Onkologiya-

VG Савченко

Хематологија истражувачки центар, Москва

извор RosOncoWeb.Ru

1. трансплантација на хематопоетски матични клетки - фаза во третманот на пациентите со АМЛ.

2. селекција: возраста и статус на пациентот, адекватноста на хемотерапија пред трансплантација на коскена срцевина, рецедив пред трансплантација, присуството на компатибилен донатор (алогена трансплантација на коскена срцевина за).

3. Адекватност на споредбата е можно само преку анализа на рандомизирани групи во рамките на големите кооперативни истражувања.

4. ефикасноста на спроведувањето на TCM се оценува според ризичната група дефинирана со цитогенетски абнормалности.

До денес, четири мулти-центар студии се завршени, спроведена во Европа и САД, чија цел беше да се споредат ефикасноста на три опции за пост-простување терапија на АМЛ: интензивна хемотерапија, автологна трансплантација на коскена срцевина, алогена трансплантација на коскена срцевина (Табела 1).

Забелешка: во сите студии по простување биле рандомизирани само оние пациенти кои не имаат ХЛА-донатор. Сите пациенти кои имале донатор, се очекува извршување на алогена трансплантација на коскена срцевина.

Како за избор на пациентите (и веќе на почетокот избрани од страна на возраст - помлад од 50-55 години) во текот на клиничките испитувања АМЛ во согласност со посебен протокол, што е прикажано во Табела 2.

Забелешка: / - Пријавете се дели на бројот на пациенти вклучени во студијата, како и бројот на пациенти вклучени во анализата на ПР - заврши remissiya- во [] голема заграда одреден процент од пациентите во односи со јавноста, кои имаат ХЛА-донатор.

Од горенаведените податоци покажуваат дека, прво, не сите пациенти вклучени во студијата, а потоа се вклучени во анализата (просек елиминира 10% од пациентите), и второ, се разбира, само кај некои пациенти се постигне комплетна ремисија (~ 75%) - Трето, во периодот на ремисија консолидација загине одреден дел од пациентите (6% - MRC- 2% - GOELAM, 5,3% - EORTC) - Четврто, соматски статус на пациентот или одбивање на пациентот не дозволува понатамошно лекување (54 8% - MRC- 36% - 43% помеѓу САД - GOELAM, 31,3% - EORTC) - Петто, некои пациенти настапи на почетокот на релапс (5,3% - MRC- 6% - GOELAM, 5,3% - EORTC). Покрај тоа, не сите пациенти кои биле рандомизирани, изврши комплетна програма за третман (Табела 3)..

Забелешка: * - Црвениот крст на РМ студија во која сите пациенти примени 4 курсеви на индукција / консолидација, по што пациентите биле рандомизирани на автологна трансплантација на коскена срцевина или престанок terapii- овие пациенти не се вклучени во пресметката на просекот на физибилити на третманот предвиден [2,3].

Процентот на задоволство од планираните терапија групи (71% за автологна трансплантација на коскена срцевина, наспроти 88% за ПХТ) беше значително различни (p<0,00001).

Според истражувањето презентирани од страна на ХЛА-компатибилен донатор беше откриен во 22-26% од пациентите кои се постигне ремисија. Кој и да е максимална возраст од 40 години до 55 години. Податоците за можноста за алогена трансплантација на коскена срцевина се прикажани во табелата. 4.

Процентот на пациенти кои биле подложени на алогена трансплантација на коскена срцевина, се движи од 60% до 86% во различни студии, кои може да бидат поврзани со претходна хемотерапија. На пример, во ЦКРМ-студија, каде што процентот на можноста за ало-BMT многу ниска, трансплантација се врши по четири интензивна курсеви на индукција / консолидација, што е, на пациенти починале во период на консолидација, акумулирани токсичност, одби да се изврши трансплантација на коскена срцевина. [3] Во други студии, хемотерапија пред алогена трансплантација на коскена срцевина не беше толку агресивен.

Сите од горенаведените информации се докажува со фактот дека на трансплантација на коскена срж е само фаза во третманот на АМЛ и во избрани по возраст, присуство или отсуство на ХЛА-донатори (за ало-BMT), физичката состојба, социо-психолошка мотивација на пациенти [4.8 ].

5. автологна трансплантација на коскена срцевина supervysokodoznoy консолидација е комплетна ремисија на АМЛ. Својата долгорочна ефективност во споредба со стандардните консолидација се гледа во табелата. 5. Анализата е извршена во согласност со принципот "намера да се третираат"Тоа е, се вклучени и пациентите рандомизирани во една или друга опција на третман, но кои, за една или друга причина планираниот третман врши не беше [4,8].

* - статистички значајни разлики

При оценувањето на преживување на пациентите не е препорачливо за да се оцени резултатите од студијата на ЦКРМ одделно, бидејќи неговиот дизајн вклучува споредување на автологна трансплантација на коскена срцевина со престанок на третманот или, со други зборови, четири до пет (петти - автологна трансплантација на коскена срцевина) хемотерапија. Оваа студија покажа дека автологна трансплантација на коскена срцевина го подобрува преживувањето без присуство на болест, но не е јасно дали самата постапка TCM одигра фундаментална улога, или тоа е ефектот на дополнителни петтиот циклус на хемотерапија [2,3,4]. Во останатите три студии на сличен дизајн, само една произведена значителни разлики во преживувањето на пациентите болеста. Предмет на критика EORTC / GIMEMA оваа студија беа резултатите од стандардната хемотерапија: 30% преживување без присуство на болест кај пациенти помлади од 55 години [13] дека некои автори сметаат за исклучително ниска поради несоодветни хемотерапија [8].

Како што знаете, главните причини за неуспехот на хемотерапија кај пациенти со АМЛ кои постигнале комплетна ремисија, релапс и смртта се на третман. Веројатноста за овие настани за време на трансплантација или хемотерапија се рефлектира во табелата. 6.

Забелешка: * - единствената студија во која не е статистички значајна разлика (p = 0,11).

очигледно студии заклучокот станува сè помала веројатност за релапс по трансплантација на автологна коскена срцевина (иако реалните авто-BMT е формирана само 70% од целната), сепак, голема смртност поврзана со трансплантација, негира неговите предности во анализата на преживување без присуство на болест. Многу автори укажуваат на тоа дека автологна трансплантација на коскена срцевина може да се вклучени во програмата за лекување на пациенти со АМЛ во прва ремисија на било која група цитогенетски прогноза предвидени намалување на смртност поврзана со трансплантација.

Анализа на ефикасноста на автологна трансплантација на коскена срцевина, во зависност од ризикот на цитогенетски маркери мора да се признае дека тие се премногу малку и неконзистентни да се направи дефинитивни заклучоци. Како што се гледа, опстанок болеста слободен по автологна трансплантација на коскена срцевина се разликува значително подобро во групата на пациенти поволни (МРЦ и САД), а просечната предвидување (САД) (Табела 7.).

Забелешка: во загради означува бројот на пациенти * - статистички значајни разлики.

Ако не постои можност да се оцени цитогенетски маркери во едноставни параметри анализа може да биде вклучен за предвидување: Бројот на леукоцити во почетокот на болеста и ФАБ-варијанта АМЛ. Овие GOELAM француска студија покажуваат дека во споредба со преживување без присуство на болест четири автологна трансплантација на коскена срцевина нема предност во однос на интензивна консолидација [7] (Табела 8.).

Забелешка: во загради означува бројот на пациенти

Податоци за примената на автологна трансплантација на коскена срцевина кај пациенти со АМЛ во прва ремисија, според нашиот центар се прикажани во табелата. 9.

Толку мал број на автологна трансплантација на коскена срцевина врши во нашиот центар е поврзано со целокупната стратегија на терапијата со АМЛ, која не ја спроведе постапката предвидени. Резултати malooptimistichny. Само двајца пациенти биле живи во времето од 38 и 137 месеци. Треба да се напомене дека третманот пред трансплантација се врши под стандардна програма 7 + 3. Спроведувањето на авто-BMT беше прекината за неколку години. Само во 2001 година, од вкупно АМЛ терапија стратегија предвидува спроведување на авто-BMT по 4 предмети 7 + 3 + на VP-16 кај пациенти на возраст помлади од 40 години кои немаат браќа и сестри, и се најде негативни хромозомски аберации.

6. а) Анализата на ефикасноста на алогена трансплантација на коскена срцевина, во прилог на исполнувањето групи цитогенетски прогноза, треба да се врши и со таканаречениот принцип на донаторот да / не донатор. групата "nO донор" вклучени пациенти кои имаат ХЛА-донатори не е пронајден, а нивната возраст е слична на онаа кај пациенти со ало-трансплантација на коскена срцевина. Болест бесплатни пет-годишно преживување на пациентите според три студии во зависност од цитогенетски ризик е прикажана во табела. 10.

Забелешка: во загради означува бројот на пациенти истакнати во статистички различни индикатори

Исто како што во ситуација со анализа на податоци автологна трансплантација на коскена срцевина станува очигледна хетерогеноста на овие резултати. На пример, ако на англиски студија на ало-BMT е апсолутна предност само кај пациенти со стандарден ризик група пред хемотерапијата, во комбинација американската студија, статистички значајна разлика во корист на ало-BMT пациенти добиени од групата на поволни и лоши ризик. Во третата студија EORTC / GIMEMA преживување не е статистички различен во секоја група. Индикатори веројатноста на релапс кај пациентите од групата на ало-трансплантација на коскена срцевина и хемотерапија, исто така, не се исти во важност во двете студии, Црвениот крст на РМ и EORTC, освен со стандардниот ризична група [3,4,10] (таб. 11).

Забелешка: * статистички значајни разлики.

Таквите привидна контрадикција во резултатите поврзани, се разбира, со мал број на пациенти анализирани во групи цитогенетски прогноза, со различни дизајни и обемот студии хемотерапија, различни дефиниции за предвидување групи. Сепак, важно е да се нагласи дека се исклучи цитогенетски маркери во заеднички групи на пациенти со споредување на ефикасноста на ало-BMT со хемотерапија (донаторот е / донатор не) покажува значителни разлики во преживувањето без присуство на болест: Црвениот крст на РМ - 54% наспроти 42%, EORTC - 46% наспроти 33% . Целокупното преживување на пациентите кои биле подложени на ало-трансплантација на коскена срцевина или хемотерапија не се разликуваат [2,8,10].

Како расклопуваат погоре прогностички карактеристики може да биде едноставна: на бројот на белите крвни клетки и СПП отелотворување. На оваа анализа, француски истражувачи, исто така, не успеа да ги идентификува евентуалните разлики во преживувањето без болест кај пациенти кои биле подложени на ало-трансплантација на коскена срцевина или консолидација на високо [7] (Табела 12).

Во принцип, анализа на преживување без присуство на болест без оглед на ризикот во оваа студија, исто така, произведува статистички значајни разлики: 44% (донор) и 38% (без донатор).

Единствената личност за обединување на сите четири студии беше стапката на смртност кај трансплантација: Црвениот крст на РМ - 19%, на EORTC - 17%, 22% GOELAM-, американско-мешана - 20% [3,13,7,5].

Сумирајќи ги резултатите од анализата на ефективноста на алогена трансплантација на коскена срцевина и хемотерапија, може да се заклучи дека одговорот на прашањето, кој го направи и кои го прават алогена трансплантација на коскена срцевина, не постои. Сите одговори се легитимни во рамките на секоја поединечна студија. За генералниот заклучок премалку пациентите во групи се премногу различни дизајнот на студијата.

Сепак, очигледно е дека алогена трансплантација на коскена срцевина го подобрува преживувањето на пациентите болест. Овие разлики може да станат позначајни, односно влијание врз целокупното преживување, ако понизок процент на смртност поврзана со постапката за трансплантација на коскена срцевина (употребата на периферните крвни матични клетки, nonmyeloablative режим уред).

6. б) Анализа на ефективноста на алогена трансплантација на коскена срцевина во споредба со хемотерапија може да се врши од збратимени метод, кога еден пациент, кој беше подложен на трансплантација во базата на податоци се совпаѓаат со два "близнак" - пациенти, поврзано со возраста, АМЛ олицетворение, карактеристиките на АМЛ ремисија времето и траењето на ремисија пред трансплантација на коскена срцевина, хемотерапија идентичен волумен. Во оваа анализа, сите предности во корист на алогена трансплантација на коскена срцевина [1] (таб. 13).

Забелешка: * - разликите се многу значајни стр<0,03

Овие истражувачи тврдат дека алогена трансплантација на коскена срцевина за да се врши кај сите пациенти со АМЛ кои имаат ХЛА-идентичен брат, без оглед на група на било предвидувања. За да се потврди оваа позиција во Германија започна студија чија цел е да се споредат три варијанти на пост-простување терапија (алогена, автологна трансплантација на коскена срцевина, хемотерапија). И рандомизација пред третманот ќе се врши, на програмата на хемотерапија мора да се врши во строга временска рамка, на споредбената група ќе биде балансиран со сите индикации предвидувањата ќе бидат вклучени повеќе од 2.000 пациенти. Единствен исклучок на овие цврсти принципи на студијата ќе биде пациенти со повеќе хромозомски аберации - тие ќе бидат понудени алогена трансплантација на коскена срцевина веднаш откако ќе се постигне ремисија (кои се, или не се поврзани).

Неоспорен доказ за придобивките од алогена трансплантација на коскена срцевина, исто така, може да послужи како анализа на терапија на пациенти со АМЛ во прва ремисија (15-55 години), од кои сите се почитуваат и да се третираат во регионот на Велика Британија Северна [11]. Значи, на 133 пациенти, комплетна ремисија е постигнат во 92 (69%). По два воведни курсеви и два предмети на консолидација (минути Црвениот крст на РМ-10), сите пациенти беа отстранети од третман и оние кои беа ХЛА-компатибилен донатор алогена трансплантација на коскена срцевина беше изведена. На 54 пациенти помлади од 40 години, се пронајдени 27 донатори. 21 изведена ало-трансплантација на коскена срцевина. стапка на преживување без релапс 10 години по ослободувањето бил пациенти се прекине терапијата, 24% и 62% (p<0,03) - у больных, которым выполнена алло-ТКМ. Число анализируемых пациентов невелико, и данные представлены из одного центра, но преимуществом этого исследования является то, что все пациенты из одного региона и четко отслежены.

Податоците од нашиот центар за спроведување на алогена трансплантација на коскена срцевина пациенти со АМЛ во прва ремисија се прикажани во табелата. 14.

Наодите на нашата мала студија целосно потврдува резултатите од други автори: ниска стапка на рецидив, но висок морталитет од TCM

7. Имплементација на двете автологна и алогена трансплантација на коскена срцевина кај пациентите со АМЛ во прва ремисија не се реши на глобалните проблеми на терапијата на оваа болест, што е половина од пациентите - лица постари од 60 години, комплетна ремисија се постигнува само во две третини од пациентите помлади од 60 години, плус - сите други аспекти на селекција. Сепак, трансплантација на коскена срцевина, алогена особено - е нов начин на таргетирање на тумор. Алогена трансплантација на коскена срцевина поттикнување на таква појава како "графт-наспроти-леукемија" - најефективниот анти-тумор ефект, е отскочна штица за моделирање и создавање на нови методи имунотерапија не наметнуваат како и самиот TCM, со голем број на несакани ефекти.

референци:

1. ч. Buechner, R.P. Гејл et al. Крв 1993 vol.82 N 10 suppl.1 $ 168a.

2. АК Синтез, AH Голдстоун, RMF Стивенс и сор The Lancet 1998 v 351 стр 700-70.

3. АК Синтез, AH Голдстоун, K.Wheatley et al Акутна леукемија VII, 1998 Спрингер-Verlag, Берлин Хајделберг стр 1093-1096.

4. АК Синтез Образовни книга на Петтиот конгрес на EHA, јуни 25-28, 2000, Бирмингем, Велика Британија, стр 51-58.

5. P.Cassileth, ДП Harrington, FR Appelbaum et al N Engl J Med 1998 v 339 стр 1649-1656.

6. I.M.Hann, RF Стивенс, AH Голдстоун et al Крв 1997 v 89 N 7 стр 2311-18.

7. JL Harousseau, JY Cahn, B.Pignon et al Крв 1997 v 90 N 8 стр 2978-86.

8. JL Harousseau, B.Pignon, M.P.Chevalier и JY Cahn Ал Акутна леукемија VIII 2001 Спрингер-Verlag, Берлин Хајделберг стр 661-664.

9. JL Harosseau. Образовни книга на Шестиот конгрес на EHA, јуни 21-24, 2001, Франкфурт, Германија, стр 152-158.

10. S.Keating, Т. де Вит, С. Suciu et al Br Ј Haematol 1998 v 102 стр 1874-1882.

11. Проктор и сор. Леукемија 1995 vol.9 No7 pp.1246-1251.

12. M.Slovak, KJ.Kopecky, P.Cassileth et al Крв 2000 N 96 v 13 стр 4075-83.

13. RA Zittoun, F.Mandelli, R.Willemze et al N Engl J Med 1995 332 v N 4 стр 217-23.