Терапија-модерните пристапи за антитромботичен третман на акутен коронарен синдром без упорни ST елевација ул: препораки на Американскиот колеџ за кардиологија Американската асоцијација / срцето и на Европското здружение на кардиолози (септември 2000 годи

Акутен коронарен синдром без сегмент stoykihpodemov ST: дефиниција на (Види слика) Onalichii КСБ егзацербација првично суди врз основа на пондерирање simptomovzabolevaniya. Во многу случаи, дијагнозата дефинитивно udaetsyalish по неколку часа или денови на набљудување, кога станува јасно naskolkoklinicheskaya слика поврзана со присуството на коронарна артериска болест, миокардна некроза ако се случи ikakovy приближна големина на лезијата. Идентификација miokardesvidetelstvuet некроза на миокарден инфаркт (со појавата на патолошки Q-бран, или без неа). Priotsutstvii подобрување на миокардна некроза маркери Крвта (препорачува нивоа дијагностички ihotsenki и времето се дадени во Табела 1.) Кога не се формира новата запци Q на ЕКГ, со влошување на симптомите asvyaz CHD несомнена, изложени NS.NS дијагноза и акутен миокарден инфаркт се комбинирани во концептот на ACS. На крајот, може да најдете дека симптомите не се byliproyavleniem КСБ егзацербација. Првично да се оцени веројатноста на нивните vzaimosvyazipomogayut знаци наведени во табелата. 2. Подетален преглед на voprosovdifferentsialnoy дијагноза е надвор од опсегот на овој извештај.
Фигура. На современиот концепт на ostryhkoronarnyh синдроми (земени од [1], модифициран)

Во исто време, несакани исходи chtobypredupredit антитромботични болест lechenieneobhodimo започне што е можно побрзо, без да се чека за polnostyuopredelitsya дијагнозата. Како да се избере антитромботични интервенција кај пациент sklinicheskoy слика на акутна исхемична болест на срцето (акутен коронарен синдром)? Сега се верува дека etomozhno врши врз основа на едноставен и широко распространета diagnosticheskogometoda - 12-канално ЕКГ. Во зависност од наодите од ЕКГ bolnyhrazdelyayut сите оние кои се во врска со влошување на КСБ појавија (или mozhnopredpolozhit кои се појавија) ​​упорни ST сегмент поместување нагоре otizoelektricheskoy линија, а оние без промена. Во pervomsluchae зборува за ACS височина (или се зголемува) сегмент ST, во втората - за OKSbez упорни ST-сегмент елевација.

• Појавата на постојаните ST-сегмент елевација на EKGobychno укажуваат упорни оклузија на главна артерија epikardialnoykoronarnoy. Во овие случаи, присуството на миокарден инфаркт обично е несомнена, chtochasche сите потврди подоцна. Оваа форма е најчесто се нарекува ACS takzheIM со сегмент височини ST. Примарната цел на третманот во овие случаи yavlyaetsyaskoreyshee максимална целосна и стабилна наплата koronarnoyarterii проодност (медикаментозни - тромболитичка терапија или механички -procedure ангиопластика и / или стентирање).
• Во отсуство на постојана расте STna ЕКГ сегмент кога поради влошување на симптомите на КСБ појавија (ilimozhno се претпостави дека се појави) и други промени конечниот chastizheludochkovogo комплекс (кратки епизоди бум ST сегментот, минлива ilisohranyayuschiesya ST депресија сегмент, инверзија или pseudonormalization raneeotritsatelnyh заби Т) или нови QRS се случиле комплексни промени, главната цел на третманот е да се намали интензитетот на активни iduschihprotsessov формирање на тромб во коронарната артерија. Конечната дијагноза со ubolnyh оваа форма ACS obychnoyavlyaetsya NA или МИ (често без формирање на патолошки заб Q), ова се нарекува kotoryypri инфаркт без ST сегмент се зголемува. Така, во однос obostreniiIBS "ACS без перзистентен покачување ST-сегмент" и "NA / без МИ (отпорни) ST сегмент елевација" Тие се синоними.

Табела 1. маркери на миокардна некроза препорачливо за откривање на присуство на миокарден инфаркт [1, 2, 3]

Табела 2. Веројатноста дека isimptomy симптоми на акутен коронарен синдром поврзан со влошување на исхемична срцева болест: rekomendatsiiAKK / AAC [1]

Антитромботско синдром третман ostrogokoronarnogo без перзистентен

сегментот ST - интервенција влијаат на прогноза
I. Obschiepodhody оценување на предлог на широк пристапи primeneniyuklinicheskie, тоа е важно да се знае она што податоци се базираат. Затоа pripredstavlenii препораки развиена од страна на група на ACC / AHA експерти и ЦИК, заедно со детална дискусија на фактите stepeninadezhnosti оценува докази врз основа на кои тие беа номинирани или inyepolozheniya: А (високо) - докази добиени во многу рандомизирани клинички испитувања, вклучувајќи голем број на пациенти, или во rezultatemetaanalizov;
B (средно) - добиени vnebolshom докази вклучувајќи рандомизирани клинички студии кои вклучуваат пациенти maloechislo или со внимателна анализа на не-рандомизирани студии iliregistrov наменети за набљудување;
Во (naiboleenizkaya) - беше soglashenieekspertov основа за препораката.
Интервенции кои се препорачува за рано (акутна) третман на ACS без перзистентен се крева segmentaST
1. Потребно е брзо да почне antitrombotsitarnoelechenie. Првата селекција значи е ацетилсалицилна киселина (аспирин) .EE да бидат земени на неодредено време (под претпоставка дека животот) [ниво на доказ A].
2. thienopyridine (тиклопидин или клопидогрел) треба да се користи кај пациенти кои не sposobnyhprinimat аспирин, бидејќи giperchustvitelnosti или сериозни несакани ефекти sostorony гастроинтестиналниот тракт [ниво на доказ B-ekspertovEKO според нивото на клопидогрел на доказите B].
3. Kantitrombotsitarnym лекови (аспирин и thienopyridine дериват) sleduetdobavit antikoagulyaty парентерална (интравенска инфузија podkozhnoinektsii UFH или LMWH) [ниво B- доказ според ЕКО експерти за LMWH urovendokazatelstv A].
4. блокатори PGR IIb / IIIa rekomenduetsyaispolzovat во прилог на аспирин и нефракциониран хепарин интравенска инфузија кај пациенти со исхемија на миокардот sprodolzhayuscheysya или други знаци на висок резултати riskaneblagopriyatnyh (табела. 3 и 4), и во случаи каде planiruetsyavypolnenie CHRM. За овие цели одобрени ептифибатид и тирофибан [urovendokazatelstv A]. Абциксимаб може да се користи за 12-24 часа, во текот на следните 24 часа, кога се закажани извршување CHRM [ниво докази].
не интервенции rekomenduemyeAKK / AAC
1. Интравенска тромболиза ubolnyh, без било која акутна упорни ST сегмент елевација, изолирана или zadnegoIM се претпоставува дека новоформираната блокада блок на левата гранка [A urovendokazatelstv].

Табела 3. ризикот од смрт и не-фатален миокарден инфаркт ubolnyh со НС краткорочни следи: ACC / AHA препораки [1]

Табела 4. ризикот од смрт или миокарден smertelnogoinfarkta пациенти со NS краткорочни следи: rekomendatsiiEKO [2]

Табела 5. Препораки ACC / AHA poispolzovaniyu антитромботични третман кај пациенти со ACS без упорни podemovsegmenta ST [1].

Табела 6. Својства klinicheskogoispolzovaniya посебен антитромботични лекови: ACC / AHA препораки (vzyatoiz [1], како што е изменет)

II. Antitrombotsitarnyeagenty Аспирин (atsetilsalitsilovayakislota) треба да се користи кај сите пациенти со ACS или го klinicheskimpodozreniem без контраиндикации. Тој се смета за protivopokazannymv случаи на нетолеранција и алергии (главно се манифестира во videbronhialnoy астма), со активно крварење, хеморагична дијатеза, тешка нелекувана хипертензија, активен пептички улкус и takzhenalichii било кој друг голем извор на гастроинтестиналниот или mochepolovogokrovotecheniya. При користење на ниски дози на несакани ефекти со storonyzheludochno тракт (главно гадење и диспепсија) dostatochnoredko појават. Пациентите кои претходно нетретирани аспирин, првата доза треба да биде boleevysokoy (160-325 mg како што е препорачано од страна на ACC / AHA експерти 250-500 mg porekomendatsii ЕКО). Првата доза preparatanado одреди што е можно побрзо во случај на сомневање за коронарна артериска болест егзацербација, додека ацетилсалицилна киселина конвенционалните таблети (не pokrytuyukishechnorastvorimoy школка) треба да се изџвака пред голтањето boleebystrogo за вшмукување. Препорачана дози на одржување - 75-160 (ACC / AHA) ili75-325 (ACC / AHA, ЕКО) mg орално, без џвакање, 1 пати на ден. Иако dlitelnostprimeneniya аспирин кај пациенти со UA / миокарден инфаркт без упорни ST-сегмент елевација vkontroliruemyh студијата не надминува 2 години, се верува дека неговата sleduetprinimat на неодредено време, освен во случаи кога во текот на lecheniyavoznikli контраиндикации.
Интересно е тоа што, заедно ssoobscheniyami Bad намалува vasodilating ефект на инхибитори APFpri истовремено користење на експерти аспирин ACC / податоци резултат АХА obotsutstvii влијаат на оваа потенцијално несакани интеракции naklinicheskuyu секоја ефикасност izpreparatov.
Thienopyridine деривати (тиклопидин, клопидогрел)Се препорачува за употреба во случаите каде што aspirinprotivopokazan.
Главниот недостаток на тиклопидин iklopidogrelya е бавно зголемување на ефектот на антитромбоцитна (vtechenie неколку дена), што ги прави овие производи несоодветни за рано (акутна) третман на егзацербации на исхемична срцева болест. Затоа, ако во раните фази не може да додели zabolevaniyaaspirin, заедно со почетокот на приемот на еден од proizvodnyhtienopiridina препорачуваме употреба на хепарин. За побрза акција dostizheniyaantitrombotsitarnogo понуда првично прифатат повисоки dozupreparatov (500 mg на тиклопидин или клопидогрел 300-600 мг), odnakoeffektivnost и безбедноста на овој пристап не е евалуирана во студиите krupnyhklinicheskih доволно.
Широка примена tiklopidinaprepyatstvuyut несакани ефекти: на дел од гастроинтестиналниот тракт (дијареа, абдоминална болка, гадење и повраќање), алергиски реакции, неутропенија (околу 2,4% од пациентите, тешка во 0,8% од случаите), во ретки случаи, ТТП. Кога naznacheniitiklopidina предлози за анализа на крвта со одредување на тромбоцитите soderzhaniyaneytrofilov и на секои 2 недели во текот на првите 3 месеци од третманот. Neytropeniyaobychno исчезнува 1-3 недели по прекинување на лекот кога trebuetsyanemedlennoe ТТП плазма размена на трансфузија.
Klopidogrelperenositsya подобро од тиклопидин, а во негова значителна корист yavlyaetsyaznachitelno помал ризик од неутропенија. Сепак posledneevremya постојат извештаи за поединечни случаи на ТТП во првите 14 sutposle започнете со земање на лекот. Резултатите од студијата CAPRIE, изведена nabolnyh со скорешен исхемичен мозочен удар, неодамнешен миокарден инфаркт или атеросклероза simptomamiperifericheskogo укажуваат на тоа дека клопидогрел Meren инфериорен во однос на аспиринот во секундарна превенција на компликации од атеросклероза и mozhetbyt малку ја надминува. Сепак доволно податоци krupnyhklinicheskih студии за употребата на клопидогрел кај пациенти со ACS bezstoykih бум ST сегментот уште.
Dlyauvelicheniya ефективноста на третман чини разумно да се комбинираат лекови srazlichnym механизам на дејство на антитромбоцитна (аспирин со тиклопидин iliklopidogrelem), барем во раниот период по коронарна артерија егзацербација на болеста во bolnyhvysokogo ризик или кога ACS развиени како резултат на тековните прием aspirina.Ne сомневам дека истовремена употреба на аспирин и тиклопидин во текот на 1 месец по инсталацијата на ендоваскуларни протези (стент) во koronarnyearterii поврзани со пониска инциденца на тромботични компликации chemizol рамномерен употреба на аспирин или неговата комбинација со nepryamymiantikoagulyantami. Неодамна се покажа дека стентирање koronarnyhartery комбинација на аспирин и клопидогрел не е толку ефикасно како тиклопидин egokombinatsii со тоа, но тоа е се толерира подобро. За жал, OKSeffektivnost и безбедноста на овој пристап не е оценета во студиите krupnyhklinicheskih доволно. Во блиска иднина појавата rezultatovissledovaniya излечи, кој може да даде одговори на некои на прашања во врска со ispolzovaniyaklopidogrelya во UA / миокарден инфаркт без упорни крева segmentaST.
интравенска инјекција блокатори GPRIIb / IIIa во прилог на аспирин и нефракциониран хепарин rekomenduyutrassmotret интравенска инфузија кај пациенти со перзистентна (обновливи) знаци на исхемија на миокардот ilidrugimi висок ризик од негативен исход на болеста, како и Vsluchae при извршување CHRM планирано. Со ран третман на акутен коронарен синдром без ST-сегмент студии stoykihpodemov со позитивни резултати се исполнети со nabolnyh долготраен напад на ангина во мирување, кој развива во следните 12-24 хи комбинира со исхемични промени на ЕКГ или покачени нивоа на крв markerovnekroza инфаркт.
Во неколку студии, пациентите со UA vypolnennyhna или да вклучуваат голем број на такви пациенти, покажа дека употребата на PGR блокатори IIb / IIIa води кон помалку компликации поврзани со CHRM (ангиопластика и / или стентирање на коронарните артерии) .Tirofiban и ептифибатид, исто така, имаат докажано да бидат ефикасни пациенти со UA / МИ bezstoykih лифтови ST сегмент, само мал дел од нив во текот на постапките infuziipreparata подложени на реваскуларизација (PRISM студија iPRISM-PLUS со тирофибан, брканица со ептифибатид). Со анализа на достапните податоци, експертите ACC / AAC заклучи дека блокатори на IIb / IIIa GPR effektivnoumenshayut инциденца на несакани исходи во почетокот (акутна) medikamentoznomlechenii пациенти со UA / миокарден инфаркт без постојана височина ST-сегмент и polozhitelnoevliyanie подобрена во случаи кога поради тековниот воведувањето preparatovvypolnena CHRM. Многу студии (PRISM, PRISM-PLUS, фаќање, PARAGON Б), направени за пациентите со висок ризик, дополнителни намалувања chislaneblagopriyatnyh резултати кога се додава на стандард antitromboticheskomulecheniyu блокатор PGR IIb / IIIa беше особено изразен на почетокот povyshennomurovne срцев тропонин во крвта.
Врз основа на податоците naimeyuschihsya во колеџот без постојана бум ST сегментот експерти ACC / AASrekomenduyut употреба тирофибан и ептифибатид и со медицински lecheniizabolevaniya, или во комбинација со постапките CHRM, додека abtsiksimabschitayut прикажани само во врска со CHRM или кога CHRM се одржи во рок од 24 ч. Но, бидејќи се спроведува директна споредба на различни preparatovblokatorov PGR IIb / IIIa, кажам која е поефикасна, тоа е невозможно.
Ако планирате да CHRM, интравенски infuziyublokatora PGR IIb / IIIa треба да продолжи да инвазивна интервенција во vremyani и во следните 12 (абциксимаб) - 24 (тирофибан, ептифибатид) ch.Dlitelnost воведување на PGR блокатори IIb / IIIa да CHRM во студиите врши на пациентите со NA / инфаркт без ST сегмент упорни лифтови, bylasleduyuschey:

• со користење на абциксимаб - (пациенти CARTURE- студија со UA, отпорни на стандардна терапија, вклучувајќи ги и аспирин и интравенска инфузија UFH) 18-24 h -
• со користење на тирофибан - 48 часа (призма-PLUS- студија на пациенти во првите 12 часа, по долго остатокот pristupastenokardii во комбинација со исхемични промени на електрокардиограмот или povyshennymurovnem вкупното CK или CF фракции) -
• користење ептифибатид - 72 часа (пациенти PURSIUT- студија во текот на првите 24 часа по еден долг одмор pristupastenokardii комбинација со исхемични промени на електрокардиограмот или povyshennymurovnem CPK MB дел).

Аспиринот во комбинација со blokatoramiGPR IIb / IIIa се користи во сите студии, нефракциониран хепарин - во bolshinstveiz нив. Некои докази укажуваат дека без UFH позитивни vliyaniepreparatov оваа група во фреквенцијата на несакани исходи suschestvennoumenshaetsya или изгуби. Во спроведување на CHRM треба да се земе во предвид дека fonevvedeniya блокатори на PGR IIb / IIIa да се постигне саканиот FAA бара boleenizkie од вообичаената доза на UFH. За да се намали ризикот gemorragicheskihoslozhneny ЕКО експерти препорачуваат ограничување на големината на интравенски болус NFGdo 70 U / kg и се обидуваат да го поддржи FAA на ниво на 200C.
Третман блокатори PGR IIb / IIIa вклучува uvelicheniemriska крварење (обично на кожата, на мукозните мембрани, invazivnogovmeshatelstva регионот, но не интракранијален). Тромбоцитопенија е ретка (висока содржина на тромбоцити во крвта < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Блокатори GPRIIb / IIIa орален Силен очекувања не се исполнети: резултатите на три големи студии изведени кај пациенти со акутен коронарен синдром без сегмент stoykihpodemov ST (SYMPHONY I и II, Опус-TIMI 16), се разочарувачки: dlitelnyypriem оваа група на лекови во прилог на аспирин во придружба на смртност uvelicheniemobschey.
Други антитромбоцитна agenty.Primenenie sulfinpirazona, дипиридамол, простациклинот и негови аналози со NA / IMbez Постојана лифтови ST сегмент не е поврзан со позитивен ефект naiskhody болест. Затоа, нивната употреба не се препорачува. Од dazheobychnye доза за дипиридамол администрација може да предизвика внатрешна ishemiimiokarda тежина, тоа не е препорачливо да се користи во ангина пекторис и воопшто [4]. Bylotakzhe што е прикажано дека блокатори и на тромбоксан A2, антагонисти во ACS retseptoratromboksana било каква предност над аспирин neobladayut.

III. Antitrombinovyeagenty Некои резултати kontroliruemyhissledovany основата на постоечките препораки беа predstavlenyranee [5].
Според препораките на ACC / AHA додадете хепарин (LMWH субкутана инјекција или интравенска инфузија UFH) аспиринот треба да ubolnyh со веројатни и несомнени ACS без постојана бум сегмент ST (Табела 5). Препораките ЕКО индикациите за третман geparinomrassmatrivaetsya клиничко сомневање за акутен коронарен синдром без ST сегментот упорни се зголемува, сепак, за пациенти со низок ризик за развој наскоро (ре) инфаркт или смрт (види. Табела 4.) Е предвидено да се изолира ispolzovaniyaaspirina.
Врз основа на критериумите за вклучување во issledovanieFRISC I, се покажа можноста за заедничко аплицирање на антитромбин (LMWH) и антитромбоцитни лекови во третманот на колеџот без упорни крева ST употреба сегмент хепарин во прилог на аспирин се чини оправдан ако lechenienachato во раните фази на болеста (во првите 72 часа по последната bolevogopristupa), особено кога постојат и исхемични промени на електрокардиограмот и drugiepriznaki укажува на зголемен ризик од несакани iskhodovzabolevaniya (види. Табела. 3 и 4). Во други случаи (помалку тешки пациенти, prisereznyh сомнежи во врска со симптом на коронарна артериска болест егзацербација) може ogranichitsyapriemom аспирин. Ексо Експертите сугерираат запре хепарин (LMWH) Vsluchae кога исхемични промени ЕКГ беа отсутни пред третманот, отсутни за 8-12 часа набљудување и крвните концентрации на срцеваТропонин кога повторно дефинирање ostavalasnizkoy.
Постојат докази за значајни bolsheyeffektivnosti хепарин (LMWH) кај пациенти со првично покачени нивоа serdechnyhtroponinov во krovi- во случаите каде што зголемувањето на крвниот etogochuvstvitelnogo и специфични маркери на миокардна некроза пред третманот uncelebrated, значително влијание врз појавата на несакани LMWH iskhodovotmecheno не беше (студијата FRISC јас и ii).
Нефракциониран хепарин ispolzovattolko да биде во форма на континуирана интравенска инфузија.
EkspertyEKO нагласи дека поради недостаток на податоци кои се добиени само vnebolshih клинички студии во моментов е невозможно sdelatopredelennoe заклучок за целисходноста од UFH додавање на аспирин во колеџот bezstoykih лифтови ST сегмент. Сепак, врз основа на расположливите докази prakticheskoyekstrapolyatsii ефикасноста на овој пристап, klinicheskierukovodstva препорачуваме користење на комбинација на овие две antitrombotsitarnyhagentov.
Во клиничките истражувања покажаа chtopervye доза UFH (интравенски болус интравенска инфузија и почетна брзина), избрани според телесната маса на пациентот, да обезбеди повеќе predskazuemyyantikoagulyantny ефект во однос на почетокот на третманот dozamipreparata фиксен. Метод на следење на антикоагулантниот ефект на UFH klinicheskoypraktike сега е признаен АПТТ. Се верува дека во контекст на администрацијата за да се постигне неговата елонгација NFGneobhodimo 1,5-2,5 пати повисока kontrolnogo.Kontrolnoe (нормално) АПТТ вредност зависи од чувствителноста на реагенс што се употребуваат во оваа лабораторија. Затоа, специфични вредности на aPTT, kotoroeneobhodimo поддршка во услови на интравенска инфузија UFH во различни lechebnyhuchrezhdeniyah може да се разликуваат (понекогаш значително). избор доза UFH obychnoosuschestvlyayut со користење на различни протоколи (nomograms) регулирање на природата UFH промена на дозата во зависност од dostignutogourovnya АПТТ. Во овој случај, било која специфична nomograms во ACC / AASI ЕКО не дадените препораки. Одредување на АПТТ треба да се изврши во рок од 6 часа по дозата kazhdogoizmeneniya UFH и 1 на секои 24 часа, кога саканиот чуваат во 2posledovatelnyh АПТТ анализи. Покрај тоа, за време на инфузија на UFH во mereezhednevno потребно да се следи хемоглобин, хематокрит itrombotsitov. Овие бројки треба да се утврди веднаш (и neobhodimostiskorrigirovat UFH доза во зависност од aPTT), додека значително izmeneniiklinicheskogo пациентот (на пример, продолжување на исхемија на миокардот, крварење, појава arterialnoygipotenzii).
Тромбоцитопенија (ниско ниво на 10-20% од пациентите, тешка - на тромбоцити во крвта < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).

Nizkomolekulyarnyegepariny Со рана (акутна) третман на акутен коронарен синдром без ST сегментот stoykihpodemov студирал три LMWHs - далтепарин, Надропарин и enoksaparin.Dalteparin и перформанси Надропарин беа практично ekvivalentnymivnutrivennoy инфузија UFH, еноксапарин поседува одредени klinicheskimpreimuschestvom (намалување на несакани ризици исходот од страна на околу 20%). Chtoprivelo Несогласување на резултатите од истражувањето - разликите vkontingentah пациенти, протоколи клиничко испитување, дрога дози на различни LMWH osobyesvoystva - останува шпекулации прашање. Споредба klinicheskuyueffektivnost LMWH само во директна споредба во една spetsialnosplanirovannom доволно голема студија или серија од такви студии, пак, таква студија не е спроведена. Затоа, во моментов osravnitelnoy ефективноста на LMWH се уште не можам да кажам ништо дефинитивен и tselomeksperty ограничен изјава дека студирал лекови набарем не инфериорен во однос на ефикасноста на UFH, не е значително различна од него во областа на безбедноста и имаат yavnymiprakticheskimi предност (едноставност администрација idlitelny повеќе предвидлива антикоагулантниот ефект, постои строга контрола потребата vlaboratornom).
Во споредба со употреба на UFH NMGsoprovozhdaetsya зголемување на бројот модринки на местото на инјектирање, нема фреквенција odnakouvelicheniya сериозни крварења. Во третманот на LMWH rezhevoznikaet тромбоцитопенија. За практични недостатоци LMWH може otnestiotsutstvie специфичен антидот (кој се користи за да се неутрализира UFH protamintolko делумно елиминира antiXa активност LMWH), како и недостаток на податоци osochetannom LMWH користење блокатори и HPR IIb / IIIa, која може дапотребни за почетокот на спроведувањето ChRM.Optimalnaya апликација тактика LMWH при вршење CHRM уште недефиниран, конечно, од една страна се акумулира доказ за безбедност CHRM foneprodolzhayuschegosya администрација на LMWH од друга - во студиите (суштина, TIMI 11B, FRISC II) претходно спроведена LMWH откажани за 12 часа пред постапката и во vremyachreskozhnyh интервенции се користат интравенски UFH antikoagulyantnyyeffekt која може да се контролира од страна на ниво на ФАА (пред protsedurystremilis постигне FAA ž 350). Пред операцијата, коронарна артериска бајпас arteriyvvedenie LMWH исто така, застана.
Дози далтепарин ienoksaparina препорачува од страна на ACC / AHA се прикажани во табелата. 6. vvedeniyanadroparina Методот во упатствата на ACC / AHA поради некоја причина, не е наведено. Очигледно priispolzovanii Надропарин во оваа група на пациенти тоа е целисходно priderzhivatsyadoz користи во релативно голема студија FRAX.I.S демонстрира неговата еквивалентност UFH.
Optimalnayadlitelnost хепарин со NA / МИ без постојана бум сегмент не STokonchatelno јасно. Во студиите со позитивни rezultatomona движи 2-8 дена. Поради некоја причина критериумите за престанок не vvedeniyageparina дискутира во било објавување на резултати од клинички испитувања или vsuschestvuyuschih препораки. Ова прашање е оставено на дискреција на присутните лекари. VTAK ситуација се чини оправдан следните правила: minimalnayadlitelnost хепарин треба да биде најмалку 48 (можеби 72), додека продолжува час исхемија прекине употребата на хепарин треба, ако во рок од 24-48 часа не епизоди на ангина во мирување или malyhnapryazheny. Сепак, поригорозен пристап е препорачливо, очигледно се придржуваат времето на хепарин, слични во однос на студии кои ја покажаа својата effektivnost.Osobenno тоа се однесува на минималното времетраење на третман кај пациенти klinicheskistabilnyh. За повеќето студии со користење на третман NFGdlitelnost беше 2-5 дена, за еноксапарин - 2-8 (просечно 2.6) D (истражување суштина) и 3-8 (просечно 4.6) d (TIMI 11B- студија prietom посебна предност еноксапарин UFH пред да се забележи по 48 часа од третманот и poslenachala понатаму се зголеми) за далтепарин - обично 5-6 дена (студија Фриц, FRISC I и II), за Надропарин - 4-8 (во просек 6 mediana5) ден (студија хромозом .IS).
За UFH далтепарин igirudina покажа феномен откажување појавуваат во зголемување chastotyneblagopriyatnyh продолжување на резултатите и ангина напади во комбинација spovysheniem тромбин кратко време по прекин на употребата на лекот ilisuschestvennogo намалување на дозата. Се покажа дека со користење на овој феномен откажете NFGvyrazhennost се намалува, додека употребата на аспирин, сепак, целосно да се избегне процесот на активација тромбогенеза по otmenypreparata не успее. Се чини оправдано постепено намалување на дозата на UFH (на пример, намалување на брзината на инфузијата во 2 пати 12 часа пред повлекувањето на лекот [6] или се движи кон субкутана апликација за неколку дена), odnakoeffektivnost овој пристап не е оценета во доволно голем klinicheskihissledovaniyah.
Резултатите од студиите со повеќе dlitelnymispolzovaniem LMWH се двосмислени: во 4 од нив (TIMI 11B senoksaparinom, FRAX.IS со Надропарин, Фриц и FRISC јас со далтепарин) дополнителни бенефиции за проширување на поткожното препарати за инјектирање не беше, во третиот (FRISC II со далтепарин) фреквенција износот на смртни случаи и нема жртви (ре) инфаркт кај пациенти со ACS без перзистентен ST сегмент лифтови третирани konservativnoi се случи пред третманот зголемување на нивото на срцев тропонин T (> 0,1mkg / l) во следните 1-1,5 месеци беше пониска со континуираната примена наLMWH (со пониска доза во споредба со претходните srokamizabolevaniya).
Генерално, според тоа, употребата на хепарин во текот 1ned во моментов не се препорачува. Сепак, останува надежта дека ubolnyh висок ризик (особено со почетокот покачени нивоа serdechnyhtroponinov, обновливите извори на ангина) продолжување на третманот со LMWH sposobnoprivesti на дополнителни успех. Експертите ACC / AHA истакна дека rezultatyissledovaniya FRISC II може да стане преседан за долгорочна употреба NMGu поединечни пациенти кои се лекуваат со лекови или кога invazivnoevmeshatelstvo коронарна одложена. Препораките за можноста за проширување EKOukazyvaetsya поткожни инјекции на LMWH уште 1 недела ubolnyh обновливи миокардна исхемија или други знаци на несакани исходи vysokogoriska болест, кога од некоја причина nelzyavypolnit миокардна реваскуларизација. Дози кои sleduetispolzovat долготрајна администрација, не се јасни: од една страна, употребата на високи дози на LMWH stolzhe како во раните фази на болеста може да биде доволно bystroprivesti значително зголемување на фреквенцијата на големи крварења (issledovanieFRAX.IS), од друга страна - тоа е можно дека намалување на дозата на лекот на sposobnosvesti не се очекува позитивен ефект на интервенцијата (истражување Фриц iFRISC I). Несомнено е далеку само доза на далтепарин за dlitelnogovvedeniya: жена < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Истражување FRISC II).
Posleuspeshnoy реваскуларизација ризик од несакани исходи zabolevaniyastanovitsya релативно ниско ниво и долгорочна употреба на хепарин во овие sluchayahne препорачува.
Директен тромбин инхибитори (хирудин). Во моментов хирудин препорачуваме користење на само ubolnyh со тромбоцитопенија предизвикана од хепарин: vnutrivennyybolyus првично 0,4 mg / kg во рамките на 15-20 секунди, по што следи од страна на константна стапка интравенска инфузија snachalnoy од 0.15 mg / kg / h, постигнување на издолжување на APTT на 1, otkontrolnogo 5-2,5 пати (т.н. просек dozapreparata).
Индиректно антикоагуланти (варфарин) долго .Predlagalis за употреба во комбинација со аспирин по парентерална администрација neskolkihdney антитромбин (хепарин, хирудин) на почетокот на srokizabolevaniya. Сите што се знае за клиничката ефикасност и bezopasnostipreparatov групата со акутна егзацербација на КСБ, добиени со користење на varfarina.Nesmotrya очигледната привлечност, доволно убедливи докази, etovmeshatelstvo да препорача широка употреба, но сепак. Пациенти со акутен коронарен синдром, без сегмент ST stoykihpodemov варфарин треба да биде доделен кога е индицирано да nepryamymantikoagulyantam: упорни атријална фибрилација (саканата INR 2.5 ± 0.5), механички вештачки klapaneserdtsa (INR саканата 3,5 ± 0,5). Употреба на фиксна доза варфарин (INR не сметајќи промени во одговор на третманот) не е препорачливо.
Тромболитичка терапија. Suschestvuyutsvidetelstva немаат клинички ефект, па дури и опасност (зголемување riskaIM) на интравенски тромболитичка терапија кај пациенти со акутен коронарен синдром, без сегмент ST елевација ostrovoznikshih или се претпоставува дека новоформираната blokadylevoy блок на гранка.
Во случаи кога поместување на сегментотSТ нагоре од изоелектричната линија е присутна, но не е доволен според постојните концепти за одлуката ovvedenii фибринолитичка застапник на следниов начин очигледно priderzhivatsyaprintsipov антитромботични третман дизајниран да stoykihpodemov ACS без ST сегмент.

Заклучок Osnovnymsredstvom антитромбоцитна третман на пациенти со ACS без перзистентен podemovsegmenta ST (NA / инфаркт, без крева ST сегмент) во сите случаи otsutstviiprotivopokazany е аспирин. Кога неможноста да се користи aspirinamogut бидат доделени тиклопидин или клопидогрел побезбедно. Прашање otselesoobraznosti комбинација од аспирин со thienopyridine деривати е vstadii студија.
Основно средство на дејство е да antitrombinovymmehanizmom хепарин (поткожни инјекции на LMWH или UFH vnutrivennayainfuziya под контрола aPTT). LMWH (хепарин, далтепарин и Надропарин) барем не работат како ефикасно како UFH и да имаат јасен prakticheskimipreimuschestvami. Кошница хепарин за да аспиринот треба во раната (акутна) lecheniizabolevaniya. Минимална препорачува времетраењето на третманот е 2-3 sut.Vvedenie хепарин повеќе од 1 недела може да биде соодветно кај селектирани пациенти ssohranyayuscheysya миокардната исхемија и други функции резултати високо riskaneblagopriyatnyh болести (особено со првично се зголеми urovnemserdechnyh тропонин во крвта), кога miokardanevozmozhno изврши реваскуларизација или одложен.
Додавање на аспирин ivnutrivennoy UFH интравенска инфузија блокатори пациенти PGR IIb / IIIaopravdano висок ризик со тек на исхемија на миокардот, а особено кога во блиска иднина CHRM.

литература
1.ACC / AHA Насоки за третман на пациенти со нестабилна Anginaaри Не-ST-сегмент елевација миокарден инфаркт. AReport на Американскиот колеџ за кардиологија / Американското здружение за срце работната група за Упатствата пракса (Комитетот за управување на пациентите WithUnstable ангина). JACC 2000 36: 970-1062.
2. Управување со ofacute коронарни синдроми: акутен коронарен синдром без упорни ST segmentelevation. Препораки на Работната група на Европската ofCardiology општество. Eur срце Ј 2000 21: 1406-1432.
3. MyocardialInfarction редефинира - консензус документ на Мешовитиот Европското здружение ofCardiology / Американскиот колеџ за кардиологија комитет за редефинирање ofMyocardial инфаркт. Заедничката Европското здружение на кардиолози / американски Collegeof кардиологија комитет. Eur срцето J 2000 21: 1502-1513 / JACC 2000 36: 959-69.
4. ACC / AHA / ACP-Асим Упатство за ofPatients за управување со хронична стабилна ангина. Во извештајот на Американскиот колеџ ofCardiology / Американското здружение за срце Работната група за насоки пракса (Комитет за управување на пациенти со хронична стабилна ангина). JACC 1999- 33: 2092-197.
5. Е Yavelov Антитромбински во третман на акутен коронарен синдром bezpodema сегмент ST: состојбата на техниката. Консултации 2000 2 (11): 454-60.
6. Ричард R.C., Спенсер F.A., Ли Ј, топката S.P., мај., Харли Т., Хеберт Ј тромбин генерација Afterthe нагло прекинување на интравенски нефракциониран хепарин кај пациентите WithAcute коронарен синдром. JACC 1999- 34: 1020-7.