Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/b1da35673a92af40fb0d8e72cefac177_s.jpgискусственные биолошките валвули во бременоста

Очекуваните влошување на биолошки вентил, вграден во времето планирана бременост - е цената што многу потенцијалните родители се подготвени да платат за да имаат дете. Но, во секој случај потребно е да се објасни на пациентите дека повторно протетски операција може да бидат потребни неколку години после имплантација на биолошка протеза. Втората работа е многу ризично, и се врши во време кога детето е сеуште мал и е целосно зависна од родителска грижа. И покрај фактот дека во секој конкретен случај, исходот на реоперација е непредвидлив, што е највисока смртност стапка карактеристика на пациенти со функционална класа III / IV, според класификацијата на Здружението на New York Heart за пациенти со лево вентрикуларна нарушена функција, како и за пациентите со ендокардит вграден вентил како и во случаи во кои што се врши за итна индикации. Веројатно, смртноста не надминува 5%, кога првата операција беше изведена рутински. Покрај тоа, на пациентот треба уште еднаш да се префрлат на ризик од првата година по операцијата, кога висока веројатност за истекување вентил, тромбоемболија и ендокардитис вентил протеза.

биолошки протези

Во две студии, се покажа дека оперативна смртност во текот на основното имплантација, протеза на срцева валвула беше 4,3%. Во моментов во специјализирани центри и со помала смртност протетски аортна валвула е 1-2%, и со митрална валвуларна протеза - 3-4%. Податоците добиени Badduke et al. . И Џејмисон et al, покажуваат дека по протеза на срцева валвула со користење на свињи bioprostheses фреквенција вентил структурните лезии беше во рок од десет години од 55 и 76% - стапка на повторна операција по биолошки вештачки срцеви залистоци беше 60-80%. Вентил структурните лезии инциденца кај жените кои забременуваат по првата операција, во споредба со nezaberemenevshimi беше 76,7 + 14% наспроти 25,8 + 8,5% (P < 0,5- частота выражена в процентах ± стандартное отклонение, СО), по данным одного исследования, и 55,3+8,2% против 45,7+4,8% (различие недостоверно). Самым важным в этих исследованиях является не тот факт, что частота структурного поражения протезированного клапана у забеременевших женщин не равна частоте структурного поражения клапанов у женщин, у которых беременность не наступила, очень высокая частота структурного поражения биологического клапанного протеза у больных в возрасте 16-39 лет, зависящая от времени, прошедшего после первой операции: в течение первых десяти лет поражение наступало в 50% случаев, а в течение пятнадцати лет — в 90% случаев. Более того, в этой возрастной группе структурное поражение протезированного клапана начинается через 2—3 года после имплантации биологического протеза. Смертность при повторных операциях составляла 3,8—8,7%. На девятом году, после применения усовершенствованных свиных клапанных протезов и лишенных стента свиных протезов, выяснилось, что частота структурных поражений протезированных клапанов остается в тех же пределах, что и ожидаемая частота структурных поражений после применения старых свиных протезов, а это указывает на то, что для всех свиных клапанных протезов частота структурных поражений одинакова. Несмотря на то, что срок службы свиных биологических протезов, равный 10—15 годам, указывает на целесообразность их имплантации, тщательный анализ Данных показывает, что у больных в возрасте 16—39 лет структурные поражения появляются уже через 2 года, а на пятом году встречаются уже в 10—15 % случаев. Беременность, сама по себе,приводит к учащению случаев структурного поражения клапанных протезов- средняя частота составляет 24%, что отчасти можно объяснить тенденцией к повышенной частоте структурных поражений у молодых больных.
Покрај тоа, поголемиот дел од жените подложени на операција вентил имплантација поради ревматски, имаше дефект на митралната валвула, што е, овие жени биле имплантирани со свинска митралната валвула, која се карактеризира со тенденција кон порано развој на структурните лезии од свинска аортна вентили. Како резултат на тоа, на фреквенцијата на структурните лезии на митрална валвуларна протеза за да биде повисока од намалување на протетски аортна валвула. Покрај тоа, многу жени со деца, синус ритам се одржува, но со текот на времето, тие може да се развие атријална фибрилација, која бара именување на антикоагуланси. Пациенти со митрална се случува или се развива продолжување на левата преткомора и / или хипертензија во левата преткомора, која може да доведе до тромбоемболизам и атријална фибрилација, а тоа уште повеќе ја зголемува веројатноста за појава на емболија, која фреквенција кај пациенти кои не земаат антикоагуланси, како исто како и кај пациенти со механичка протеза земање антикоагуланси. Зголемен ризик од тромбоемболија може да укаже на спонтана појава на "магла" во левата преткомора за време на контрастот ехо кардиографија.
Така, пред млада жена вграден биолошка протеза срцев залисток, потребно е да се разгледа три важни поени. Sbarouni Oakley и побара разумен прашање: "Зошто младата жена изолиран во посебна група на пациенти кои покажале задолжителен повторно функционирање на протеза на вентилот, очигледно придружени со таков висок ризик?"

Повеќекратно работење поради структурните лезии на протеза на валвуларна

Биолошки протези / хомографт
Тоа може да бидат прикажани
- дури и пред бременоста
- за време на или кратко време по бременоста
- веројатноста се зголемува за 10-15 години
во комбинација со
- висока стапка на компликации
- смртност (мали деца може да се остави без биолошката мајка)
Во текот на животот на една жена, можеби ќе треба да изврши две до четири ре-операции

Клучните аспекти поврзани алографти, имплантација на вештачки валвули

• Операцијата е технички потешко, како што се бара реимплантација на коронарните артерии
• Интраоперативна миокарден инфаркт се појавува во 6% од пациентите кои немаат оригинални исхемична срцева болест
• Инциденцата на структурните лезии е исто како кога се користи биолошка протеза
• Постапката е поскапо од биолошка протеза
• Во текот на животот на една жена може да се потребни две за да се четири операции
• Повтори операцијата е технички потежок од првиот, толку повеќе што треба да биде повторно реимплантација на коронарните артерии. Ова се однесува на повтори операции за замена на биолошки протези без стент.

Перикардна биолошки протези
Информации за перикардна имплантација на биолошки протези за пациенти на возраст од 16-40 години не е доволно. Во една статија (без статистичка обработка) објави пониска фреквенција на структурните лезии кога вграден перикардна протези во споредба со свинска биолошки протези.

Алографти (homografts)
Кога имплантирање alloprotezov структурните лезии фреквенција е исто како кога имплантирање свињи bioprostheses. За примена на оваа техника кај бремени жени податоци otsutstvuyut- Покрај тоа, употребата на алографтите во целина е предмет на дебата.

Автограми: користење на пулмонална имплантација вентил за аортен вентил во местото (принцип Рос)

принципот Рос, опишан од страна на авторот - Доналд Рос во 1967 година, предвидува вградување на двата вентили во една валвуларна болест. Операцијата е технички доста комплицирано, но има некои значајни предности, на пример, ако на вентилот е вграден деца, расте заедно со детето. На осум жени кои биле имплантирани со autografts, во една имаше дилатациона кардиомиопатија (постпартална кардиомиопатија?) 6 месеци по раѓањето, во еден настанатото смеќавање неподдржан фасцијална протетски пулмоналната валвула и една развиена акутен ендокардит лиофилизирана хомографт аортна валвула вграден во седиштето вентил пулмонална артерија. Другите пет жени нема компликации не беа откриени за долго набљудување.

Анализа на овој метод го прави возможно да се каже следново:

• Ризикот од тромбоемболија - 0-1,2% годишно.
• Ризикот од инфективен ендокардит - 0-1,2%.
• Потребата за ре-операција во текот на првите шест месеци се случува со фреквенција од 1.5 до 3.8 и 0 до 10%, според четири различни студии, соодветно.
• Vpoyavlyaetsya треба за фреквенција од 0,4-1,5% во доцните reoperations годишно.
• Кај лицата кои страдаат од ревматски болести на срцето, висок ризик од ревматски воспаление на вграден мито.

Една неодамнешна Европската студија вклучува пациенти со средна возраст во времето на работењето на Рос беше 27 години, покажа дека дисфункцијата на фреквенцијата на имплантиран мито, се дефинира како појава на умерена до тешка аортна инсуфициенција беше 15% на 5 години и 25% за 7 години. Покрај тоа, во седмата година по операцијата на аортниот корен проширување на се јавува во 58% од младите пациенти.
Единствената студија во која пациентите биле следени повеќе од 10 години по операцијата, беа изведени групи во Русија. На дел од пациентите не им е потребна реемитување вентил трансплантација варира од 48 за да се 13,7% + 19 година по операцијата, и 85% - во дваесеттата година. Веројатната причина за таков голем ширењето е начинот на избор на пациентите за овие четири студии. Според согледувањата на Националната болница:

• Оперативна смртност била 13%.
• Меѓу оние кои биле подложени на операција (на пример, со исклучување на оперативна смртност), кон крајот на смртност била 40,5%, а на статистички значајна смртност на 15-ти и 20-та година по операцијата - 25% и 39%, соодветно.
• Статистички значајни отсуство на потребата за повторно имплантација на автографт во дваесеттата година - 75%.

Од гледна точка на пациентот, искуството и вештината на хирургот игра голема улога во извршувањето на операцијата Рос отколку при вршење на orthotic операции. Сем Рос во една статија објавена во 2000 година, пишува дека операцијата треба да се преименува во принцип, Рос како техника на работа е многу различен од оригиналниот оригиналните техники.
Повеќекратно работење автографт замена може да биде технички многу тешко. Неопходно е да се замени аортниот корен на автографт и да се направи реимплантација на коронарните артерии. За време на операцијата често е потребно автографт замена пулмоналната валвула.

Клучните аспекти во врска со принципот на Рос

• Замена на две Вице вентили кога еден вентил.
• На висока фреквенција на алографт структурните лезии во позиција на пулмонална вентил
• Фреквенција дисфункција автографт на седмата година по операцијата достигне 25%
• Фреквенцијата на проширување на аортниот корен кај младите луѓе за седмата година да достигне 58%
• Некои пациенти со дисфункција на графтот се развива многу рано (на до 10%)
• Искуство и вештини потребни за да се изврши операција хирурзи имаат помалку од бројот на хирурзи се во состојба да вршат квалитативна биолошка протеза имплантација
• Повторна операција за замена автографт можат да бидат технички многу сложен. Тоа е потребно: заменете autotransplantat- замени корен aorty- спроведување реимплантација на коронарните алографт arteriy- заменети во позиција на пулмоналната валвула.

тактики пациентот за управување со

Клиничкиот менаџмент на младите жени со срцеви мани кои сакаат да забременат, изборот на вештачки срцеви залистоци, ако е потребно, и лекување на овие пациенти во текот на бременоста се опишани во детали и Hung Rahimtoola во 2003 година. Избор вентил протеза треба да се врши заедно пациентот, кардиологија и кардиохирургија. Младите жени е многу важно да се инсталира со која се бара колку што е можно рана дијагноза на можна бременост. Да го сврти вниманието на пациентот треба да бидат информирани дека ако таа не дојде следната менструација и тоа е веројатно дека ова доцнење се должи на бременоста, таа треба веднаш да ги преземе тест за бременост. Ако бременоста е потврдена, жените треба да се консултира лекар веднаш. Види ја кардиолог треба да работат заедно и да перинатологијата. Ако жената е вграден механички срцев залисток, шестиот до дванаесеттата недела пред испорака (за било каква испорака метод) откажете варфарин, и пациентот е префрлен на интравенозна нефракциониран хепарин. Варфарин поминува низ плацентата, фетусот се развива hypocoagulation, а тоа создава ризик од интракранијален хематом при вагинално породување. За оваа причина, на две недели пред очекуваниот датум на испорака на пациентот треба да се пренесат на интравенски нефракциониран хепарин, кој го откажа пред породувањето. Алтернатива е да елективен царски рез. Ако пациентот е вграден биолошка протеза, потребно е што поскоро да се елиминираат структурните неуспех вентил. Пациенти со аортна или митрална инсуфициенција подобро се толерира зголемување на циркулирачкиот волумен на крв br бременоста, отколку пациентите со стенотична валвуларни лезии, како што е карактеристика на намалување на бременоста периферниот васкуларен отпор се намалува степенот на вентил инсуфициенција. Зголемен капацитет товар, во комбинација со бременоста слабо се поднесува кај пациенти со тешка валвуларна стеноза (аортна стеноза е дефинирано како намалување на напречниот пресек област на аортна вентил отвор е помала од 1,0 cm2 или 0,6 cm2 / m2, митрална валвуларна стеноза е дефинирано како намалување на пресек на митралната отвор е помала од 1, 5 cm²).

Антибиотска терапија за време и непосредно по породувањето

Профилактичката администрација на антибиотици
Кај пациенти со вродени срцеви заболувања индикации за профилактички администрација на антибиотици се исти "и дека во небремени жени, постојат антибиотици во стоматолошки и други постапки кои би можеле да доведат до развој на грам-позитивни бактериемија.
Американското здружение за срце во своите билтени и на Американскиот колеџ за кардиологија во своите рачно не препорачува рутинска профилактички администрација на пациенти антибиотици со срцеви мани кај некомплицирани вагинално породување, ако не постои крварење или перинеална солзи, но исто така и со планираниот царски рез, ако не постои сомневање за инфекција . Американската асоцијација за срце препорачува профилактички администрација на антибиотици кај високоризични пациенти со вештачки срцеви залистоци само во случаи, односно пациенти со инфективен ендокардитис во историјата, со комплексни вродени срцеви заболувања, или присуство на хируршката анастомоза помеѓу големи и мали циркулација.
Специјалната комисија на инфективен ендокардит на Европското здружение на кардиолози во своите Упатства за превенција, дијагноза и третман се препорачува да се спроведе превентивно одржување на високи или умерен ризик (на пример, вештачки срцеви вентил) за време на гинеколошки процедури во присуство на инфекција, но многу лекари, и покрај тоа, се воведува антибиотици во сите случаи.
Посебна комисија за лекување на кардиоваскуларни заболувања во бременоста Европското здружение на кардиолози препорачува антибиотска профилакса кај пациенти со вештачки срцеви валвули во врска со инфективен ендокардитис во anamneze- Покрај тоа, антибиотици, се препорачува да се воведе, дури и со предвидените нормално породување поради компликации во секој случај непредвидливи. Антибиотици треба да се администрира пред оперативно породување и кардиохирургијата.

Препораки од Американската асоцијација за срце во однос на пациенти со висок ризик категории: срцеви болести, за кои профилактички администрација на антибиотици

• Протетика срцеви валвули
• Комплекс "сини" вродени срцеви мани
• инфективен ендокардит
• Хируршки анастомози во мали или големи циркулација
• Стекнати валвуларна срцева болест
• Пролапс на митралната валвула со тешка митрална инсуфициенција или тешка задебелување на летоци на вентилот
• "Бела" вродени срцеви мани (со исклучок на типот на дефект атријална преграда секундум)
• хипертрофична кардиомиопатија

Препораки на Посебната комисија за лекување на кардиоваскуларни заболувања во бременоста Европското здружение на кардиолози

• Профилактичка администрација на антибиотици не е потребно во нормалниот тек на работна сила, но тие треба да се назначи жени со вештачки срцеви залистоци или со историја на инфективен ендокардит
• Антибиотска профилакса може да се даде и очекуваниот нормален тек на породувањето, како компликации може да бидат непредвидливи
• Антибиотици треба да се даде пред операцијата, царски рез или кардиохирургија, ако висок ризик за инфективен ендокардит

Официјалните документи на американската асоцијација за срце, за спречување на инфективен ендокардит, препорачува антибиотска профилакса во текот на нормалното породување кај пациенти со вештачки срцеви залистоци или со инфективен ендокардитис во историјата, но во препораките на Американскиот колеџ за кардиологија и Американското здружение за срце, исто така, рече дека третманот на валвуларна срцето антибиотици профилактички администрира во дискреција на присутните лекар (уредници).

На фреквенцијата на бактериемија по нормална испорака, според различни, наводно, се движи од 0 до 5%, со откриените број на различни микроорганизми. Покрај тоа, во клиничката пракса, не постои гаранција дека во времето на раѓање не е крварење или прекин на перинеумот. Затоа, ние препорачуваме профилактички антибиотици се администрира кај сите жени со висок ризик за инфективен ендокардитис.

во заклучок

• И мажите и жените на возраст од 16 до 39 години, кои вршат биолошки вештачки срцеви залистоци се изложени на зголемен ризик од структурните лезии на протетски залистоци. Оваа лезија започнува во 2-3 години по операцијата protezirovaniya- 10-15 години процентот на деструктивни лезии станува многу висока (50-90%). Свинска вентили често се предмет на структурните лезии за време или веднаш на крајот на бременоста. Покрај тоа, во последните десет години, исто така, има висок процент на структурно оштетување (55-77%), во врска со која висок процент на reoperations (60-80%).
• Неопходно е да се споредат за структурната уништување и нејзините последици за мајката и семејството во имплантација на биолошки протези со мал ризик од ембриопатија во случај на имплантација на механичка протеза вентил.
• Релативно перикардна вентил имплантација на протеза моментов е малку податоци се акумулираат.
• Во однос на имплантација на податоци алографтите е исто така мал.
• Потребни се дополнителни податоци за проценка на изводливост и ефикасноста на автографт аортна валвуларна замена пулмоналната валвула за начинот на Рос (принцип Рос).