Краниоцеребрална прострелни рани: историски аспект

локалните вооружени конфликти се случува во последната деценија, акти на тероризам, вооружени напади, кои вклучуваат, особено, на цивилното население, цивили бара неврохирурзи соочуваат со проблемот на краниоцеребрална прострелни рани (OCHMR). Сепак, и покрај појавата на нови дијагностички и терапевтски методи, се уште има висока стапка на смртност OCHMR дури и во добро опремена модерна болници.

Како и на најискусните OCHMR третман акумулирано во текот на различни војни, корисно е да се потенцира на историските аспекти на овој проблем.

Третман на прострелни рани во главата во XIV-XVIII век на

Првите обиди беа направени да се третираат OCHMR појавата на ова оружје. Во Европа, на барут беше vvezon во XIV век од страна на Монголите, што беше поттик за развојот на различни видови на оружје. Во тоа време, тоа беше претпоставува дека главната причина за сериозни компликации е рана нитрат содржани во прав. Со цел да се отстрани овој ефект Г. де Виго (1460-1525) препорачува пополни рана врело масло. Спротивно на тоа, А. Паре (15177-1590) претпочита да се облекуваат рани или завои да се наметне на раната потоната во жолчка од јајце, се зголеми масло и терпентин. Во XVII век Р. Вајсман (1622-1676) е опишано OCHMR карактеризира издробени фрактури на черепот, во кој се воведени коски во мозокот супстанција. Во овој поглед, се предлага да се отстрани коски и субдурални хематоми произведе черепот trephination со отворање на дура матер.

Во XVIII век во студијата на OCHMR значителен придонес од П. Pott (1713-1788) и Ј Хантер (1728 - 1793). Пример за успешна OCHMR третман во крајот на XVIII - почетокот на XIX век е приказна за големиот руски генерал МИ Кутузов доби повеќе рани на главата (во 1774, 1778, 1805, соодветно). И покрај тоа, тој успешно заповеда на руската армија во војната со Наполеон. Постојат докази дека во неговиот третман вклучени познатиот професор ЕМ Mukhin - наставник НУ Пирогов.

Познатиот лекар од армијата на Наполеон диџеј. Larrey (1766-1842) разви систем на мобилните клиники и, како виртуоз хирург, препорачува да се изврши trephination со депресивни фрактура на черепот откако продира OCHMR.

Меѓутоа, за да се развијат и спроведат методи на асепса и antisepsis, операциите се обично фатална.

ХИРУРГИЈА краниоцеребрална прострелни рани во XIX век

Основач на националната воена операција НУ Пирогов (1810-1881), сумирајќи ги резултатите од претходните војни, напиша: "краниотомија за безбедност има за цел да се спречи акумулација на гној под угнетувачка тело. Признавам дека не сум ја видел од нејзиниот добар резултати, како и од безбедноста вадење куршуми и фрагменти од раната черепот "(1865). НУ Колачи (Сл. 24-1), врз основа на нивното набљудување покажа дека кога OCHMR не се опасни толку многу самата операција, колку компликации дека тоа е проследено и дека, според него, зависи од истовремена повреда на мозокот, а уште малку проучена . Од медицинска евиденција, управувано од НУ Пирогов, јасно е дека главната причина за смртта на повредените по краниотомија беа интракранијална pyo-воспалителни компликации.

Сл. 24-1. Николај Пирогов (1810-1881).

Нови можности во операцијата дојде по откривањето на методи на општа анестезија Н. Велс (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853-1856), за време на Кримската војна, британски и француски хирурзи го направија 26 краниотомија (смртност - 73,8%). Руската армија направен од 20 N. Пирогов краниотомија 6 резултираше со поволен исход.

За време на Американската граѓанска војна (1861 -. 1865), првата болница за ранетите во главата, таа е организирана. Сепак, недостатокот на познавање на стерилен и антисептички во овој период е главната причина за високата смртност на повредените.

Последователните напредок во лекувањето на рани биле поврзани со работата на Ј Листер (1827-1912) и Л Пастер (1922-1895), кога беше откриено дека улогата на инфекција и се вградија во темелите на стерилен и антисептички (1867).

Развој на операција на централниот нервен систем, во голема мера придонесе за акумулираните податоци време на научни истражувања во областа на мозокот физиологија, напредокот во развојот на клиничка невропатологија преку воведување на нови дијагностички методи (офталмоскопија - 1851 пункција лумбална субарахноидалниот простор - во 1891 година, Х-зраци - 1895).

Во втората половина на XIX век е доминирана од страна на инсталацијата на конзервативен третман на трауматски повреди на мозокот. Во хируршки третман на трауматски повреди на мозокот, некои хирурзи се ограничи само на меките ткива дисекција, WC површината и антисептички povyazkoy- други препорачува продолжување на отворот на коските и otlomkov- отстранување и дисекција на Матер dura. Кога не-продорен рани во случаи кога нема симптоми на мозок повреда компресија се probed и да се измие со антисептик решенија, посипете со користење iodoform тампони и канализација.

За разлика од оригинални идеи од стерилитет од прострелни рани на черепот и мозокот, Н.С. Konchanovsky во 1894 година утврди дека секоја рана на главата е заразен и треба темелно да се исчистат со последователното наметнување на стерилен преливи.

Во клиничките предавања на тема "операција на мозокот" А. Tauber (1898) не се препорачува активно да барате куршум, ако не постои бруто промени во централниот нервен систем.

Користење pravilaseptiki примена на краниотомија, принципи хируршки третман прострелни рани со ревизија субдурален простор, палпација рана канал со отстранување на туѓи тела, а потоа и шиење дурата кожата и намалување на смртноста за време на хируршка Бурската војна (1899-1902 gg .) на 33,6%.

ФАЗИ НА РАЗВОЈ НА ХИРУРГИЈА прострелни рани черепот и мозокот во ХХ век

Во руско-јапонската војна (1904-1905) беше откриено дека ранети главата по хируршки третман на краниоцеребрална повреди не толерира евакуација, во врска со што потребата побара производство промет во такви услови, кога повредените по тоа може да се обезбеди за долг период follow-up третман на лице место.

Во една од првите монографии за третман OCHMR (OM Holbaek, 1911) покажува класификацијата на рани, клиничката слика, дијагноза, особено хирургија, и компликации и анализа на смртни случаи.

На почетокот на Првата светска војна (1914-1918), и покрај употребата на стерилен принципи на третман OCHMR во британската армија тоа беше лошо поради прострелни рани беа отворени начинот и зачестеноста на инфективни компликации беше 58,8%. За да се намали долгорочни компликации и да се подобри долгорочни резултати од третманот понудени на хирурзите во текот на хируршки третман на трауматски повреди на мозокот отстранети од супстанцата на мозокот сите метални делови, а особено коски, кој, според нивното мислење, е постојан фокус на инфекција. Преку употреба на Х-зраци да се лоцира метални остатоци и коски, на подобро познавање на мозокот анатомија и повеќе нежен третман на повреди на мозокот, внимателно шиење на скалпот, Н. gushing (1918) успеа да ја намали стапката на смртност на 54-28%.

Во 1914 година, AV Бритни по хируршки третман на краниоцеребрална повреди користи шупливи жица со цел спречување на секундарна инфекција. И покрај фактот дека хируршкиот третман на трауматски повреди на мозокот за време на Првата светска војна даде најдобар непосредна резултати отколку во изминатите војни, кон крајот на компликации биле забележани уште често и се прават предвидувања кога OCHMR како и досега, неповолна.

Искуството на Првата светска војна, исто така, покажа дека хируршки третман на OCHMR повеќе зависеле од условите во кои се вршат операции од од времето на интервенција по повредата.

Воени судири 30-тите (Шпанската граѓанска војна (1937-1938), се борат во езерото Khasan (1938) и Khalkhin Цел (1939), војната со Финска (1939-1940) беа ограничени, се краткотрајни и не направи фундаментални промени во третманот на повредени од OCHMR. за време на војната со Финска, ранетите со продорен OCHMR компликации во која бара хируршка интервенција, се случи во 25-30% од случаите. Доминираат мозочен апсцес, во која стапката на смртност достигна 41,1%. повредени и во придружба на STR и кранијалните воспалени гноен lnymi компликации (14.4% - абсцеси, 13.8% - остеомиелитис, 8,5% - дифузна енцефалитис, 6,7% - менингитис), даде дури и поголем процент на смртноста.

Искуството на Големата патриотска војна (Втората светска војна) укажува на висок процент на воспалителни компликации на продорен OCHMR. Во општата структура на борба лезии според БА Samotokin, стапката на смртност OCHMR беше 45,5%, инфективни компликации се забележани во 45,2% од случаите. NA Zawadzki, врз основа на збирните податоци за периодот од Боб, откри дека по продорен трауматски апсцеси OCHMR забележани во 7,5% од случаите, од кои една - 84%, повеќе - 16%. Во поголемиот дел од случаи (70%) е забележан длабока локализација на апсцеси. Кога краниоцеребрална повреди, мозочен апсцес комплицирана од развојот на коски се откриени 56%, а металните делови во 6% од случаите. Покрај тоа, односно во 82% и 94% од случаите тие беа надвор од апсцес празнина.

Описи на основните принципи на прва помош, главен хирург на академик Црвената армија НН (. Слика 24-2) Burdenko напиша:

"1. Првиот хируршка помош да одлучат за судбината на ранетите.

2. Основен третман на рани и основните печат да се применува уште во најраната можна времето, т.е. 4 до 12-16 часа по raneniya- претходно дозволено време пред 16-24-28 часа откако беа повредени пожелно.

3. Медицинска грижа мора да биде vysokokvalifitsirovannoy- ова барање вклучува правилна дијагноза и висок квалитет на опрема.

4. хоспитализација во поделба на болниците за условите на модерното војување, дури и кога позиционен војување и одржлив пред, а не да се спомене и војна на маневарот, треба да биде краток.

5. Ефикасна подготовка за долгорочна евакуација е исто толку важно како хируршка нега.

Основните правила на хируршки интервенции во OCHMR тој се смета за следново:

1. Кога рани не навлезе во просторот шеф на мозокот, и контузии да се разгледа можноста од повреда и потрес на мозокот, со мала промена на надворешниот ознаки на черепот. Еве што треба да се направи ревизија на работењето, го прават колку што е можно, без отворање на дура матер.

Сл. 24-2. Николај Burdenko (1876-1946).

2. Во продорен рани смета да владее со активен третман на раната. Целта на операцијата е превентивна контрола на инфекцијата и тешка феномени на зголемен интракранијален притисок. На борба против инфекција е намалена до: 1) примарно рани на обработка и дезинфекција на каналот за рана (тангентна рани) и за дезинфекција на влезни и излезни отвори (сегментална и diametral рана) - 2) во отстранување на туѓи тела кои се ставаат во рана - на косата, фрагменти или фрагменти Шапка, коски, конечно, куршуми и гранати од нив, граната фрагменти.

Ако површни рани може и треба да биде, во зависност од топографијата да одлучи за ексцизија на одредени области на мозокот, кога сегментална дијаметрално повреди ограничени тоалет влезот и излезот otverstiy- кога слепите рани чисти влезот и само со внимателна студија за да се обиде да се отстрани туѓо тело, ако тоа не е подлабоко од 2-3 см. Постојаната потрага по случаен избор со енергичен сензори може да направи повеќе штета отколку добро. Од Х-зраци дава поточен показател на присуството или отсуството на странски органи, наоѓање на нив во едно или друго ниво - операција може да биде драстична. Во овие манипулации бараат целосна запре крварењето. "

Поднесе Н. Cairns (1944-1947), со користење на претходно развиени хируршки принципи Н. Sishing, како и употребата на нови техники (електрокаутеризација, механички аспирација) на нови антибактериски лекови (сулфонамиди, пеницилин), општа анестезија, за време на Втората светска војна, со што се намали инфекција стапки до 10-15%. Важен заклучок на хируршки искуство на Втората светска војна беше внимателно проучување на шиење на дура матер и кожата на главата, со цел да се спречи инфекцијата. Покрај тоа, се покажа дека резултатите на одложено хирургија, се врши во специјализирани болници, неврохирурзи, беа подобри од операцијата изведена од општите хирурзи на претходен датум.

За време на војните во Кореја и Виетнам, каде што американските војници биле применети лесни куршум, топчиња бомби, стрели, итн (Предизвикувајќи голема лезии) во краниоцеребрална повреди користи радикални дебридман со внимателно го шиење, и обврзувачка состанок со антибиотици профилактички и терапевтски цели.

За време на Втората светска војна и Корејската војна интракранијална pyo-воспалителни компликации на, според многумина неврохирурзи се забележани почесто кога, по PECVD краниоцеребрална повредите биле коска. Повтори операции за отстранување на остаток на некротичното ткиво и локалните септични фокуси покажуваат нивната близина со остави овие коски, при што култури на микрофлора имаат тенденција да бидат позитивни. Врз основа на ова, се смета за соодветно да ги извршуваат Неактивни хируршки третман на трауматски повреди на мозокот. Тактики почетокот на повторна операција за отстранување на останатите коски подоцна се користат за време на Виетнамската војна. Поради ова, како и други мерки кои би можеле да се намали инциденцата на интракранијално воспалителни компликации (53-15%), и хируршки морталитет (25-4%). Посебни студии за време на војните во Кореја и Виетнам покажаа дека во 95% од случаите на прострелни рани, а во 40% од случаите на интракранијална туѓи тела биле заразени. Воени неврохирурзи се почитуваат повеќе Неактивни хируршки пристап, до повтори операции за отстранување на туѓи тела, дури и ако тие се откриени по PECVD краниоцеребрална повреди. Во овој случај, во текот на првата недела по заздравувањето на гнојни воспаленија компликации изнесуваше 13,8%.

Улогата на коски во развој на церебрален апсцес се отворени. Maltby G.L. (1946), врз основа на искуството од Втората светска војна пронајден нема корелација помеѓу формирање на апсцеси, и присуството на останатите коски. Тој ја опиша 17 случаи на апсцеси, но само три од нив остаток коска.

Pitlyk P.J. КТ al. (1970) во експериментот покажа дека имплантација во мозокот или инфицирани стерилни коски доведе до развој на интракранијални апсцеси, односно 4 и 8%. Меѓутоа, кога вграден коска фрагмент со дел на скалпот или коса, на фреквенцијата на воспалителни компликации се зголеми на 70%.

Уште еден доказ може да биде студија фаза на OCHMR ефектите во Виетнам. Во првата фаза анализирани 1.221 повредени 5 години по повредата. Тоа беше пронајден 37 апсцеси, а само 11 од нив биле коска. Покрај тоа, секој од нив го видел некој од факторите на ризик, вклучувајќи orbito-фациес влезот, алкохол фистула, повеќе хируршки интервенции и долгорочни кома. Во втората фаза, беше испитуван од страна на CT 481 повредени, од кои 23% од нив се идентификувани интракранијална коска. Сепак, ниту еден од нив немаше знаци на интракранијална инфекција. Врз основа на овие податоци, авторите заклучија дека повтори операцијата за остаток на коски не се препорачува, бидејќи дури и на долг рок повреди тие не се фактор на ризик intrakrani ал-ти воспалителни компликации.

Повеќе тактики поштеда хируршки беше намерно се користи во текот на либанскиот конфликт, 1982-1985 gg. Поднесе Brandvold В. et al. (1990), употребата на КТ овозможува поточна дијагноза на интракранијални хематоми и да го оправда intrakrani Ал Нај интервенција. Вкупната смртност е 26%. Pyo-воспалителни компликации беше 8%. На следење, 113 повредени во 6 години по повредата, 51% од случаите идентификувани коски (додека само 23% по Виетнамската војна). Ниту еден од повредените не е intrakranialnyh воспалителни компликации. Авторите заклучуваат дека нема потреба за повторни операции за остаток на туѓи тела, дебридман и кога е потребно да се зголеми shadyasche повреда третираат мозокот како што ја намалува инциденцата на интракранијална инфекција и напади.

За време на војната меѓу Иран и Ирак, според В. Aarabi, потпора на терапијата е анти-biotikoterapiya со користење на широк спектар на лекови. Дефектот dura шијат цврсто со истовремено autotkanyami својата пластичност. По операцијата туѓи тела беа откриени во 52,8% од ранетите. Поголемиот дел од туѓи тела откриени само со КТ студија и не се утврдува врз kraniogramme. Инфективни компликации биле откриени во 6,9% од повредите на вкупната смртност од 8,8%.

Треба да се нагласи дека ревизијата на улогата на коски во генезата на интракранијален воспалителен компликации се должи на следниве две momentami- 1) широко распространетото воведување на антимикробни лекови, особено антибиотици, 2) воведување на мозокот КТ скен, што е дозволено да се покаже craniography ограничени можности во детекција на мали коски, и нивната дистрибуција во мозочното ткиво.

Врз основа на анализа на податоци либанскиот конфликт (1982-1985) и на иранско-ирачката војна (1980-1988) се покажа дека присуството на резидуален коски фреквенција интракранијален воспалителен компликации се зголемува, но уште поважен фактор на ризик од овие компликации е dura истекување плаќа со присуство на цереброспиналната течност фистула.

Според С.Н. Pykhonin (1992) во вкупната структура на борба повреди во текот на борбените операции во Република Авганистан OCHMR движи 3,3-7,4% од сите повреди (32,4% смртност), а инфективни компликации се забележани во просек 18,6 % од случаите, со тенденција на остар пад на крајот на борбени операции од 35,6% во 1980 година на 5,3% во 1988 година структурата на воспалителни компликации од овие повреди е како што следува: 1) менингоенцефалитис - 49,2% - 2 ) цереброспинална течност фистули - 15.8% - 3) и енцефалитис вентрикулитис - 10% - 4) на почетокот апсцеси и меко ткиво гноење - 7,5%. Авторот забележува дека бројот на жртвите кои имале една операција, лице со инфективни компликации изнесуваше 4,7% кај управувана двапати - 28,3%, а во жртвите кои имале 3 или повеќе intrakranialnyh интервенции - 94.6%.

Анализа на неврохируршки искуство нега со повеќе од 8.000 повредени OCHMR за време на војната во Авганистан и голем број на следните локални воени конфликти дозволено авторите да се утврди дека коски 7 пати почесто од метал туѓи тела се причина за воспалителни компликации. Размножување право што е опишано коски во повреда на мозокот: на фрагменти од коски на големината на 0,5-1,5 см се наоѓа во лумен на каналот за рана или нејзините ѕидови не подлабоко 1,5-2 cm, помали фрагменти од коски (помалку од 0,5 см), како коска облаците се воведе до длабочина од 4-5 см. е забележано повеќе во-длабочината на ширењето на коски, дури и кога раскрсница природата на повредените. Авторите сметаат дека отстранувањето на метални туѓи тела е пожелно, но не и суштински елемент на работата, фрагменти од коски да се отстранат внимателно со дренажа двоен лумен на церебрална или 2 рана дренажа цевка за следните перење se за 4-5 дена по операцијата.

Во текот на борбените операции во Чеченската република од бројот на повредени примени во воените болници, 25% го изолира OCHMR. Смртност во оваа група е 3,87%.

Литературата во последниве години покажуваат дека, и покрај употребата на современите дијагностички и терапевтски методи, смртност во OCHMR мир останува на високо ниво, кои се движат 26-63%, со гнојни воспаленија компликации се движи од 1,1% до 3,3 % (Табела. 24-1, 24-2).

Табела 24-1

Фреквенцијата на инфективни компликации и смртност во краниоцеребрална прострелни повреди за време на различни воени конфликти

Табела 24-2

Фреквенцијата на инфективни компликации и смртност во прострелни краниоцеребрална рани во мир

Како што може да се види од Табела 24-1 и 24-2, постои значајна разлика меѓу појавата на заразни компликации и смртност во војна и мир. Ова се должи на фактот дека од местото на инцидентот се повредени, како по правило, веднаш да влезе во следната граѓански неврохируршки институции, каде што е можно навремено користење на современи методи за дијагноза и третман. За време на борбите, евакуација на ранетите на бојното поле е многу комплицирано и испорака на специјализирана болница се врши на подоцнежен датум. Покрај тоа, повредени со 04 пратеник во време на мир, како по правило, не доаѓаат во толкаво мнозинство. Висок процент на смртност во време на мир, поради големиот број повредени примени во критична состојба по вооружениот напад или обиди за самоубиство.

GG Shahinian, АА Potapov, LB Likhterman