Белодробна емболија (ПЕ): симптоми, третманот, итна медицинска помош, дијагноза, причините, симптомите

На годишно ниво бројот на случаи на белодробна емболија (ПЕ) 60-70 100 000 од кои половина се случува во болница животната средина. Процентот на вкупната смртност во болница - 6-15%. Најчеста причина на венски тромбоемболизам (ВТЕ), но, освен тромб оклузија на бродот може да биде предизвикана од воздух, масна емболија, амнионската течност и фрагменти од тумор.

Дијагнозата на "белодробна емболија" треба да биде врз основа на физичкиот преглед, како и резултатите од техники на сликање.

Причини за белодробна емболија

Со развојот на пулмонална емболија води:

• длабока венска тромбоза на долните екстремитети, особено на илијачна-фемурот (хируршка интервенција во абдоминалната шуплина и долните екстремитети, срцева слабост, продолжена имобилизација, употреба на орална контрацепција, бременост и породување, прекумерна телесна тежина);
• болести на кардиоваскуларниот систем (и митрална стеноза, атријална фибрилација, инфективен ендокардитис, кардиомиопатија);
• генерализирана септички процес;
• малигни неоплазми;
• примарен хиперкоагулабилни состојби (дефицит на антитромбин III, на протеин C и S, неуспехот фибринолиза, абнормалности на тромбоцитите, антифосфолипиден синдром и други болести);
• болести на крвниот систем (полицитемија вера, хронична леукемија).

Најчесто комплицира текот на ДВТ (во повеќето случаи пониски наместо на горните екстремитети).

други причини

• Ретко се случува на позадината на тромбоза во десната комора (по MI).
• Септички емболија (на пример, трикуспидалната валвула ендокардитис).
• Масна емболија.
• Гасна емболија (венски катетер, картон).
• Амнионската течност.
• Паразити.
• Туморските клетки.
• Надворешни тела (на пример, венски катетер).

Симптоми и знаци на белодробна емболија

• Повеќето пациенти со белодробна емболија, не е во можност да дишат на сопствените (80%) и / или зголемување на стапката на дишење (респираторна стапка > 20 вдишувања / минута, 60%).
• Може да се појави болка во градите (50%), кашлица, хемоптиза и синкопа.
• Обично таму се тахикардија и треска.
• Може да се симптоми и знаци на малигнитет.
• Може да се развие масивна белодробна емболија со симптоми и знаци на прогресивна пулмонална хипертензија и десно срцева слабост.
• Може да се доживее оток југуларна вена, во фокусот на вториот тон на белодробната артерија, трикуспидална регургитација, хипотензија, галоп, плеврална триење, периферен едем и цијаноза.

Врз основа на некои од клинички податоци може да укажуваат на појава на ЈП.

Основа за претпоставки се:

1. ненадејна појава на симптоми како што се болка во градите, недостаток на воздух или диспнеа, кашлица, тахикардија, пад на крвниот притисок, анксиозност, цијаноза, југуларна венска дистензија;
2. присуство на фактори на ризик: конгестивна срцева слабост, венска болест, продолжена имобилизација, дебелината, повреди на долните екстремитети, карлицата, бременоста и породувањето, рак, старост, претходната емболија, итн;.
3. диференцијална дијагноза (миокарден инфаркт, перикардитис, срцева астма, пневмонија, плевритис, пневмоторакс, бронхијална астма).

Клинички манифестации на белодробна емболија предизвикани од:

Видео: Мозочниот удар. Причините за појава на оваа болест

• повреда на протокот на крв во белодробната циркулација (тахикардија, хипотензија, коронарна влошување циркулација);
• развој на акутна белодробна хипертензија;
• бронхоспазам (распрскана светлина над сува крепитации);
• акутна респираторна инсуфициенција (диспнеа поповолно инспираторен тип).

Болеста почнува одеднаш, често со отежнато дишење (orthopnea тоа обично не). Кратко губење на свеста, и хипотензија забележани само во масивна белодробна емболија. Често постои болка во градите, чувство на страв, кашлица, потење. Во случај на белодробен инфаркт болка во градите станува "плеврален" природата (влоши со длабоко дишење, кашлање, движењето на телото), се карактеризира со хемоптиза. Кога малолетникот белодробна емболија изречена хемодинамска обично не се случи, крвниот притисок е нормален.

• На класична манифестација на белодробна емболија вклучуваат акутен почеток, плеврална болка карактер, отежнато дишење и кашлање до крв.
• Понекогаш постојат постурална вртоглавица и несвестица.
• Масивна белодробна емболија може да се појави срцева слабост (најчесто со електромеханичка дисоцијација) и шок. Атипични манифестации може да биде во форма на необјаснета диспнеа или хипотензија, како и само синкопа. Мора да се претпостави белодробна емболија кај сите пациенти со отежнато дишење со ризик фактори за длабока венска тромбоза или ДВТ потврдена. Повторено белодробна емболија може да се случи со хронична пулмонална хипертензија и прогресивни десно срцева слабост.
• На преглед, пациентот може да се открие само тахикардија и тахипнеа. Одредување на постурална хипотензија (со отекување на југуларните вени).
• Внимание треба да се посвети на знаци на зголемен притисок во десното срце (зголемување на притисокот во југуларна вена со изразен -wave, trikuspidapnaya Бран изглед неуспех paresternalnaya III тонови на десната комора гласно тон белодробна затворање на вентилот со разделување на вториот тон, регургитација вентил на пулмоналната артерија ).
• Ако цијаноза треба да се претпостави тромбоемболизам главните гранки на белодробната артерија.
• Се утврди присуство на бучава триење плеврата или плеврална ефузија.
• Увид на долните екстремитети за присуство на изразени тромбофлебитис.
• Можни блага треска (поголема од 37,5 ° C), кој исто така може да биде показател за истовремена ХОББ.

Дијагноза на белодробна емболија

Овие физички, Х-зраци и ЕКГ студии се важни, главно, за отстранување на овие болести, но не се потребни за дијагноза на белодробна емболија. Тие се земаат во предвид само да се потврди дијагнозата (на пример, ЕКГ знаци на акутна белодробна срцева или белодробна фокусна осветлување модел на Х-зраци), но не и да го елиминира.

Клучни дијагностички критериуми

1. Ненадејна останување без здив за да нема некоја очигледна причина.
2. Раните симптоми на белодробна емболија: недостаток на воздух, болка во градите, кашлица, анксиозност, хемоптиза, тахикардија, хипотензија, отежнато дишење во белите дробови, треска, плеврален Бришење.
3. Симптоми на белодробен инфаркт (болка, плеврална триење, хемоптиза, треска, поради развојот на пери-инфаркт пневмонија).
4. Присуството на факторите на ризик во историјата.

Во врска со неспецифични симптоми на белодробна емболија наречен "голем maskirovschitsey". Затоа, од особено значење во дијагнозата на управување со ризикот.

Дијагнозата се потврдува со клинички преглед. Од значење се инструментални методи радиографија (патолошки промени откриен кај 40% од пациентите), спирална компјутеризирана томографија белодробна васкуларна заматеност (100%), ЕКГ (90% промена).

Меѓу други инструментални дијагностички методи кои се користат за вентилација-перфузија stintigrafiyu со Tc99m (две или повеќе дефект несоодветна сегментална перфузија потврди дијагноза), multidetector компјутеризирана томографија со висока резолуција да се визуелизира на пулмоналните крвни садови (сензитивност 83%, специфичност 96%), EhoKT да се процени вистинската големина вентрикуларна и трикуспидална регургитација (чувствителност 60-70%, негативен резултат не може да се исклучи белодробна емболија), белодробна ангиографија (не е повеќе " златен стандард "во поставувањето на дијагнозата). Да се ​​утврди изворот на белодробна тромбемболија работат ултразвук долните екстремитети со дефект на компресија.

Лабораториски методи испитува крвни гасови (нормално Po₂ прави дијагнозата веројатно белодробна емболија) и содржината на Д-димер во плазмата (500 ng / ml потврдена дијагноза).

Специфични методи на истражување

Д-димер:

• високо чувствителни, но не се специфични метод на испитување.
• Таа има вредност во однос на елиминирање на ЈП кај пациенти со ниска или средна веројатност.
• Точноста на резултатите е пониска кај постари пациенти за време на бременоста, траума, по операцијата на туморот и воспалителни процеси.

Вентилација-перфузија на белите дробови сцинтиграфија:

На белите дробови перфузија сцинтиграфија (интравенска албумин означени со ⁹⁹технициум) треба да се врши во сите сомнителни случаи на белодробна емболија. При извршување на вентилација сцинтиграфија (вдишување ¹³³XE) се зголемува специфичноста на студијата, поради можноста за определување на односот на вентилација и перфузија на белите дробови. Во присуство на претходните ЈП белите дробови патологија интерпретација на резултатите станува тешко.

• Нормални нивоа перфузија сцинтиграфија да се отфрли тромбоемболизам главните гранки на белодробната артерија.
• Патолошки промени сцинтиграфија се опишани како низок, среден и висок степен на веројатност:

1. Високиот степен на веројатност - сцинтиграфија на податоци со висок степен на веројатност укажуваат PATE, веројатноста за лажно-позитивни резултати е многу ниска.
2. Нискиот степен на веројатност во врска со ограничени клинички манифестации значи дека треба да има од пребарувањето за причина за симптомите слични на ЈП.
3. Ако клиничката слика е многу слична на белодробна емболија и податоци сцинтиграфија имаат ниски или умерена веројатност да бараат алтернативни методи за тестирање.

Истражувања во насока на наоѓање на причините за тромбоемболизам

• Ултрасонографија на долните екстремитети.
• Ултрасонографија на стомакот.
• КТ.
• Скрининг за дефекти при раѓање во згрутчувањето на фактори кои водат до хиперкоагулабилна состојба.
• Автоимуни скрининг (антикардиолипински антитела антинуклеарни антитела).

Компјутеризираната томографија ангиографија на белодробни артерии:

• Препорачана како почетна дијагностичка метода на кај пациенти со белодробна емболија мали гранки.
• Овозможува директна визуелизација на емболија, и дијагностицирање на паренхимални болест на белите дробови, клиничката манифестација на која може да личат на белодробна емболија.
• Во однос на капитал белодробни артерии сензитивност и специфичност студии (повеќе од 90%), а пониски за сегментална субсегменталните и белодробните артерии.
• Пациенти со позитивни резултати од ова истражување не треба да се спроведат дополнителни истражувања за да се потврди дијагнозата.
• Пациенти со негативни резултати на високи или умерена веројатност ЈП е неопходно да се спроведе понатамошни студии.

Ултразвучно испитување на долните екстремитети:

• Недоволно сигурен метод. Речиси половина од пациентите со белодробна емболија тромбоза на долните екстремитети ДВТ не е потврдена, па негативни резултати не исклучува ЈП.
• A корисен метод за дијагноза на втората серија во комбинација со КТ ангиографија на белодробни артерии и сцинтиграфија на вентилација-перфузија.
• Студија исходот ЈП покажа корист од антикоагулантна терапија неуспех за негативни КТ ангиографија податоци пулмоналната артерија ултрасонографија и долните екстремитети, и ниска до умерена веројатност ЈП.

Ангиографија на пулмоналните крвни садови:

• "Златен стандард".
• Индицирана кај пациенти кои имаат дијагноза на ЈП може да бидат инсталирани со користење неинвазивни техники. Одредување на ненадејно исчезнување или очигледно садови пополнување дефекти.
• Инвазивна метода за проучување на ризик од смрт од 0,5%.
• Кога постои јасна пополнување дефект може да се врши реканализација тромб сумирање катетер или флексибилен проводник директно на тромб.
• По ангиографија може да се користи за тромболиза катетер директно на местото на оклузија на белодробната артерија.
• Контрастот може да предизвика системска вазодилатација и падот кај пациенти со основната артериска хипотензија.

Магнетна резонанца ангиографија на белодробни артерии:

• Во физибилити студии, влијанието на оваа студија е да се спореди со белодробна васкуларна ангиографија.
• Тоа ви овозможува истовремено да се оцени вентрикуларна функција.

Outlook

Прогнозата за пациентите со ЈП варира во голема мера и во одредена мера зависи од состојбата предизвикувајќи емболија. Обично се карактеризира со лоша прогноза за тромбоемболизам големи гранки (големиот згрутчување на крвта). Неповолни прогностички фактори вклучуваат:

1. хипотензија;
2. хипоксија;
3. електрокардиографски промени.

А практична белешка

Просечната содржина на D-димер со 95% точност побива дијагнозата на белодробната емболија, додека г-димер зголемена содржина забележано во многу други болести.

Прва нега и лекување на белодробна емболија

Имаат потреба од хоспитализација во единиците за интензивна нега. Со цел да се врати на протокот на крв во пулмоналната артерија и да се спречи потенцијално фатална почетокот на повторувања на белодробна емболија е доделен на антикоагулација: хепарин. LMWH администриран субкутано. Антикоагулантна терапија со хепарин врши за најмалку 5 дена, а потоа пациентот е префрлен на орални антикоагуланти за најмалку 3 месеци (кога се елиминира фактор на ризик) и најмалку 6 месеци или за продолжување на животот, додека веројатноста за повторна појава на пулмонална тромбоемболија.

Со цел тромболиза за 48 часа otnachala болест, а во перзистентни симптоми - во skroki за 6-14 дена, рекомбинантна ткивен плазминоген активатор (алтеплаза, tenecteplase), или стрептокиназа (хемодинамска предности во споредба тромболиза со хепарин забележани само во првите неколку дена). Според сведоштвото може да изврши хируршки емболектомија или перкутана катетер емболектомија и фрагментација на тромб, како и инсталација на венски филтри.

Ако хипотензија, низок срцев индекс и пулмонална хипертензија се прикажани на допамин и (или) добутамин. За белодробна вазодилатација и зголемување на еластичноста на десната комора се користат levosimedan кога бронхоспазам - аминофилин. Атропин, исто така, помага да се намали пулмонален артериски притисок. За превенција и третман на миокарден-пневмонија препише антибиотици со широк спектар (аминопеницилините, цефалоспорини, макролиди).

Белодробна емболија: третман

Стабилизација на состојбата на пациентот

• Се додека не се исклучи дијагнозата на белодробна емболија, пациентот постои сомневање дека имаат оваа болест треба да се третира во согласност со принципите на терапијата ЈП.
• Проверете на срцето, пулсот, крвниот притисок, црна дупка на секои 15 минути со постојано следење на пулсот оксиметрија и срцева активност. Бидете сигурни дека ќе ги имаат сите потребни опрема за механичка вентилација.
• Обезбедување на венски пристап и да започне интравенска инфузија (kristaploidnye или колоидни раствори).
• Обезбеди најголема можна концентрација на вдишуваат кислород преку маска за да го поправите хипоксија. Вентилатор покажува појавата на респираторниот мускулен замор на пациентот (пазете се од појава на падот кога се администрира седација пред интубација на трахеата).
• Доделете LMWH или UFH кај сите пациенти со висок и умерен ризик од белодробна емболија пред потврдување на дијагнозата. Metaanapiz мултицентрични студии покажаа придобивките од LMWHs над UFH во однос на морталитетот, и крварење фреквенција. Во врска со доза на heparin треба да се направи Протокол усвоен во одредена болница.
• Кога хемодинамска нестабилност (хипотензија, знаци на десно-вентрикуларна инсуфициенција) или срцева подобрување постигне тромболиза со рекомбинантен ткивен плазминоген активатор или стрептокиназа [во иста доза, како и во третман на акутен миокарден инфаркт со ST сегмент пораст].

анестезија

• НСАИЛ може да бидат ефикасни.
• Наркотични аналгетици треба да се администрира со внимание. вазодилатација предизвикана од нив може да го потенцираат или да ја влоши хипотензија. 1-2 mg администрира полека diamorphine. Ако хипотензија интравенски ефикасно спроведување на колоидно инфузиони раствори.
• Избегнувајте интрамускулна инјекција (опасно за време на антикоагулантна терапија и тромболитичка терапија).

антикоагулација

• По потврдување на дијагнозата на пациентот треба да биде доделен варфарин. Тоа мора да се администрира истовремено со LMWH (UFH) за неколку дена, додека Mho достигнува терапевтско ниво. Во повеќето случаи, целната вредност на Mho е 2-3.
• На стандард времетраењето на антикоагулантна терапија е:

1. 4-6 недели, во присуство на привремени фактори на ризик;
2. 3 месеци во случај на нови почеток на идиопатска;
3. најмалку 6 месеци во други случаи;
4. на повторени случаи или присуство на предиспонирачките фактори за тромбоемболизам живот може да бара употреба на антикоагуланси.

срцев удар

• Масивна белодробна емболија може да се случи во срцев удар на позадината на електромеханичка дисоцијација. Неопходно е да се исклучат други причини за електромеханичка дисоцијација.
• Спроведување на градите компресии може да доведе до поделба на тромб и промовирање на тоа во повеќе дистална гранки пулмоналната артерија, што до одреден степен помага да се врати срцева активност.
• Со голема веројатност на отсуство на PE и апсолутна контраиндикации за тромболиза администрира рекомбинантен ткивен плазминоген активатор [во иста доза, како во AMI сегментот ST, максимум од 50 mg, по што следи од страна на хепарин вредност].
• Кога враќање срцева излез одлучува за ангиографија белодробна васкуларна или пулмонална артерија катетеризација со цел да се механички уништување на тромб.

хипотензија

• Ostro зголемување појавиле во пулмоналниот васкуларен отпор што води кон десно вентрикуларна дилатација и притисок преоптоварување, што го прави тешко да се пополни на левата комора и доведува до нарушување на неговата функција. Таквите пациенти треба да се создаде поголема полнење притисок на десното срце, сепак, нивната состојба може да се влоши како резултат на преоптоварување со течности.
• Кога се администрира колоиден раствор инфузија хипотензија (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Ако хипотензија продолжи, тоа може да бара инвазивен мониторинг и инотропна терапија. Во такви случаи, притисокот во југуларна вена - лош индикатор за полнење притисок на десното срце. Меѓу најпознатите склопот на инотропни лекови епинефрин.
• Можете да ги користите на фемурот-феморалната кардиопулмонален бајпас за одржување на циркулацијата за тромболиза или хируршки емболектомија.
• белодробна васкуларна ангиографија кај пациенти со хипотензија опасни како radiopaque супстанца може да предизвика ширење на големите крвни садови и циркулацијата на колапс.

емболектомија

• Кога контраиндикации тромболитичка терапија и за време на шок бараат инотропна терапија цел, тоа е можно емболектомија ако доволно за манипулација на експериментот.
• Емболектомија може да се направи перкутана пристап во специјализирана работна соба или за време на операцијата на позадина на вештачка циркулација.
• Перкутана интервенција може да се комбинираат со периферна или централна тромболиза.
• Тоа треба да биде што е можно поскоро, да се консултираат со специјалист. На ефикасноста на третманот е поголем ако неговото спроведување започна пред развојот на кардиоген шок. Пред извршување торакотомија е пожелно да се добие потврда радиолошки ниво и степенот на белодробна тромбоемболија оклузија на крвниот сад.
• Смртноста е 25-30%.

кава Филтер

• Тоа ја поставува ретки, како мал ефект врз подобрувањето на почетокот и крајот на смртност.
• Монтирани филтри перкутана пристап, каде што е можно, пациентите треба да продолжите со антикоагуланси за спречување на понатамошно формирање на тромб.
• Повеќето филтри инсталиран во инфраренална дел од долната шуплива вена (филтри, како што се "гнездо птица"), но може да се инсталира во надбубрег дел (Greenfield филтер).

Индикации за инсталација kavafiltra вклучуваат:

1. неефективноста на антикоагулантна терапија, и покрај употребата на соодветни дози на лекови;
2. профилакса кај пациенти со висок ризик: на пример, прогресивна венска тромбоза, тешка пулмонална хипертензија.