Антибиотска терапија на комплицирани пневмонија

P

Апсцес на белите дробови legkogoAbstsess - ограничен дел legochnogonekroza инфективна етиологија единствена или dominiruyuscheypolostyu големина од 2 мм или повеќе. Кога постојат повеќе осамени polosteyili празнина на помалку од 2 cm во дијаметар се користи терминот "некротизирачки или некротизирачки пневмонија". Слика 1. Етиолошките фактори и деструктивни abstsediruyuscheypnevmonii

Сл. 1. Рентгенски снимки grudnoykletki. Има апсцес празнина со хоризонтално ниво на течноста лево на белите дробови.

Табела 1. Анаеробни микроорганизми кои предизвикуваат аспирациона пневмонија [J.Mangino и R.Fass, 2000]

Antibakterialnyhpreparatov Табела 2. Активност in vitro против микроорганизми кои предизвикуваат abstsediruyuschuyupnevmoniyu

Табела 3. Модели на empiricheskoymonoterapii апсцес пневмонија

Табела 4. Начини empiricheskoykombinirovannoy терапија апсцес пневмонија

Сл. 2. Шарена од Gramupreparat плунка добиени од пациентите со аспирациона пневмонија, комплицирана со апсцес на белите дробови, предизвикани од стрептококи и анаероби polostirta.

Табела 5. Режими etiotropnoyterapii апсцес пневмонија предизвикана од S.aureus или K.pneumoniae

Слика 2. Клинички знаци кои укажуваат на инфекција со пневмонија, плеврален излив privnebolnichnoy

• заштеда на треска >38 ° C или повторливи треска во однос на позадината на антибиотската терапија.
• Изглед или usilenieboley во градите при дишење.
• Зголемување на диспнеа.
• Продолжува леукоцитоза.
• Зголемување на опсегот pritupleniyapri перкусии.
• Појавата на анемија.
  

Слика 3. Етиолошки strukturaempiemy плевра (Т. Barlett и С. Finegold, 1974)

Сл. 4. Радиограмот grudnoykletki. Емпием.

Видео: 15-17 октомври 2014 година

Сл. 5. Дијагностички plevralnayapunktsiya

Видео: Пневмонија

Табела 6. Микроорганизмите vydelennyeu пациенти со плеврална емпием (во%) [J.Mangino и R.Fass, 2000]

Табела 7. Режими antibakterialnoyterapii емпием

Не сите стекнати во заедницата, респираторни инфекции etiologicheskieagenty можност vyzyvatdestruktsiyu ткивото на белите дробови. Во најголема мера тоа е типичноза Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, znachitelnorezhe - за Streptococcus pneumoniae.Во последниве години, тоа покажува улогата на стрептококи од групата А (Streptococcuspyogenes) Во развојот на некроза на ткивото на белите дробови. Пневмонија vyzvannayaetimi микроорганизми често се комплицира и уништување nekrozomlegochnoy ткиво со можни после формирањето ogranichennoykapsuloy шуплина полна со некроза на ткивото. На rentgenogrammeopredelyaetsya огништето (i) запечатување ткивото на белите дробови, кадешто zametnyuchastki осветлување. При комуникација со апсцес празнина што е дефинирано bronhomrentgenologicheski gorizontalnymurovnem воздух празнина со течност (Сл. 1). Стафилококни уништување на белите дробови obychnoharakterizuetsya има повеќе мали празнини кои narentgenogramme дефинирани како нехомогенизирани осветлување suchastkami инфилтрација. за K.pneumoniaeповеќе карактеристични за формирање на еден голем апсцес.
Друга група на микроорганизми кои предизвикуваат destruktivnuyupnevmoniyu - анаеробни бактерии. Анаероби заземаат водечките вредност етиологија аспирациона пневмонија, razvitiyakotoroy главните механизми се аспирира орофарингеални секрети. Aspiratsiyanebolshih изнесува орофарингеални секрети во zdorovyhlyudey се случува за време на спиењето, туку затоа што на мукоцилијарниот клиренс, кашлицата рефлексна акција на макрофагите и други фактори на белите дробови mestnoyzaschity е брза елиминација на бактериите од nizhnihotdelov дишните патишта и тие остануваат стерилни. Кога defektahmestnogo или системски имунитет, но, исто така, во случај на повеќе vyrazhennoyaspiratsii болести поради разни микроорганизми на rotovoypolosti (најчесто -. Аеробик Стрептококи орален ianaeroby, Слика 2) можат да навлезат во бронхиолите и алвеолите и vyzyvatvospalenie белодробното ткиво и негово уништување.

Фактори кои придонесуваат за цел:

• алкохолизам
• епилепсија
• невромускулни болести
• церебрална мозочен удар
• Нарушена свест razlichnogogeneza
• Болести на непцата и забите
• болести на хранопроводникот, и рефлукс soprovozhdayuschiesyadisfagiey.

Анаеробни микроорганизми кои предизвикуваат аспирациона пневмонија и уништување на ткивото на белите дробови се прикажани во табелата. 1.
Развојот на уништување на ткивото на белите дробови и abstsedirovaniesuschestvenno влоши прогнозата на болеста. Според S.Finegold (1999), смртноста на пневмонија деструктивни анаеробни etiologiisostavlyaet околу 25% па дури и повисоки во случај S.aureus и K.pneumoniae.
Етиолошки фактори и деструктивни abstsediruyuscheypnevmonii прикажано на слика 1.
При изборот на антибактериски terapiiabstsediruyuschey пневмонија е да се разгледа можната улога на аеробни (S.aureus, K.pneumoniae) И анаеробни бактерии (Табела 2).. Претходно, како средство startovoyterapii обично се препорачува benzylpenicillin. Сепак sleduetuchityvat дека лекот не е активен против K.pneumoniae,Покрај тоа, поголемиот дел од стафилококи видови моментов vremyaustoychivy да benzylpenicillin. Во клиничките студии bylapokazana поголема клиничката ефикасност во споредба со klindamitsinapo benzylpenicillin.
Клиндамицин и линкомицин покажуваат висок aktivnostv против стафилококи и анаеробни бактерии, а често и како средство rassmatrivayutsyav 1 линија на третман на апсцес pnevmonii.Odnako значително зголемување на стабилноста на анаеробни групи во последниве години,Bacteroides fragilisда линкозамиди (20% или повеќе). Покрај тоа, лековите се неактивни против Грам-негативни бактерии
Метронидазол има висока активност votnoshenii сите анаероби, но нема ефект на аеробни бактерии, па затоа треба да се дава само во комбинација со други лекови.
Најизбалансирано ефект врз aerobnyei анаеробни микроорганизми кои предизвикуваат пневмонија abscessed поседуваат инхибитор заштитени карбапенеми и пеницилини, kotoryi момент може да се смета како емпириски optimalnyhsredstv монотерапија на (Табела 3).. Потенцијално takimzhe избалансиран акција и има нови лекови pokoleniyaftorhinolonov (моксифлоксацин, gemifloxacin), но нивната effektivnostpri апсцес на белите дробови бара клиничка потврда.
Некои високо активни лекови, често ispolzuemyedlya лекување на пневмонија не поседуваат сигурен otnosheniianaerobnyh микробиолошки активност и бараат комбинација smetronidazolom цел или линкозамиди. Тука спаѓаат сите tsefalosporinyi постари флуорохинолони - ципрофлоксацин, офлоксацин pefloxacin (табела. 4).
Треба да се напомене ниска антибиотици во клинички effektivnostaminoglikozidnyh деструктивни пневмонија. Etoobyasnyaetsya, од една страна, природната отпорност на аминогликозиди anaerobnyhbaktery, од друга страна - etihpreparatov активност е значително намалена во киселинска средина апсцес празнина.
Во моментов таа ја задржува znacheniepri хлорамфеникол во третманот на белодробна гноење, но токсичност preparataogranichivaet неговата примена.
Кога деструктивни стафилококни pnevmoniiprogramma антибиотска терапија се утврдува со земање во предвид чувствителноста наS.aureus Метицилин (оксациклин). Во случај на видови metitsillinchuvstvitelnyh otmechaetsyahoroshaya клиничката ефикасност оксацилин, tsefalosporinovI-II генерација, амоксицилин / клавуланат, линкозамиди. Кога vydeleniimetitsillinrezistentnyh видови (во моментов rezistentnyeshtammy почнаа да се појавуваат не само во болница, но, исто така vnebolnichnyhinfektsiyah) најсигурни гликопептидите (vancomycin) и novyypreparat линезолид припаѓа на класата на oxazolidinones. Nesmotryana краток период на употреба, линезолид и самата zarekomendovalpri третман и стафилококни инфекции со позитивно vankomitsinahoroshey подносливост и можноста за голтање. Нашите nebolshoyopyt исто така, покажува високи перформанси linezolidapri пневмонија стафилококи.
Најсигурни начин на емпириски antibakterialnoyterapii апсцес пневмонија K.pneumoniae,се карбапенеми, цефепим и тикарцилин / клавуланат, uchityvayavozrosshuyu во последниве години, овој отпор mikroorganizmak генерација цефалоспорини II-III како резултат на производството на бета-laktamazrasshirennogo спектар. Кога потврда на чувствителност K.pneumoniaeцефалоспорини pokoleniyaoni III може да се користи заедно со флуорокинолони (види Табела 5.).
Неопходен услов за соодветен третман е abstsediruyuscheypnevmonii antibakterialnoyterapii доволно траење. Тоа е генерално се препорачува антибиотици за 3-4 nedi повеќе. Нашето искуство покажува дека кога тајмингот bystrogoklinicheskogo ефект на антибиотска терапија може bytsokrascheny до 2 недели, но стафилокок инфекција бара primeneniyaantibiotikov за 3 недели.

Емпием plevryEmpiema - инфицирани parapnevmonicheskiyplevralny излив е ретка, но сериозна компликација на пневмонија bakterialnoyvnebolnichnoy. Плеврален излив е забележана кај околу 40% од случаите на пневмонија стекната во заедницата, но во повеќето не се случи sluchaevinfitsirovaniya излив и е дозволено samostoyatelno.Letalnost со плеврална емпием е, според различни автори, 2-50%, со најсериозните за стари предвидување карактеристика и имунокомпромитирани пациенти. Изгледите исто така znachitelnouhudshaetsya во случај на избор на резистентни соеви на патогени, го одложија почетокот на интензивна нега и соодветна антибиотска терапија.
Ако апсцес на белите дробови предизвикува микроорганизми способни да доведе до некроза и уништување на ткивото на белите дробови, плеврата toempiemu може да предизвика секој микроорганизам pronikshiyv плевралната празнина. Со ова се потврдува доволно широка perechenpotentsialnyh патогени емпием кои predstavlenv табела. 6. Треба да се напомене дека во повеќето случаи две или повеќе exciter zabolevaniyabylo доделени, што го прави empiemuinfektsiey полимикробни. Во речиси половина од случаите ја предизвика etooslozhnenie асоцијација на аеробни и анаеробни микроорганизми (сл. 3). Анализа динамика структура етиолошки емпием спроведена J.Bartlett (1999), покажа дека umenshilasetiologicheskaya 90-тите години улога S.pneumoniae, S.pyogenesи зголемена вредност S.aureus,анаероби.
Со оглед на фундаменталните разлики во etiologiineoslozhnennoy пневмонија и емпием и sereznyyprognoz, најважна е веројатно порано raspoznavanieetogo компликации. За емпием rentgenologicheskayakartina типична карактеристика (сл. 4), кои, сепак, откриени од страна на rasprostranennomporazhenii. А повеќе чувствителни метод е kompyuternayatomografiya. метод на истражување им е plevralnayapunktsiya со анализа на плеврален излив и mikrobiologicheskimissledovaniem. Посебни карактеристики на заразени од незаразени plevralnogovypota ексудат се:
- гноен ексудат;
- зголемување на бројот на леукоцити (повеќе од 15.000 во 1 ml) со доминација на неутрофили;
- содржина на гликоза од помалку од 40 g / l, со neinfitsirovannomekssudate - 40-60 g / l;
- pH < 7,1;
- nalichiebaktery микроскопија или позитивни kulturalnogoissledovaniya.
Најважно за прогнозата и третманот на пациентот се opredeleniyataktiki pH плеврален излив и dannyemikroskopii боја подготовка. На pH вредности <7,2 и идентификација на бактерии во валкани примерокот мора provoditdrenirovanie плевралната празнина.
Со оглед на сериозните прогнозата на плеврален емпиема, препорачливо е да се спроведе дијагностички плеврална пункција uvseh пациенти со пневмонија комплицирана од важни истражувања плеврален vypotom.Eto потребно plevralnogovypota сомневање за инфекција и емпием. При спроведување pleurocentesis neobhodimzabor материјал во три цевки: 1) клинички biohimicheskogoissledovaniya микроскопија и валкани preparata- 2) за микробиолошка на истражувањето е sterilnayaprobirka 3) да учат на микобактерии.
Клинички знаци овозможувајќи zapodozritinfitsirovanie плеврален излив во пневмонија стекната во заедницата, како и методи на прибирање материјал во дијагностички plevralnoypunktsii прикажани во Шема 2 и сл. 5, соодветно.
Антибиотска терапија на плеврални комплексноста емпием predstavlyaetznachitelnye. Треба да се нагласи дека антибиотиците imeyutopredelyayuschee вредност само на повеќето rannihetapah на оваа компликација, потоа само svoevremennyykompleksny пристап кон третманот може да има позитивен ефект: дренажа + хирургија + + fibrinoliticheskayaterapiya антибиотици.
Антибиотска терапија може да емпиемсе смета за соодветен доколку назначените формулација (а) има робустен активност во otnosheniivseh групи главните патогени:
S.aureus S.pneumoniae + + + Enterobacteriaceae Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp. (Таб. 6).
Од оваа перспектива, најсигурен начин monoterapiikarbapenemy инхибитор заштитени пеницилини antipsevdomonadnye, но на ниво на отпорност на грам-негативни бактерии за да poslednimpreparatam за неодамна значително се зголеми. Potentsialnovysokoeffektivny, исто така, цефалоспорини III-IV и флуорохинолони генерација, но сите тие имаат потреба од цели во комбинација со linkozamidamiili клиндамицин (Табела 7.). Како и со апсцес на белите дробови, effektivnostaminoglikozidnyh антибиотици во лекувањето на плевралните емпием vyzyvaetobosnovannye сомнеж.
За жал, речиси и да нема клинички студии за ефикасноста dannyekontroliruemyh razlichnyhrezhimov антибиотска терапија на плеврални емпием. Треба да се нагласи дека воведувањето на antibakterialnyhpreparatov во плевралната празнина не е оправдано и нема preimuschestvpo во споредба со нивните системска администрација.