Продолжена блокадата plechevogospleteniya аксиларни пристап udet

Првиот извештај за kateterizatsiiperinevralnogo простор брахијалниот плексус nadklyuchichnymdostupom Ansbro беше направен во 1946 година (1). Selander (1977) предлага да се воведе во периваскуларното простор катетер aksillyarnymdostupom и инсистираше на рутинската употреба на катетеризација за да се избегне додавање на раствор на локалниот анестетик vazokonstriktorovdlya зголемување на времетраењето на блокадата, и да sdelatvozmozhnym администрирање на дополнителни дози на локален анестетик во tehsluchayah ако недоволна количина на првата доза доведе до nedostatochnoyblokade (2).
По овие дела продолжена анестезија на брахијалниот плексус poluchilashirokoe се шири во текот на хируршка анестезија vmeshatelstvna горните екстремитети и во постоперативниот период. За жал, начинот на раната фаза имаше многу недостатоци, но воведувањето на практиката на специјални колекции за пролонгирана анестезија sdelaloprovedenie катетеризација периневрална простор nervnyhspleteny повеќе едноставни, лесно да се управува и контролира.
Концептот на тоа, на брахијалниот плексус во текот на својата protyazheniiot 'рбетниот нервните корени и на терминалот делови okruzhenoperinevralnym периваскуларното простор, со цел Winniei колеги, стана особено популарен и е основа на методот blokadyplechevogo плексус една доза (Слободна - шут) .. Rasprostranenieanestezii тоа зависи, како и со епидурална анестезија, обемот на локалниот анестетик се инјектира и нивото на kotoromego воведе (interscalene, субклавијална или аксиларни). Vvedeniekatetera овој периваскуларното дозволува просторот podderzhivatdlitelnuyu аналгезија без повторување на пункција vlagalischaplechevogo плексус, што е важно кај педијатриски anesteziologicheskoypraktike (3).
Развој на локални анестетици од амиден на голем број на долготрајно дејство, како на пример бупивакаин и ropivacaine значително намалена potrebnostv долга блокада на брахијалниот плексус во работењето. Сепак, се должи на фактот дека ниту еден од локалните анестетици не се sposobenobespechit болка во текот на 24 часа, дури и во комбинација со analgetikamiopioidnogo серија, но како по правило, 17% од децата кои имаат болка 2sutki по операцијата, постои потреба да се воведе vpraktiku педијатриски анестезиологија метод обновување regionarnoyanestezii адекватно да одговори на проблемот на интра и постоперативна аналгезија (4).
Во моментов, главниот индикации за prodlennoyprovodnikovoy анестезија на брахијалниот плексус кај децата се: хирургија за тешки повреди на горните екстремитети, trebuyuschiedlitelnyh хируршки интервенции повеќе од 2 часа, neobhodimostdlitelnogo аналгезија во постоперативниот период (до neskolkihsutok), акутна и хронична болка на горните екстремитети.
Целта на овој труд е да се учат на можноста за зголемување effektivnostimetoda аксиларни блокада користење катетеризација perinevralnogoprostranstva брахијалниот плексус и начини на развој postoyannoyinfuzii локални анестетици од серијата амидни во prostranstvoplechevogo периневрална плексус во интра и постоперативниот период кај децата.
Материјал и методи.

Табела 1. Дистрибуција на deteypo возраст и областа на хируршка интервенција.

Продолжена блокадата на plechevogospleteniya аксиларни пристап се врши по индукција obschuyuanesteziyu, но пред операцијата.
Премедикација vsehdetey спроведена на 45 минути пред индукција на општа анестезија standartnoyskheme: интрамускулна инјекција од 0,1% раствор на атропин 0.1 mg / тело и kgmassy 0,5% раствор на диазепам, во доза од 0.2 - 0.3 mg / kg massytela.
Општа анестезија беше спроведена од страна на вообичаениот метод во зависност од типот на времетраењето на операцијата.
За да ги користите стандардните групи provedeniyablokady "Sontiplex" prodlennoyprovodnikovoy анестезија за германската компанија Б. Браун. Во такви еднократна naborvhodyat: тефлон канила 1,2 x 45 мм игла со краток острат 30gradusov 5 ml Omnifix шприц со клип Лох poliamidnyykateter и долго 40 см, отпорни на свиткување, со ознаки должина dlyakontrolya длабочина вметнување и ракавот (Каталог бр на производот 0489 3603).
Манипулација се врши во строго асептични услови како prikateterizatsii централните вени. Кит се вклопува nasterilny катетеризација маса, покриени со стерилна завеси. Користење sterilnyhhirurgicheskih ракавици за време на катетеризација obyazatelnym.Patsient лежи на грбот, рамениците на телото 90 степени, подлактица флексија и ротира нанадвор така што задниот дел kistilezhala на масата веднаш до главата на пациентот. По третманот со јод и алкохол, пункција стерилни obkladyvaetsya пелена на. На шприцот се бира 0,9% солен раствор, е спроведен до игла на катетерот. Palpiruyutpodmyshechnuyu артерија, држете го показалецот на palpiruemoyarterii го бутам во врвот на проксимална аксиларни јама. Mestovkola е дистално на 1 - 1,5 см од точката на изумирање pulsatsiiplechevoy артерија во најдлабоката место на аксиларни обвивка. Naigle катетерот се воведува само над врвот на показалецот во пазувите насока kverhushke цел да се постигне артеријата под агол од 10 - 20gradusov. Иглата се напредни полека, додека не се постигне карактеристичниот "клик" кога пенетрација на игла низ фасцијална vlagalischeplechevogo аксиларни плексус. Ненамерно пункција на артеријата и крв polucheniireflyuksa во шприцот, иглата се отстранува и се исцеди невроваскуларна puchokdlya запирање на крварење од оштетени артерии, артериска пункција но neyavlyaetsya контраиндикација за блокада. По ostanovkikrovotecheniya пункција периневрална простор може да се повтори ilipereyti за извршување на алтернативни методи на анестезија. Chetkimikriteriyami наоѓање на игла во периневрална простор се:
Чувството на фасцијална "клик" со пенетрација perinevralnogoprostranstva.
Експлицитно пулсира циклус игла аксиларна артерија.
Privypolnenii блокада свесно чувство на парестезии во областите innervatsiiplechevogo плексус.
Светлина администрирање анестезија perinevralnoeprostranstvo.
По Аспираторски мострата се воведе полека 3 - 5 mlfiziologicheskogo решение, се повторува неколку пати аспират во моментот на инјектирање. По отстранувањето на канила иглата преку внимателно dvizheniemvvoditsya катетер до длабочина од 1 -. 3 см За длабоко администрација следи pomarkirovke применува на катетер. Слободен премин на катетерот и солен legkoepostuplenie служи критериум svidetelstvuyuschimo наоѓање на точниот катетер периневрална простор.
Nakateter носи капа, фиксна аксиларни простор како priperiduralnoy анестезија. По администрација на анестетски аспирација postoyannosoprovozhdaetsya секој примерок по 2 ml vvedennogopreparata. За време на операцијата, приклучок на катетерот мора да биде oblozhenasterilnymi газа и администрирање анестезија zhelatelnoprovodit преку бактериски филтер со сите правила aseptikidlya превенција на инфекцијата на локацијата на катетерот е.
Комбинирање барајќи од темперамент на горната третина на рамо бара pribolshinstve traumatological операции neobhodimosledit за да се спречи иселувањето на катетер за даден шалче manipulyatsii.Posle турникет мора да се осигура дека крвта рефлукс вшмукување probenet во катетерот и анестезија кога се администрира postupaetsvobodno. Плитка, како по правило, не се компресира катетер и не се меша svobodnomupostupleniyu анестетик, но тешкотијата за наоѓање на neobhodimopredupredit хирург и заеднички да се реши проблемот на нивно отстранување ilipereyti на алтернативни методи на анестезија.
По воведувањето на pervoybolyusnoy доза на локален анестетик анестезиолог мора да го реши прашањето opodderzhanii соодветна концентрација на локален анестетик во perinevralnomprostranstve. При користење на лидокаин и волумен на дозата во зависност otvozrasta (обично 5 mg / kg), по можност гледа низ infuziyaanestetika постојана инфузија пумпа, поради своите кратки акција период farmakologicheskieffektivnogo (90 - 120 мин). Инфузија од 0,5% rastvoralidokaina во доза 0,4 - 0,5 ml / kg / hr почнуваат 30 мин. poslenagruzochnogo болус и продолжија во текот на операцијата. Според okonchaniyuoperatsii инфузија привремено прекинат се додека simptomovneeffektivnoy аналгезија, дозволувајќи им да се процени адекватноста и zonusozdannogo аксиларни блок.
Бупивакаин како анестетик dlitelnogoobezbolivayuschego период администриран за време на операцијата болус доза 1-2mg / kg од 0,25% раствор, и во постоперативен период, обично преку 6 часа по првата администрација, да се воспостави постојана инфузија на 0,125% бупивакаин на 0,2 - 0,3 ml / кг / час.
Obyazatelnyymonitoring за време на операцијата се: neinvazivnoearterialnoe притисок, ЕКГ, пулсна оксиметрија и Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya преку монитор HP M1205 А OmniCare Модел 24 / 24C ("Хјулит Пакард") Од почетокот на анестезијата индукција до целосно probuzhdeniyabolnogo по операцијата.
Во овој труд effektivnostispolzuemoy проценува болус доза на локален анестетик и инфузија posleduyuscheyskorosti време на операции на горните екстремитети беше оценета naosnovanii ноцицептивна gemodinamicheskoyreaktsii отсуство на симптоми.
За таа цел, во 40 пациенти (20 деца од групата 1 и 20 - 2 група), на возраст од 4 до 14 години се врши неинвазивен мониторинг parametrovtsentralnoy хемодинамиката: артериски крвен притисок (БП) (систолен, дијастолен, а тоа значи), срцето (HR ) minutnyyobem срцето (ISO), ударниот волумен (SV).
Следење MOS RO ChSSprovodilsya и користење неинвазивна срцева излез компјутер NCCOM3 (BOMED, ​​САД) - за регистрација на неинвазивен крвен притисок (систолен, дијастолен, значи) се користи монитор HP M1205A OmniCare Model24 / 24C ("Хјулит Пакард").
Индикатори централна gemodinamikiopredelyalis пред операцијата, за време на операцијата, т.е. во vremyakozhnogo намали на 30 минути од времето на администрацијата на анестезија vperinevralnoe простор брахијалниот плексус во динамиката на работа protyazheniivsey. А не-инвазивни срцеви излез монитор NCCOM3 pozvolyalregistrirovat просечните вредности RO, MOS и отчукувањата на срцето за секои 10 serdechnyhsokrascheny. Мерење NIBP provodilosmonitorom 10 - минута интервали.
параметри за следење tsentralnoygemodinamiki одразуваат ефикасноста на невронот блокада по nachalainfuzii 0,125% бупивакаин (прва група) се врши sintervalom во 1 час во текот на 24 часа во 17 деца (85%) и 3 пациенти (15%) во рок од 48 часа постоперативна. Proyavleniyanotsitseptivnoy хемодинамски одговор проценува врз основа izmeneniyminutnogo минутен волумен, ударниот волумен, отчукувањата на срцето, крвниот притисок (систолен, дијастолен, мислам). На deteyvtoroy група (1% лидокаин) следење на централната gemodinamikiosuschestvlyalsya за 24 часа постоперативна sintervalom во 1 час, и се состои од индикатори крвен притисок (ADsistolicheskoe, дијастолниот крвен притисок, значи крвен притисок.) Стапка на Serdechnyhsokrascheny, срцева излез и волумен мозочен удар. Registratsiyaarterialnogo притисок и отчукувањата на срцето во posleoperatsionnomperiode врши со неинвазивна монитор. За izmereniyaarterialnogo големина манжетни притисок се користи возраст и резултатите беа споредени со референтна вредност се добие пред operatsii.Prevyshenie централна хемодинамиката за 10% или повеќе во споредба со оригиналните податоци во двете групи се сметаше kaknotsitseptivnaya хемодинамски одговор.
Покрај тоа, на ефикасноста на продолжена nastoyaschemissledovanii plechevogospleteniya спроводливост анестезија се оценува врз основа на "скала визуелна аналогна болка" предложен од "АСТРА". Субјективна оцена на болка вклучува 4 kategoriibolevyh сензации:
"Нема болка" 0 - 25 поени.
"блага болка" 25 -50 поени.
"Силна болка, но толерантни" 50 - 75 поени.
"Ужасна неподнослива болка" 75 - 100 поени.
Dinamicheskayaotsenka брахијалниот плексус блокада продолжи со користење на избрани "shkalyboli", беше спроведена од времето на трансфери пациентот соба закрепнување и naprotjazhenii 24 - 48 часа постоперативниот период, во интервали од 1 chasili кога дојде до промена во состојбата на пациентот. Оценување adekvatnostiobezbolivaniya со "скала болка", спроведена од лекар anesteziologom.Obschaya резултат помал од 25 се сметаше udovletvoritelnayaanalgeziya.
Резултати и ihobsuzhdenie
Ефикасноста продолжен аксиларни blokadyplechevogo плексус беше оценета врз основа на изгледот simptomovnotsitseptivnoy хемодинамски одговор (тахикардија, arterialnayagipertenziya зголемување на обемот на мозочен удар и срцеви излез).
Analizpokazateley централната хемодинамика добиени на 30 минути од momentavvedeniya болус амидни локален анестетик во двете групи aksillyarnoeperinevralnoe простор не откриваат статистички значајни параметри izmeneniyissleduemyh. Намалувањето на SI, SV, крвниот притисок не надминува 5% (p< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
Во текот на операцијата (времетраењето на операцијата во просек 72,86 часа) забележа хемодинамска стабилност: осцилации на крвниот притисок, отчукувањата на срцето, RO WIS не надминува 5% -10%. Ниедно дете не беше потребно dopolnitelnoevvedenie фентанил или зголемување на концентрацијата на ingalyatsionnogoanestetika.
Анализа на централната хемодинамиката patsientov1 20 - втората група не покажуваат симптоми ноцицептивна gemodinamicheskoyreaktsii за 6 ч постоперативно период. Збирот на поени"скала болка" во текот на овој период не го надминува износот од 10 - 20. По 6 часа на momentasozdaniya аксиларни блокира 0,25% бупивакаин otmechalosdostovernoe зголеми индикатори крвен притисок, човечки ресурси, SV, CO 10 - 30%, дека реакцијата bylorastseneno хемодинамиката во изгледот изрази bolevogosindroma генерирана поради исцрпеност аксиларни блок. збирот ballovpo "скала болка" надминува 20 - 25. После започнувањето на инфузија на 0,125% rastvorabupivakaina со стапка од 0,2 - 0,3 мл / кг / час индикатори gemodinamikivozvraschalis до почеток нивоа и имаа мала флуктуации dookonchaniya инфузија на бупивакаин за 24 часа на 17 и 48 часа на 3patsientov. (Слика 1)

Во вториот gruppedetey аксиларни блок кој е генерирана користење на 1% rastvoralidokaina, исто така, за време на операцијата otmechalasstabilnost хемодинамски параметри. Во постоперативниот periodecherez 01:00 во 60% од децата и 3 часа, 40% по blokaotmechalos создавање подобрување хемодинамски параметри од 10 - 30% на зголемување на ефикасноста и iskhodnyhvelichin резултат болка над 25 поени, што укажува на појава на болка и потребата nachalainfuzii локална анестезија. По почетокот на инфузија од 0,5% раствор lidokainapokazateli хемодинамиката се врати во основните карактеристики и ostavalisstabilnymi во текот на 24 часа континуирана инфузија на локален анестетик. (Слика 2)


Избрани режими инфузија dlyabupivakaina и лидокаин не предизвика клинички симптоми toksicheskihreaktsy ниту еден од анкетираните деца. Во 3 (15%) деца во втората група постоперативна болка чинеше дека myobyasnili недоволна стапка на администрацијата на анестезија. По uvelicheniyaskorosti инфузија од 0,5% лидокаин со 0,4 ml / kg / hr до синдром 0.5 ml / kg / chasbolevoy беше закачен. Во првата група на деца кои primenyalsyabupivakain, износ на поени на скалата на болката е секогаш помала од 25, биле забележани манифестации на одговор на болка од страна на хемодинамиката.
наодите
Продолжена блокадата рамо метод за пристап spleteniyaaksillyarnym е ефективна аналгезија кога operatsiyahv долната третина на рамената коска, лактот заеднички, подлактицата ikisti на. Методот може да биде успешно се користи кај деца интра iposleoperatsionnom период.
Продолжена блокада аксиларни, sozdavaemayabolyusnym инјектирање на 1% раствор на лидокаин во доза од 5 mg / kg и инфузија posleduyuscheypostoyannoy 0,5% раствор на лидокаин во рок од 24 часа soskorostyu 0,4-0,5 ml / kg / час за да се одржување на ефективни analgeziyuv им овозможува на долната третина рамо коските на лактот и зглобот.
Продолжена аксиларни брахијалниот плексус блокада пристап создадена од страна болус бупивакаин 0,25% во доза од 1-2mg / kg / час и последователните постојана раствор инфузија со 0,125% skorostyu0,2 - 0,3 ml / kg / час, создава ефикасна ниво на аналгезија за 48chasov.
Спроведена во текот на периодот на постојани infuziiklinichesky и следење хемодинамска откри нема негативни препорачува стапки toksicheskiheffektov на инфузија на лидокаин и бупивакаин.

референци
1.Ansbro, F.P., Метод на континуирано брахијалниот плексус блок, Am.J. Surg., 71,716,1946
2.Selander, Д., катетер техника inaxillary плексус - презентација на новиот метод, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Плексус Anesthesia.Perivascular Техники на брахијалниот плексус. WB Saunders, Филаделфија, 1983 година.
4.Posleoperatsionnaya болка. Rukovodstvo.Per. Sangli. / Ед. F.Maykla Ferrante, Тимоти Р. 5.VeydBonkora.-М .: медицина, во 1998 година. стр.5.