Спинална анестезија со tochkizreniya соодветно да ги заштити телото од operatsionnoytravmy.

Степен на заштита organizmaot хируршка траума со помош на различни методи на анестезија, како и критериумите за соодветноста, моментално prodolzhayutostavatsya дебатира. Познато е дека ткиво povrezhdenieindutsiruet каскада од патофизиолошки процеси zatragivayuschihvsyu ноцицептивна систем од страна на периферните рецептори да korkovyhneyronov. Основните функционирање на ова коло се: а) vydeleniealgogenov штета зона (брадикинин, леукотриени, substantsiyaR, простагландини, итн) од сензибилизација на периферните nociceptors, и б) моќна оштетување стимулација на ноцицептивна структури ЦНС razlichnyhurovnyah в) сензибилизација сегментална и suprasegmentarnyhstruktur ЦНС ги промени. функционална активност. На protyazheniidvuh изминатите децении е добиена доказите izmeneniyreaktivnosti ноцицептивните неврони задниот рогови на 'рбетниот мозок (ZRSM) предизвикана од оштетување на периферните пулсеви [17,19]. Резултатот е формирање на резистентни gipervozbudimostinotsitseptivnyh ZRSM неврони [24], која има двофазен шема, со на дејноста поврзана со крајот фаза зависи spinalnyhizmeneny генерирана за време на раната фаза на neposredstvennopri болката импулс применуваат [14]. ZRSMprivodit невронот чувствителност да ги зголемат своите спонтано намалување активност bolevyhporogov (хипералгезија) и проширување на приемчив полиња [23,13] .За развој на хипералгезија од клучно значење за основните povrezhdayuschieimpulsy од раната достигна сегментална структури ЦНС.

Клиничка rezultatomneadekvatnoy заштита на CNS од хируршка траума е formirovanieintensivnogo постоперативна болка, priopredelennyh услови, кои се трансформираат во хронична bolevoysindrom [15,7].

Формирана Vposlednee години разбирање на механизмите на штетните повреда deystviyahirurgicheskoy на структурите на централниот нервен систем, го создаде предуслови за оваа студија беше да се истражат zadacheykotorogo предупредување способност vysheukazannyhpatologicheskih промени во функционална активност на централниот нервен систем, кога pomoschimetodov регионална анестезија.

Материјал и методи. Issledovaniyabyli се извршени во 554 пациенти кои се користат во планираниот начин, главно на патологијата на мускуло-скелетниот систем, како и болести на карличните органи. Просечната возраст на patsientovsostavlyal 52 ± 7,8 години, меѓу нив и 398 мажи и 156 zhenschin.Vse пациенти беа поделени во 3 групи во зависност од metodaanestezii која беше искористена за време на операцијата. Пациентите во групата 1 (n = 203) се работи под истовремено epiduralnoyanestezii (ЕА), 2-ри (n = 182) - под спинална анестезија (SA) во групата 3 (n = 169) во текот на работењето врши obschayaanesteziya (ОА).

Пациентите во Група 1 епидурална prostranstvopunktirovali според стандардната процедура со помош на збир на "Minipack-1"("SIMS Portex") На ниво на L2-3. По проверка epiduralnogoprostranstva администрира тест доза од 50 mg од 2% лидокаин, и по 5min - пресметано доза од горенаведените основни формулација. Privypolnenii CA во 2 група пункција беше изведена на ниво L3-4тип игла Молив Точка 25G, носејќи го низ луменот на водич-игла, претходно воведе во соодветните интервертебралните верификација promezhutok.Posle субарахноидалниот простор (изглед likvorav павилјон спинална игла) полека се додава 4 ml од 0,5% spinalnogomarkaina. На 3-та група беше изведена со користење на избалансиран mnogokomponentnuyuanesteziyu азотен оксид и подготовките за neuroleptanalgesia.

Соодветноста на работа anesteziivo проценетата со користење на конвенционални klinicheskihtestov. Во исто време, пациентите кои prichinamanesteziya за она што е несоодветно, беа исклучени од issledovaniya.V постоперативниот период, сите пациенти вклучени во студијата за 2 дена беа во единиците за интензивна нега. Obezbolivanieprovodili интравенски болус администрација на морфин (2 mg болус) во "побарувачката на пациентот."

Истрагата imelo2 фаза карактер. Во првата фаза на клинички оценува razvitieposleoperatsionnogo болка врз основа на индикатори, признати од страна на Меѓународната асоцијација за проучување на болката во kachestvekriteriev одразува неговата динамика. Овие критериуми се: а) првиот услов аналгетик, т.е. Времетраењето bezbolevogoperioda по операцијата, б) просечниот интензитет bolipo 10-точка визуелна аналогна скала (VAS) за 48 операција chasovposle, в) просечната потрошувачка на морфиум за 48 операции chasovposle, g) процентот на пациенти кои не треба posleoperatsionnomobezbolivanii.

Во вториот чекор на состојбата на неврони otsenivalifunktsionalnoe пациенти ZRSM operirovannyhs користење на различни методи на анестезија. За да ја тестирате aktivnostinotsitseptivnyh неврони користена техника за снимање на H-refleksa.Nesmotrya фактот дека појавата на H-рефлекс не се должи neposredstvennymrazdrazheniem ноцицептивните аферентни, верувам дека тоа amplitudaznachitelno зголемува активирање на ноцицептивна рогови на 'рбетниот мозок neyronovzadnih оштетување пулсира [4.12]. H refleksregistrirovali одговор на монополарна електрични razdrazhenien.tibialis и n.peroneus во поплитеалната јама преку poverhnostnyeelektrody струја правоаголни импулси на траење 0,2 Побезбеден интервал од 15 секунди. Во секоја студија првично opredelyalimaksimalnuyu H-рефлекс амплитуда, а потоа настапи на kontrolnyeN-рефлекси soleus (CM) и на мускулите на предниот tibialis (PBM) содржи, соодветно, 30 и 10% од maksimalnoyvelichiny. Следна снимен тестирање H-рефлекси такви размери поврзан со ноцицептивна флексор рефлекс (RIII), но со zaderzhkamiot 0 до 300 ms по повик уред RIII-рефлекс KMI PBM на на болно електрична стимулација фаланги на 1-ви и 2-ри gopaltsev нога еден правоаголни пулсот на енергија 35 -40mA. Регистрација на мускулна одговори врши со poverhnostnyhelektrodov наметнати на биполарно и PBM КМ. Elektromiograficheskiesignaly засилена во фреквенцијата на преминот бенд на 20-2000 Hz во elektrofiziologicheskoysisteme TIESY и снимени со зачестеноста на земање мостри од 5 kHz, компјутер ispolzuyaIBM (80386).

Анализа amplitudytestiruyuschego промена на H-рефлекс, наречен поврзан со konditsioniruyuschimRIII-рефлекс беше изведена во однос на амплитудата kontrolnogoN рефлекс по просек над 10 презентацијата. RegistratsiyuN основно рефлекс беше изведена за 24 часа пред операцијата, на амплитудата на H-рефлекс промени во однос на оригиналниот otsenivalispustya 48 часа по операцијата.

parametricheskogoi статистички податоци obrabotkupoluchennyh врши со помош nonparametric анализи.

Резултати и дискусија. Клучни индикатори покажуваат развојот на постоперативна bolevogosindroma се прикажани во Табела 1.

Табела 1. Intensivnostiposleoperatsionnogo проценка на болка во различни методи anesteziivo операцијата.

* - r<0,05

** - стр<0,01

Razvitiyaposleoperatsionnogo анализа откри присуство на болка е доволно dlitelnogobezbolevogo период за пациенти во група 2, работат во usloviyahspinalnoy анестезија (6,9± 1,5 часа), значително го надминува poprodolzhitelnosti соодветните фигура во 1-3-ти групи, така isrednyuyu времетраењето на фармаколошки акција marcaine. Etotmoment е многу важно бидејќи покажа дека srednesutochnayaintensivnost болка како и веројатноста за појава на хронична болка е директно пропорционален зависат од присуството и интензитетот на болката naprotjazhenii првите 5 часа по операцијата е завршена [8,22]. Srednyayaintensivnost болка во група 2 (1,8± 0.4резултат) беше, исто така, значително помала од upatsientov работат под општа анестезија или истовремено со ЕА (4.8± 1.9 i3,7 ± 1.1 поени, соодветно). Upatsientov работат под општа анестезија (група 3), брави веќе oschuscheniyarazvivalis по 55-60 минути по затворањето hirurgicheskogovmeshatelstva и брзо да се постигне клинички znachimoyintensivnosti.

Врз основа на sovremennomopredelenii соодветна постоперативна аналгезија, soglasnokotoromu просек интензитет на болка на скала од 10-точка несоодветно надминува 3 точки [20], во првиот ден по операцијата analgeziyumozhno се смета задоволителен само кај пациенти кои се користат во Условите СА. Значителен број од пациентите не се задоволни kachestvomposleoperatsionnogo аналгезија предизвикани otsenkiintensivnosti повисока просечна болка во групата. Пациентите кои се користат во ЕАС usloviyahodnokratnoy (група 1) имаа подолг период на тивок и првично се споменува помал интензитет на болка во споредба со групата 3. Меѓутоа, по 5-6 часа по операцијата болка sredneyintensivnosti вредности во групата 1 и 3 е практично изедначени. Секако, потребата за аналгетици кај пациенти 1 и, особено, третиот gruppprevyshala дека од групата 2.

Така, кај пациенти подложени на операција под спинална анестезија е забележана naiboleeblagopriyatnoe постоперативниот период. Totfakt интересно е дека 38 пациенти во групата 2 (речиси една петтина) не се nuzhdalisv постоперативна употреба на аналгетици, т.е. Тоа беше dostignutpreventivny ефект во однос на развојот на постоперативни bolevogosindroma.

Анализирајќи poluchennyerezultaty забележавме дека тие сосема природно otrazhayutotritsatelnuyu улога во формирањето на синдромот на општа анестезија posleoperatsionnogobolevogo. Во голем број на основните студии во последниве години bylopokazano дека општа анестезија, елиминирање на перцепцијата на болка, не obespechivaetblokadu премин на ноцицептивна импулси ниту suprasegmental или naspinalnom ниво [5,1,11,25]. На вкупната доза на опиоидни аналгетици, воведен во системска циркулација не се обезбеди доволно blokadyopiatnyh рецептори задниот рог на 'рбетниот мозок [6]. Slaboanestezirovannyyspinnoy мозокот за време на операцијата е изложен на силен стимул bombardirovkenotsitseptivnymi предизвикува пластични менува ЦНС лежи основа за формирање на постоперативни хипералгезија. Poetomuprioritetnoe вредност во подобрување на квалитетот на интраоперативна заштита dolzhnopridavatsya централна невронот блокади, т.е. ispinalnoy епидурална.

Главниот проблем на податоци analizepoluchennyh предизвика поголемо влијание спинална анестезија nadinamiku постоперативна болка кога во споредба со epiduralnoy.Kazalos и CA и АЕ се обезбеди подеднакво adekvatnuyuafferentnuyu блокада на ноцицептивна импулси на ниво сегментална и затоа треба да се спречи развојот на истата активност izmeneniyfunktsionalnoy структури ЦНС.

Главната разлика dvuhrassmatrivaemyh варијанти на регионална анестезија беше razlichnayaprotyazhennost сензорна блокада постигне епидурална локален анестетик и subduralnymvvedeniem. Во првиот случај, на повисоко ниво граница sensornogobloka ретко надминува Т10 а на дното е често не се постигне segmentovS4-5. Во исто време, субдурален администрација на 4 ml од 0,5% раствор на ниво marcaine L A3-4за 15-20 минути овозможувајќи obespechitneyronalnuyu блокада на должина T5-6 до S5. Максимална сегментална rasprostranenieproiskhodilo за 15-20 минути и е речиси независно од polozheniyabolnogo за време на постапката (во оваа студија, ние не се применуваат, "тешки" 'рбетниот marcaine). Треба да се нагласи chtosegmentarnoe дистрибуција на локален анестетик може да биде во opredelennoystepeni, контролирани со варирање на температурата на лекот, дозата, брзината iurovnem нејзиното воведување. Во особено, инјекции од 0,5% marcaine cherezmezhpozvonkovy интервал L4-5 предвидени горниот блок граница максимална сегмент На ниво на Т6, и vvedeniepreparata во L2-3 во некои sluchaevpozvolyalo го подигне нивото на Т1-2. Намалени дрога инјекции резултираше kbolshemu дистрибуција брзина анестезија подеднакво над и под mestainektsii. Зголемување на дистрибуција сегментална може да dostichsogrevaniem marcaine решение до 37 степени C.

Така mypredpolozhili дека за оптимално превенција хиперактивност neyronovzadnih рогови на 'рбетниот мозок е потребно intraoperative сензорни blokadaprotyazhennostyu T5-S5, СТО додека ограничен блокада не е во состојба да ги предупреди indutsirovannyeizmeneniya ЦНС функционална активност.

За да ја проверите dannogopredpolozheniya студијата беше спроведено државата aktivnostinotsitseptivnyh неврони задниот рогови на 'рбетниот мозок во posleoperatsionnomperiode во зависност од начинот на интраоперативната анестезија.

Проценување perioperatsionnuyudinamiku H-рефлекс амплитуда, постоперативна ние otmetiliprakticheski трикратно зголемување на големината на тестирање-H во споредба со одговор контрола кај пациенти кои работат под услови obscheyanestezii (Сл.1).

Погоре - просечната velichinykontrolnogo и тестирање на H-рефлекс да се чекор (а) и по чекор (б)

На дното на вистински пишува-H одговори upatsienta опериран за лажна колкот.

Според Y оска - амплитудата на H-рефлекс vmillivoltah

Со оглед на тоа operatsiiamplituda пред тестирање на H-рефлекс е зголемен за 35% во споредба skontrolnym вредност, тоа може да се каже дека на хируршка процедура, изведува под општа анестезија доведе до vyrazhennoysensitizatsii ноцицептивните неврони задниот рог на 'рбетниот мозок. Velichinakontrolnogo H-рефлекс за време на периоперативниот период upatsientov оваа група останале практично непроменет.

Слична студија upatsientov операција под спинална анестезија pozvolilozaklyuchit дека количината на тестирање H-одговор во постоперативниот periodene различен од предоперативната параметри (Сл.2).

Погоре - просечната velichinykontrolnogo и тестирање на H-рефлекс да се чекор (а) и по чекор (б)

На дното на вистински пишува-H одговори upatsienta опериран по фрактура на коските на нозете.

Според Y оска - амплитудата на H-рефлекс vmillivoltah

KontrolnogoN амплитуда одговор, исто така, не се разликуваат од кои се регистрирани пред операцијата. Овој факт е потврдено osnizhenii neuromotor ексцитабилност на 'рбетниот мозок единица заштита поради egoadekvatnoy ноцицептивна ефекти на користење spinalnoyanestezii. може да се констатира повреда chtooperatsionnaya во оваа ситуација нема да доведе до невронот sensitizatsiispinalnyh Врз основа на добиените податоци.

Конечно, компаративни otsenkaamplitudy тестирање H-рефлекс откри својот период значително зголемување vposleoperatsionnom кај пациенти кои имале операција во usloviyahodnomomentnoy епидурална анестезија во споредба со 'рбетниот (Слика 3).

1 - testiruyuschegoN-рефлекс звучник кај пациенти подложени на операција под спинална анестезија, 2 -analogichny стапка кај пациенти работат под epiduralnoyanestezii.

Според Y оската - H amplitudatestiruyuschego просечниот одговор во миливолти

Ова nablyudeniesootvetstvovalo клинички податоци за превентивни effekteSA поизразени во споредба со ЕА во однос на развојот на болка и pozvolyalosdelat заклучок поефективна превенција на невронот sensitizatsiinotsitseptivnyh ZRSM користење спинална анестезија.

И покрај фактот дека N-refleksyavlyaetsya рбетниот monosynaptic рефлекс и неговата амплитуда vremennyeparametry голема мера определена со ексцитабилност на моторните неврони, што е важен roligraet фактот дека таа страда постојано олеснува itormoznoe под влијание на interneurons обезбедување peredachuinformatsii да motoneurons од двете ноцицептивните неврони задниот rogovspinnogo мозокот и на supraspinal структури вклучени vvospriyatii анализа и "болка" сигнал [2].

Tsentralnoysensitizatsii феномен, заедно со зголемување на невронот ексцитабилност и reaktivnostinotsitseptivnyh подразбира дефицит и инхибиторни реакции, кои се олеснува vrezultate interneuronal синаптичките интеракции, за активирање на "тивка" неактивен синапсите и неврони во чувствителни obedinenieblizlezhaschih униформа агрегати [3].

Оваа група tsentralnyhneyroplasticheskih промени и обезбедува подобрена истовремено празнење-моторни неврони кои се забележани кај пациенти posleoperatsionnomperiode.

Во голем број на студии во последниве години посветени на спречување на хируршки стрес одговор, takzhebylo предложи оптималната должина на допир blokaT5-S5 [16,21,18]. Очигледно, ограничен сензорни blokadane обезбеди целосна блокада оштетување импулси на сите модалитети. Vchastnosti, степенот на симпатичниот блок постигнува кога pomoschiepiduralnoy анестезија е сеуште предмет на дебата. Кога etomizvestno таква што симпатична preganglionic влакна од sosudovnizhnih екстремитети се прошири во кранијалните правец на ниво на6-9 назначена со тоа, влакна се поврзани низводно од Т2-5innervate на горните екстремитети. [9]

Во еден момент H.Kehlet, анализа на резултатите од недостатокот на ефикасност на ЕА profilaktikehirurgicheskogo одговор на стресот, истакна дека една од главните prichinyavlyaetsya недостаток на аферентните и еферентните симпатични блокада ablokada целијачна плексус, надополнувајќи ЕА промовира snizheniyustress одговор [16]. Постојат некои извештаи за повластен vliyaniina кортизол како одговор на спинална анестезија во споредба со епидурална, дури и ако горниот абдоминална хирургија [10].

Така, osnovaniianatomicheskih податоци се смета дека спиналната анестезија за разлика otepiduralnoy не само што обезбедува соодветна соматосензорни блокада nogarantiruet и доволно симпатична блокада.

Врз основа на sovremennyhpredstavleny за механизмите на ефектот на хируршка траума на organizmcheloveka, ние веруваме дека степенот на соодветноста на анестезија во pervuyuochered треба да се утврди со неговата способност да се спречи indutsirovannuyunotsitseptivnoy стимулација на сегментална структури на централниот нервен систем хиперактивност vchastnosti неврони задниот рогови на 'рбетниот мозок. Примено dannyepozvolyayut констатира доминантната улога на спинална анестезија vdostizhenii оваа цел, барем за време на операциите на дното polovinetulovischa.

ЗАКЛУЧОЦИ.

1. Хиперактивност на сегментална структури на централниот нервен систем на формирање на интензивна постоперативна болка yavlyaetsyaodnim од главните манифестации на агресивна акција operatsionnoytravmy врз човечкото тело.
2. Општа анестезија, елиминирање на перцепцијата на болка, формирање neprepyatstvuet предизвикана од хируршки vmeshatelstvomgipervozbudimosti ноцицептивните неврони задниот рогови на 'рбетниот мозок, и од овие позиции не може да се смета за соодветна.
3. Епидуралната анестезија ogranichennoepreduprezhdayuschee има влијание врз промената на функционална aktivnostisegmentarnyh структури на ЦНС, поради ограничениот protyazhennostyusensornogo блок и недоволниот степен на аферентните simpaticheskoyblokady.
4. Спинална анестезија е повеќе predotvraschaetindutsirovannye оперативна траума на реактивност notsitseptivnyhneyronov задниот рогови на 'рбетниот мозок, која ни овозможува да се разгледа kaknaibolee соодветен метод на анестезија за време на операциите на дното polovinetulovischa.

1. Абрамов Ју Неврофизиолошки анализа nachalnyhetapov на општа анестезија. Diss ... обвинителна клупа. мед. Науки. - М., 1986.-349 стр

2. Baykushev ST, Manovich ZH, Новиков V.P.Stimulyatsionnaya електромиографија и electroneurogram клиника nervnyhbolezney. - М., медицина. - 1974 година.

3. Kryzhanovsky Г.Н. Општи патофизиологија nervnoysistemy. - М., медицина. - 1997.- 350 стр

4. Кукушкин ML, Syrovegin AV, AV Gnezdilov et al. //Anest.i reanimatol.- 1998.- N.5. - S.16-19.

5. Osipova NA Евалуација на влијание на лекови, аналгетици и психотропни лекови во klinicheskoyanesteziologii.-L .: медицина, 1988.-256 Ц.

6. Аврам S.E., Олсон E.E. //Anesthesiology.-1994.- V.80.- P.1114-1119.

7. d'amours R, Riegler F, LittleA. // Chest.Surg.Clin.N.Am.-1998-V.8.-P.703-722.

8. Beauregard Л., раскош А., Choiniere М. // Can.J.Anaesth. - 1998.- V.45.- P.304-311.

9. Bonica Ј, Loeser Ј, CharmanC., Fordyce В. Раководството на болката (Eds.by Bonica Ј), 2 Ed.-Филаделфија, Леа & Febiger, 1990 година.

10. Carli F., Barnard М., WebsterJ. // Br.J.Anaesth.- 1991.- V.67.- P.567-571.

11. Coderre T.J., Кац Ј, Vaccarino A.L., Melzack Р. // Pain.-1993-V.52.- 259-285.

12. Дал J.B, Ериксен C, Fuglsang-Frederiksen А, Kehlet H. // Brit.J.Anaesth. - 1992 година - V.69. -P.117.

13. Dubner Р. // Proceed.6th WorldCongr.Pain.- Амстердам, 1991.- P.263-276.

14. Dubuisson Д., Денис S.G. //Pain.- 1977.- V.4. - P.161-174.

15. Кац Ј, Џексон М., KavanaghB., Сендлер А. // Clin.J.Pain. - 1996.- V.12.- P.50-55.

16. Kehlet Х. // Br.J. Anaesth.-1989.- V.63.- P.189-195.

17. Kenshalo D.R., Леонард R.B., Чунг J.M., Вилис W.D. // J.Neurophysiol.- 1979.- V.42.-P.1370-1389.

18. Лиу S, Карпентер Р., Нил J.// Anesthesiology.- 1995.- V.82.- P.1474-1506.

19. Perl E.R. // Neural.Mech.Pain.-Њујорк, 1983.- P.23-51.

20. Rawal N. //Reg.Anesth.Pain.Med. - 1999 година - V.24. - P.68-73.

21. Shir Ј, Раџа СН, Френк S.M.// анестезиологија. -1994.- V.80.- P.49-56.

22. Томас Т., Робинсон В., шампион C. et al. // Pain.- 1998.- V.75. - P.177-185.

23. Ѕид P.D. // Pain.-1988-V.33.- P.289-290.

24. Вулф C.J., Вол P.D. // Neurosci. Lett.- 1986.- V.64.- P.221-225.

25. Вулф C.J., Чонг M.S. //Anesth.Analg.- 1993.- V.77.- P.1-18.