Современи методи на третирање на болка.

Аналгезија, или kupirovanieboli вклучува

1. анестетик posobiepri операции и во непосредна постоперативна periode-

2. Вендузи bolevogosindroma со различни болести.

Што се однесува до првиот дел, таму е прашање на апсењето algii со вештачки travmatizatsiitkaney, а задачата на анестезиологот е најбрзо и најмногу polnoedostizhenie анестезија. На вториот аспект sleduetpodcherknut различен фокус, различна задача - vliyaniyana патолошки процес кој доведува до bolevoysindrom. Со други зборови, се должи на различни цели и задачи тактички техника е веројатно да биде различен од првиот и вториот takovyhv случаи.

Во моментов, постојат седум klinicheskoyanesteziologii инхалациони анестетици: zakisazota, халотан, methoxyflurane, енфлуран, изофлуран, севофлуран desflurane. Над polutarovekovoe доминација ingalyatsionnyhanestetikov клиника да ги обезбеди со добро заслужената слава и povsemestnoepriznanie, иако нивната триумфална поворка низ хируршки otdeleniyampo уште не е без компликации и жртви анестезија pokane добиени не токсични лекови, и гасовити narkoticheskieveschestva (со исклучок на азотен оксид), всушност, не отиде подалеку од клиниките на институтот.

Во последниве години, intensivnoizuchalis opioidergic неврохемиските механизми за регулација на новата генерација на аналгетици се воспоставени, обезбедување smeshannoeagonist-антагонистичко дејство на опиоидните рецептори. Еден од: ветувачки области и создавање на нови аналгетици ги yavlyaetsyapoisk меѓу различните видови на селективен агонист opioidnyhretseptorov. При проучувањето на својствата на бројни sinteticheskihanalogov ендогените опиоидни пептиди - dermorfinabyli enkephalins и изолирани соединение со висока селективност otnosheniyuk mu или делта опиоидните рецептори. Mu-рецептор агонисти: морфин, фентанил - да предизвика максимална можна analgeziyu.Chastichnye или делумни агонисти послаба активирани рецептори ivyzyvayut фармаколошки одговор без да го постигне maksimalnoy.Chastichny buprenarfin агонист се поврзува со истиот рецептор kletochnymmyu-центар, но неговиот ефект е ограничен и инфериорен во однос на двете analgetikon морфин акција. Агонист-антагонист на капа opioidnyhretseptorov е налбуфин, но kappa агонист аналгетици effektivnykak помалку во однос на mu рецептори. (11) .Од на nizkoyrastvorimosti во масти морфиум полека продира низ gematoentsefalicheskiybarer, па на почетокот на неговото дејствување е одложен, и dlitelnosteffekta одлично. Фентанил и суфентанил се брзо и моментално, на администрацијата на авион акција алфентанил, во споредба со deystviemfentanila, тоа е побрзо и потребно помалку време. Анализа funktsionalnyhsvoystv различни видови и подгрупи на опиоидните рецептори, особено atakzhe лиганди комуницирате со нив, им овозможува на можноста за создавање vyskazatpredpolozhenie аналгетик супстанции lishennyhnekotoryh недостатоците на морфиум soedineniy.V овој поглед ветуваат супстанции во близина posvoystvam рецептор и спектар на дејство на оние добиени во posledniegody pentozotsinu, налбуфин, буторфанол. Можно е дека novymklassom аналгетици исто така може да биде прашање со izbiratelnymvliyaniem на делтата на опиоидните рецептори (11). Недостатоци opiatnoyanalgezii:

• респираторна депресија, chtosuschestvenno за пациенти со спонтано дишење или poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Хипотензија обично razvivayuschayasyana позадина gipovolemii-

• стагнација во стомакот, kotoryyu кај критично болни пациенти е подобрена, кога преземање на опиоиди,

• доволно висока narkogennyypotentsial

• немаат vegetonormalizuyuschegodeystviya за синдроми на болка,

• endokrinnyenarusheniya не се нормализира.

Како последица на тоа trebuetsyapoisk алтернативни механизми за регулирање невротрансмитер bolevoychuvstvitelnosti и лекови кои делуваат на etimehanizmy. Една студија во клиника GABAergic TsNSpokazalo процеси кои се вклучени во регулирањето на чувствителност на болка (1.2), како претставник е пропофол (Диприван). Клинико-eksperimentalnymiissledovaniyami утврди дека регулирањето на болка chuvstvitelnostivazhnuyu исто така играат улога адренергичните невротрансмитер, aadrenopozitivnye средства може да се смета како novogoklassa neopiatnyh аналгетици лишен главната nedostatkovopiatov и опиоиди (1,23,24,25,28,19,27). Аналгетик deystvieklofelina и нејзините структурни аналози (guanfacine, lofexidine, ksilozini al.), За разлика од наркотични аналгетици effektivnympreduprezhdeniem поврзани со хемодинамски нарушувања поврзани со notsitseptivnoyafferentatsiey и обезбедува соодветна аналгезија usloviyahkliniki (6).

И покрај долгата систем izuchenieserotoninergicheskoy, неговата улога во формирањето на болка и anlgeziivse уште недоволно дефинирани. Постојат eksperimentalnyenarabotki: се наоѓаат дека кога се администрира на серотонин podavlyayutsyaemotsionalno-афективно симптоми на болка, засилува proyavleniyamorfina во analgezii- синтетизира серотонин агонисти retseptorov1-A-8-OH-DPAT и 5-Me-ODMT и тип 3 2-Me-5-HT, кои vyzyvayutanalgetichesky ефект.

Како и за vvedeniyaanalgetikov техники, кои заедно со традиционалните методи, како што орална, субкутана, интрамускуларна, интравенозна, интра-артериска, интрамедуларна, ректална, спинална, епидурална, опашка, постојат техники blokadaperifericheskih нерв анестетик netraditsionnyemetodiki борба болка: endolimfaitcheskaya аналгезија akupunkturnayaanalgeziya, интратекална аналгезија, перкутана elektrostimulyatsiyaspinnogo мозокот, интрацеребрална стимулација.

Овие техники primenyayutsyane само со анестезија, но исто така и за obezbolivaniyav постоперативниот период.

На ниска и умерена posleoperatsionnoyboli ефикасно задача внатре циклооксигеназа инхибитори (салицилати, аспирин, diflunisal, trisalicylate магнезиум холин) p-aminophenol (ацетаминофен) и на НСАИЛ (пропионска киселина деривати (ибупрофен, напроксен, напроксен натриум), индолЅ (индометацин, кеторолак) опиоиди или нивни комбинации. С.А.Д. во интензивна terapiiiz ispolzuyutsulfat интравенски морфин аналгетик лекови најчесто. (7) интравенска тоа обично почнува од заситување доза од 0.05 mg / kg доза дадена echenie 5 -. 15 мин, и да се постигне ефектот titruemoydo Повеќето пациенти имаат потреба од доза од 4 до 6 mg / час по доза соодветна сатурација terapiipovtornye а Кога болус инјекција треба да се врши на секои 1 до 2 часа на prodolzhitelnoyinfuzionnoy терапија бара еден или повеќе доза ..

Морфиум може да предизвика vysvobozhdeniegistamina предизвикува појава на несакани реакции. Poetomupatsientam хемодинамиски нестабилен, gistaminoposredovannymireaktsiyami или алергија на морфиумот како аналгетик rekomenduetsyafentanil. Тоа не доведе до ослободување на хистамин, не vyzyvaetperekrestnyh реакции за време на алергија на морфин, фентанил vyvoditsya.Vvoditsya брзо со континуирана интравенска инфузија, обично во доза од 1 - 2 mg / kg на час. Раниот третман обично trebuetsyaodna или повеќе ударна доза (1-2 mg / kg). Како што може да се користи priemlemoyalternativy хидроморфон - polusinteticheskoeproizvodnoe морфиум имаат поголем аналгетски / sedativnoypotentsiey и предизвикува помалку еуфорија. Почетна доза sostavlyaet0,5 mg / kg, обично се бара 1 - 2 mg на секои 1 - 2 ch.Bolnym vkriticheskom состојба не е препорачливо за терапија rutinnoyobezbolivayuschey меперидин, агонист / антагонист на опиоиди (бупренорфин, итн), не-стероидни анти-инфламаторни се користат во preparaty.Nerekomenduetsya критично болни пациенти dlyarutinnoy седација за долго време sleduyuschiepreparaty: etomidate (amidate) се користи главно за кратки процедури anesteziipri кетамин (ketalar) тиопентал барбитурат (pentota l) и пентобарбитал (Nembutal), хлорпромазин (хлорпромазин) и на дроперидол.

Исто така и за постоперативна аналгезија Maslova Л. obezbolivaniebez развиена продолжената употреба на наркотични аналгетици (10). Метод за vnutrivennoyprodlennoy аналгезија аналгин, seduksenom but- shpoy во rannemposleoperatsinnom период, им овозможува за помали дози preparatovobespechit полно аналгетски ефект.

Што се однесува до вториот aspektadannoy работа, третманот на хронична болка predstavlyaetdostatochno сериозен проблем. Во зависност од предложениот вид на интензитет CPS применуваат различни пристапи кон своите ustraneniyu.Naibolee е оптимален метод на комплексни терапија со лекови врз основа на употреба на периферниот и централниот analgetikovrazlichnoy потентност во комбинација со адјувантна lekarstvennymisredstvami. Методот е ефикасна, е едноставна и достапна за samostoyatelnogoprimeneniya сериозно болни пациенти во присуство на не-инвазивни (орална, ректална) и лековити формулации може да се ispolzovankak во болница и амбулантско поставувања.

Во конвенционалната олицетворение, експерт комитет на СЗО препорачува во F. 1988 lecheniyaHBS зголемување на интензитет, се користи и не-наркотична narkoticheskieanalgetiki од три фази шема (Шема 1). Овој метод zaklyuchaetsyav доследна примена на аналгетици deystviyapo зголемување на сила со зголемување на интензитетот на болката, а на почетокот на важен usloviemyavlyaetsya фармакотерапија на првиот priznakovboli додека таа се разви целиот комплекс верижна реакција harakterizuyuschayaHBS. Според Шема кој под блага болка пропишани nenarkoticheskieanalgetiki (фаза 1), со зголемување на болка до умерена navtoroy фаза продолжува да слаба опиоиди (кодеин), а во silnomHBS на третата фаза - до силни опијати (морфиум) [5, 6, 8] фармакотерапија шема (шема 2). За разлика од традиционалните etaskhema обезбедува неефективноста на не-наркотична therapy1 та фаза на транзиција на трамадол (наместо кодеин), а во dalneyshemnarastanii АПД - да бупренорфин (наместо морфиум) [8]. MNIOI Gertsen предложен за употреба (1993) алтернативен план:

За да се подобри effektivnostiprovodimoy терапија се препорачува да се придржуваат кон следниве принципи [4,6,8]:
1. доза на аналгетик е одбран индивидуално во зависност otintensivnosti и природата на болката, барајќи да се елиминираат iliznachitelnogo болка.
2. Да се ​​назначи аналгетици се строго "pochasam"Со воведување на следната доза до deystviyapredyduschey на престанокот на мандатот.
применуваат 3. Аналгетици "Растечки"Односно otmaksimalnoy доза слабо дејство опијати на минимум dozesilnodeystvuyuschego.
4. Претпочита неинвазивна дозирани форми (букалната и сублингвалните таблети, капки, супозитории).

Арсенал boleutolyayuschihsredstv, сега, сосема различни (Табела 3)., И оптимален избор daetvozmozhnost аналгетици, нивните комбинации едни со други УЗ adjuvanted средства (таб. 4). Во меѓувреме, за практична употреба tseleyvygodnee релативно ограничен сет lekarstvennyhsredstv, дозволувајќи им да се изврши диференцирани третман на болка [2].
Аналгетици користи во слаба болка (1 фаза), iheffektivnost и несакани ефекти се добро познати. Помалку познати vrachamobschey медицински мрежа за централно дејство аналгетици се администрира во lechebnuyupraktiku во последниве години. Меѓу овие лекови водечка позиција zanimayutMST-kontinus, бупренорфин, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
МЦТ kontinus (морфин сулфат таблети) точно опијатни аналгетици obladayuschiyvyrazhennoy силен аналгетик ефикасност во АПД (3-та фаза) .Tabletirovannaya форма на лекот го спречува развојот изрази pobochnyhdeystvy карактеристика на наркотични аналгетици. МЦТ контрола kontinuspozvolyaet интензивна болка за 12 часа, daetvozmozhnost неговата широка употреба во амбулантски poliklinicheskoypraktike. Дозата зависи од тежината на болка, vozrastapatsienta и претходната употреба на аналгетици. терапија обично почнуваат P30 mg на секои 12 часа, зголемување на дозата до 60 mg kazhdye12 часа ако е потребно. Пациентите транзиција од парентерална администрација на морфиум naperoralny прием МЦТ kontinus, дозата треба да првично bytuvelichena да се избегне намалувањето на аналгетски ефект. Obychnotakoe зголемување треба да биде 50-100% од применетата доза [13,14].

Бупренорфинот (norfin, anfin бут-пени sangezik, temgezik, torgesik et al.) - polusinteticheskiyagonist-антагонист на опиоиден рецептори analgeticheskoyaktivnosti супериорен во однос на морфин и има помалку изразени страна deystviya.Buprenorfin високо ефективни во третманот на хронична болка vysokoyintensivnosti (3-ти чекор) . Акција започнува vsrednem сублингвалните таблети по 15 минути, достигнувајќи максимум од 35-та минута, времетраењето аналгезија - 6-8 часа. Несакани ефекти на бупренорфинот (респираторна депресија, зависност од дрога, уринарна ретенција, констипација, повраќање), во споредба со опијатите не се опасни. Тие се многу помалку изразени ако пациентот не е голтање плунка до ресорпција таблети и е во согласност nachaleterapii одмор во кревет за 1 час по земањето на razovoydozy. Недостатоците вклучуваат недостаток на бупренорфин ефект uvelicheniyaanalgeticheskogo кога потребата за зголемување на дневната доза на повеќе од 3mg. [7, 8, 15]. Во оваа ситуација, на пациентот му се препорачува превод naMST-kontinus.

Заедно со MST-kontinusi бупренорфин спомене нови домашни opiatnyyanalgetik prosidol припадноста на групата на вистински лекови. Zaschechnyetabletki prosidola споредлив инјекции ефикасност и otlichayutsyavysokoy биорасположивоста и брз почеток на аналгезија (10-30 минути) .Prodolzhitelnost аналгезија поединечно се движи од 2 до 6 часа isokraschaetsya со зголемување на времетраењето на терапијата. Почетна sutochnayadoza prosidola е 80-120 mg (4-6 табот.), И после 2-3 недели onavozrastaet 1,5-2 пати, како што е типично и за морфиум. Prosidolrekomenduetsya назначи неефективноста на Tramal, т.е. тоа значи yavlyaetsyapromezhutochnym помеѓу 2-ри и 3-ти фази фармакотерапија HBS.Prosidol добро се поднесува. Несакани ефекти (седација, гадење, повраќање, отежнато мокрење) се јавуваат кај помалку од половина од случаите, и обично е само-израмнат во рок од една недела [8].

Table3.

Во заклучок, тоа треба да се напомене дека можноста за лекување на акутни и хронични boliprodolzhayut прошири преку воведување во клинички praktikutsentralnyh најновата генерација на аналгетици (бупренорфин, буторфанол, трамадол, nalburfin) различни од вистинските опијати во близина preimuschestv.Kazhdy од нив има свои карактеристики кои мора да бидат да ги земе предвид chtobymaksimalno ги користат своите предности и да се избегне nedostatkov.Klinitsisty развие најдобрите практики за користење на овие аналгетици, вклучувајќи ги и регионалните и локалните, со ochetayut овие аналгетици со razlichnyminenarkoticheskimi компоненти и да добијат добри резултати.

Заедно со "tsentralnoyanalgeziey" важен аспект е ефектот од одговорот на периферни zvenobolevoy - имено, сопирање производи да се раздени povrezhdeniyatkaney, algogenic ендогени супстанции, особено protaglandinov ikininov интеракција со на периферните рецептори за болка idayuschih почеток на болка импулси. Како pokazyvabt некои klinicheskieissledovaniya, агенти кои формирање блок на algogenic, како што НСАИЛ, значително придонесуваат за заштита на анти-стрес на телото, да придонесе за подобрување на заздравувањето на раните процес, umensheniyuposleoperatsionnyh компликации и затоа треба да се применуваат vanesteziologii и постоперативно интензивна нега пошироко.

Помошни одвива анестезиологија централна регионална elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. Тоа не е многу широко се користи, но неговата preimuschestvaudachno користи во ситуации каде што е потребно да се намали на minimumutoksicheskie ефекти на општа анестезија (анестезија во акушерство, ugeriartricheskih пациенти со sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, кај пациенти со нарушена функција на паренхимните органи).

Многу sereznyhproblem јавува при изборот sredtsv и третман на хронична болка, особено кај пациенти со неизлечива рак. Истражување се спроведува porazrabotke ефикасна, добро се толерира неинвазивна metodovdlitelnoy третман на хронична болка. Постојат некои достигнувања, noslozhnosti објасни со недостатокот на модерна арсенал vysokoselektivnyhtsentralnyh аналгетици без несакани ефекти, како и mnogogrannostyumehanizma синдром на хронична болка со која се бара, како по правило, еден поединец комплексна терапија.

Sovershenstvovaniemetodov третман на акутна и хронична болка продолжува и врз основа egolezhat нови достигнувања на основните науки.

референци:

1. Вејн часот, МЈ Avrutsky Iobezbolivanie болка. - Москва, 1997 година. -280S.
2. Hershanowitsch ML, Paikin M.D.Simptomaticheskoe третман на малигни заболувања. -М :. Москва, 1986 година. -288S
3. Исаков МЕ et al. Третман на болка uonkologicheskih пациенти. М: .. M 1994 година.

4. Лоренс DR, Benitt P.N.Klinicheskaya фармакологија. -М: .. M, 1991 Vol.2. -S.6-56.
5. рак Obezbolivaniepri // СЗО. - Женева. 1994 година.
6. Тумор болка - фазен skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. et al. Синтетички аналгетици во онкологија. М--1997. P.24.
8. Osipova NA, Новиков GA et al. // Палијативна рехабилитација meditsinai. - 1997, №1. -S.31-42.
9. село В.Н. // Palliativnayameditsina и рехабилитација. - 1997, №6. -S.31-32.

10. Arinova АА // Anesteziologiyai реанимација. - 1994, №4.S.9-118. Кузнецова О. Ју, Eremina ЕЕ // актуелните проблеми на анестезија дрога. - Л., 1998 година. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // интравенски анестетици и борбата против дрогата. С. - Петербург, 1998 година. S.12-165

12. Рак на болка. VOZ.Zheneva 1998 година.

13. Svetlov VA // Анести. ireanim. - 1994 година. №4. - С. 46-50

14. Игнатов YD // Novyevozmozhnosti централната adrenopozitivnyh апликација vanesteziologii.- Анести препарати. и Réan. -1994g. №4 S33-36.

15. Kurov ФБ // онкологија. - 1999№1

16. Voskirchan AE // Анести. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // Анести. ireanim. 1980 стр 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // Анести. ireanim. - 990g. № 3. Со 0,23-26

19. Osipova NA // Анести. ireanimatol. - 1989 година. №6. - SA 14 - 18.

20. Yarema IV // ендолимфатичен analgeziya.- М .. 1995 година. - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya и реанимација. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky МЈ // Moradol / буторфанол тартарат / во анестезиологија. - М .. 1990 година. S. 12-80.

23. Игнатов YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - Л., 1990 година. S.159-182.

24. Zaitsev АА // Farmakologiyaboleutolyayuschih средства eksperimete и klinike.- Л., 1991 година. - C-69-95

25. Игнатов YD // Бул. eksper.biol. - 1985 година. №8. - Со 0,201-204

26. долина ОА // Анести. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Кузнецова О., Е. Eremin Е .// актуелните проблеми на анестезија дрога. - Л., 1998 година. - S.74-78.

28. Osipova NA // Анести. ireanimatol. - 1989 година. №6. - SA 14 - 18.

29. Yarema IV // ендолимфатичен analgeziya.- M .. 1995 година. - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya и реанимација. - 1994 №4. - S.5-8.

Видео: Клинички Институтот mozga.Sovremennye начини за лекување на главоболка

31. Avrutsky МЈ // Moradol / буторфанол тартарат / во анестезиологија. - М .. 1990 година. S. 12-80.

32. Игнатов YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - Л., 1990 година. S.159-182.

33. Zaitsev АА // Farmakologiyaboleutolyayuschih средства eksperimete и klinike.- Л., 1991 година. - C-69-95

34. Игнатов YD // Бул. eksper.biol. - 1985 година. №8. - Со 0,201-204

35. долина ОА // Анести. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin А. М., Moret В., сондите. Z .// Ј Pharmacol. Екстензии. Распространување. 1983 Vol. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S .J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990-Vol .67.- P. 373-383.

38. Ronan K. P., Gallagher T .J., Џорџ Б., Hamby Б. Компарација на пропофол и midasolam за единица седација inintensive нега // Srit нега Мед .- 1995 вол .- .23, №2 P.286-293.

39. Bonica J.J. ofPain за управување. 2ро издание. Vol.1. Филаделфија. Лондон, 1990 година -958P.
40. FoleyK.M. // онкологија owerview., 1993, јануари. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon П., Холандија J.C. // Ј Болка Симптом Manage. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Саундерс Ц. управување на терминал Малигните Disease.-E.A., 1993 година.
44. Woodruff Р. палијативна медицина. - Asperula Pty Ltd, Мелбурн, -1.993. -422P.