Хиперандрогенизам: третман, симптоми, знаци, причини, дијагноза

Најочигледни симптом на хиперандрогенизам - хирзутизам, но ние мора да се запамети дека тоа не е секогаш предизвикани од хиперандрогенизам (на пример, може да биде уставно). Спротивно на тоа, вишокот на андрогените не мора да е придружена со тешка хирзутизам - како, на пример, азиските жени со полицистичен оваријален синдром.

Синтеза на андрогени кај жените

Андрогените - А C19-стероиди, кои се излачува од холестерол во ретикуларниот зона на кората на надбубрежните жлезди, како и во tekotsitah и јајниците строма. Исто така, во овие органи, и андрогени во периферните ткива може да се конвертира во повеќе активни деривати (на пример, тестостерон - DHT) за да се естрогени (под дејството на ароматаза) или деактивира со конјугација со глукуронска киселина или sulfation, а потоа се излачува.

Дејствува како андрогени системски (класични ендокриниот регулатива) и на локално ниво (паракрина или автокрините регулација на, на пример, во фоликулите на косата дермална). Тие се врзуваат за интрацелуларен андрогинот рецептори се наоѓа во цитоплазмата. Потоа, хормон-рецептор-комплексот транслоцира во јадрото, каде што во текот на комплексна интеракција со други фактори на транскрипција и протеини - coactivators регулира транскрипцијата на целните гени. Покрај тоа, андрогените исто така може да дејствува индиректно преку метаболити (на пример, преку elektrogeny).

Во плазмата циркулираат андрогени во комбинација со голем број на протеини во на прво место - со SHBG. Во споредба со вториот има многу поголем албумин врзувачки капацитет се должи на повисока концентрација, како и поголема вкупниот број. Сепак андрогинот афинитет за албуминот е многу помал, па најголемиот дел од плазма тестостерон циркулира во комплекс со SHBG. Овој комплекс андрогени помалку биолошки достапни за целните клетки отколку во комплекс со албумин. SHBG е произведен од страна на црниот дроб. Естроген, вклучувајќи ingestible, се стимулира производството на овој протеин, и андрогени, и што е најважно, инсулин - сопирачка. Затоа, кај жени со хиперандрогенизам и нивото на SHBG кај мажите подолу. Андрогени се метаболизира во црниот дроб и други периферни ткива, и нивниот метаболизам е силно зависна од нивото на слободниот хормон во плазмата.

Формулација андроген зависи од возраста и присуството на дебелина. Со текот на годините, нивото на адреналните андрогени, особено дехидроепиандростерон и неговиот метаболит (дехидроепиандростерон сулфат) и андростендионот постепено snizhaetsya- како намалување започнува пред менопаузата. На возраст од тестостерон влијае помала одделение-јајниците продолжат да произведуваат овој хормон во прилично големи количини и кај жените во постменопауза.

Симптоми и знаци на хиперандрогенизам

Клиничките манифестации на хиперандрогенизам raznoobrazny- тие се должи на влијанието на андрогени на фоликулите на косата и лојните жлезди (хирзутизам, акни вулгарис, андрогена алопеција) и на хипоталамо-хипофизата-јајниците систем (нарушувања на овулација и менструалниот циклус). Во тешки хиперандрогенизам се развие други знаци на вирилизација.

Клиничките манифестации на хиперандрогенизам

фоликулите на косата и лојните жлезди

• хирзутизам
• Акни вулгарис А
• ndrogeneticheskaya алопеција

Хипоталамо-хипофизата-јајниците систем

• нарушувања на овулација
• spanomenorrhea
• Дисфункционални матката крварење
• Неплодност предизвикана од ановулација

масното ткиво

• Дебелите машки модел

вирилизација

• изрази хирзутизам
• андрогена алопеција
• низок глас
• clitoridauxe
• Дебелите машки модел
• Зголемување на мускулната маса
• Намалување на дојка

Влијанието на фоликулите на косата и лојните жлезди

Во андроген-зависните области, наместо тенка, безбоен vellus косата почне да расте груб, дебели, пигментирани терминал коса. На влијанието на андрогени на периферните ткива главно зависи од iddegidrogenazy активноста-17p-gidroksistero (конвертира андростендионот на тестостерон) и 5-редуктаза и количината на андрогениот рецептор. Пред почетокот на пубертетот на багажникот расте претежно тенки, кратки, безбоен vellus коса (Velius). За време на пубертетот, да се зголеми нивото на андроген води до фактот дека некои од овие влакна се заменува со груба, долги, пигментирани терминал коса. Треба да се напомене дека на терминалот влакната на веѓите, клепките, тилен и временски делови на главата на андрогените доволно зависни.

акни

Андрогените се стимулира производството на себум и кератинизација на ѕидовите на фоликуло, кој ја промовира себореа, акни и фоликулитис пубертет и хиперандрогенизам. Кај пациенти со нивоа на акни вулгарис андроген се покачени во плазмата и активноста на 5а-редуктаза го претвора тестостеронот во дихидротестостерон. Затоа, изборот на анти-андрогени, COC или глукокортикоиди често доаѓа подобрување.

андрогена алопеција

Вишокот на андрогените стимулира растот на косата на лицето и телото, фоликулите на косата на главата, напротив, спротивен ефект: фоликулите на косата се намали во големина, наместо терминал косата почнува да расте косата како vellus. Андрогена алопеција се јавува кај мажите и кај жените. Кај жените, тоа може да се случи на два начина. Во тешки хиперандрогенизам и virilization симптоми забележано губење на косата на темето на главата, промена на предниот раб на раст на косата со формирањето на ќелава закрпи. Но, повеќето од ќелавост се намали на коса чистење, главно, во париетално. Околу 40% од жените со андрогена алопеција се хиперандрогенизам, но ако се земе во случај на изолиран алопеција, хирзутизам без пресметка, оваа бројка е намалена за 20%.

Влијание врз функцијата на јајниците

Хиперандрогенизам често придружени со нарушувања на овулација се должи на секое прекршување на секреција на гонадотропин-ослободувачки хормон, или како резултат на директна акција на андрогени на јајниците. На gipotalamogipofizarnuyu систем и секрецијата на гонадотропини кај жените андрогените влијае индиректно (по претворање во естроген) или директно. Во експериментот, дихидротестостерон повредени прогестерон способноста да се контролира пулс фреквенцијата на гонадотропин-ослободувачки хормон, што доведува до зголемена секреција на LH. Покрај тоа, вишокот на андрогените може да го инхибираат созревањето на фоликулите на јајниците, што резултира во кората на мозокот се појават повеќе мали цисти (наречен полицистични јајници). Симптоматски нарушувања на функцијата на јајниците со хиперандрогенизам се менструалните неправилности, што може да се смета како симптом на андроген вишокот, дури и во отсуство на кожните лезии anrogenzavisimyh.

Ефектот на надбубрежните жлезди

Во 25-50% од жените со хиперандрогенизам зголемено ниво на адреналните андрогени (на пример, дехидроепиандростерон и сулфат). Сепак, зајакнување на стероидогенезата во надбубрежната жлезда и зголемување на надбубрежната андрогинот нивоа може да се должи, барем во дел, extraadrenal (на пр овариум) андрогени. Зголемено ниво на дехидроепиандростерон сулфат кај жените со синдром на полицистични јајници е намален за 20-25% по администрација на GnRH аналози со долго дејство, иако нормално ниво на адреналните андрогени против ваквиот третман е ретка. На секреција на надбубрежните андрогени, особено дехидроепиандростерон сулфат може да се влоши со вишок extraadrenal андрогени, што уште повеќе се влошува хиперандрогенизам.

дебелината

Дебелината и хиперандрогенизам се тесно поврзани, особено во полицистичен оваријален синдром. Не е познато која од овие држави се развива во на прво место. Во синдром на полицистични јајници износот на андрогени кои може да се конвертира во естроген во периферните ткива е зголемен, што резултира во зголемување на нивото на естрадиол. Во проспективна студија на десет млади луѓе со нормална тежина кои биле подложени на промена на полот од женски во машки, МНР беше изведена: пред администрацијата на тестостерон по една година на земањето на лекот и по три месеци од приемот. За време на третманот, тежината смени малку, но значително се менува распределбата на поткожното масно ткиво. По една година од третманот, ја абдоминална дебелина, карлицата и колковите значително намален во споредба со основната линија, но по три години од третманот, овие разлики веќе не беа статистички значајни. Масата на масното ткиво на внатрешните органи, од друга страна, во првата година од терапијата не се промени многу, иако е зголемен кај оние кои во тој период се добива тежина. Сепак, по три години на користење на тестостерон, е зголемен за 47% во однос на оригиналот, и, како и досега, најмногу од сите оние кои се стави на маса.

Сите овие податоци укажуваат на тоа дека вишокот на андрогените и естрогените произведени од нив придонесува за машки модел дебелината, што доведува до зголемување на инсулинска резистенција и понатамошен раст на андрогинот нивоа кај пациенти со хиперандрогенизам. Тоа е можно индиректни ефекти на андрогените на телесната тежина преку централниот нервен систем. Улогата на андрогените во развојот на дебелината не е целосно јасно, но за доброто на нивното влијание е потврдено од страна на фактот дека кај мажите преваленцата на дебелината е повисока отколку кај жените.

Анаболички ефекти на андрогени и virilization

Во тешка и продолжена хиперандрогенизам може да се доживее вирилизација - појавата на ќелав закрпи во круната на главата и челото, хипертрофија на клиторисот и тешки хирзутизам. Последователно на тоа, особено ако хиперандрогенизам развиена пред пубертет, може да се промени Украсен (атрофија на виме, мускулен раст) и се откажат од бојата на звукот. Кај жени на репродуктивна возраст вирилизација речиси секогаш придружена со аменореа. Најчесто вирилизација покажува androgensekretiruyuschuyu тумор. Умерена вирилизација исто така честа појава кај девојчиња со тешка инсулинска резистенција (на пример, косата-синдром).

Ретки причини на хиперандрогенизам

Клиничката слика на хиперандрогенизам е забележан и во ACTH-секретирачки тумори - аденом на хипофизата (Кушинговата болест) или ектопична тумори. Сепак, Кушингов синдром е исклучително редок (1: 1.000.000), како и методи за детекција немаат апсолутно сензитивност и специфичност, според тоа, да се оценува за Кушингов синдром, сите жени со хиперандрогенизам не е потребно. Понекогаш хиперандрогенизам исто така може да биде последица на андрогените внатре. Во бременоста висока хирзутизам или вирилизација може да биде бенигни на јајниците причина, на пример, tekalyuteinovye цисти lyuteomy бременоста или ретко се случуваат дефицит на ароматаза, во која плацентата не е во можност да се синтетизираат од естроген андрогени, што резултира во хиперандрогенизам.

Видео: хиперандрогенизам со жени: дијагноза и третман

Инспекциски надзор во случај на хиперандрогенизам

Да се ​​утврди причината на хиперандрогенизам важно првенствено историја и физикалниот преглед, лабораториски испитувања е потребно главно со цел да се потврди или побие различните дијагнози кои се јавуваат во текот на инспекцискиот надзор.

Истражување на осомничени хиперандрогенизам

историја

• Примаат лекови или други лекови androgensoderzhaschih
• Изложување на кожата на иританси
• Информации за менструалниот циклус, бременоста и породувањето
• Времето на настанување и прогресијата на хирзутизам, акни и алопеција
• Зголемување на големината на екстремитетите или главата, менување на контурите на лицето, зголемување на телесната тежина
• Информации во врска со начинот на живот (пушење, пиење)

физички преглед

• Проценка на хирзутизам, како што е изменета скала Ferriman-Gollueya
• акни
• андрогена алопеција
• Acanthosis nigricans и меки фибром
• Симптоми на Кушингов синдром
• Дебелината и видот
• clitoridauxe
• Други знаци на вирилизација

лабораторија за истражување

• TTG (се мери со високо чувствителни метод)
• 17-хидроксипрогестерон во фоликуларна фаза на менструалниот циклус
• пролактин
• На вкупен и слободен тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат (обично кога хиперандрогенизам симптоми или незначително покачување сомнежи)
• Постот инсулин и постпрандијалниот

историја

Собери детална историја: земање лекови и други лекови кои содржат андроген: иритирачки ефект на податоци на кожата супстанца на менструалниот циклус, бременоста и rodah- времето на настанување и прогресија girsutizma- се зголеми големината на екстремитетите или главата, промена на обликот на лицето, да се зголеми во присуство на vese- ќелава закрпи, губење на косата и ugrey-, исто така, да дознаете дали има слична болест во потесното семејство. Дијабетес кај блиски роднини - е важен прогностички фактор за дисфункција на клетки кај пациентите. Историјата треба да вклучува информации кои се однесуваат на начинот на живот (пушење, пиење).

физички преглед

Обрни внимание на знаците на Кушингов синдром, присуството на acanthosis nigricans, ќелави лепенки, акни, за природата и дистрибуција на влакна на телото. Широко се користи скала за да се процени степенот на хирзутизам, што е промена на скалата предложен во 1961 година и Ferrimanom Gollueem. Погледне за знаци на вирилизација и маскулинизација (како по правило, тие се јасно видливи). Хипертрофија на клиторисот обично велат, ако производот на надолжно и попречно дијаметар на главата на клиторисот е повеќе од 35 mm² (Околу 5 мм до нормално од два дијаметри). Обрни внимание на знаците на инсулинска резистенција прекумерна телесна тежина, особено во машкиот тип, присуството на acanthosis nigricans и меки фибром. Кај жени со прекумерна телесна тежина машки модел забележани дислипидемија, се зголемени во споредба со инсулин отпор тип дебели жени, поголем ризик од кардиоваскуларни болести и повисока вкупната смртност. Тип Дебелината е најлесно се оценува од страна на обемот на половината, измерена на најтесниот дел на стомакот, обично над папокот. Обемот на половината кај жените над 80 см укажува на присуство на вишок на висцерална масти и се смета за девијација од нормата, иако морбидитет и морталитет значително се зголемуваат за индексот од 88 см или повеќе.

лабораторија за истражување

Целта е да се отстранат одредени болести со слични симптоми и, доколку е потребно, потврда на хиперандрогенизам. Покрај тоа, да се идентификува присуството на метаболички нарушувања. Заболувања да бидат исклучени сомневање за хиперандрогенизам - болест на тироидната жлезда, хиперпролактинемија, косата-синдром и androgensekretiruyuschie тумор. на тироидната жлезда патологија исклучувањето утврдување на нивоата на ТСХ со користење на високо чувствителни метод.

Како што веќе рековме, дури и ако пациент со хирзутизам тврди дека нејзиниот менструален циклус редовно, вие треба да бидете сигурни дека нарушувања овулација не- обично распоред на базалните температурата. Кога овулацијата е можно прекршување на синдром на полицистични јајници. Неопходно е да се одреди нивото на пролактин, хиперпролактинемија да се исклучи, и нивоата на инсулинот и постот гликоза во крвта за да се спречи коса синдром.

Идентификување на метаболички нарушувања

Метаболички нарушувања често се наоѓаат во полицистичен оваријален синдром, синдром со КОСА-АН - секогаш. На синдром на коса присуство на инсулинска резистенција е очигледно, но во полицистичен оваријален синдром не е секогаш случај. За жал, точни, ефтин и репродуктивна методи на анализа за проценка на чувствителноста на инсулин во конвенционалните пракса не постои. истражувачки институции обично се користат Стимулација супресанти и примероци, како што euglycemic примерок, тестирање и интравенска толеранција на глукоза со чести земање крв, но во секојдневниот однос при испитување на пациенти со хиперандрогенизам, тие се ретко се користи.

радиодијагностика

Карличната ултразвук со хиперандрогенизам Ви дозволува да наведете присуство на болести ановулаторни и полицистични јајници промени. Треба да се запомни дека полицистични јајници може да се најде во многу болести, предизвикувајќи хиперандрогенизам, и не само во полицистичен оваријален синдром. Вредност ултразвук со користење на вагинален сонда зголемување на дебелината бидејќи идентификуваат патолошки формации во јајниците кај жените кога таквите инспекција е тешко.

Под сомневање за тумори androgensekretiruyuschuyu да се исклучи надбубрежните тумор поголем од 5 mm, и да се идентификуваат билатерална адренална хиперплазија во случај на ACTH-тумор sekretiruyushey прикажано на надбубрежните КТ или МРИ. Сепак, како и 2% од населението имаат асимптоматска надбубрежните аденоми (се познава по можност), детекција на туморот не мора да значи токму androgensekretiruyuschuyu тумор и можат да предизвикаат инвазивен а со тоа и непотребни процедури. Затоа, КТ и МРИ на надбубрежните жлезди да се врши само кога симптомите јасно укажуваат на надбубрежните причина. Во ретки случаи, со цел да се утврди локацијата на туморот на androgensekretiruyuschey, спроведе селективен катетеризација на надбубрежните вени или сцинтиграфија, 3-холестерол.

третман на хиперандрогенизам

хиперандрогенизам Третманот е главно симптоматски.

Таа има четири главни цели:

1. нормализација на менструалниот циклус;
2. отстранување на кожни манифестации;
3. елиминирање и спречување на метаболички поврзани нарушувања;
4. третман на неплодност предизвикана од ановулација.

Терапии насочени кон сузбивање на синтеза на андрогена блокада на нивната периферна активности, корекција на отпорност на инсулин и дислипидемија (ако има), елиминирање на кожни манифестации на болеста преку локалните механички или козметика. Во повеќето случаи, се користат неколку методи. Методи за нормализација на менструалниот циклус и да ги елиминираат кожни манифестации првенствено хирзутизам, се дискутира подолу.

Главните цели на третманот на хиперандрогенизам

Регулирање на менструалниот циклус

• COC
• Циклични или хронична администрација на прогестогени
• глукокортикоиди
• Лекови кои го зголемуваат чувствителноста на инсулин
• промени во животниот стил
• Хируршка интервенција (коагулација овариум)

Елиминирање на манифестации на кожата (хирзутизам, акни, алопеција)

• Намалени нивоа на андрогени
• COC
• GnRH аналози со долго дејство
• андрогинот рецептор блокатори
• спиронолактон
• флутамид
• ципротерон
• Инхибитори на 5-редуктаза
• финастерид
• Раст на косата потиснување на локалните медиуми
• орнитин декарбоксилаза инхибитори
• Механички и козметички методи на отстранување на влакна
• електролиза
• Ласерско отстранување на влакна
• Козметички процедури (бричење, отстранување на хемиски влакна, белење)

Елиминирање и спречување на метаболички нарушувања поврзани

• Лекови кои го зголемуваат чувствителноста на инсулин
• промени во животниот стил

Третман на неплодност предизвикана од ановулација

• кломифен
• Подготовките на гонадотропини
• GnRH аналози во пулсова режим
• Хируршка интервенција (коагулација овариум)
• промени во животниот стил

Нормализација на менструалниот циклус

Нормализација на менструалниот циклус, го намалува ризикот од дисфункционални матката крварење и анемија предизвикана од овие повреди. Обично пропишани КОК прогестагени во циклична или континуиран режим.

Комбинирани орални контрацептиви

КОК намалување на нивото на гонадотропини и следствено на тоа, јајниците андроген производство. Содржани во COC SHBG симулираат синтезата на естроген, а како последица на тоа - го намалува нивото на слободен тестостерон. Прогестогени во КОК може да го инхибираат 5-редуктаза и да го блокира врзување на андрогени со рецепторот. Конечно, КОК се во можност да го инхибираат синтезата на надбубрежните андрогени, иако механизмот на оваа акција се уште не е јасно. COC нормализирање на менструалниот циклус и намалување на ризикот од ендометријална хиперплазија и ендометријален рак со хиперандрогенизам од какво било потекло. Најдобри (иако не секогаш) изберете COC содржи прогестоген со antiandrogenic акција: ципротерон, хлоро-madinon (Belara), диеногест, дроспиренон. При користење на КОК кај жените со синдром на полицистични јајници активирање на ренин-ангиотензин-алдостерон системот може негативно да влијае на метаболизмот и затоа имаат одредени предности подготовки, на пример, Мадијамците и Dimia, кои вклучуваат дроспиренон има, во прилог на анти-андрогинот, анти-минералокортикоидно активност. Ендогени недостаток на прогестерон е ановулаторни држави е неизбежен, својствени на мали и antiandrogenic antimineralo-кортикоидниот ефекти.

Иако тоа не е проучен посебно истакна дека КОК содржи 30-35 микрограми етинил естрадиол, обично помалку веројатно да резултира со пробив крварење. Оваа изјава не се однесува на младите луѓе кои имаат чувствителност на сексуални стероиди повисока од онаа на возрасните жени. Microdose етинилестрадиол подобро се толерира, но скокнеш таблети од COC се со поголема веројатност да доведе до неефикасно контрацепција.

Циклични или хронична администрација на прогестогени

Нормализира менструалниот циклус со хиперандрогенизам, особено во случај на аменореа, исто така, може да биде од страна на администрацијата на прогестерон во циклична режим. Бидејќи понекогаш прогестерон може да го стимулира овулацијата и, бидејќи не сите пациенти целосно нарушена овулацијата, жените, сексуално активни, тоа е дадено најдобро орално микронизиран прогестерон (100-200 mg два пати на ден) или дидрогестерон (10 mg два пати на ден), а од синтетички прогестерон , нортестостерон деривати.

Лекови кои го зголемуваат периферни чувствителност на инсулин

Развиена првично за лекување на дијабетес тип 2, сега овие лекови се користат и во синдромот на полицистични јајници. Тие вклучуваат метформин и тиазолидинедион деривати. Ветувачки резултати се добиени и во однос на други лекови (на пример, акарбоза).

метформин

Метформин во врска со бигваниди инхибира глуконеогенезата во црниот дроб. Несаканите ефекти вклучуваат дијареа, гадење и повраќање, надуеност, гасови, губење на апетит - тие се забележани во 30% од случаите. Во ретки случаи може да се развие laktatsidoza- кај предиспонирани поединци тоа може да предизвика во / со воведувањето на јод содржат контраст медиуми, иако во најголем дел тоа се случува во декомпензирана дијабетес или нарушена функција на бубрезите. Во полицистичен оваријален синдром метформин нормализира менструалниот циклус, што резултира во редовна менструација, според различни извори, 40 или дури и 100% од случаите. Постојат неколку објаснувања за позитивниот ефект на метформин на стероидогенезата: намалување CYP17 активност, сузбивање на производство на андростендион со директна акција на tekotsity, намалена FSH-стимулираат активноста на Г-хидроксистероид дехидрогеназа, нивото ѕвезда протеини, CYP11A1 активност во granulosa клетки. Молекуларните механизми на дејство на метформин на јајниците не се целосно разбрани, но неодамнешните студии покажаа дека метформин зголемува израз на AMP-активиран протеин киназа во granulosa клетки. Метформин доведува до намалување во андроген нивоа и времетраењето на терапијата најмалку 6 месеци, antimyullerova хормон. Интересно е тоа што значителни нивоа намалување antimyullerova хормон забележани кај жени, кај кои терапијата со метформин обнови редовни менструални циклуси, додека неефикасноста на метформин е поврзана со зачувување на зголемена концентрација antimyullerova хормон. Во полицистичен оваријален синдром метформин земе доза на 1500-2000 mg / ден, иако во 15-30% од случаите тоа може да се развие компликации на гастроинтестиналниот тракт. Прво со метформин кај ниски дози и потоа постепено зголемување на своите заврши во рок од 2-4 недели, а исто така, употребата на долго-дејствувачки лекови може да се намали инциденцата на несакани ефекти.

Видео: катаракта на очите: потпишува симптоми, дијагноза и третман

тиазолидиндион деривати

Тиазолидиндион деривати се агонисти на PPAR- рецептори (нуклеарна рецептори во активиран намотки пероксизомите).

Тиазолидиндиони (пиоглитазон) и метформин во споредба со рандомизирани контролирани испитувања. Ефектот на овие лекови на ниво на постот плазма гликоза, тестостерон, оценка на скала Ferriman-Gollueya автентично не се разликуваат значително, сепак, метформин, за разлика од пиоглитазон, во придружба на губење на тежината.

губење на тежината

Според прелиминарните податоци, од типот на исхрана (на пример, јаглени хидрати содржината на 15-25% наместо 45%) е помалку важно во однос на вкупните калории. Сепак, диета со ниско ниво (25%) јаглени хидрати подобро нормализира гликоза во крвта на инсулин, односот на гликоза и инсулин и триглицериди: очигледно, таква диета е подобро за отпорност на инсулин. Јасни препораки за исхраната параметри само по проспективни студии ќе биде можно да се работи во полицистичен оваријален синдром.

хируршка интервенција

Овулаторна функција може да се врати во нормала по лапароскопска клин ресекција или коагулација на јајниците и перзистираат 10-20 let.No ако жената не претендира на раѓањето на детето, синдром на полицистични јајници лапароскопска коагулација нема посебни предности во однос на КОК Ive моментов како метод за нормализација на менструалниот циклус тоа не се користи.