Пролапс на митралната валвула, третманот на бремени жени

Внимателна анализа на резултатите од ехокардиографски студии и епидемиолошките податоци направено тоа можно да се појасни значењето на некои од болест на бременоста исход предвидување.

епидемиологија

Пролапс на митралната валвула е водечка причина за митрална регургитација предизвикана од дегенеративни лезии вентил. По намалување на инциденцата на ревматска треска во западните земји болест дегенеративни вентил беа главната причина за стекната валвуларна срцева болест.
Митрална инсуфициенција е втората најчеста болест на срцето по аортна стеноза. Според една студија Eigo срце Истражувањето, спроведено во 2001 година во 25 европски земји, митрална инсуфициенција е 32% од валвуларна болест на левото срце. Дегенеративни лезии беа причина брчка во 61% од клинички значајни (степен > 2/4) митрална nedostatochnosti- соодветниот удел од 75%, со податоци кои се запишуваат во Западна Европа.
Инциденцата на пролапс на митралната валвула е активно дискутира во литературата. Според податоците што се чуваат во 70-80-тите години на XX век на истражување, на фреквенцијата е доста висока - 5-15% - болест е почеста кај младите жени. Во последниве години, овие бројки се спорни, како дијагностички критериуми и грешка предизвика сериозни сомнежи во вистината на наодите. Последни големи епидемиолошки студии покажале дека бројот страдаат од пролапс на митралната валвула не надминува 2,4%, додека дистрибуцијата на пациентите по возраст и пол не се разликува од онаа во општата популација.

Патолошка анатомија и физиологија

Пролапс на митралната валвула - аномалија на последната зграда, во придружба на абнормални издаденост на летоци вентил на митралната прстенест авион во празнината на левата преткомора за време на систола лево zheludochka- во некои случаи во комбинација со митрална инсуфициенција. Една мала испакнатина, или отклонување, нормална структура на вентилот во лево вентрикуларна празнина за време на систола се смета за норма. Терминот "Сало вентил" се однесува на! arching крилја на позадината на вишокот на ткиво во проширена акорди, а терминот "паѓачката вентил" - губење збира во празнината на левата комора во позадина вирус или хорда прекин. Во моментов, се однесува на сите овие случаи, поради дегенеративни лезија на вентили, користете еден мандат - "пролапс".
Ненормално движење на вентил, кога тоа се должи на структурата на пролапс повреда летоци и субвалвуларна апарат. Најчеста лезија е миксоматозна дегенерација, која понекогаш се нарекува болест Барлоу е, морфолошки манифестираната задебелување на листот, клапи вишокот ткиво и зголемување на нивната големина, како и издолжување или прекин на акорди тетива. Друга причина може да биде пролапс fibroelasticheskaya дегенерација, во кои не постои вишок ткива, и обратно, таму е чистење на митралната валвула.
Хистолошки миксоматозна дегенериран се карактеризира зголемување појас во екстрацелуларниот матрикс сунѓересто ткиво се наоѓа во внатрешниот слој на митралната валвула. Лезии на други два слоја се манифестираат намалена содржина на колаген во влакнести слој и фрагментација на еластичните влакна во атријална слој. Ремоделирање на екстрацелуларниот матрикс е посредувана од металопротеази синтетизира во-вентилски terstitsialnymi клетки изложува сличност со миофибробласти. Затегнати прстен придонесува за митрална инсуфициенција. Калцификација на митрална анулус се случува ретко. Последица на тоа е намалување на силата миксоматозна изменета акорди, додека на клапи се повеќе растеглива и помалку густа отколку нормално.
Најчеста форма на болеста - примарна пролапс, пролапс односно без други системски или срцева повреди. Тоа се уште не е идентификуван ризик фактори, за разлика од дегенеративна аортна стеноза. Така, во однос на пролапс на митралната валвула е невозможно да се примени на терминот "дегенеративни", како што се користи за да се однесуваат на една хетерогена група на болести вентили. Употребата на овој термин подразбира дека абнормалност вентил е пасивна последица на стареење, и покрај фактот дека аномалии се придружени со активно ремоделирање на вентил. Во ретки случаи, постои еден вид на семејство porazheniya- претпоставува автосомно пренос на патот, но допрва треба да бидат истражени на наследство видови на пролапс. До сега, идентификувани неколку гени кои се вклучени во формирањето на пролапс, па семејството наследна форма, исто така може да се смета како хетерогена група на различни болести.
Средно пролапс на митралната валвула е поретко. Таа е предизвикана од нарушувања генерализирана сврзното ткиво или други болести на срцето. Со наследни лезии на сврзното ткиво вклучуваат Марфанов синдром, Елерс-Данлосовиот тип синдром IV, osteogenesis imperfecta и еластична psevdoksantomu, за да се срцеви заболувања кои може да доведе до пролапс на митралната валвула, - атријален септален дефект, хипертрофична кардиомиопатија, ендокардитис, ревматски кардитис и етиологија.

клинички манифестации

Ако нема поплаки дијагноза на пролапс на митралната валвула често се базира на аускултаторни податоци. Диспнеа се појавува подоцна и укажува на тешка митрална инсуфициенција. Митрална пролапс вентил е придружена од страна на не-специфични жалби, како што се болка во градите, палпитации или вртоглавица, дури и во отсуство на било какви хемодинамски нарушувања. Последните податоци не го поддржуваат комуникација на претставките се однесуваа на пролапс.
А заеднички наод при аускултација пролапс на митралната валвула е средината или крајот на систолен клик, проследено со крајот на систолен шум. Овие промени може да се разликуваат во зависност од товарот и обично се појавуваат повеќе од јасно на позадината на тахикардија и во стоечка положба. За време на бременоста аускултаторни симптоми станува послаба. Во тешка недостаток на бучава ^ станува пансистолен, кликнете често исчезнува. Кога вентилот задниот упатство пролапс на бучава се врши на левата стернална граница и областа на аортата, а во предниот упатство пролапс - лево скапула.
Кај млади пациенти со атријална фибрилација е ретка. Атријални и вентрикуларни предвремени удари може да се случи дури и во отсуство на тешка митрална инсуфициенција.
Физички преглед треба да се обрне внимание на ситни мали симптоми - изедначување на грбот, конкавна градите, прекумерна подвижност на зглобовите. Ако таквите промени се изрази силно, тоа е потребно да се исклучи Марфанов синдром.

ехокардиографија

Ехокардиографија игра голема улога во дијагнозата на пролапс на митралната валвула и ризик стратификација болест. Дијагностички критериуми мора да бидат многу строги, бидејќи откривањето на пролапс на митралната валвула тенденција да се hyperdiagnosis. На пример, во истрагата во апикална четири-коморен прозорец проекција офсет во левата преткомора празнина да ги набљудуваат и стапка, бидејќи на митрална анулус не е рамен. Ехокардиографски дијагноза на пролапс на митралната валвула е врз основа на идентификација на прекумерно поместување на летоци на вентилот во празнината на левата преткомора во мулти-цел, но главно во парастернален долг поглед на оската. Во студијата во парастернален кратки оска проекција ехокардиографија открива задебелување вентил и вишокот на ткиво. Задебелување вентил се смета за клинички значајни ако дебелината на клапи надминува 5 mm.

Воспоставување на локализација на пролапс на митралната валвула обезбедува корисни информации во врска со тежината на болеста и можноста за реконструкција вентил. Стандардизирани класификација има три степени на сериозноста на доделување набори А1, А3 - на предната размавта, P1-RE - за задните размавта. А2 и P2 одговараат до умерена доделување набори.

podkalapannogo анализа на статусот на машината открива тетива издолжување на акорди и нивната празнина. Руптура на акорд најдобро се гледа на трансезофагијална ехокардиограм.
Колор Доплер овозможува да се открие и да се измери големината на митрална регургитација. Potokregurgitatsii обично ексцентричен, и насоката на протокот може да помогне да се утврди локацијата на валвула. Задниот упатство пролапс регургитација тек е насочена по атријалната преграда, додека предниот упатство пролапс - должината на задниот ѕид на левата преткомора. Ексцентричност поток може да се комплицира дијагноза сериозноста на митрална регургитација и бараат примена на квантитативните Доплер ехокардиографија.
Дво-димензионална ехокардиографија олеснува утврдувањето на левата комора и левата преткомора и остави оцена вентрикуларна функција. Внимателното проучување на состојбата на асцендентна аорта е прикажана кај пациенти со Марфанов синдром.

Видео: На најважните

Outlook

Во општата популација
Евалуација на пролапс на митралната валвула прогноза карактеризира со голема варијабилност како резултат на дијагностичките критериуми за избор на субјективност. Во неодамна врши епидемиолошки студии покажале дека резултатот е повеќе зависи од степенот на митрална регургитација од тежината на морфолошки промени во вентил. Во студијата Фрамингем, беше откриено дека кај пациенти со пролапс на митралната валвула со регургитација или мали во негово отсуство имале историја на ниска срцеви заболувања. Студијата се вклучени 833 лица со асимптоматска пролапс на митралната валвула почетокот. За време на периодот на набљудување (10 години) строги зависност на смртност е откриен од тежината на митралната регургитација и лево вентрикуларна ејекциона фракција во исходот. Вкупната смртност, смртноста од срцеви лезии и кардиоваскуларни болести беа значително повисоки кај пациенти со дел исфрлање помалку од 50%, а во присуство на уште умерена митрална инсуфициенција.

Видео: Работни места срцето со пролапс на митралната валвула

бремена
Бремените толерира пролапс на митралната валвула, дури и ако постои митрална регургитација. Главните физиолошки хемодинамска промени во текот на бременоста се зголемува капацитетот на оптоварување, зголемување на срцевата работа, тахикардија и намалување на периферниот васкуларен отпор. Зголемување на обемот на срцето поради преоптоварување со течност го намалува степенот на регургитација односно во случај на пролапс на митралната валвула. Намален системски васкуларен отпор, исто така, ја намалува количината на регургитација. Конечно, тахикардија зголемува ударниот волумен и со тоа делумно се компензира за ефектите од регургитација.
Кај пациенти со валвула и благи или умерени регургитација болест во текот на бременоста, па дури и за време на испорака асимптоматски. Точно е дека во текот на бременоста постои тренд на зголемување на инциденцата на атријална или вентрикуларна аритмија.
Кај пациенти со тешка митрална регургитација по вториот триместар може да се доживее останување без здив, со соодветно зголемување на срцевата работа. Конгестивна срцева слабост е ретка. За разлика од stenosing малформации на срцето, останување без здив, па дури и конгестивна срцева слабост предизвикана од митрална регургитација, не резултира со лоша прогноза за време на бременоста. Повеќето жени може да се толерира вагинално породување, доколку хемодинамска стабилност.
Тешки митрална инсуфициенција во текот на бременоста слабо се толерира само три ретки случаи кога тешка митрална инсуфициенција произлегуваат како резултат на прекин на tendinous акорди доведува до брзо зголемување на притисокот на полнење при развојот на атријална фибрилација со екстремно висока стапка на вентрикуларната контракција и кога долго тече тешка митрална инсуфициенција комплицирана од тешка лево вентрикуларна дисфункција. Во овие случаи, прогнозата е да се спореди со прогноза во кардиомиопатија.

Кон крајот на прогнозата на пролапс на митралната валвула, во зависност од факторите на ризик

Видео: енцефалитис, ревматоиден артритис, пролапс на митралната валвула

секундарни фактори на ризик вклучуваат мал митрална инсуфициенција, испакнати лист, лево атријална дијаметар поголем од 40 mm, атријална фибрилација, или возраст на пациенти постари од 50 години.
основните фактори на ризик вклучуваат лево вентрикуларна ејекциона фракција не е повеќе од 50% и митрална инсуфициенција умерено погоре.
За лезии предизвикани од пролапс на митралната валвула вклучуваат срцева слабост предизвикана од митрална инсуфициенција, хирургија на митралната валвула ендокардитис, и смрт поради пролапс на митралната валвула.

Упатство третман

Во општата популација
Пациентите кои немаат тешка регургитација и пролапс на митралната валвула се асимптоматски не е потребен третман. (3-блокатори може да се пропише во случаи на тешка и болна за аритмија на пациентот.

Во тешки симптоми и тешка митрална регургитација е хируршка корекција. Кај асимптоматски работа се прикажани кога лево вентрикуларна ејекциона фракција помала од 60%, а на крајот на систолна вентрикуларна дијаметар поголем од 45 mm. Во моментов преовладува тенденцијата да се прибегне кон хируршка корекција на пролапс на митралната валвула во случаи на тешка митрална инсуфициенција, каде што е технички можно реконструктивна хирургија на вентилот.
Реконструктивна хирургија вентил е подобро, бидејќи тоа смртноста на пониски и долгорочни резултати се подобри од кога протеза вентил. Сепак, техничка можност на реконструктивната хирургија зависи од анатомската структура на погодените вентил. Ако сакате да се прикаже пролапс испакнати умерена задниот лист (P2), на реконструктивна хирургија е обично достапни во повеќето случаи и обезбедува добри долгорочни резултати. Резултатот може да биде полошо отколку во поразот на две крила, особено ако процесот се вклучени комисурните регионот. Калцификација на митрална анулус исто така може да се спречи одржувањето реконструктивна хирургија. Така, апсолутно неопходно оценка на соодветноста на реконструктивни операции врз основа на ехокардиографски податоци и искуството на хирургот, ако планирате за рана интервенција кај пациенти со тешка митрална регургитација.
Кај младите жени желба да забремени и роди големо искушение да се спроведе реконструктивна хирургија, со што се избегнува именување на антикоагуланси, по воспоставувањето на потребната механичка протеза или уништување на биолошката протеза. Со оглед на добра подносливост на митрална инсуфициенција за време на бременоста, не се препорачува за жени се избегне вториот и советува пред операција во рана фаза, асимптоматски пролапс на митралната валвула со тешка митрална инсуфициенција.
третман вазодилататори намалува степенот на регургитација, но клиничката ефикасност, го одложи операција додека не се докаже. Превенција покажа ендокардит кај пациенти со пролапс на митралната валвула, ако има митрална регургитација и / или задебелување на вентил.

бремена
Пациенти со мала или умерена регургитација треба да се лекуваат само во оние ретки случаи каде што има чести или болно за жените аритмија. Во овие ситуации обично се ефикасни и добро се толерира (3-блокатори.
Пациенти со тешка митрална регургитација, диспнеа или конгестивна срцева слабост и пропишува диуретици вазодилататори, со оглед на тоа АКЕ инхибитори и ангиотензин рецептор блокаторите се контраиндицирани во бременоста. Операција на вентил за време на бременост треба да се избегнуваат дури и во присуство на срцева слабост. Ризикот од смрт на фетусот, е 20-30% не може да се оправда со подобрена прогноза за мајката. Во овие случаи, операцијата на вентилот и лежеше врши по раѓањето.
Антибиотска профилакса кај некомплицирани испорака се врши по налог на присутните лекар, но во повеќето центри што обично се прибегнува кон.

основи

• Пролапс на митралната валвула е главната причина за дегенеративна митрална регургитација.
• Употребата на строги дијагностички критериуми за ехокардиографија за да се избегне overdiagnosis.
• Ехокардиографија игра клучна улога во квантитативна анализа на степенот на митрална регургитација и зачувување на лево вентрикуларна функција, кои се главни и одлучувачки прогностички фактори.
• При оценувањето на состојбата на пациентите со тешка митрална регургитација е неопходно да се одлучи дали почетокот на хируршка интервенција на вентил, особено ако тоа е технички можно да се изврши реконструктивна хирургија.
• Митрална регургитација добро се поднесува во текот на бременоста, па затоа треба да се третираат со лекови.