраст од 4 до 12 години со taknazyvaemoy "kontipleksnoy техника" катетеризација пристап perinevralnogoprostranstva аксиларни брахијалниот плексус. Индикации dlyaprovedeniya продолжен спроводливост анестезија рамо spleteniyayavlyayutsya: операција за тешки повреди на горните екстремитети, trebuyuschiedlitelnyh хируршки интервенции повеќе од 2 часа neobhodimostdlitelnogo постоперативна аналгезија (до neskolkihsutok) и акутна и хронична болка на горните екстремитети.
Болус rastvorabupivakaina 0,25% во периваскуларно простор се врши на почетокот operativnogovmeshatelstva во доза од 0,7-0,8 ml / kg низ 6 часовникот операција започнува postoyannuyuinfuziyu 0,125% бупивакаин на 0,2 - 0,3 mg / kg / час .Postoyannuyu лидокаин инфузија почеток по 15 минути. по товари dozy5 - 7 mg / kg и продолжи за 24 - 48 часа по операцијата, доза од 0,3 до 0,4 ml / kg / час, што им овозможува за хемодинамска период стабилност vintraoperatsionnom и постоперативно не voznikaetneobhodimosti администрирање на аналгетици опиоид и neopioidnogoryada.
Контраиндикации за периферна блокада nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny процесот mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih нерви
5.Limfoadenopatii местото на пункција: заразни izlokachestvennye.
6.Narushenie протокот на крв во екстремитетите (крвотокот mozhetesche влоши воведувањето на локален анестетик во комбинација sadrenalinom во периваскуларното простор).
Sbalansirovannayaregionarnaya анестезија со локални анестетици од серијата амид, дополнета subnarkoticheskimi дози на општи анестетици, може да uspeshnoprimenyatsya деца. Нашето искуство во спроведување на операции траума iortopedicheskogo профил ни овозможува да се препорача централна методи iperifericheskie на регионална анестезија е рутина во педијатриски metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

референци:

1. Kuzmenko В, Skoroglyadov AV MagdievD. А .. Борба против болка со повредите и болестите на мускуло-скелетниот апарат -dvigatelnogo на Москва, "медицина", -. 1996 c.34

2. Razhev СВ Континуирано епидурална деца infuziyalidokaina во интра - и постоперативен период. Теза nasoiskanie научен степен кандидат на медицинските науки. Москва, 1993 година.

3. Agavelyan EG Опашка epiduralnayaanesteziya комбинација на бупивакаин и promedola деца. Теза nasoiskanie научен степен кандидат на медицинските науки. Москва -1996.

4. Постоперативна болка. Rukovodstvo.Per. од англиски / red.F.Maykla Ferrante, Тимоти Р. VeydBonkora.-М: .. здравство 1998.s.5.

5. Алон P.Winnie. Периваскуларното Техники ofBrachial плексус., Шулц Медицински информации APS, 1983 година.

6. Mather Л., Маки J: Инциденцата ofpostoperative болка кај децата. Болка 15: 271,1983

7. Dalens BJ-Mazoit JX.Несакани effectsof регионална анестезија кај деца. Дрога Saf, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Рандал Карпентер Локалните AnestheticToxicity: случај за ропивакаин. Am J анестезиологија. 1997 24 (5-Suppl): 4 - 7