Hypercalcemic криза

Висока хиперкалцемија (што е дијагностицирана кога на вкупно ниво на Ca²⁺ во серумот над 14 mg%) може да се одрази не само на познати егзацербација на хроничен хиперкалцемија, но, исто така, да биде прва манифестација на болеста. Пациентите појдовно обележана полиурија и полидипсија, но како што болеста напредува, постојат знаци на интраваскуларна намалување на волуменот и намалување на урина. Клиничката слика е доминирана од страна симптоми на нарушувања на централниот нервен систем - од однесувањето смени и поспаност до ступор и кома. Bradiaritmii снимен до срцев блок. Хиперкалцемија потенцира ефектите на дигоксин, зголемување на ризикот од токсичните ефекти на срцеви гликозиди. Често има анорексија, гадење и повраќање, што уште повеќе ги намалува интраваскуларниот волумен. Абдоминална болка понекогаш се толку силни што имитираат "акутен абдомен".
Причината за хронична хиперкалцемија, обично забележливи по случаен избор лабораториски студии, во повеќето случаи е примарен хиперпаратироидизам. Помалку често тоа е поврзано со рак [секреција поради тумори PTH-како пептид (PTGPP)], но hypercalcemic акутна криза често имаат точно паранеопластични потекло. Други причини за хиперкалцемија (на пример, труење со витамин Д, диуретици или основно адренокортикална инсуфициенција) се јавуваат толку ретко или така предизвика благо зголемување на нивото на серумски калциум, дека за диференцијалната дијагноза на нив речиси може да се игнорира.
Оглед на нејзината причина, хиперкалцемија предизвикува нефроген дијабетес инсипидус, бидејќи вазопресин е казнив интеракција со неговиот рецептор-ефекторни систем во бубрезите. Ова предизвикува водата диуреза, кој на крајот води до намалување на интраваскуларниот волумен и GFR блокирање екскреција на калциум единствениот начин да влезат во крвта од луменот на коскеното ткиво или стомакот. Така, хиповолемија - главна причина за остриот пораст на нивото на серумскиот калциум со hypercalcemic криза. Следува дека пополнување интраваскуларни волумен е најефективниот начин за иницијална терапија таква криза.
Hypercalcemic криза може да се развиваат во секој пациент со рак, особено карцином на крлушестите клетки ткива на главата, вратот и на белите дробови. Тој се манифестира промена на менталната состојба на пациентот или појавата на симптомите, кои не може да се припише на развој на тумор, инфекција или други метаболички нарушувања (како што уремија). Осомничениот криза, исто така треба пациенти кои претходно биле дијагностицирани со примарен хиперпаратироидизам во случај на повраќање, дијареа или дехидрација (на пример, кај пациенти кои примаат тиазидни диуретици).

Дијагноза hypercalcemic криза

Дијагнозата се потврдува со општ или се утврди нивото на јонизиран калциум во серумот. На ниски концентрации на серумски албумини (главен Ca²⁺-врзувачки протеин) подобро да се утврди точно јонизиран калциум, како хипоалбуминемија може да ги маскираат зголеми слободната фракција на јонска се утврдува само ако вкупниот ниво. Преземање на нормална албумин серумска концентрација еднаква на 4 g% ниво корегирана калциум е пресметано со зголемување на вкупната содржина на калциум 0,8 mg% кога концентрацијата на албумин на 1 g%. Поправена ниво на калциум не секогаш ги одразуваат зголемување на неговата јонизиран дел. Затоа е подобро да го дефинираат јонизирани калциум.
Наоѓање хиперкалцемија, утврдување на содржината на недопрена PTH и плазма PTGPP, и во случаи на сомневање витамин Д интоксикација -, исто така, 25 (OH) D и 1,25 (OH)₂Д. Примарниот хиперпаратироидизам е многу честа појава и може да биде причина за хиперкалцемија, дури и кај пациенти со малигни тумори.

Третман hypercalcemic криза

} {Модул direkt4

Тешка хиперкалцемија бара главно интравенозна течност. Нормализација на интраваскуларниот волумен е придружено со зголемена GFR и зголемување на ренална екскреција на калциум. калциум размена во дисталниот нефрон тесно поврзани со натриум размена. Воведувањето на физиолошки раствор (0,9% NaCl) враќа не само на ГФР, но, исто така, се регулира превозот механизми на овие јони во дисталните бубрежни тубули, зголемување на нивната уринарна екскреција. Во текот на првиот час администрира 500-1000 мл физиолошки раствор, а потоа во зависност од степенот на хиповолемија продолжи неговото воведување, при брзина од 250-500 ml / h. Степенот на хиповолемија може да се оценува од страна на клинички знаци, диуреза и индикатори на функцијата на бубрезите. За да ја вратите интраваскуларна волуменска често мора да внесете неколку литри решение. Неопходно е да се следи урина, за да се избегне преоптоварување со течности. Кога почетната склоност да задршка на течности (на пример, во конгестивна срцева слабост) за подобрување на диуреза може да се користи диуретици циклус (на пример, фуросемид). Солена вода и диуретици може да го зголеми екскреција на калциум во урината до 800 mg / ден. Вообичаено, ова е придружена со намалување на серумски калциум со 1-3 mg%. Тоа го надополнува калиум и магнезиум дефицит поврзани со зголемување на диурезата. При користење на диуретик волумен на вбризгување на физиолошки раствор треба барем да одговара на диурезата. А намалување на интраваскуларниот волумен под дејство на диуретици придружени со намалување на ГФР и зголемување на степенот на хиперкалцемија.
По елиминацијата на хиповолемија користење на специфични средства. Тешка хиперкалцемија е скоро секогаш поврзан со зголемување на калциум мобилизација од коските. Затоа, со користење на лекови кои ја инхибираат активноста на остеокластите. Основа на терапијата го прават бифосфонати. Вовед pamidronate во доза од 60-90 mg во 250 ml физиолошки раствор за 1-4 часа (4 - за пациенти) значително го намалува нивото на серумски калциум често тоа нормализирање. Применета и третата генерација бифосфонатите - zolendronovuyu киселина (4 mg интравенски во текот на 15 минути), кои ефикасно го намалува нивото на калциум и безбедност слични на pamidronate. Предноста на овој препарат е исто така помал инфузија и подолготрајно дејство. Максималниот ефект на интравенска администрација на бифосфонати снимен по 2-4 дена и се одржува на 1 недела до неколку месеци. Во релапс хиперкалцемија тие може да се користи повторно. Несакани ефекти на бифосфонати вклучуваат воспаление на местото на инјектирање, благ пораст на температурата на телото и минливо намалување на нивото на калциум, фосфати и магнезиум во серумот. Биофосфонатите, исто така, ослабвам болка и да се спречи фрактури во миелом и остеолитични метастази на рак на дојка и други цврсти тумори. Се верува дека овие лекови го инхибираат остеокластите активирање во фокуси на метастази на тумор.
Во третманот на хиперкалцемија долго време се користи калцитонин. Тој има директно влијание на остеокластите со инхибиција на коскената ресорпција. Калцитонин администриран субкутано или интрамускулно во доза од 2-4 единици / kg телесна тежина на секои 6-12 часа претходно со помош на тест доза на правење во отсуство на алергија на дрога. Ефект на калцитонин, која се оценува по 6-12 часа, обично прилично скромни (намалување на серумски калциум од 1-2 mg%) и со зголемување на времетраењето на третманот е намален (тахифилакса). Истовремена администрација на глукокортикоиди спречува ваквите намалување и зголемување на времетраењето на hypocalcemic акција на калцитонин. Калцитонинот се користи во акутен хиперкалцемија, главно, како додаток на поефикасен, но побавно актерски средства (бифосфонати).
Антитуморното антибиотик plicamycin во дози доволни за да се инхибираат растот на туморот, има значајни hypocalcemic ефект. Веројатно, тоа влијае на остеокластите, намалување на нивните ресорптивен активност. Plicamycin администрира интравенски во доза од 15-25 mg / kg телесна тежина за 4-24 часа. Кај повеќето пациенти, серумските нивоа на калциум по 24-48 часа се намалува, често - на норма. Сепак, оваа дрога има токсични ефекти врз црниот дроб, бубрезите и тромбоцитите, кои можат да доведат до клинички значајно крварење. Повторено зголемува токсичноста администрација, што ја ограничува можноста за хронична употреба plicamycin. Од таму се побезбедни средства за лекување на тешки хиперкалцемија, plikamitsin не е лек од прва линија.
Кога паранеопластична хиперкалцемија ефективна галиум нитрат. Како бифосфонати и plicamycin, галиум делува директно на остеокластите. Тоа се администрира интравенски во доза од 200 mg / m² за 5 дена. Користење на галиум ограничена со (хоспитализација бара) потребата од континуирана инфузија и нефротоксичност (особено во комбинација со други нефротоксични лекови).
Во третманот на hypercalcemic криза, исто така, се користи стероиди, фосфати и дијализа. Стероиди обично се администрирани во хронична хиперкалцемија предизвикани лимфопролиферативни нарушувања (на пример, мултипла миелома) или хипервитаминоза D (на пример, во случаи на труење со овој витамин или дисеминирана грануломатоза). Парентерална администрација калциум фосфат намалува серумски калциум фосфати цената таложење во паренхимални органи. Затоа, користете го овој метод не е препорачливо. Перитонеална дијализа против решенија или ниска содржина на калциум, исто така, ја намалува концентрацијата на калциум во серумот и е метод на избор за третман на тешка хиперкалцемија кај пациенти со ренална инсуфициенција (за кои администрацијата на солена вода не се придружени со зголемување на урина). Хемодијализа, исто така, се врши додека одржување на хиперкалцемија на позадината на максимум сол диуреза, не покажа на целосниот ефект на бифосфонати или plicamycin.
Конечно, тоа е потребно да се преземат мерки за отстранување на главните причини за хиперкалцемија. Во некои случаи (на пример, во ширењето на ракот), тоа не е можно, но во други (на пример, примарен хиперпаратироидизам) операција е радикален лек на пациентот. Така, во сите случаи, треба да се дознае причината за хиперкалцемија. Дури и кога навидум очигледна причина за хиперкалцемија (на пример, рак) поврзани со студии може да се идентификуваат причините лекува зголеми нивото на серумскиот калциум и, барем, да помогне во развојот на долгорочна стратегија за третман по ослободување на акутна hypercalcemic криза.