Кома: симптоми, третманот, причините, симптомите, дијагноза

Повреди на свеста се слични, но помалку сериозни случаи на угнетување на свеста што не се совпаѓаат кома. Оштетувањата може да бидат фокални или дифузен. Третманот се состои во стабилизирањето на вонредна состојба на пациентот и на таргетирање на причина за нарушување на свеста.

Сериозни нарушувања на свеста, го вклучуваат следново:

• кома - пациенти, најчесто тоа е невозможно да се разбуди, и ги отвори очите во одговор на секој стимули.
• ступор - пациентот може да се разбуди само од страна на интензивна надворешни дразби.

Помалку тешки степени на нарушена свест обично се опишани од страна на термините "поспаност" и, на поизразен повреда "прекрасен". Сепак, јасно прави разлика помеѓу помалку сериозни нарушувања на свеста е обично не е можно, и рок во кој лекар се однесува на состојба на нарушена свест, често е помалку важно од детален и прецизен опис на клиничката слика (на пример, "најдобриот одговор на надворешен стимул - обид да се повлече за рака во замена притисок врз ноктите плоча "). Делириум се разликува од овие видови на нарушувања на свеста, така што тежината на когнитивно оштетување (намалено внимание, смета нарушување и промени во нивото на свеста) во овој случај е повеќе склони kolebaniyam- Покрај тоа, делириум обично е реверзибилна состојба.

Патофизиологија на кома

Во некои случаи, широко еднострано огништето локализиран во едната хемисфера резултира со нарушување на свеста во случај кога во спротивната хемисфера се претходно формирани или џеб поради неговата компресија (на пример, церебрален едем).

Општо земено, нарушена функција PAC се јавува како резултат на дифузна лезија како интоксикација или метаболички нарушувања (на пр, хипогликемија, хипоксија, уремија, предозирање со лекови). PAC исто така може да страдаат во фокална исхемична лезија, или крварење, или со директен механички акција.

Ако голема штета мозокот се развива импактација, што доведува до влошување на невролошки дефицит се должи на директна компресија на мозочното ткиво, зголемен интракранијален притисок може да доведе до развој на хидроцефалус и на крајот станува причина невронот дисфункција и васкуларни клетки. Покрај директното влијание на зголемен интракранијален притисок врз нервите и васкуларни структури патофизиолошки активира апоптозата и автофагија, кој исто така води до смрт на клетката.

Нарушена свест може да напредува во кома и на крајот смрт на мозокот.

Симптоми и знаци на кома

• Нема знаци на активност на ЦНС: свесен говор, доброволно движења на екстремитетите.
• Пациентот не реагира на надворешни дразби и да реагираат на животната средина, иако пациентите може да добијат абнормални држење на телото, да ги отвори очите или да одговорите на болни дразби неразбирлив говор.
• Може да почувствуваат несакани движења како што се конвулзии или clonuses.
• Глазгов кома скала за да се оцени и да се следи нивото на човековата свест.
• Знаци на хернија придружени со прогресивна инхибиција на свеста.

Намалено ниво на свест во поголема или помала мера. Како одговор на се повторува стимули пациентот се буди само за кратко време или воопшто не се разбуди.

Нарушувања на очите: ученици може да се прошири стеснет (за точка големина), или имаат различна големина (анизокорија). Еден или двата ученик може да се дефинира во средната позиција.

Причините за кома

Кома или нарушување на свеста може да се случи како резултат на структурни промени, обично со формирање на фокалните лезии, или во врска со не-структурни промени кои често водат до дифузни оштетување на мозокот.

Ментални нарушувања (на пример, психогена ereaktivnost) може да го имитираат нарушување на свеста, општо земено, овие нарушувања можат да се разликуваат од вистинските инхибиција на свеста во невролошкиот преглед.

Од практична гледна точка на причини за кома може да се подели во следниве групи:

• метаболички
• токсични
• заразни
• органски штета  

Во принцип, кога токсични или метаболни мозочни лезии обично нема фокусна симптоми (освен што се случи во ретки случаи на хипокалемија, хепатална и бубрежна инсуфициенција), додека за органски и заразни оштетување на мозокот фокусна појавата на симптомите во повеќето случаи патогномоничен. Знаци Менингизам овозможи да се идентификуваат причината за кома.

Кома без фокални / lateralizatsionnyh невролошки симптоми

• Аноксија или хипоперфузија.
• Метаболички нарушувања: хипо- или хипергликемија, ацидоза или алкалоза, хипо- или хипернатремија, giperkaptsiemiya, црниот дроб и бубрезите.
• Интоксикација: алкохол, опијати, бензодиазепини, трициклични антидепресиви, неуролептици, литиум лекови, барбитурати, јаглерод моноксид.
• ендокрини нарушувања: хипотироидизам.
• Хипо или хипертермија.
• Епилепсија.
• Хипертензивна енцефалопатија.

Кома со фокална / lateralizatsionnymi невролошки симптоми

• Васкуларни пореметувања: крварење или церебрален инфаркт.
• формирање рефус во supra- и infratentorialnom простор: тумор, хематом, апсцес. Со цел да се доведе до кома, тие мора да бидат локализирани во багажникот или стискаш тоа како мозокот хернијација.
• Кома со менингеални знаци.
• Менингитис, енцефалитис.
• Субарахноидална хеморагија.

дијагноза на кома

• Анамнезата.
• Општи физички преглед, јас невролошки преглед, вклучувајќи проценка на окото.
• Лабораториски тестови (на пример, пулс оксиметрија, мерење на глукоза во крвта со преносни glucometer, крв и урина).
• Непосредна вршење на невровизуелизација.
• Мерење на интракранијалниот притисок (во некои случаи).
• Кога една мрачна дијагноза - лумбална пункција, или ЕЕГ.

Конфузија се дијагностицира ако, како одговор на се повторува стимули пациентот се буди само за кратко време или воопшто не се разбуди.

Дијагноза и првичните стабилизирање на државата треба да се врши истовремено. Проценка на гликоза во крвта треба да се врши он-сајт користење на преносни метар, па во случај на хипогликемија веднаш да го поправи. Во трауматски лезии треба да се имобилизира цервикалниот 'рбет додека при користење на анамнеза, физикален преглед или слики ќе бидат исклучени нестабилност на' рбетот и на грлото на матката повреда на 'рбетот.

Каде што е можно, да ги анализираат медицинска евиденција.

Зголемена телесна температура, или петехијален пурпура, хипотензија или тешка екстремитет инфекција (на пример, гангрена на еден или повеќе прсти) укажуваат на присуство на сепса или инфекција на централниот нервен систем. Во пресрет на инјектирање препарати може да се претпостави предозирање.

невролошки преглед. Невролошки преглед треба да се утврди дали мозочното стебло е оштетено. Во исто време, оцени на следниве аспекти:

• ниво на свест,
• очи,
• движење
• тетивни рефлекси.

Децеребрална ригидност претпоставува поразот на горните делови од мозочното стебло, што доведува до дезинхибиција на флексија, и да ја задржите само оние центри кои се наоѓаат во долниот дел на багажникот (на пример, вестибуло тракт reticulospinal тракт). Намален мускулен тонус и недостаток на движење покажува дека пониските делови на мозочното стебло не обезбеди сообраќај без оглед на оштетените 'рбетниот мозок или не. Ова најлошото сценарио на одговор на моторот.

Астериксис и мултифокална миоклонус придружени со метаболички нарушувања како што се уремија, хепатална енцефалопатија, хипоксија и интоксикација со лекови.

Проценка на окото. Проценка на следните аспекти:

• pupillary реакција,
• движење на очите,
• дно,
• neyrooftalmologicheskie други рефлекси.

Кога кома предизвикана од структурни промени во мозокот, еден или двата ученик обично се фиксни, но со метаболички (токсични-метаболичка енцефалопатија) photoreaction нарушувања обично остануваат непроменети за долго време, и покрај фактот дека тие можат да бидат угнетувани.

Неопходно е да се испита на дно. Papilledema може да укажуваат на зголемен интракранијален притисок, сепак, може да потрае неколку часа за појавата на оваа функција. Зголемен интракранијален притисок, исто така може да бидат придружени со рани промени во фундусот.

Ние се провери unresponsiveness okulotsefalichesky рефлекс на пациентот со помош на методот на "очи кукли".

• Кога зачувана okulotsefalicheskom рефлекс очи се ротира во спротивен правец на движење на главата (или свиоци флексија и екстензија), што укажува на тоа дека патиштата на безбедноста okulovestibulyarnyh во мозочното стебло. Тоа е, на пациентот во лежечка положба очите продолжи да се погледне нагоре додека главата се врти на страна.
• Во отсуство okulotsefalicheskogo рефлекс очното јаболко да остане во мирување за време на ротација на главата, што укажува на оштетување okulovestibulyarnyh патеки. Исто така, овој рефлекс е отсутен во поголемиот дел од пациентите со психогена areactivity бидејќи со што се сочувани остатоци свесни фиксирање на погледот.

Во отсуство okulotsefalicheskogo рефлекс пациентот во несвест или имобилизирани цервикалниот 'рбет треба да се провери okulovestibulyarny рефлекс преку калорична примерок со ладна вода. Штом еднаш се потврди интегритетот на тапанчето, главата на пациентот се зголеми за 30 ° и со шприц поврзан со флексибилни катетер во ушниот канал се воведува од 50 ml од мраз вода за 30 секунди.

• Ако двете очното јаболко отстапуваат од страна на уво, во кој водата, што значи дека функцијата на мозочното стебло не е скршен, и укажува на плитки нарушена свест.
• Со истовремено присуство на нистагмус е насочена во спротивна насока од уво во кој водата, што значи дека пациентот е свесен, а можеби и во присуство на неговиот психогена нереактивност. Кога дијагностицирање психогена нереактивност треба да се користи мала количина на вода, како за време на калории тест кај пациентите во свеста може да се развие тешка вртоглавица, гадење и повраќање.
• Во отсуство на движења на очите или nesodruzhestvennom движење после воведувањето на вода во ушниот канал на интегритетот на мозочното стебло е во прашање е длабока кома, а прогнозата може да биде помалку поволен.

Одредени олицетворение на абнормални движења на очното јаболко и други симптоми може да се осомничени мозокот импакција.

моделот на дишење. Тоа треба да се регистрирате на документација и фреквенцијата на спонтани здив, освен кога тоа е неопходно да се одржи итен дишните патишта. Ова може да укажува на причината на нарушувања.

• Периодично дишење може да се укаже цикличен дисфункција на двете хемисфери.
• Хипервентилација (централна неврогенска хипервентилација) со фреквенција од повеќе од 40 вдишувања во минута може да укажува на дисфункција на средниот мозок.
• Длабоки вдишувања респираторни пауза од околу 3 секунди по завршувањето на инхалација (apneysticheskoe дишење) обично укажуваат на мост или оштетување на продолжениот мозок, а тоа често се случува кога апнеа.

Дополнителни методи на истражување. Првично се одржа пулс оксиметрија, испитување на гликоза во крвта со преносни метар и следење на срцевата активност. Тестовите на крвта вклучуваат сеопфатна проценка на метаболизмот (вклучувајќи минимум крв електролитите, уреа, креатинин и калциум), крвна слика, функцијата на црниот дроб и содржината на амонијак. Неопходно е да се утврди составот на оценување ниво carboxyhemoglobin артериската крв под сомневање за труење со јаглерод моноксид гас. Вршат рутински токсиколошки студии и култури од крв и урина, за одредување на алкохол во серумот. Во присуство на осомничени труење дополнителни токсиколошки тестови врши (на пример, дополнителни скрининг за токсични супстанции, за да се одреди концентрацијата на лекови во крвта).

Наместо КТ може да врши МНР (ако е достапен), но истражувањето трае подолго од КТ скен за нова генерација на уреди. Кога неинформативни beskontrastnoy КТ контраст агент се вбризгува.

Ако по овие тестови и невровизуелизација предизвика кома останува нејасно и нема знаци likvorovyvodyaschih опструкција, што може да доведе до значително зголемување на ICP, лумбална пункција извршената за мерење на цереброспиналната течност под притисок и да се елиминира инфекцијата, субарахноидална хеморагија или други абнормалности. Лумбална пункција не може да се врши како што долго како со помош на невровизуелизација да бидат исклучени формирање волумен во черепната празнина и опструктивен хидроцефалус. Анализата на цереброспиналната течност зрнца со определбата, протеини, гликоза, боење по Грам и бактериски инокулација и на сведочењето на посебна студија.

Ако се сомневате дека зголемен интракранијален притисок се мери притисок на цереброспиналната течност. Тоа доведува до хипокапнија хипервентилација, што пак придонесува за глобалното намалување на церебралниот проток на крв поради вазоконстрикција.

намалување PCO₂ 40 mm Hg. Уметност. до 30 mm Hg. Уметност. може да се намали ICP од страна на околу 30%.

Со зголемување на ICP, мора постојано да се следи.

Ако дијагнозата е јасно, тоа е можно да се изврши ЕЕГ. Поголемиот дел од пациентите во кома ЕЕГ откри застој и пад на активноста на амплитудата, која е не-специфични симптоми, но е честа појава во метаболичка енцефалопатија. Сепак, следење ЕЕГ може да ви помогне да се идентификуваат не-епилептичар епилептичен статус. Во такви случаи, ЕЕГ покажува шила.

Проценка на тежината на кома

• Глазгов кома скала.
• Знаци на мозочна хернијација и / или компресија на мозочното стебло.

Кома се: прва помош

приоритетни линии

1. Стабилизирање на состојбата на пациентот. Започне терапија со кислород.
2. Се разгледа потребата за спроведување на тиамин, гликоза, налоксон или флумазенил.
3. Испита пациентот. Постојат менингизам? Се утврди тежината на кома Глазгов кома скала. Дали пациентот има знаци на оштетување на структурите на мозочното стебло? Фокални или laterapizatsionnye симптоми?
4. Да изготви план за понатамошно испитување.
5. Види за знаци на влошување на невролошкиот статус и да се обиде да го запре продлабочување кома.

стабилизирање на пациентот

Се обезбеди проодност на горните дишни патишта, поставување на пациентот на негова страна. Проценка на дишење. Во присуство на апнеа, абнормални типови здив може да имаат потреба од интубација и механичка вентилација. Дефинирање на индикатори на артериските крвни гасови.

Поддршка на циркулацијата на крвта. Корекција се врши од страна на инфузија хипотензија колоиден решенија и инотропи. Доколку е потребно, долготрајна терапија бара внимателно следење на CVP и / или PCWP. Открие скриени извори на крварење, како што интра-абдоминална крварење.

Третман на напади: внесување на традиционалните лекови, но се претпазливи на прекумерна угнетување свест и хипотензија.

Испита нивото на глукоза, уреа и електролити, ензими на црниот дроб, албумин, коагулациони фактори, OAK работат и извршуваат токсикологија скрининг (вклучувајќи итни ниво утврдување ацетаминофен и салицилати) крв. Неопходно е да се соберат урина за токсикологија скрининг.

Воведување на тиамин, гликоза, налоксон и флумазенил

Кога постои сомневање хипогликемија веднаш влезе интравенски со 50 ml од 50% гликоза, бидејќи дури и во отсуство на хипогликемија, дозата не е опасно.

Во потхранети пациенти со гликоза може да предизвика развој на Верникеова енцефалопатија. Затоа, некои лекари пред пропишување на гликоза доведе интравенски болус од 100-200 mg на тиамин.

Налоксон е пропишана само под сомневање за опијати интоксикација (точка ученици) кај пациенти во кома или изразено bradypnea. Во возрасни налоксон се администрира во 0,8-2,0 mg на секои 2-3 минути до максимална доза од 10 mg.

Флумазенил е спроведено само во случаи на сомневање за труење benzodiazepinami- е контраиндициран кај пациенти со епилепсија за долго време земајќи бензодиазепини. Во возрасни, флумазенил е администриран во доза од 200 ug за 15 C- потоа се вбризгува болус од 100 g во минута (вообичаена доза е 300-600 mg).

Налоксон и флумазенил може да се влезе повторно кога повторно појава на сонливост.

Кома: Клучни моменти инспекција

историја

Пожелно е да се поедностави дијагностика. Дури и ако не може да се соберат целосна медицинска историја, сведоците може да каже дали имаше ненадејна кома (осомничени васкуларна несреќа) или постепено, во текот на неколку часа или дури и денови, депресија на свеста. Кај пациенти кои страдаат од одредени болести, може да се најдат специјални информации бразлетна или лекови што тие секогаш се носат со нив. Со брзиот но темелно испитување може да се добие многу корисни информации за дијагноза.

Општи инспекција

температура тело. Треска обично укажува на инфекција, но понекогаш дури и кога се оштетени diencephalic област. Често се занемаруваат како причина за хипотермија komy- треба да се разгледа можноста за myxedema.

Стапката на фреквенцијата и срцето. Аритмија може да биде причина за намалување на церебралниот проток на крв.

Крвниот притисок. Продолжена хипотензија било генеза води до аноксија и церебрална исхемија. Заедно со срцеви заболувања, како што треба да се смета за причина за хипотензија крварење, сепса или труење со лекови.

Моделот на дишењето. Ако пациентот има треба да се сомнева ретка дишење труење, како што опијати. Длабоко, брзо дишење Кусмаул покажува ацидоза. Ако штета се матични структури забележани карактеристични патолошки видови на дишење.

Дишењето. Мирисот на алкохол, ацетон, урина, црниот дроб или мирис.

Кожа. На главата може да се открие трауматски повреди. Модринки на главата или во регионот на мастоидниот процес, крварење на носната пасуси или надворешни меатус аудитивни сугерира фрактура на базата на черепот. Осипот може да укажуваат на менингитис. Пациентот може да се открие знаци на хронична болест на црниот дроб и темна урина. Откривање на инјектирање треба да биде показател на употреба на дрога.

Срцето. Кома може да ја придружува бактериски ендокардитис или васкулитис со својствени срцеви шумови.

Стомакот. Зголемување на големината на внатрешните органи можат да помогнат во дијагностицирање на причините за кома. Важно е да не се пропушти знаци на интра-абдоминална катастрофа, како што перфорација на шуплив орган или аортна дисекција.

На окуларна дно. Оток на оптичкиот нерв папила покажува зголемен интракранијален притисок, но недостатокот на симптомите не ја исклучува интракранијална хипертензија. Патогномоничен субарахноидална хеморагија, кои, сепак, се ретки - со крварење во стаклестото тело. Функција за откривање на знаци дијабетес или дијабетска ретинопатија, хипертензивна енцефалопатија укажува на присуство на соодветните потекло.

Дали има некои знаци менингизам?

Провери за вкочанетост на вратот треба да биде само по елиминацијата на грлото на повреда на 'рбетот. Ригидност покажува иритација на менингите или крв како резултат на воспаление или инфилтрација. Ако има е да се претпостави менингизам менингитис, енцефалитис или субарахноидална хеморагија. Ако се сомнева на менингитис, веднаш препише антибиотици.

Врз основа на Глазгов кома скала

Открива дисфункција на мозочното стебло и lateralizatsionnye симптоми. При проверка на одговорот на моторот може да dekortikatsionnaya држење на телото или децеребрална цврстина. Овие симптоми се дел од синдромот на церебрална хернијација.

Дали пациентот има симптоми на дисфункција на мозочното стебло?

За подетални информации, оцени:

• pupillary одговор на светлина;
• корнеална рефлекс;
• очното јаболко позиција на одмор;
• Спонтано движење на очното јаболко;
• okulotsefalichesky рефлекс и примерок "кукли очи" (без повреда на 'рбетниот мозок);
• okulovestibulyarny рефлекс и температурата на примерокот;
• голтање;
• тип на дишење.

може да дојде до оштетување на матични структури и во органски процес (внатрешно оштетување или импактација матични кога заглавени и метаболички нарушувања, како на пример труење со дрога, по што следи дифузни и обично неповратен дисфункција.

Во присуство на фокусна матични симптоми често да предизвика кома е внатрешна структурно оштетување или патолошки процес во мозочното стебло.

Кога рострално-опашка прогресија на матични симптоми треба да се мисли на хернија.

Во присуство на дифузна 'рбетниот дисфункција може да биде тешко да се разликува помеѓу органски и метаболички го предизвикува. Најважните дијагностичка карактеристика на метаболички кома - заштеда на реакцијата на учениците да го запали, освен во многу ретки случаи каде што се уште нема (во случај на труење со атропин, скополамин, глутетимид матични функции се депресивни, што доведува до абнормални промени во зеницата).

Дали пациентот има симптоми lateralizatsionnye?

Дефиниција на рефлекси на мозочното стебло, резултат на Глазгов Кома Скала и општата инспекција може да се открие асиметрија на лицето, разликата во мускулниот тонус, рефлекси и бутване ознаки на двете страни. Сите овие знаци укажуваат на можноста за органско оштетување, иако повремено фокални невролошки симптоми може да се појави во кома на метаболички потекло.

Кома: третман

• Итни мерки за да се стабилизира.
• Супортивна терапија, вклучувајќи мониторинг интракранијален притисок и исправка, доколку е потребно.
• Трансфер на пациентот во интензивна нега.
• Третман на болест е причина за нарушена свест.

Бидејќи некои пациенти во кома страдаат од неисхранетост и се склони кон развој на Верникеова енцефалопатија, потребно е да ги препишуваат рутински тиамин. Под сомневање за труење на опиоиди се администрира интравенски 2 mg налоксон. Во трауматски повреди е потребно да се онеспособат цервикалниот 'рбет. Во случај на сомневање за предозирање последните лекови, по трахеална интубација мора да се испуштивме преку дебела принудно хранење на стомакот администрира орално. Потоа, со помош на сондата може да влезе во активен јаглен.

трахеална интубација. Пациентите кои имаат кои било од следниве карактеристики, потребно е да се спречи аспирација интубираат и да се обезбеди соодветна вентилација.

• Ретки, површина или отежнато дишење (клокотот) дишење.
• Намалени сатурација на крвта 0?, Која е одредена од пулсооксиметрија (намалување на заситување), или кога мерење на артериските крвни гасови.
• Повреда на рефлексии од мукозата на горниот респираторен тракт.
• Значително намалување на нивото на будност.

Ако се сомневате дека зголемувањето на ICP интубација мора да се изврши брзо преку устата, со користење на мускулни релаксанти. Интубација назално е помалку склопот. Пациент со зачувани спонтано дишење nasotracheal интубација причини кашлање и gagging дека уште повеќе се зголемува интракранијалниот притисок, со што се зголеми како резултат на патолошки процес во черепната празнина.

За да се минимизира зголемување на интракранијалниот притисок што може да се случи за време на манипулација на дишните патишта, некои експерти препорачуваат употреба на интравенски лидокаин. Пред воведувањето на мускулни релаксанти смирување на пациентот. Добар избор кај пациенти со траума пациенти кај кои постои хипотензија, etomidate е поради тоа минимално влијае на крвниот притисок. Постојат докази за висока инциденца на адренална инсуфициенција во примената на etomidate. Види, на пример, Мом Opin Anaesthesiol. 2013 август 26 (4): 404-8). Алтернативно, во отсуство на хипотензија и низок ризик на нејзиниот развој, може да се користи пропофол (доколку постојат). Како мускулен релаксант сукцинилхолин на обично се применува. Сепак, употребата на мускулни релаксанти треба да биде можно да се намали или избегне, како тие можат да го попречат проценка на невролошкиот статус и маска неговите измени.

За да се процени соодветноста на оксигенација и вентилација треба да се користи пулсна оксиметрија.

контрола ICP. Со зголемување на ICP, покрај тоа што е потребно за следење и контрола на церебрална перфузија притисок.

Висока контрола на ICP се врши со помош на неколку стратегии.

• седација. Седација може да се бара за лекување на вознемиреност, прекумерна мускулна активност или за третирање на болка, присуството на која води до зголемување на интракранијален притисок. Возрасните обично се користи пропофол. Иницијалната болус не се користи. Најчестите несакани ефекти на пропофол е хипотензија. Со продолжена употреба на лекот во високи дози може да се развие панкреатитис. Бензодиазепини, исто така, може да се користи. Од употребата на седативи може да го попречат и маска невролошки преглед невролошки промени на статусот, треба да се сведе на минимум и избегнување на можни. Исто така е можно да се избегне употребата на антипсихотични лекови, бидејќи тие може да го забави закрепнување. Седативи да се користи за лекување на нервоза и делириум поврзани со хипоксија, наместо неопходно да се користи O₂
• хипервентилација. Тоа доведува до хипокапнија хипервентилација, што предизвикува вазоконстрикција и глобално намалување на церебралниот проток на крв. Намалување на PCO до 40 mm Hg. Уметност. до 30 mm Hg. Уметност. може да се намали ICP од страна на околу 30%. Кога се користи со намалена хипервентилација P 28 mm Hg. Уметност. до 33 mm Hg. Уметност. ICP е намалена за околу 30 минути. Овој пристап се користи од страна на некои експерти, како привремена мерка до моментот кога ефектот на други интервенции ќе се развие. Избегнувајте агресивни хипервентилација да се намали PCO₂ на ниво <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• хидратација. се користат изотоничен раствор. Ослободување на слободна вода во телото како резултат на интравенски течности може да доведе до влошување на церебрален едем не треба да се користи но таквите решенија. Обемот на инјектира течност може да биде малку ограничен, но пациентите треба да се одржува normo-volaemia. Во отсуство на знаци на преоптоварување со течности дехидратација или интравенски течности може да започне со солена вода по стапка од 50-75 ml / час. Стапката на употреба може да се зголеми или намали во зависност од нивото на натриум во серумот осмолалност и урина одложување карактеристики на течност (на пример, оток).
• диуретици. Серумска осмолалност треба да се одржува на 295-320 mOsm / kg. Осмотски диуретици може да се администрира интравенски со цел да се намали интракранијалниот притисок и одржување на серумската осмоларност. Тие се движат вода од мозочното ткиво во градиент плазма осмотски, што во крајна линија води кон постигнување на рамнотежа. Ефикасноста на овие лекови е намалена по неколку часа. Затоа, тие мора да бидат наменети за пациенти со влошување на состојбата или се користи пред операцијата кај пациенти со хематоми. A раствор на манитол се администрира ако е потребно. Од осмотски диуретици зголемува излачувањето на водата во споредба со екскреција на натриум, а потоа со пролонгирана употреба на манитол може да се развие хиповолемија и хипонатремија. За да се намали вкупниот износ на вода се користи во фуросемид телото, особено кога тоа е неопходно за да се избегне минливи хиперволемија по администрација на манитол. При користење на осмотски диуретици треба внимателно да се следи балансот на течности и електролити. Друга најпрочуени лек кој потенцијално има осмотски ефект и може да се користи за решавање на ICP е 3% раствор на натриум хлорид.
• контрола на крвниот притисок. Системска администрација на антихипертензивни лекови се прикажува само во случај на тешка хипертензија (>180/95 mm Hg. v.).
• кортикостероиди. Овие лекови најчесто се користи кај пациенти со тумори или мозочен апсцес, но неефикасен во траума на главата, церебрална хеморагија, исхемичен мозочен удар или хипоксија повреди по срцев удар. зголемување кортикостероиди во плазма нивото на гликоза, која може да се влоши ефектите од церебрална исхемија и да ја комплицира текот на дијабетес. По иницијална доза од 20-100 mg дексаметазон е ефективна примена на лекот до 4 пати на ден, што овозможува да се минимизираат несаканите ефекти. Дексаметазон може да се администрира интравенски или внатре.

Ако интракранијален притисок продолжува да се зголемува, и покрај напорите да се поправи тоа, можете да ги користите следниве методи.

• Пентобарбитал кома. Пентобарбитал може да доведе до намалување на церебралниот проток на крв и церебрална метаболички потреби. Сепак, информациите за можноста за неговата употреба останува контроверзен, како ефект врз клиничкиот исход не е уникатно поволна. Кома е предизвикана од страна на интравенска администрација на пентобарбитал. Дозата може да се прилагоди за да се потисне епидемии активност на следење ЕЕГ да се спроведува континуирано. Хипотензија често се случува, за корекција кои решенија и доколку е потребно, се воведуваат вазопресори. Други можни несакани дејства вклучуваат аритмии, миокардна депресија и нарушувања на дршката или ослободување на глутамин.
• Decompressive краниотомија. Со цел да се обезбеди дополнителен простор за мозокот подложени на оток може да се спроведе со пластични краниотомија dura. Ова мешање може да се спречи смрт на пациентот, но општо функционален исход може да се подобри во мала мера. Краниотомија е најкорисен кај пациенти со големи церебрални инфаркти се заканувале на хернија, особено ако возраста на пациентот <50 лет.

Долготрајна терапија. Пациентите треба да бидат внимателно организиран долготрајна терапија. Треба да се избегне употребата на стимулант и седативи и опиоиди.

Ентерална исхрана се спроведува во согласност со безбедносни мерки на претпазливост за да се спречи аспирација. Доколку е потребно, во собата на перкутана ендоскопска eyunostoma.

Почетокот и упорни внимание на нега на кожата производи, вклучувајќи и проверка за недостатоци на кожата, особено во областите кои се предмет на притисок, тоа е потребно да се спречи формирање на чирови од притисок.

Пасивни движење за да се зголеми опсегот на движење во зглобовите, кои се одржуваат експерт во физикална терапија, може да придонесе за спречување на bedsores. Исто така потребно е да се преземе акција во насока на спречување на инфекции на уринарниот тракт и длабока венска тромбоза.

МНР - почувствителен метод за откривање внатрешно оштетување на мозочното стебло.

Во отсуство на подобрување на состојбата лумбална пункција на пациентот може да се повтори на следниот ден.

третман е поддршка

Следење на раст на невролошки симптоми

• Се бара редовно следење на виталните знаци и невролошкиот статус.
• Главната причина за влошување на невролошкиот статус со органски оштетување на мозокот - импакција на мозочното стебло со синдром дислокација.
• Други причини за влошување на состојбата може да биде електролити и метаболички нарушувања, хиповолемија или прекумерно администрација на течноста. Со цел да се избегнат ваквите проблеми бара редовна проценка на балансот на течности и електролити во крвта.

Прогнозата на кома

На пример, отсуство на рефлекси на мозочното стебло во случај на срцев удар укажува на лоша прогноза, но тоа не е секогаш случај со преголема доза на седативи. Во принцип, ако состојбата на unresponsiveness се одржува за <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Почетокот на реставрација на говорот (дури и неразбирливо), спонтани движења на очното јаболко или извршување на инструкциите за пациентите во кома, служи како поволни прогностички знак. Кога реверзибилни нарушувања (на пример, со преголема доза на седативи, одредени метаболички нарушувања, како што уремија) пациенти да ги изгубите сите матични рефлекси и моторни реакции, но намалувањето може да биде целосна.

Кај пациенти по срцев удар за да се исклучат други важни причини кома, вклучувајќи ги и седативно дејство, блокирање невромускулна трансмисија, хипотермија, метаболички нарушувања и тешка хепатална или ренална инсуфициенција. Ако матични рефлекси се отсутни во првиот ден или подоцна да исчезне, што е прикажано на евалуација за мозочна смрт. А лоша прогноза покажува било од следниве факти.

• Миоклонични статус епилептикус (билатерална синхрони извртување намалување аксијален мускулите, често придружени со отворање на очите).
• Недостаток photoreactions во текот на 24-72 часа по срцев удар.
• Отсуство на рефлексот на рожницата 72 часа по срцев удар.
• Екстензори одговор или недостаток на одговор на болни стимуланси 72 часа после срцев удар.
• Недостаток N20 компонента во студијата на соматосензорни евоцирани потенцијали или ниво на неврони специфични enolase >33 ug / l.

Треба да се додаде пациенти подложени на терапевтски хипотермија, на погоре временски интервали од 72 часа, бидејќи за време на хипотермија забавува закрепнувањето на невролошките функции. Во отсуство на исходот од горенаведените симптоми обично (но не секогаш) неповолна. Така, одлуката да се прекине третманот на одржување може да биде предизвик.

Прогнозата на коматозни пациенти со сериозни повреди на мозокот е поврзана со проценка на кома скала Глазгов. Во оценување на прогнозата 8 или помалку поени е исклучително сиромашни. При употребата на не-трауматски кома само да се предвиди исходот скала од Глазгов не дава значајни резултати. Пациенти со труење со дрога во времето на приемот може да има многу низок рејтинг на кома скала од Глазгов, но добра прогноза за закрепнување. Квалификација прогноза во нетрауматска кома генеза врз основа на конвенционалните инспекција на податоци. На пример, ако во рок од 24 часа pupillary, корнеална рефлекси и okulovestibulyarnye не обновени, веројатноста за преживување на таков пациент е исклучително низок.

екстремитети пареза: Дијагноза

историја

Неопходно е да се разјасни по медицинска историја:

• ненадејно или постепено напредува;
• слабост или недостаток на координација;
• пареза на горните екстремитети или мускулите на лицето;
• на симетрични или асиметрични пареза;
• поврзани сензорни симптоми како што се вкочанетост или парестезија;
• отежнато голтање, артикулација, мокрењето или defecating;
• болка во грбот или вратот;

План за понатамошно испитување

Историја, податоци fizikapnogo и лабораториски истражувања може да помогне во воспоставувањето на дијагнозата. Често, сепак, тоа не може да биде толку брзо да се утврди дијагнозата. Од практична гледна точка, тоа се препорачува кај сите пациенти поделени во групи според следната шема. Пациенти со недопрена матични функции.

Итно извршување на мозокот КТ скен може да се открие:

• оперативно штета (на пример, субдурален хематом, субарахноидална или интрацеребрална хеморагија) - пропишува соодветен третман;
• inoperable штета (на пример, миокарден билатерални кортикални мозокот слој) - третман на носачи;
• отсуство на патолошки промени: треба да се изврши лумбална punktsiyu- анализа CSF ви овозможува да го поставите на инфективен процес (менингитис, енцефалитис).

Под нормални стапки на алкохол, најверојатно, причина за кома - повреда на метаболизмот.

Пациенти со нарушена функција на матичните

Се утврди дали пациентот има симптоми на мозочна хернијација.

Во присуство на синдром рапидно прогресивен дислокација внесете манитол, хипервентилација да започне режим на механичка вентилација и веднаш јавете се на хирург.

Ако зголемувањето на невролошки симптоми се случува толку брзо, можете да внесете манитол и итно да се изврши КТ.

Дури и ако не напредува симптоми на стеблото, продолжи да се исклучи КТ подложен на хируршки третман, или рефус со процесот на локализација на крварење во задната јама (на пример, крварење во малиот мозок).

Во отсуство на лезии на КТ треба да се изврши лумбална пункција за да се исклучи инфекција на ЦНС. Ако студијата на цереброспиналната течност патологија не се открива, потребно е да се размислува за внатрешно оштетување на мозочното стебло, кои не се откриени од страна на CT:

• системски симптоми, како што се општа слабост, треска, дијареа и повраќање, артралгија;
• неодамна премина траума;
• пред болести како што се хипертензија, коронарна срцева болест, мозочен удар, дијабетес, болести на сврзното ткиво, на имунодефициенција;
• лекови како што се фенитоин, изонијазид, винкристин, метронидазол.

инспекција

Која е природата на мускулна слабост?

Што motoneurons воодушевени: горе, долу, или во комбинација?

Ако горните моторни неврони се оштетени, без разлика дали тие припаѓаат на групата на пирамидата? На пример, преваленцата на слабост во мускулите на екстензори на горните екстремитети во споредба со мускулите слабост sgibatelyami- доминација на флексорните мускули во долните екстремитети во споредба со мускулите на екстензори.

Дали расте слабост на замор при вршење последователни напори? Како и со мијастенија гравис.

Гледано дали пациентот има несакани движења? Може да има тремор, конвулзии или miokponusy.

Што е одењето на пациентот? Тоа е важно да се оцени на пациентот што е можно одењето. Може да се забележи хемиплегија држење, атаксија (церебеларна и сензорни), довлечкаа одењето (долниот моторен неврон штета), пациентот може да оди тетерав (миопатски одењето), тоа може да се забележи нервнича време на движење (паркинсонизам).

Дали има намалување на чувствителност? Каде? Утврдува дали нивото на чувствителност? Идентификувајте сензорни нарушувања често е тешко. Ние не треба да заборавиме да се провери сите видови на чувствителност, и чувствителноста на задната површина на долните екстремитети на сфинктер на анусот.

Какви видови на чувствителност се водат за исчезнати? Повреда во областа на задниот столб го прави невозможно да се препознае позицијата на заеднички и вибрации astereognozisu и сензорна атаксија. Штета спиноталамичен пат води кон слабеење на реакција на болка и температура.

историјата на податоци и испитување помогне во воспоставување на погодената област и земајќи ги во предвид возраста на пациентот укажува на веројатноста за појава на болеста која лежи во основата на појавата на мускулна слабост.

Лабораториски и инструментални истраги

Изберете почетна истражувачкиот метод зависи од најверојатната дијагноза. Подолу е листа на можни методи.

Болести кои не треба да се пропушти

• Компресија на 'рбетниот мозок.
• Guillain-Barre синдром.
• Субдурален хематом.
• Мозочен удар.

Веројатни дијагнози пареза

• Демиелинизирачки (мултиплекс склероза, по претходна инфекција, и други.).
• Малигниот процес (карциноматозен менингитис, интракранијални тумори).
• Сирингомиелија.
• моторни губење на неврони.
• Недостаток на витамини (жичницата myelosis).
• Периферна невропатија (токсични, шеќер дијабетес, автоимунолошки, амилоид et al.).
• Туберкулоза, сифилис.

Можни методи на испитување

• Тест на крвта: OAK, уреа и електролити, функцијата на црниот дроб тестови, ESR, EOT, простата-специфичен антиген, витамин Б₁₂, фолати. протеински фракции, серолошки тестови за сифилис.
• КТ.
• МНР на мозокот и 'рбетниот мозок.
• Анализа на CSF: протеини, клетки, oligokponalnye антитело.
• Визуелни евоцирани потенцијали.
• Електромиографија.
• Проучување на нервната спроводливост.
• Tenzilonovy тест.
• Мускулната биопсија.

практични препораки

Пациентот, кој лесно може да се вози велосипед, но има потешкотии во состојба одење е предизвикана од стеноза на лумбалниот 'рбет.