Фрактури на acetabulum и perelomovyvihi
Видео: карлицата фрактура во куче (Фред 6 години) Дел 2
Фрактури на acetabulum и perelomovyvihi сочинуваат околу 20% од сите карличната фрактури и во повеќето случаи карактеристика на vnutriavtomobilnyh повреди.
Неуспехот да се елиминира неутрализирање на фрагменти создава дефекти во зглобната површина на зглобот на колкот, а како резултат на тоа, на предуслови за развој на деформирање артроза, додека за големи дефекти - на дислоцирање и сублуксација на колкот во кршење на поддршка функција и скратување на екстремитетите. Конзервативен третман се врши со фрактури, без поместување или малку офсет, сепак, во многу случаи, само намалување на оперативните и внатрешна фиксација може да се врати на зглобната површина на acetabulum.
Хирургија оштетување на acetabulum беше развиен во 50-тите години на XX век преку делата на Р. Judet и Е. Letournel. Во моментов, овие операции се успешно се применува во поголемиот дел од ортопедски клиники во Европа и Америка.
Механизмот на повредата може да биде и директна - удар на големиот трохантер и индиректно кога трауматски сила дејствува индиректно на оската на колкот. Првата карактеристика на нападите во страна на автомобил, втората - за пад од голема височина. Локализација на лезиите acetabulum зависи од позицијата во која беа бутот моментот на удар: ако надворешна ротација позиција, оштетениот преден столб acetabular ако внатрешната ротација, - задниот дел кога во неутрална положба, - дека централниот дел.
Ако силно влијание врз предниот коленото со седиште во фрактура acetabular возачот на возилото или патнички задниот раб случува со задниот сублуксација или дислокација на колкот. Овој механизам е најчестиот повреди.
Преку работата на Р. Judet (1996) потврди анатомски acetabular поделба на два дела - преден столб и заден столб. На предната страна е формирана од предната половина на Ilium и срамната коска, назад - на задната половина на ischium на Ilium (слика 7-12.). Предна потенки столб, задни, обратно, помоќен, но почесто се распаѓа според најчестите механизмот на повредата. Двете колони се поврзани за да формираат стап или покривот на acetabulum.
Acetabulum е ориентирана под агол од 40-45 ° надолу и 30 ° 40 предната страна. На длабочина од јамите се зголеми како резултат на присуството на спалната-'рскавицата прстени (lymbus acetabuli) (Сл. 7-13). Одреди лимбус со дебел капсула на зглобот и мали фрагменти од коски може да се создаде интерпозиција со ненамалливо дислокација на бутот. Од големо значење во снабдувањето со крв на феморалната глава има кои третираат. главата на феморната коска, која работи хранење артерија на главата. Кога заврши дислокација на колкот е секогаш се оштетени. 2-3 см од задниот на заедничката поминува sciatic нерв. Во 10-15% од фрактури и заден дел колона perelomovyvihov својата fibular делумно оштетен, која се манифестира отсуство на дорзална флексија и анестезија првиот грмушките се помеѓу Запалената јаз.
Сл. 7-12. "Двоен колона" структура acetabulum. Предна колона се засенчени, и - поглед од надворешната страна taza- користи - во поглед.
Сл. 7-13. Фронтална пресек кој минува низ зглобот на колкот.
Acetabular фрактури класификацијата предложена Judet Р. (1964), а тоа е непроменета влезе класификација на АО / АСИФ. Според оваа класификација, фрактури се делат на едноставни и сложени. За едноставни фрактури вклучуваат фрактури на задниот фрактури на kraya- врати kolonny- фрактури kraya- пред фрактури попречно. Со истовремено комплициран фрактури вклучуваат фрактура на задниот ѕид и задниот ѕид на задната kolonny- фрактури во комбинација со попречно perelomom- Т-форма фрактура на вртење пред колона со попречно на задното фрактура kolonny- фрактури на двете колони. Мора да се каже дека комплексот фрактури обично се иситнети.
Клиничката слика на штета на acetabulum во зависност од тоа дали постои дислокација на феморалната глава или не. Во првиот случај, сликата личи на едноставна задниот дислокација на колкот: ногата се скратува, свиткана во коленото, ротира навнатре движење строго ограничени и болни. Кога централната дислокација на колкот може да биде повлекување на големиот трохантер. Брзо растечки хематом. Во присуство на клинички знаци на фрактури на колкот acetabular фрактура маскирани симптоми посветла првата скршеница. Главната место во примарната дијагноза припаѓа Преглед на карлицата Х-зраци, кои се врши на задолжителна основа на сите вклучени пациенти со повеќе повреди. Крупни раселување и дислокација на феморалната глава, дури и еден лаик може да се види кога во споредба со здрави страна, но без оштетување на поместување тешко да се идентификуваат, како Х-зраци слики се земени на карлицата во една проекција и коси проекција не е доволно.
Фрактури без поместување може да се дијагностицира со внимателна анализа на хип кош, чии главни насоки се (Слика 7-14).
• задна ивица (ѕид) acetabular vpadiny-
• сечење на работ (ѕид) acetabular vpadiny-
• сет на acetabular vpadiny-
• «солза Келер." Исчезнување или промена "Солзи Kohler" е индикатив на фрактура vpadiny- попречната acetabular
• ileosedalischnaya линија одразува состојбата на задниот kolonny-
• ileopubichnaya (илеум) линија одразува состојбата на предните kolonny-
• затворање на отворот.
Сл. 7-14. Основни Х-зраци насоки acetabulum:
1) назад stenka-
2) преден stenka-
3) REDD
4) "солза Келер" -
5) Малешевски-ишијалните line-
6) Малешевски-Срамни line-
7) на отвор за затворање.
За жал, Х-зраци земени во единицата за интензивна нега, не секогаш со добар квалитет се и тие се само груба смена.
Точност на топични дијагноза е можна со попречно CT, која се врши по стабилизирање на повредени и конвертирање на тоа во OMCT. Поточно тоа е можно да се воведе хип оштетување на три-димензионални КТ, која е слична на фотографијата на анатомски подготовка.
Третман на повреди на acetabulum е тешка задача, особено кога perelomovyvihah и скршеници на тип Б и Ц (на АО / АСИФ). Класичен пелвична хирургија на плочка М. (1984) предложи едноставен алгоритам, кој до ден денес останува водич за траума (Сл. 7-15).
Општите принципи на алгоритам третман М. плочка поставени, но во секој случај, за решавање на прашањето на метод на лекување, потребно е да се оцени голем број на функции.
• Степенот на дозволените поместување на коски кои го сочинуваат површината на зглобната на acetabulum, е 2-3 мм, а 60-годишна возраст и постари - 5 мм.
• Степенот на оштетување на лакот на acetabulum, кој игра фундаментална улога во поддршката на способноста на колкот и долните екстремитети.
Сл. 7-15. алгоритам за третман на скршеници acetabular од М. плочка (1984).
За овој индекс Мата определува со мерење на аголот помеѓу вертикална линија се протега од центарот на феморалната глава и линија се протега на внатрешниот раб на фрактура на кровот acetabular. Ако тоа е 45 ° или повеќе, главниот дел на лакот не е оштетена и фрактура може да се третира конзервативно. Индекс на помалку од 45 ° покажува дека феморалната глава и поддршка е скршен, потребно е да ги поттикне обновување.
Издробени фрактури - лош прогностички знак, бидејќи исходот својата во поголемиот дел од случаите се на почетокот асептична некроза на главата и деформирање артроза на зглобот на колкот. Остеосинтеза на acetabulum во etihsluchayah подобро да се воздржат, тоа е потребно да се произведе скелетните влечење, и по 6-8 месеци да се изврши замена на колк поддршка прстен.
• колкот стабилност, добро проучен во фрактури на acetabulum на задниот ѕид. CALKINS М. (1988) и Кит Л. (1988) експериментално испитани од страна КТ степенот на оштетување на задниот ѕид на acetabulum, неопходни за спречување на задниот сублуксација и дислокација на феморалната глава. Според нивните студии, ако се оштетени 25% од задниот ѕид на дислокација нема да бидат оштетени кога 25-50%, како и можните дислокација на долг период на скелетните влечење е неопходна ако уништени повеќе од 50%, тоа е потребно хирургија (Сл. 7-16).
• сличност на зглобната површина на acetabulum, што е од големо значење во попречно Т-форма и долната фрактури.
• Достапност на коски во заедничкиот шуплина - како индикација за хируршки третман. Губат коски, кои се наоѓаат во горниот дел на зглобот на колкот, што предизвикува болка и брза ерозија на зглобната 'рскавица со формирање на аваскуларна некроза на феморалната глава.
Конзервативниот третман на скршеници на acetabulum е прикажан во повеќе од половина од жртвите на:
• скршеници без smescheniya-
• скршеници на не повеќе од 25% на задните kraya-
Сл. 7-16. Веројатноста за сублуксација и дислокација на колкот како функција од степенот на оштетување на acetabulum на задниот ѕид (на грама податоци КТ):
1) стабилна фрактури (<25%)-
2) фрактури се релативно стабилни (25-50%) -
3) не стабилен фрактури (>50%).
• низок крст perelomah-
• низок фрактура пред kolonny-
• скршеници на две колони во која останува недопрена свод (покрив) на acetabulum.
Третманот се состои од примена на скелетните влечење за феморалната кондил.
Нога ставен на густа перница и влечење единица се врши во кревет со оптоварување од 6-8 кг. Влечење на автобус Beleren неефикасни бидејќи полн релапс сублуксација на феморалната глава.
Истегнување трае 6-8 недели. За сето тоа време, жртвата мора да биде вклучен во медицинска гимнастика и да добијат fraxiparine да се избегне флеботромбоза и белодробна емболија.
Третман на скршеници на дното на acetabulum со централно дислокација на колкот е тешко. Кога издробени фрактури не секогаш може задоволително да се споредат и со сигурност да се утврди нивниот плочи и завртки. Алтернативен метод е странични скелетни влечење. Тоа е индициран за стари лица, во присуство на општите контраиндикации за хирургија и кога траума не поседува методи на операции на колкот.
Странични влечење е најефикасна, кога таа дејствува на оската на вратот на фемурот со истовремено влечење на оската на фемурот (chressheechnoe влеча). Ние спроведе оваа операција под контрола на засилување на слика слична на остеосинтеза на завртки на вратот на фемурот. Пациентот е ставен на ортопедски маса и да се создаде влечење на gripper нога оската на екстремитет. Третираат со хируршка област.
Спици контролирани КЕМ предвидено насока за здодевни задржани во вратот и феморалната глава - еден од лак на Адам, вториот повеќе проксимално на грлото на матката центар. Преку-пункции парчињата низ цевката снабдувања бек зенкеровам во вратот и главата, ги помине чешма од 6,5 mm и се спроведува две завртка прачка Steinmann од ANF апарати кои се поврзете на краток ракав. Под контрола на засилување на слика се провери ефикасноста на страничните проширување, создавајќи желба за тоа со своите раце. На екранот може да се види како на феморалната глава излегува на карлицата и се споредуваат фрагменти. Тогаш пациентот е префрлен во комората и монтирани на оската на продолжување на ногата со товар од 10-12 kg и страничен продолжување со товар од 4-6 кг.
Жртвата е во гипс 8-10 недели со флуороскопски насоки преку секој месец. Појавата на калус во дното на acetabulum и отсуството на централна поместување на главата по 8 недели на страна нафрли разговор отстранетата за консолидација на коски на дното на acetabulum. Продолжување е отстранет, и пациентот е сè уште 2 недели е на bedrest, активно прави физиотерапија и учење за да го вклучите стомакот преку непроменети страна. По 10 недели од денот на изрекувањето на влечење на наставата на пациентот од страна стои стомакот на здрава нога, и кога тој се владее, а потоа оди на патерици, без потпирање на засегнатата страна. На тој начин, пациентот оди до 4 месеци од денот на повредата.
Потоа, да се направи Х-зраци и добар знак за консолидација (пченка печат) овозможи постепено оптоварување на ногата. Со поволен курс по 5-6 месеци од времето на повреда на пациентот почнува да се движи со една патерица, тогаш трска. Речиси 30% од погодените колкот функција по ова е сосема задоволително. Иако не е многу добра рентген слика, пациентите одиме без болка и да се вратат на работа.
Тука се следат
А. пациентот, 35 години. Од историјата знаеме дека повредата била 03/01/05 во сообраќајна несреќа - беше во предното седиште на автомобилот. Прва помош предвидени во област болница на Свети Михаил. По 3 дена од денот на повредата на пациентот префрлен на Институтот за итна медицинска помош. NV Sklifosofskiy каде што имаше 06.01.05 24.03.05 страна (77 кревет-денови). Дијагноза: истовремена повреда, затворени издробени фрактура на десната Ilium, нели acetabulum - фрактура на десната sciatic kosti- тапи траума zhivota- минимална hemoperitoneum (acetabulum фрактура тип C од страна на ОСЛ класификација) (Слика 7-17, како и.). Кога ќе примите Клинички и инструментална испитување. состојбата на пациентот со умерена јачина. Во умот, контакт, соодветно. На сериозноста на Глазгов Кома Скалата гол, 15, BP 120/80 mm Hg, пулс по 78 минути, респираторни стапка од 18 во минута, на Хб 138 g / l, Ht 41%.
Испитувана хирург - оштетување на абдоменот, градниот кош не vyyavleno- неврохирург - УПТ не откриени. Пациентот обнови скелетните влечење за феморалната condyles на правото, по што бил хоспитализиран во Одделот на профилот. На OMCT доби симптоматски, антитромбоцитна терапија (trental 1 таблета 3 пати на ден, ksantinola никотинат Zrazy 1 таблета на ден, 1/2 таблета аспирин 1 на ден) CT скенирање на карлицата 11.01.05: издробени фрактура на телото на Ilium право да се прошири на покривот и perednetsentralnye одделенија со тешка acetabular коски префрлат навнатре и горе, линеарна скршеница на ишијалните
Сл. 7-17. Несогласни телото на acetabulum. a, b, c - Х-зраци и КТ-грама acetabular фрактури А. пациентот (објаснување во текстот).
16.03.05: делумно реканализација од главните вени на правото со тромбоза знаци neokklyuzionnogo. 17.03.05 пациентот се активира со помош на патерици во еластични завои без поддршка на правото на долните екстремитети. Движење во вистинската зглобот на колкот (виткање 80 °, продолжување 0 °), во десното колено (наведнуваат 100 °, продолжување 5 °) ограничен. Пациентот почна физикална терапија - развој на движење во вистинската колкот и коленото зглобовите.
оперативна терапија
Она што пред 20 години во нашето работење земја во acetabulum е реткост и се решаваат само индивидуалните ортопедски траума. Во исто време во странство, благодарение на работата на Judet, Letournel и плочка, овие операции станаа секојдневна и нивниот број постојано се зголемува.
За разлика од фрактури на карлицата зглобовите, фрактури на acetabulum во повеќето случаи не можат да бидат заменети од страна на затворениот метод со употреба на апарат или основни средства Илизаров. Затоа, се повеќе и повеќе изданија се појавуваат во последниве години, како одраз, иако мали, работно искуство во третманот на acetabular фрактури.
Почнавме да се развие операции во acetabulum од 1996 година и во моментов располага со податоци за околу 150 операции кои им овозможуваат да ги направат своите сопствени, а не во поглед книга. Хируршки интервенции во областа на acetabulum често е доволно обем, времетраење и трауматично, така што треба да ги земат сите "добрите" и "против" да одлучува за нив.
Од друга страна, како повреди на acetabulum, и повеќе операции во многу погодени придонесе за развој на аваскуларна некроза на феморалната глава, која подоцна ќе се бара замена на колк хирургија. Затоа, очекуваме добри резултати на хируршки третман може да биде не повеќе од половина од пациентите оперирани, и со зголемување на време, бидејќи резултатите од работата ќе биде полоша од напредокот деформирање артроза на зглобот на колкот. Ако после 2 години на асептична некроза и деформирање артроза забележани во секоја од 2 жртва, а потоа 10 години - 70% од пациентите, а во 20 години - со неколку исклучоци, сите.
произлегува легитимно прашање: зошто, тогаш, да работат, не е полесно да се ограничи на конзервативен третман? Тоа може да се одговори на следниов начин.
• Има некои штета на acetabulum, исходот од кои е отсуството на позиционирање ќе биде сериозен притисок во долните екстремитети, што доведува до инвалидност. Тие вклучуваат perelomovyvihi со скратување, маѓепсан позиција на екстремитетите, ограничување на движење во зглобот на колкот и ограничени oporosposobnosti и поради постојана болка, а се должи на недостаток на дланка на феморалната глава.
• Поголемиот дел од пациентите со повреди на acetabulum - лице на младите и на средна возраст, па дури и ако во иднина ќе се развие деформирање артроза, тие можат да живеат нормален живот 5-10 години и повеќе со намалување на acetabulum. Подоцна тоа ќе биде направено артропластика, на подобар резултат ќе биде, бидејќи на млада возраст висок моторна активност на ендопротези и е под силен притисок.
• Тешкотијата за артропластика со acetabular фрактури се дефекти и чистење на дното на acetabulum, што ги лиши чаша лого протеза. Затоа, тоа е монтиран на прстенот за поддршка, пополнување на коските дефекти autografts. Обновена за време на првата операција и повеќето анатомски блиску до здрава acetabulum артропластика олеснува и чаша со поддршка на прстенот се посилна.
• Потребно е да се земат предвид и психолошки нијанса. Се повредени луѓе, повеќето од нив пред нешто сериозно без историја и кои се надеваат дека за целосна наплата. Ако тие ги нудат десно замена на колк, повеќето од нив одбиле. Неколку години подоцна, кога деформирање артроза конечно се развие со сите симптоми, тие ќе побараат од самите тие го прават артропластика. Сепак, не постои директна коресподенција помеѓу рентген слика и клинички симптоми на остеоартритис на. Еден значаен дел од пациентите во деформација на acetabulum, стеснување на зглобниот простор и други симптоми на болка синдром е слаба, тие не се влечкаат и целосно способни за работа.
• Ефикасноста на acetabular фиксација зависи од локацијата и природата на фрактура. Кога odnofragmentarnyh или krupnooskolchatyh acetabular фрактури задниот ѕид резултати многу подобри од под дното на поделени фрактури на acetabulum. Овој фактор takzhenuzhno земат предвид кога се прави избор меѓу конзервативен и оперативен третман.
колк има некој вид на "aerobatics" во ортопедијата, а тоа го прави со високи барања на ортопедски траума. Тој мора да се зборува остеосинтеза техника и техниката на операции на зглобот на колкот, тоа е добро да се знае анатомијата на карлицата.
Високи барања се направени на анестезиологот. Сложени фрактури на acetabulum бараат големи резови и се придружени со голема загуба на крв, па пред операцијата мора да биде обмислен начини да се компензира. Ние сме во такви случаи, користете «мобилен-чувар» систем, т.е. систем за собирање аспирација емитувана на крвта, нејзините пари во машина и се врати на мијат црвени крвни клетки на пациентот. Операцијата се изведува под спинална или епидурална анестезија.
Сите погоре покажува дека операцијата на acetabulum може да се врши само во големите специјализирани единици со обучен кадар и соодветна опрема.
Оптималното времетраење на операцијата е 10-14-ти ден по повредата, валидна - од 14-ти до 21-от ден. Колку подолго, толку е потешко да се репозиционира и полош исход. Меѓутоа, во тешка надомест polytrauma доаѓа прилично доцна и поголемиот дел од пациентите беа управувани од 14 до 21 ден, а пред - само неколку.
Онлајн пристап беше избран во зависност од локацијата и планираната операција. Зглобот на колкот е опкружен со силни мускули, садови и нерви, па хируршки пристап - се голема операција.
Пристап до задните Kocher-Langenbeck (Сл. 7-18, в) корисни во операции на задниот ѕид на acetabulum и задната колона. Тоа ви овозможува да се види јасно задниот структура, но несоодветни за работа на дното на acetabulum и предниот дел од колоната. структура на ризик со овој пристап е на sciatic нерв кој минува во близина на заеднички. Ако продолжите да се намали на горниот раб на голема дупка може да се оштети sciatic горниот глутеалната артерија лигатура е можно само од карлицата. Оштетување на горниот бедро нерв предизвикува грабнувачот парализа.
Сл. 7-18. На кожата засеци во колкот arthrotomy:
и - пред пристап Смит Petersena-
b - на предната страна достапен
да - пристап до задните Kocher-Langebeka.
Ние се користат поголемиот дел од задните пристап Kocher-Langenbeck.
Во класичната верзија Letourael Е. (1996), да преземе работата склони, но жртвата со оштетување politravmoi поради vnetazovyh таква можност не е секогаш. Покрај тоа, крути фиксација на ортопедски маса на ногата ја исклучува можноста за неговите движења. Значи ние ги направивме овој достапни за жртвата лежи на здрава страна.
инцизија на кожата се врши преку поврзување lowback илијачна 'рбетот со средината на големиот трохантер и надолу по должината на бедрената коска. 2 / h мора да се намали над големиот трохантер и 1/3 - подолу. По дисекција на кожата и ткивото е вивисецирале фасција лата, m. тензор фасции lata и глутеалната табла заедно.
Gluteus maximus разредена по должината на влакна, во просек глутеалната лежи под него, делумно центрира во близина на големиот трохантер. После тоа стана видлива надворешната rotators фемур (од горе надолу): (. Слика 7-19) мали мускули глутеалната задниот раб, круша, Близнак горниот, долниот и затворање gemellus. Тие се сечат во точката на прикачување на задниот раб на големиот трохантер. Обично во овој момент е ослободен од хематом фрактура сајт, скршени капсула станува видлива и фрагменти acetabulum задниот ѕид. На задната страна може да биде нежно палпираат на sciatic нерв, но за да се распредели тоа не треба да биде непотребно. Капсулата е засечени надолжно и потоа да стане видливи за феморалната глава и врат.
Во текот на вратот се породи на предната и задната страна заштитници тапи Hohmann, кои се одгледуваат и длето otpreparovyvayut субпериостални мускулите од горниот раб на acetabulum. Над и зад неа зачукуваше 2 акутна бранител Hohmann, туркање otpreparovannye мускули. Пристап обезбедува добар преглед на врвот и на задниот дел на acetabulum. Ако ви треба пристап до телото на Ilium на покривот на acetabulum мали глутеалната и piriformis не се премине, и отсечен од големиот трохантер, која фрла со овие мускули.
Сл. 7-19. Топографијата на задниот група на мускули и sciatic нерв во колкот.
Ileofemoralny пристап Смит-Петерсон (ris.7-20) им овозможува слободно да се манипулира со предниот ѕид, предниот столб и на покривот на acetabulum. Видете исто така на задниот дел на acetabulum. Тоа се користи за операции на предната страна
Неуспехот да се елиминира неутрализирање на фрагменти создава дефекти во зглобната површина на зглобот на колкот, а како резултат на тоа, на предуслови за развој на деформирање артроза, додека за големи дефекти - на дислоцирање и сублуксација на колкот во кршење на поддршка функција и скратување на екстремитетите. Конзервативен третман се врши со фрактури, без поместување или малку офсет, сепак, во многу случаи, само намалување на оперативните и внатрешна фиксација може да се врати на зглобната површина на acetabulum.
Хирургија оштетување на acetabulum беше развиен во 50-тите години на XX век преку делата на Р. Judet и Е. Letournel. Во моментов, овие операции се успешно се применува во поголемиот дел од ортопедски клиники во Европа и Америка.
Механизмот на повредата може да биде и директна - удар на големиот трохантер и индиректно кога трауматски сила дејствува индиректно на оската на колкот. Првата карактеристика на нападите во страна на автомобил, втората - за пад од голема височина. Локализација на лезиите acetabulum зависи од позицијата во која беа бутот моментот на удар: ако надворешна ротација позиција, оштетениот преден столб acetabular ако внатрешната ротација, - задниот дел кога во неутрална положба, - дека централниот дел.
Ако силно влијание врз предниот коленото со седиште во фрактура acetabular возачот на возилото или патнички задниот раб случува со задниот сублуксација или дислокација на колкот. Овој механизам е најчестиот повреди.
Преку работата на Р. Judet (1996) потврди анатомски acetabular поделба на два дела - преден столб и заден столб. На предната страна е формирана од предната половина на Ilium и срамната коска, назад - на задната половина на ischium на Ilium (слика 7-12.). Предна потенки столб, задни, обратно, помоќен, но почесто се распаѓа според најчестите механизмот на повредата. Двете колони се поврзани за да формираат стап или покривот на acetabulum.
Acetabulum е ориентирана под агол од 40-45 ° надолу и 30 ° 40 предната страна. На длабочина од јамите се зголеми како резултат на присуството на спалната-'рскавицата прстени (lymbus acetabuli) (Сл. 7-13). Одреди лимбус со дебел капсула на зглобот и мали фрагменти од коски може да се создаде интерпозиција со ненамалливо дислокација на бутот. Од големо значење во снабдувањето со крв на феморалната глава има кои третираат. главата на феморната коска, која работи хранење артерија на главата. Кога заврши дислокација на колкот е секогаш се оштетени. 2-3 см од задниот на заедничката поминува sciatic нерв. Во 10-15% од фрактури и заден дел колона perelomovyvihov својата fibular делумно оштетен, која се манифестира отсуство на дорзална флексија и анестезија првиот грмушките се помеѓу Запалената јаз.
Сл. 7-12. "Двоен колона" структура acetabulum. Предна колона се засенчени, и - поглед од надворешната страна taza- користи - во поглед.
Сл. 7-13. Фронтална пресек кој минува низ зглобот на колкот.
Acetabular фрактури класификацијата предложена Judet Р. (1964), а тоа е непроменета влезе класификација на АО / АСИФ. Според оваа класификација, фрактури се делат на едноставни и сложени. За едноставни фрактури вклучуваат фрактури на задниот фрактури на kraya- врати kolonny- фрактури kraya- пред фрактури попречно. Со истовремено комплициран фрактури вклучуваат фрактура на задниот ѕид и задниот ѕид на задната kolonny- фрактури во комбинација со попречно perelomom- Т-форма фрактура на вртење пред колона со попречно на задното фрактура kolonny- фрактури на двете колони. Мора да се каже дека комплексот фрактури обично се иситнети.
Клиничката слика на штета на acetabulum во зависност од тоа дали постои дислокација на феморалната глава или не. Во првиот случај, сликата личи на едноставна задниот дислокација на колкот: ногата се скратува, свиткана во коленото, ротира навнатре движење строго ограничени и болни. Кога централната дислокација на колкот може да биде повлекување на големиот трохантер. Брзо растечки хематом. Во присуство на клинички знаци на фрактури на колкот acetabular фрактура маскирани симптоми посветла првата скршеница. Главната место во примарната дијагноза припаѓа Преглед на карлицата Х-зраци, кои се врши на задолжителна основа на сите вклучени пациенти со повеќе повреди. Крупни раселување и дислокација на феморалната глава, дури и еден лаик може да се види кога во споредба со здрави страна, но без оштетување на поместување тешко да се идентификуваат, како Х-зраци слики се земени на карлицата во една проекција и коси проекција не е доволно.
Фрактури без поместување може да се дијагностицира со внимателна анализа на хип кош, чии главни насоки се (Слика 7-14).
• задна ивица (ѕид) acetabular vpadiny-
• сечење на работ (ѕид) acetabular vpadiny-
• сет на acetabular vpadiny-
• «солза Келер." Исчезнување или промена "Солзи Kohler" е индикатив на фрактура vpadiny- попречната acetabular
• ileosedalischnaya линија одразува состојбата на задниот kolonny-
• ileopubichnaya (илеум) линија одразува состојбата на предните kolonny-
• затворање на отворот.
Сл. 7-14. Основни Х-зраци насоки acetabulum:
1) назад stenka-
2) преден stenka-
3) REDD
4) "солза Келер" -
5) Малешевски-ишијалните line-
6) Малешевски-Срамни line-
7) на отвор за затворање.
За жал, Х-зраци земени во единицата за интензивна нега, не секогаш со добар квалитет се и тие се само груба смена.
Точност на топични дијагноза е можна со попречно CT, која се врши по стабилизирање на повредени и конвертирање на тоа во OMCT. Поточно тоа е можно да се воведе хип оштетување на три-димензионални КТ, која е слична на фотографијата на анатомски подготовка.
Третман на повреди на acetabulum е тешка задача, особено кога perelomovyvihah и скршеници на тип Б и Ц (на АО / АСИФ). Класичен пелвична хирургија на плочка М. (1984) предложи едноставен алгоритам, кој до ден денес останува водич за траума (Сл. 7-15).
Општите принципи на алгоритам третман М. плочка поставени, но во секој случај, за решавање на прашањето на метод на лекување, потребно е да се оцени голем број на функции.
• Степенот на дозволените поместување на коски кои го сочинуваат површината на зглобната на acetabulum, е 2-3 мм, а 60-годишна возраст и постари - 5 мм.
• Степенот на оштетување на лакот на acetabulum, кој игра фундаментална улога во поддршката на способноста на колкот и долните екстремитети.
Сл. 7-15. алгоритам за третман на скршеници acetabular од М. плочка (1984).
За овој индекс Мата определува со мерење на аголот помеѓу вертикална линија се протега од центарот на феморалната глава и линија се протега на внатрешниот раб на фрактура на кровот acetabular. Ако тоа е 45 ° или повеќе, главниот дел на лакот не е оштетена и фрактура може да се третира конзервативно. Индекс на помалку од 45 ° покажува дека феморалната глава и поддршка е скршен, потребно е да ги поттикне обновување.
Издробени фрактури - лош прогностички знак, бидејќи исходот својата во поголемиот дел од случаите се на почетокот асептична некроза на главата и деформирање артроза на зглобот на колкот. Остеосинтеза на acetabulum во etihsluchayah подобро да се воздржат, тоа е потребно да се произведе скелетните влечење, и по 6-8 месеци да се изврши замена на колк поддршка прстен.
• колкот стабилност, добро проучен во фрактури на acetabulum на задниот ѕид. CALKINS М. (1988) и Кит Л. (1988) експериментално испитани од страна КТ степенот на оштетување на задниот ѕид на acetabulum, неопходни за спречување на задниот сублуксација и дислокација на феморалната глава. Според нивните студии, ако се оштетени 25% од задниот ѕид на дислокација нема да бидат оштетени кога 25-50%, како и можните дислокација на долг период на скелетните влечење е неопходна ако уништени повеќе од 50%, тоа е потребно хирургија (Сл. 7-16).
• сличност на зглобната површина на acetabulum, што е од големо значење во попречно Т-форма и долната фрактури.
• Достапност на коски во заедничкиот шуплина - како индикација за хируршки третман. Губат коски, кои се наоѓаат во горниот дел на зглобот на колкот, што предизвикува болка и брза ерозија на зглобната 'рскавица со формирање на аваскуларна некроза на феморалната глава.
Конзервативниот третман на скршеници на acetabulum е прикажан во повеќе од половина од жртвите на:
• скршеници без smescheniya-
• скршеници на не повеќе од 25% на задните kraya-
Сл. 7-16. Веројатноста за сублуксација и дислокација на колкот како функција од степенот на оштетување на acetabulum на задниот ѕид (на грама податоци КТ):
1) стабилна фрактури (<25%)-
2) фрактури се релативно стабилни (25-50%) -
3) не стабилен фрактури (>50%).
• низок крст perelomah-
• низок фрактура пред kolonny-
• скршеници на две колони во која останува недопрена свод (покрив) на acetabulum.
Третманот се состои од примена на скелетните влечење за феморалната кондил.
Нога ставен на густа перница и влечење единица се врши во кревет со оптоварување од 6-8 кг. Влечење на автобус Beleren неефикасни бидејќи полн релапс сублуксација на феморалната глава.
Истегнување трае 6-8 недели. За сето тоа време, жртвата мора да биде вклучен во медицинска гимнастика и да добијат fraxiparine да се избегне флеботромбоза и белодробна емболија.
Третман на скршеници на дното на acetabulum со централно дислокација на колкот е тешко. Кога издробени фрактури не секогаш може задоволително да се споредат и со сигурност да се утврди нивниот плочи и завртки. Алтернативен метод е странични скелетни влечење. Тоа е индициран за стари лица, во присуство на општите контраиндикации за хирургија и кога траума не поседува методи на операции на колкот.
Странични влечење е најефикасна, кога таа дејствува на оската на вратот на фемурот со истовремено влечење на оската на фемурот (chressheechnoe влеча). Ние спроведе оваа операција под контрола на засилување на слика слична на остеосинтеза на завртки на вратот на фемурот. Пациентот е ставен на ортопедски маса и да се создаде влечење на gripper нога оската на екстремитет. Третираат со хируршка област.
Спици контролирани КЕМ предвидено насока за здодевни задржани во вратот и феморалната глава - еден од лак на Адам, вториот повеќе проксимално на грлото на матката центар. Преку-пункции парчињата низ цевката снабдувања бек зенкеровам во вратот и главата, ги помине чешма од 6,5 mm и се спроведува две завртка прачка Steinmann од ANF апарати кои се поврзете на краток ракав. Под контрола на засилување на слика се провери ефикасноста на страничните проширување, создавајќи желба за тоа со своите раце. На екранот може да се види како на феморалната глава излегува на карлицата и се споредуваат фрагменти. Тогаш пациентот е префрлен во комората и монтирани на оската на продолжување на ногата со товар од 10-12 kg и страничен продолжување со товар од 4-6 кг.
Жртвата е во гипс 8-10 недели со флуороскопски насоки преку секој месец. Појавата на калус во дното на acetabulum и отсуството на централна поместување на главата по 8 недели на страна нафрли разговор отстранетата за консолидација на коски на дното на acetabulum. Продолжување е отстранет, и пациентот е сè уште 2 недели е на bedrest, активно прави физиотерапија и учење за да го вклучите стомакот преку непроменети страна. По 10 недели од денот на изрекувањето на влечење на наставата на пациентот од страна стои стомакот на здрава нога, и кога тој се владее, а потоа оди на патерици, без потпирање на засегнатата страна. На тој начин, пациентот оди до 4 месеци од денот на повредата.
Потоа, да се направи Х-зраци и добар знак за консолидација (пченка печат) овозможи постепено оптоварување на ногата. Со поволен курс по 5-6 месеци од времето на повреда на пациентот почнува да се движи со една патерица, тогаш трска. Речиси 30% од погодените колкот функција по ова е сосема задоволително. Иако не е многу добра рентген слика, пациентите одиме без болка и да се вратат на работа.
Тука се следат
А. пациентот, 35 години. Од историјата знаеме дека повредата била 03/01/05 во сообраќајна несреќа - беше во предното седиште на автомобилот. Прва помош предвидени во област болница на Свети Михаил. По 3 дена од денот на повредата на пациентот префрлен на Институтот за итна медицинска помош. NV Sklifosofskiy каде што имаше 06.01.05 24.03.05 страна (77 кревет-денови). Дијагноза: истовремена повреда, затворени издробени фрактура на десната Ilium, нели acetabulum - фрактура на десната sciatic kosti- тапи траума zhivota- минимална hemoperitoneum (acetabulum фрактура тип C од страна на ОСЛ класификација) (Слика 7-17, како и.). Кога ќе примите Клинички и инструментална испитување. состојбата на пациентот со умерена јачина. Во умот, контакт, соодветно. На сериозноста на Глазгов Кома Скалата гол, 15, BP 120/80 mm Hg, пулс по 78 минути, респираторни стапка од 18 во минута, на Хб 138 g / l, Ht 41%.
Испитувана хирург - оштетување на абдоменот, градниот кош не vyyavleno- неврохирург - УПТ не откриени. Пациентот обнови скелетните влечење за феморалната condyles на правото, по што бил хоспитализиран во Одделот на профилот. На OMCT доби симптоматски, антитромбоцитна терапија (trental 1 таблета 3 пати на ден, ksantinola никотинат Zrazy 1 таблета на ден, 1/2 таблета аспирин 1 на ден) CT скенирање на карлицата 11.01.05: издробени фрактура на телото на Ilium право да се прошири на покривот и perednetsentralnye одделенија со тешка acetabular коски префрлат навнатре и горе, линеарна скршеница на ишијалните
Сл. 7-17. Несогласни телото на acetabulum. a, b, c - Х-зраци и КТ-грама acetabular фрактури А. пациентот (објаснување во текстот).
16.03.05: делумно реканализација од главните вени на правото со тромбоза знаци neokklyuzionnogo. 17.03.05 пациентот се активира со помош на патерици во еластични завои без поддршка на правото на долните екстремитети. Движење во вистинската зглобот на колкот (виткање 80 °, продолжување 0 °), во десното колено (наведнуваат 100 °, продолжување 5 °) ограничен. Пациентот почна физикална терапија - развој на движење во вистинската колкот и коленото зглобовите.
оперативна терапија
Она што пред 20 години во нашето работење земја во acetabulum е реткост и се решаваат само индивидуалните ортопедски траума. Во исто време во странство, благодарение на работата на Judet, Letournel и плочка, овие операции станаа секојдневна и нивниот број постојано се зголемува.
За разлика од фрактури на карлицата зглобовите, фрактури на acetabulum во повеќето случаи не можат да бидат заменети од страна на затворениот метод со употреба на апарат или основни средства Илизаров. Затоа, се повеќе и повеќе изданија се појавуваат во последниве години, како одраз, иако мали, работно искуство во третманот на acetabular фрактури.
Почнавме да се развие операции во acetabulum од 1996 година и во моментов располага со податоци за околу 150 операции кои им овозможуваат да ги направат своите сопствени, а не во поглед книга. Хируршки интервенции во областа на acetabulum често е доволно обем, времетраење и трауматично, така што треба да ги земат сите "добрите" и "против" да одлучува за нив.
Од друга страна, како повреди на acetabulum, и повеќе операции во многу погодени придонесе за развој на аваскуларна некроза на феморалната глава, која подоцна ќе се бара замена на колк хирургија. Затоа, очекуваме добри резултати на хируршки третман може да биде не повеќе од половина од пациентите оперирани, и со зголемување на време, бидејќи резултатите од работата ќе биде полоша од напредокот деформирање артроза на зглобот на колкот. Ако после 2 години на асептична некроза и деформирање артроза забележани во секоја од 2 жртва, а потоа 10 години - 70% од пациентите, а во 20 години - со неколку исклучоци, сите.
произлегува легитимно прашање: зошто, тогаш, да работат, не е полесно да се ограничи на конзервативен третман? Тоа може да се одговори на следниов начин.
• Има некои штета на acetabulum, исходот од кои е отсуството на позиционирање ќе биде сериозен притисок во долните екстремитети, што доведува до инвалидност. Тие вклучуваат perelomovyvihi со скратување, маѓепсан позиција на екстремитетите, ограничување на движење во зглобот на колкот и ограничени oporosposobnosti и поради постојана болка, а се должи на недостаток на дланка на феморалната глава.
• Поголемиот дел од пациентите со повреди на acetabulum - лице на младите и на средна возраст, па дури и ако во иднина ќе се развие деформирање артроза, тие можат да живеат нормален живот 5-10 години и повеќе со намалување на acetabulum. Подоцна тоа ќе биде направено артропластика, на подобар резултат ќе биде, бидејќи на млада возраст висок моторна активност на ендопротези и е под силен притисок.
• Тешкотијата за артропластика со acetabular фрактури се дефекти и чистење на дното на acetabulum, што ги лиши чаша лого протеза. Затоа, тоа е монтиран на прстенот за поддршка, пополнување на коските дефекти autografts. Обновена за време на првата операција и повеќето анатомски блиску до здрава acetabulum артропластика олеснува и чаша со поддршка на прстенот се посилна.
• Потребно е да се земат предвид и психолошки нијанса. Се повредени луѓе, повеќето од нив пред нешто сериозно без историја и кои се надеваат дека за целосна наплата. Ако тие ги нудат десно замена на колк, повеќето од нив одбиле. Неколку години подоцна, кога деформирање артроза конечно се развие со сите симптоми, тие ќе побараат од самите тие го прават артропластика. Сепак, не постои директна коресподенција помеѓу рентген слика и клинички симптоми на остеоартритис на. Еден значаен дел од пациентите во деформација на acetabulum, стеснување на зглобниот простор и други симптоми на болка синдром е слаба, тие не се влечкаат и целосно способни за работа.
• Ефикасноста на acetabular фиксација зависи од локацијата и природата на фрактура. Кога odnofragmentarnyh или krupnooskolchatyh acetabular фрактури задниот ѕид резултати многу подобри од под дното на поделени фрактури на acetabulum. Овој фактор takzhenuzhno земат предвид кога се прави избор меѓу конзервативен и оперативен третман.
колк има некој вид на "aerobatics" во ортопедијата, а тоа го прави со високи барања на ортопедски траума. Тој мора да се зборува остеосинтеза техника и техниката на операции на зглобот на колкот, тоа е добро да се знае анатомијата на карлицата.
Високи барања се направени на анестезиологот. Сложени фрактури на acetabulum бараат големи резови и се придружени со голема загуба на крв, па пред операцијата мора да биде обмислен начини да се компензира. Ние сме во такви случаи, користете «мобилен-чувар» систем, т.е. систем за собирање аспирација емитувана на крвта, нејзините пари во машина и се врати на мијат црвени крвни клетки на пациентот. Операцијата се изведува под спинална или епидурална анестезија.
Сите погоре покажува дека операцијата на acetabulum може да се врши само во големите специјализирани единици со обучен кадар и соодветна опрема.
Оптималното времетраење на операцијата е 10-14-ти ден по повредата, валидна - од 14-ти до 21-от ден. Колку подолго, толку е потешко да се репозиционира и полош исход. Меѓутоа, во тешка надомест polytrauma доаѓа прилично доцна и поголемиот дел од пациентите беа управувани од 14 до 21 ден, а пред - само неколку.
Онлајн пристап беше избран во зависност од локацијата и планираната операција. Зглобот на колкот е опкружен со силни мускули, садови и нерви, па хируршки пристап - се голема операција.
Пристап до задните Kocher-Langenbeck (Сл. 7-18, в) корисни во операции на задниот ѕид на acetabulum и задната колона. Тоа ви овозможува да се види јасно задниот структура, но несоодветни за работа на дното на acetabulum и предниот дел од колоната. структура на ризик со овој пристап е на sciatic нерв кој минува во близина на заеднички. Ако продолжите да се намали на горниот раб на голема дупка може да се оштети sciatic горниот глутеалната артерија лигатура е можно само од карлицата. Оштетување на горниот бедро нерв предизвикува грабнувачот парализа.
Сл. 7-18. На кожата засеци во колкот arthrotomy:
и - пред пристап Смит Petersena-
b - на предната страна достапен
да - пристап до задните Kocher-Langebeka.
Ние се користат поголемиот дел од задните пристап Kocher-Langenbeck.
Во класичната верзија Letourael Е. (1996), да преземе работата склони, но жртвата со оштетување politravmoi поради vnetazovyh таква можност не е секогаш. Покрај тоа, крути фиксација на ортопедски маса на ногата ја исклучува можноста за неговите движења. Значи ние ги направивме овој достапни за жртвата лежи на здрава страна.
инцизија на кожата се врши преку поврзување lowback илијачна 'рбетот со средината на големиот трохантер и надолу по должината на бедрената коска. 2 / h мора да се намали над големиот трохантер и 1/3 - подолу. По дисекција на кожата и ткивото е вивисецирале фасција лата, m. тензор фасции lata и глутеалната табла заедно.
Gluteus maximus разредена по должината на влакна, во просек глутеалната лежи под него, делумно центрира во близина на големиот трохантер. После тоа стана видлива надворешната rotators фемур (од горе надолу): (. Слика 7-19) мали мускули глутеалната задниот раб, круша, Близнак горниот, долниот и затворање gemellus. Тие се сечат во точката на прикачување на задниот раб на големиот трохантер. Обично во овој момент е ослободен од хематом фрактура сајт, скршени капсула станува видлива и фрагменти acetabulum задниот ѕид. На задната страна може да биде нежно палпираат на sciatic нерв, но за да се распредели тоа не треба да биде непотребно. Капсулата е засечени надолжно и потоа да стане видливи за феморалната глава и врат.
Во текот на вратот се породи на предната и задната страна заштитници тапи Hohmann, кои се одгледуваат и длето otpreparovyvayut субпериостални мускулите од горниот раб на acetabulum. Над и зад неа зачукуваше 2 акутна бранител Hohmann, туркање otpreparovannye мускули. Пристап обезбедува добар преглед на врвот и на задниот дел на acetabulum. Ако ви треба пристап до телото на Ilium на покривот на acetabulum мали глутеалната и piriformis не се премине, и отсечен од големиот трохантер, која фрла со овие мускули.
Сл. 7-19. Топографијата на задниот група на мускули и sciatic нерв во колкот.
Ileofemoralny пристап Смит-Петерсон (ris.7-20) им овозможува слободно да се манипулира со предниот ѕид, предниот столб и на покривот на acetabulum. Видете исто така на задниот дел на acetabulum. Тоа се користи за операции на предната страна
Сподели на социјални мрежи:
Слични
Итна медицинска помош за фрактури на карлицата: класификација на повреди- Итна помош за фрактури на радиусот и ulna
- Итна помош за фрактури на колкот и бедрото: објективна студија
- Прва помош за фрактури во дисталниот дел од коските на подлактицата
- Итна медицинска помош кога дислокација на колкот
- Прва помош за дислокација на лактот
- Задниот раб на третманот на acetabular фрактури со поместување
- Развојот на терапевтски и тактички класификација на acetabular фрактури
- Апликации на различни пристапи за време на хируршки третман на скршеници на acetabulum
- Искуство во вршење на минимално инвазивни внатрешни стабилизација за фрактури на коските на…
- Способност да постепено се компјутеризирана томографија во дијагностицирање на лезии на карлицата…
- Остеосинтеза од фрактури на коските на карлицата
Фрактури на карлицата- Повреди и затворени карличната повреда и карличните органи
- Карличната коска, os coxae, парна соба, во раното детство се состои од три одделни коски: Ilium, OS…
- Конгенитална дислокација на колкот. Во оваа малформација влијае на сите заеднички елементи:…
- Хип фрактура се јавува поради екстракција на карлицата крајот во комплицирани глутеалната раѓање,…
- Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…
Коски раселените фрактура на рацете на подлактицата: прва помош, третман, симптоми, знаци
Acetabular фрактури: лекување, рехабилитација
Асошиетед карличната фрактури
Acetabular фрактури: лекување, рехабилитација
Коски раселените фрактура на рацете на подлактицата: прва помош, третман, симптоми, знаци
Асошиетед карличната фрактури