Вазоспастична ангина

Варијанта ангина прв го опиша Printsmetalom (Prinzmetal), со неговите колеги во 1959 година Името доаѓа од фактот дека, за разлика од ангина, ангина, како се случува за време на одмор и е придружен со ST-сегмент елевација на ЕКГ.

На почетокот на појавата на варијанта ангина напад може да наликува на еден типичен ACS со обновени епизоди на болка во градите за време на одмор, но обичните типичен краток рок на траење напади на принуден осомничени вазоспастична генезата на болка. Меѓутоа, кај некои пациенти на правилната дијагноза е направен доцна, по неколку недели или месеци по појавата на симптомите, кога тоа е јасно, стабилен и предвидлив модел на ангинозна болка. На пример, Јапонија е држава се смета за хронична болест поради честото симптомите перзистираат со месеци или години.

До денес, нема систематски студии со кои се утврдуваат епидемиолошки модел на варијанта ангина. Но една неодамнешна студија варијанта ангина конечната дијагноза беше околу 1,5% од пациентите со транзиторни ангинозна напади. Слични податоци се добиени во претходните студии. Процентот на појава може да биде повисока за луѓе во Јапонија во споредба со Европејците.

Ангиографски студии во 1960-тите. Се покажа дека варијанта ангина има единствен механизам се состои во грч (пред оклузија / subokklyuzii) епикардијални артерии, што доведе до краток трансмурална исхемија (сл. 1). Како што беше претходно дискутирано, патогенетски механизми на спазам на коронарните артерии е непознат, но се покажа дека не се специфични хиперактивност postreceptor мазни мускулни клетки во една или повеќе сегменти на епикардијални коронарните артерии како одговор на повеќе стимули вазоконстрикција може да биде причина за клинички синдром.

Коронарна ангиографија покажа дека артерија спазам на коронарните се случува на местото на значајни (над 50%) стеноза, во околу половина од случаите на варијанта ангина, додека останатите пациенти што се случува во неизменета или мали стеноза на коронарните артерии.

треба да се сомнева варијанта ангина кај пациенти со ангинозна болка што произлегуваат исклучиво или претежно сам, без никакви очигледни преципитирачки фактори. Болката е обично кратки, во траење (2-5 минути), понекогаш зрачи со четка, често со типична дневни интервали со почеста појава на раните утрински часови или во текот на ноќта, брзо краток опсег во моментов се третираат со нитрати. Некои пациенти велат "топла" и "ладно" simtomnye фаза со периоди омекнување и влошување на симптомите, кои траат со недели или месеци. Меѓутоа, во некои случаи, симптомите може да бидат присутни со години, продолжување на случаи, терапијата. Капацитетот за вежбање често се зачувани, додека вежба предизвикува спазам на коронарните артерии во околу 25% од пациентите.

Некои пациенти може да се развие тешка вентрикуларна тахиаритмија поврзани со епизоди на исхемија на миокардот предизвикана од коронарна артериска грч. Овие пациенти може да се доживее несвестица или presyncopal состојби поврзани со ангинозна болка, што е фактор на ризик SCD (сл. 2). Причините за индивидуални предиспозиција за вентрикуларна тахиаритмија не се добро познати, постои одредена врска со сериозноста на исхемија. исто така може да се случи тешка брадиаритмија (синус апсење, AV блок), особено кај пациенти со трансмурална исхемија долниот ѕид. Продолжена и одвоени оклузивна грч, од друга страна, пак, може да доведе до инфаркт на миокардот.

И покрај обично типична ангина слика, варијанта ангина често останува недијагностицирана, со потенцијален ризик од трансмурална исхемија. Во една неодамнешна студија се покажа дека, всушност, точна клиничка дијагноза на варијанта ангина е направен до 1 месец од денот на почетокот на симптомите е само помалку од половина од 202 пациенти се изучува, додека 32% од овој период изнесува повеќе од 3 месеци.

Клиничка дијагноза на варијанта ангина може да се потврди фиксна ST сегмент елевација (&GE-1 мм и до 20-30 mm) стандарден ЕКГ за време на напад на ангина (Сл. 1 и 2). Кога тоа е тешко да се запише на ЕКГ време на една епизода на болка во градите, варијанта ангина обично се дијагностицира во текот на 2448-часовен амбулантски мониторинг на ЕКГ, која, исто така, го прави возможно да се процени вкупниот исхемичен товар и дистрибуција на исхемична епизоди во текот на денот, повеќето од нив се асимптоматски. ЕКГ тест вежбање може да се дијагностицира вазоспастична ангина во помалку пациенти, што предизвикува реверзибилна ST сегмент елевација време на вежбање или за време на периодот на закрепнување.

Вреди да се одбележи дека кратко дејство нитрати пред испитувањето на вежбање обично се спречи појава на ангина и промена на ST сегментот, особено кај пациенти без значителна опструкција на коронарните артерии, при што тешко се елиминира исхемија поврзана со тешка стеноза на проксималниот дел на коронарна артерија.

Околу 10% од пациентите за да се потврди дијагнозата на спазам на коронарните артерии е неопходно да се спроведе провокативни тестови. Провокативни тестови за да се исклучи грчеви може да се изврши неинвазивно или за време на коронарна ангиографија и се дијагностички значајни ако причината за ангина пекторис со симптоми типични ST-сегмент елевација. Неинвазивни тестови се спроведуваат главно на / во ergonovine воведот, под строг клинички и ЕКГ мониторинг. Алтернативно, може да се користи на примерокот со хипервентилација, иако таа има помала чувствителност.

Инвазивни сонда провоцира спазам, обично се врши од страна на интракоронарна администрација на ацетилхолин или ergonovine време ангиографија. Предности инвазивни примероци се документирани во непосредна визуелизација на спазам на коронарните артерии и во евалуацијата на коронарната анатомија. Вршење инвазивни техники е оправдано за пациенти кои го користат системот провокативни тестови за откривање на коронарна артериска грч е поврзана со зголемен ризик од огноотпорни спазам (на пример, долго ангина, бавниот одговор на приемот на кратко дејство нитрати), како што ќе ви овозможи да директно да влезе интракоронарна вазодилататори ( нитрати, блокатори на калциумови канали бавно). Неинвазивни тестови, од друга страна, може да биде полесно да се репродуцираат да се оцени ефикасноста добивањето на премиерот и промени во подложност на спазам со натамошно набљудување.

Според претходните студии на варијанта ангина прогноза зависи во голема мера на присуство на multivessel коронарна болест. Студии, сепак, покажаа дека SCD и срцева слабост, како и акутен миокарден инфаркт може да се појави кај пациенти со нормална или речиси нормална епикардијални артерии. Висок ризик вклучува multivessel спазам, тешка исхемија поврзани bradi- или тахиаритмија долго грчеви, особено во отсуство на брз одговор на нитрати, и, конечно, развој спазам отпорни на високи дози на калциум антагонисти.

Важно е да се напомене дека варијанта ангина прогноза зависи од време на дијагнозата. Всушност, најголем дел од настаните што се случуваат во прашање на денови или месеци по почетокот на симптомите. Така, навремена дијагноза е задолжително, ако само затоа што изборот на терапија вазодилататор дрога можат ефикасно да се спречи повторување на грчеви, со што се намалува ризикот од сериозни компликации, што во голема мера подобрување на долгорочната прогноза кај овие пациенти.

Трајно профилактички третман на варијанта ангина е врз основа на употреба на блокатори на калциумови канали бавно. Вообичаениот просек доза (на пример, 240-360 mg / ден на дилтиазем или верапамил, 60-80 mg / ден нифедипин) ја спречува појавата на грчеви во 90% од пациентите (Сл. 3). Долго дејство нитрати (20-40 mg изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат 10-20 mg 2 пати на ден за секој) може да се додаде на терапијата кај некои пациенти да се зголеми ефикасноста на третманот, тие може да се користи со време од денот, кои често се јавуваат во исхемичен епизоди со цел да се избегне habituation на нитрати. апликација &бета - блокатори не се прикажани, и примање треба да се избегнува, бидејќи тие може да предизвикаат грчеви како резултат на блокирањето на рецептор (посредувања вазодилатација) и да замине &алфа - rec-Ptor слободен (предизвикување-посредувања вазоконстрикција).

Околу 10% од спазам на коронарните артерии може да биде отпорна на стандардните вазодилататор терапија, иако огноотпорни обично е забележан само во краток временски период кај повеќето пациенти. Употребата на високи дози на калциум антагонисти и нитрати (на пример, 960 mg / ден на дилтиазем или 800 мг / ден верапамил, од кои секоја е во комбинација со 100 mg на нифедипин и 80 mg изосорбид динитрат) овозможува да се контролира ангина за време на таквите периоди.

Во многу ретки случаи, кога третманот е доволен, ефикасно додавајќи antiadrenergic подготовка guanitidina или клонидин. Можните ефекти се докаже кога добиваат антиоксиданс лекови и статини. PTA и стентирање spazmiruyutsya заговор (дури и во отсуство на значајна стеноза), исто така, демонстрираа на ефикасноста на нивната употреба за контрола на симптомите и ефикасноста на терапијата со лекови кај овие пациенти. Конечно, имплантација на МКБ или пејсмејкер кај пациенти со развој на опасни по живот или тахиаритмија брадиаритмии, односно, предизвикана од спазам, кој не може да биде или да реагира лошо на медицинска терапија.

Филипо Crea, Паоло Г. Camici, Рафаеле Де Катерина и Гаетано А. Ланза

Хронична исхемична срцева болест

Сподели на социјални мрежи: