Хиперкалцемија, симптоми, причини, третман, симптомите

Клучни точки: неонатална хиперкалцемија - состојба е многу поретки отколку хипокалцемија, и во повеќето случаи дијагностицирани случајно ( "рутинска анализа"). Патофизиолошки, како по правило, ние зборуваме за зголемена мобилизација на калциумот од коските. Бубрезите и гастроинтестиналниот тракт е многу ретко да даде дополнителен придонес за развојот на хиперкалцемија.

Симптоми и знаци на хиперкалцемија

Клиника: во повеќето случаи, не се специфични и слабо изразена, во зависност од степенот на хиперкалцемија. Цицање слабост, повраќање, мускулна хипотонија, губење на тежината, полиурија, запек.

Хиперкалцемија видел многу знаци и симптоми. Овие вклучуваат повреди на централниот нервен систем (поспаност, депресија, психоза, атаксија, ступор и кома), невромускуларни симптоми (мускулна слабост, проксимална миопатија, тензија на мускулите), кардиоваскуларни [артериска хипертензија, брадикардија (и евентуално асистолија), скратување на интервалот QT], ренална (болести на бубрезите камен, намалена стапка на гломеруларна филтрација, полиурија, hyperchloremic ацидоза, нефрокалциноза), гастроинтестинални нарушувања (гадење, повраќање, запек, анорексија), офталмолошки симптоми (бенд кератопатија) и системски etastatichesky калцификацијата. Најчеста причина за хиперкалцемија е примарен хиперпаратироидизам. Да се ​​запаметат знаци и симптоми на хиперкалцемија во оваа болест, можете да го користите Ретроспективата уред четири "К": камен, коска, стомакот-кома.

механизми на хиперкалцемија

Иако хиперкалцемија може да ја придружува многу болести на сите три механизми се основа за развој:

1. зголемување на коскената ресорпција;
2. зголемување на апсорпцијата на калциум во цревата;
3. намалување на уринарна екскреција на калциум.

Меѓутоа, речиси сите болести придружени со хиперкалцемија, се карактеризираат со забрзана коскена ресорпција. На само hypercalcemic состојба во која коскената ресорпција не е зголемен, - тоа синдром Burnett (млеко-алкален синдром).

Главниот механизам на справување хиперкалцемија - потиснување на PTH секреција. Оваа го намалува коскената ресорпција и производство 1,25 (OH)₂D, што ќе доведе до намалување на апсорпцијата на калциум во цревата и да се зголеми неговата екскреција во урината. Клучна улога во адаптивни одговор на хиперкалцемија припаѓа на бубрезите, кои се единствениот орган на екскреција на калциум. Комбинацијата на зголемување на товарот филтрација со намалена секреција на PTH драматично се зголемува ренална екскреција на калциум. Сепак, само еден екскреција на калциум во урината - несигурен механизам за одржување на неговата рамнотежа. Кога хиперкалцемија е скршен гломеруларна филтрација и намалена способност да се концентрира урината. Вртоглавица чувство на жед, гадење и повраќање, дехидратација и да го забрзаат азотемија. Во услови ренална инсуфициенција екскреција на калциум се намали, а со тоа и еден маѓепсан круг е формирана со зголемување хиперкалцемија. Единствената алтернатива на екскреција на калциум - таложење на калциум фосфат и други соли во коските и меките ткива. Навистина, кога голем товар на калциум (на пример, синдром здроби или синдром на одделот), како и во случаи на тешка нарушување на бубрежната функција и зголемување на концентрацијата фосфат забележано калцификација на меките ткива.

диференцијална дијагноза

• Калциум, фосфат, алкална фосфатаза и паратироиден хормон во крвната плазма.
• Калциум / креатинин спонтано утро дел mochi- нормално < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• бубрежна ултрасонографија, избришете нефрокалциноза!
• ЕКГ: Времетраењето на QT интервалот I.

За практични цели, тоа се одликува главно примарен хиперпаратироидизам од други причини за хиперкалцемија. Затоа, првиот чекор во диференцијална дијагноза е за да се одреди нивото на PTH употреба на антитела на недопрена хормон молекула. По откривање на зголемено ниво на нејзиното понатамошно истражување е потребно (освен во одредени хиперпаратироидизам олицетворение дискутира подолу). Ако нивото на паратхормон се намалува, тоа е неопходно да се погледне за други причини за хиперкалцемија.

Причини за хиперкалцемија

примарен хиперпаратироидизам

• спорадични
• Кога мажите I или во човекот
• семејство
• По трансплантација на бубрег

опции хиперпаратироидизам

• Фамилијарна бенигна хиперкалцемија gipokaltsiuricheskaya
• терапија со литиум
• Терциерниот хиперпаратиреоидизам во хронична ренална инсуфициенција

Малигните тумори

• Хуморалниот паранеопластични хиперкалцемија предизвикани PTGPP (цврсти тумори, Т-клеточен лимфом возрасни) - индуцирана од 1,25 (OH)₂D (лимфом) - индуцирана ектопична секреција на PTH (ретки)
• локалните остеолитски хиперкалцемија The (мултипла миелома, леукемија, лимфом)

Саркоидоза и други болести грануломатозен

ендокринопатија

• тиреотоксикоза
• адренална инсуфициенција
• феохромоцитом
• VIPoma

дозирна

• Интоксикација со витамин А
• Витаминот Д интоксикација
• тиазидни диуретици
• литиум
• Млеко алкален синдром
• Естрогени, андрогени, тамоксифен (рак на дојка)

имобилизација

Акутна ренална инсуфициенција

Идиопатска хиперкалцемија новороденче (синдром на Вилијамс)

постресусцитациска хиперкалцемија

Повреди на составот на протеини од сурутка

Со мајка страна

хипокалцемија неговата мајка, хипопаратироидизмот во мајка доведе до минливи хипопаратироидизмот кај новороденчето.

Од страна на детето

• фосфат дефицит, особено кај предвремено родените бебиња.
• Интоксикација со вит. D пренатално преку папочната садови или постнатално преку гастроинтестиналниот тракт.
• Хипертироидизам.
• Мутации на калциум рецептори: семејство gipokaltsiuricheskaya хиперкалцемија, неонатална тешка хиперпаратироидизам.
• Идиопатска инфантилна хиперкалцемија: блага форма (тип Lightwood), тешка (тип Фанкони-Шлезингер, често со синдром на Вилијамс Beuren).
• Поткожното масно ткиво некроза / sclerema intrapartalnyh како резултат на компликации.
• Бубрежна инсуфициенција.
• Адренална инсуфициенција.
• Вродени хипофосфатазијата.
• Синдром "сина пелена": повреда на интестиналниот транспорт на триптофан.
• Хиперкалцемија поврзани со тумор.

Болести придружени со хиперкалцемија

1. Примарниот хиперпаратироидизам

2. паранеопластични хиперкалцемија

Малигните тумори се втората најчеста (по примарен хиперпаратироидизам) предизвикуваат хиперкалцемија. Учеството на оваа форма на хиперкалцемија, сметководство за 15 случаи на 100.000 жители годишно (т.е., околу половина колку што е основа на процентот на примарен хиперпаратироидизам). Сепак, се должи на многу ограничено траење на животот на пациентите вкупната преваленција на паранеопластичната хиперкалцемија е значително инфериорен во однос на застапеноста на примарен хиперпаратироидизам. Од друга страна, меѓу хоспитализирани пациенти е паранеопластична хиперкалцемија е рангирана од фреквенцијата.

3. саркоидоза и други болести грануломатозен

Хиперкалцемија е забележана кај околу 10% од пациентите со саркоидоза. Дури и во поголем процент на случаи, постои хиперкалциурија. Ова се должи на значително зголемување на нивото на 1,25 (OH)₂И витамин Д метаболизмот повреда Д. Кај овие пациенти, за разлика од здравите луѓе, лимфното ткиво и на белите дробови макрофаги содржи 1-хидроксилаза 25 (OH) D, што не е инхибирана од калциум или 1,25 (OH)₂D (без негативни повратни информации). Затоа, за време на периоди на зголемување на производството на витамин Д (на пример, во текот на летото) во таквите пациенти е значително зголемен ризик од хиперкалцемија или хиперкалциурија. Од друга страна, го стимулира IFNu 1-хидроксилаза во овие клетки, со што се зголемува ризикот од нарушувања на метаболизмот на калциумот во периоди на егзацербација. Ефективно средство за третман се глукокортикоиди, кои ја инхибираат на воспалителниот одговор и затоа активноста на 1-хидроксилаза. Се верува дека на 1-хидроксилаза, одговорен за прекумерната продукција на 1,25 (OH)₂D саркоидоза идентични бубрезите ензим. Макрофагите изразување на овој ензим во саркоидоза не се синтетизираат 24-хидроксилаза, кој ефикасно го инактивира 1,25 (OH)₂D во бубрезите. Ова исто така може да се должи на разликата во нивото на регулација на 1,25 (OH)₂D во саркоидни грануломи и бубрезите.

Хиперкалцемија и / или хиперкалциурија олово и други грануломатозен болести, во кои нарушен метаболизам на витамин Д Овие вклучуваат туберкулоза, берилиоза, распространета кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, лепра и еозинофилна грануломатоза на белите дробови. Во продолжение, хиперкалцемија поврзани со покачени нивоа на 1,25 (OH)₂D, е забележано кај многу пациенти со лимфом и hodzhskinskimi не-Хочкинов лимфом. Иако првично серумските нивоа на калциум во дел од овие пациенти може да биде нормално, тие обично се наоѓаат хиперкалциурија и определување на уринарната екскреција на калциум треба да биде задолжителна компонента на дијагностичка студија. Треба да се запомни дека хиперкалцемија и хиперкалциурија во такви случаи може да се случи само кога се изложени на сончева светлина или прием на калциум и витамин Д. Затоа, нормално ниво на метаболизмот на калциумот во првата студија, лекарот мора да не ослабне претпазливост.

4. ендокринопатии

тиреотоксикоза

Хиперкалцемија светлина е околу 10% од пациентите со тиреотоксикоза. ниво паратхормон се намалува, а концентрацијата на фосфор во серумот е на горната граница на нормалата. Алкална фосфатаза активност во серумот и на ниво на метаболизмот на коските маркери малку може да надмине норма. Тешка хиперкалцемија е забележан само во неколку случаи, тешка тиреотоксикоза, особено во времето на имобилизација на пациентите. Тироидните хормони директно го стимулира коскената ресорпција, забрзување на својот метаболизам, кој на крајот предизвикува мала остеопороза.

адренална инсуфициенција

Gipoadrenalovy Акутна хиперкалцемија може да биде поврзана со криза која брзо се отстранат со гликокортикоиди терапија. Како што е прикажано од страна на експерименти со животни, главен патогенетски фактор хиперкалцемија во овие услови е хемоконцентрација. Во експериментални адренална инсуфициенција јонизиран ниво на калциум останува нормално.

5. ендокрини тумори

Хиперкалцемија во феохромоцитом најчесто се гледа кај пациенти со синдромот МАЖИ Па, но понекогаш тоа е регистрирано и за некомплицирана феохромоцитом. Во овие случаи, туморот веројатно лачи PTGPP. Придружуван од хиперкалцемија и околу 40% VIP-секретирачки тумори (VIPoma). Причината за хиперкалцемија кај таквите пациенти останува нејасна, иако се знае дека високите нивоа на VIP рецептори активира ПТХ / PTGPP.

6. тиазидни диуретици

Тијазиди и слични на нив диуретик (хлорталидон, metolazone, индапамид) зголемување на нивото на калциум во серумот, кои не може да се објасни само хемоконцентрацијата. Хиперкалцемија во такви случаи обично се резервирани за само неколку дена или недели, но понекогаш тоа е трајно. Тиазидните диуретици исто така може да се засили манифестација на примарен хиперпаратироидизам. Претходно, тие се дури и се користи како провокативен тест кај пациенти со лесна хиперкалцемија. Постојана хиперкалцемија кај пациенти кои примаат тијазиди, обично укажува на присуство на примарен хиперпаратироидизам.

7. витамин D и витамин А

хипервитаминоза D

Хиперкалцемија предизвикува високи дози на витамин Д. Постојат случаи на хиперкалцемија во врска со потрошувачката на млеко збогатено со витамин број премногу голем. Првите знаци и симптоми на витамин Д токсичност вклучуваат слабост, поспаност, главоболка, гадење и полиурија кои може да се припише на хиперкалцемија и хиперкалциурија. Може да се случи и метастатски калцификати, особено во бубрезите, што доведува до камења во бубрезите. Калциум депозити, исто така, се појави во крвните садови, срцето, белите дробови и кожата. А особено чувствителни на интоксикација деца витамин Д во кои може да ги предизвика дисеминирана атеросклероза, supravalvular аортна стеноза и ренална ацидоза.

Хипервитаминоза D лесно да се дијагностицира на многу високо ниво на 25 (OH) D во серумот, конверзијата од витамин Д во 25 (OH) D не е многу строго регулирана. Во контраст, на ниво на 1,25 (OH)₂Често D останува нормална, како одраз инхибиција на неговата зголемена концентрација на калциум на производи и намалена секреција на PTH (механизам за повратна информација). Сепак, содржината на слободен 1,25 (OH)₂D може да се зголеми како вишок на 25 (OH) D дислоцира 1,25 (OH)₂D на поврзување со зголемување на слободен 1,25 (OH) сооднос BDCB₂D на вкупната маса. Сума ефекти на слободните 1,25 (OH)₂D и 25 (OH) D доведува до зголемена интестинална апсорпција на калциум и коскената ресорптивен процеси во ткивото. Повторувачки хиперкалциурија во такви околности може да предизвика дехидратација и кома (поради gipostenurii, преренална азотемија и влошување на хиперкалцемија).

Различни луѓе може да имаат различни токсични дози на витамин Д, кој е поврзан со разлики во апсорпцијата, складирање, метаболизмот и реакции ткиво за да се неговите метаболити. Постарите луѓе, на пример, транспорт на калциум во цревата и бубрежна производи 1,25 (OH)₂D ослабена. Затоа, за нивната дневна доза 50000-100000 единици на витамин Д (што значително ја надминува дневните потреби) може да биде безбедно. Во исто време, пациентите со непризнаени хиперпаратироидизам како дози (номиниран за остеопороза) е веројатно да предизвика хиперкалцемија. Третман е намалена за укинување на витамин рехидрација ограничување калциум и глукокортикоиди, кој се спротивставува на влијание на 1,25 (OH)₂D на апсорпцијата на калциум во цревата. Вишокот на витамин Д излачува полека (понекогаш во текот на неколку месеци), така што третманот мора да биде продолжен.

хипервитаминоза А

Потрошувачката на прекумерни количини на витамин А (обично за целите на само-лекување) доведува до гингивит, хелитис, црвенило, лупење на кожата и ќелавост. Коскената ресорпција се зголемува, се развие хиперкалцемија и остеопороза фрактури се случи и хиперостоза. Вишокот на витамин А е хепатоспленомегалија со хипертрофија на масните клетки, фиброза и склероза на централните вени, кој е главно се должи на влијанието на витамин во клеточната мембрана. Во нормални услови тоа не се случи, како витамин А формира комплекс со ретинол врзувачки протеин (RBP), која производство од страна на црниот дроб е зависна од ниво на витамин. Меѓутоа, потрошувачката на токсични дози на витамин А и ретинол естери, ретинол се појавуваат во крвта во слободна состојба. На механизам на витамин А стимулаторен ефект на коскената ресорпција е јасно.

8. млеко-алкален синдром (синдром на Burnett)

Консумирање на големи количини на калциум со вшмукување бази може да предизвика хиперкалцемија, алкалоза, нефрокалциноза и ренална дисфункција. Овој синдром се јавува почесто кога третманот на пептичен улкус беше искористена во главниот вшмукување антациди. синдром Синтез е - единствениот познат пример на чисто апсорбирачка хиперкалцемија. Патогенезата на овој синдром не е добро разбрана.

9. Други државата

имобилизација

Имобилизација драматично се зголемува ресорпцијата на коскеното ткиво, што често доведува до хиперкалциурија, а понекогаш и - и хиперкалцемија. Овие промени се особено чести кај пациенти со првично високата стапка на метаболизмот на коските (на пример, адолесценти и пациентите тиротоксикоза или Paget-ова болест). Непроменети нивоа на PTH и PTGPP намали. Санација на физичка активност нормализира метаболизмот инертен ткиво. Доколку е потребно, значи избор за третман се бифосфонати.

Акутна ренална инсуфициенција

Хиперкалцемија често се забележува кај пациентите со рабдомиолиза, што предизвикува акутна бубрежна инсуфициенција. Обично, серумскиот калциум зголемена во раната фаза на закрепнување, поради, во сите веројатноста, за придвижување на калциум депозити во мускулното ткиво. По неколку недели, на ниво на калциум обично е нормална.

третман на хиперкалцемија

• Зголемен течност субвенции.
• Престанок превенција вит. Д.
• Хранење калциум осиромашен млеко, на пр., Milupa Основен CAD. Кога парентерална исхрана - без инфузија на калциум.
• фосфат недостаток: во зависност од степенот на инсуфициенција на 0,25-0,5 mmol / kg на натриум 2-глицерофосфат во / за 4-8 часа. Потоа надополнување дневно услов во доза од 1-2 mg / kg / или орално.
• Во ретки случаи, глукокортикоиди: краток курс намалува распаѓањето на коските и цревната калциум ресорпција.
• Кога поткожното масно ткиво некроза понекогаш се користи преднизон.
• Хируршко отстранување на туморот со хиперкалцемија предизвикана од коскени тумори.
• Ресекција на паратироидните жлезди во тешка неонатална хиперпаратироидизам.

Прво, треба да дознаете дали пациентот е дехидрирано, и ако е потребно - да се спроведе рехидратација солена вода. Првата задача е да се врати на функцијата на бубрезите. Хиперкалцемија е често придружена со пад на стапката на гломеруларна филтрација и дехидрација од полиурија (поради нарушувања на бубрезите концентрира способност) се случува на жед на слабеење. По обновувањето на бубрежната функција, екскреција на калциум може да се зголеми уште повеќе преку стимулирање на сол диуреза. Бидејќи поголемиот дел од филтрираниот калциум реапсорбира во проксималните тубули со натриум хлорид сол значително ја зголемува диурезата неговата екскреција. Меѓутоа, кога тоа се изгуби во урината и богата со калиум и магнезиум, кои се обезбедува соодветна корекција.

А потоа планираат хронична терапија. Треба да се започне веднаш по хоспитализација, како на целосниот ефект на многу користи за оваа намена средства се манифестира само по 5 дена. Во повеќето случаи се администрира интравенски бифосфонати (pamidronate или золедронична киселина) кои ја инхибираат активноста на остеокласти. Памидронат се администрира во доза од 60-90 mg за 1 час, и золедронична киселина - 4 mg на 15 минути. Според резултатите од две големи студии, инфузија на золедронична киселина (4 mg) и pamidronate (90 mg) беше нормализиран серумски нивоа на калциум, соодветно, 88% и 70% од пациентите со паранеопластични хиперкалцемија. Ефектот на золедронична киселина трае подолго (32 дена) од онаа на pamidronate (18 дена). Максималната намалување на концентрација на калциум забележано само по 4-5 дена во серумот по администрација на било кој од овие средства. На релапс хиперкалцемија инфузија pamidronate или золедронична киселина може да се повторува. Во 10-20% од пациентите со интравенски бифосфонати предизвикува транзиторно треска и болки во мускулите, а околу 15% од пациентите со зголемување на серумскиот креатинин (> 0.5 mg%). На високи почетното ниво на креатинин (> 2,5 mg%) треба да се користи помали дози на бифосфонати.

Во случај на тешка хиперкалцемија, како и во ренална инсуфициенција огноотпорни да се ре-хидратација е потребно за неколку дена (додека не работат бифосфонати) да користат и други средства за намалување на коскената ресорпција. За таа цел, може да се администрира субкутано калцитонин синтетички лосос во доза од 8,4 IU / kg на секои 12 часа. По неколку дена, повеќето пациенти не реагираат на калцитонин, така што тоа не може да се користи за хронична терапија.

Значи прикривање на активноста на остеокласти, со сол диуретици обезбеди двоен ефект на хиперкалцемија. Наместо на бифосфонати исто така, може да се користи за други супстанции кои го инхибираат коскената ресорпција (на пример, plicamycin или галиум нитрат). Сепак, тие се токсични и нивниот ефект е инфериорен во однос на дејството на бифосфонати.

Кога хиперкалцемија предизвикана од миелом, лимфом, саркоидоза или интоксикација витамини Д и А, средства за избор се глукокортикоиди. Глукокортикоиди, исто така, се прикажани во рак на дојка, но повеќето пациенти со други солидни тумори, тие имаат мал ефект врз хиперкалцемија.