Терапија, дијагноза и третман на пневмонија стекната во заедницата

На првото спомнување на воспаление vrespiratornyh делови на респираторниот тракт, а не се украсени во nosological рамка модерна лекарите privychnyedlya обезбедува Tselsom.V 1684 Вилис симптоми на акутна треска се опишани во детали, кашлица и отежнато дишење, а во 1830 година Laennec opredelenyosobennosti аускултација слика. Сето ова ја донесе vracheyk разбирање на пневмонија, како независна болест. VydelenieRokitanskim (1842), две морфолошки варијанти на пневмонија: пулмонална и бронхопневмонија, и потоа отворете vozmozhnostiluchevoy Рентген дијагностика (1895) создадени темелите на класификација и diagnostikipnevmonii ужива, модерен лекарите.

Следниот историската сцена во студијата за развој на пневмонија беше svyazans микробиологија и можни етиолошки diagnostikizabolevaniya. На крајот на XIX век се откриени Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae и други микроорганизми, кои послужија како основа за создавање на етиолошки класификација pnevmonii.Razrabotka оваа насока е дозволено Рајман (1938) vydelitgruppu "атипична" пневмонија, и понатаму патогени verifitsirovatvnutrikletochnyh пневмонија: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) и Chlamydia(Новото име Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

дефиниција

Постојат многу опции opredeleniyapnevmonii како болестите. Без оглед на stilisticheskihprivyazannostey автори дефиниција на пневмонија во повеќето sluchaevvklyuchaet следниве клучни зборови: воспаление, инфекција, алвеолите, воспалителни клетки и ексудат.

Така, за одредување на воспаление на белите дробови може да биде претставен со следнава олицетворение:

Пневмонија - инфекција на алвеолите пораз soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey и инфилтрација на воспалителни клетки на паренхим, распоредување на kakotvet и зголемувањето на бројот на микроорганизми во sterilnyev нормална на респираторниот тракт.

Во пневмонија не се лекува болести на белите дробови priinfektsionnyh болести (чума, тифус, туларемија, итн), се вклучени во другите nosological форми.

класификација

Традиционално, за пласман на пневмонија (NV Molchanov, 1964 Gembitsky EV и Коровин OV, 1968 Силвестер VP, 1982) беа класифицирани според етиологијата на пневмонија (првиот) во сила важноста на микробиолошки фактор во genezepnevmony, морфологија и проток. Во различни отелотворувања опишани klassifikatsiypodrobno локализација и компликации. Vnimanievracha се фокусира на овие наслови, автори занемари текот klinicheskogomyshleniya беше игнориран лекар, кој, кога ќе се соочат со пациентот, pozhilogoili видов еден млад човек страда од истовремена zabolevaniyamiili првично здрава личност и местото каде пневмонија дома или во болница. Затоа, дури и doprinyatiya модерна класификација пневмонија земени popytkiobobscheniya клинички податоци за можните идентификација на микроорганизми предизвикуваат пневмонија. Всушност, еден вид на класификација, gdev пред се разликуваат: нозокомијални и vnebolnichnyepnevmonii. Рационално користење на пневмонија кај имунокомпромитирани пациенти, но посебен распределба на "атипична" пневмонија е непрактично, поради својата природа - е стекната пневмонија. Vydelenieaspiratsionnyh пневмонија во независна категорија како vyzyvaetsomneniya од аспирација е присутна во генезата на двете болнички и пневмонија стекната во заедницата. Оставајќи ги настрана конфузија на критериумите дадени во истата класификација, од една страна - анамнеза (стекнати во заедницата и во болница), од друга - патогени (aspiratsionnyei кај луѓето со недостаток на имунитет), можете да замислите klassifikatsiyupnevmony како што следува:

• пневмонија стекната во заедницата (вклучувајќи ги и "атипична")

• Нозокомијална (болница, болничката) пневмонија

• Аспирациона пневмонија

• пневмонија кај лица со имунодефициенција (вродени или стекнати).

Категории покажува процесот на локализација и распространетоста на и компликации се уште се наведени во дијагнозата.

Класификација на пневмонија стекната во заедницата:

1. пневмококна пневмонија проток на белите дробови

2. SARS проток на белите дробови

3. Тешка пневмококна пневмонија

4. тешка пневмонија од непозната етиологија

5. аспирација (анаеробна) пневмонија.

етиологија

Во пневмонија стекната во заедницата naiboleechastymi патогени се:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- вирусот на инфлуенца

- Chlamydophila (Порано наречена Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Ретко)

- Грам-негативни микроорганизми (ретки).

Во 20-30% од етиологијата на пневмонија не е инсталиран.

Важноста во етиологијата на пневмококна ЗЗП pnevmoniisvidetelstvuyut податоци за нејзината распространетост во оваа болест (Табела 1).. Разгледување на прашањето за етиологијата на пневмонија, никој не може да uchityvatdannye вирулентност на микроорганизми и нивните ефекти врз tyazhestzabolevaniya и морталитет (Табела 2)..

Клиничката слика на пневмонија skladyvaetsyaiz:

Видео: Предавање 2 алгоритми за лекување на пациенти со пневмонија стекната во заедницата, вонреден професор, Катедра за терапија и ендокринолог

- Општи симптоми како последица на заразни интоксикација, манифестации од кои зависи од степенот на обемот exciter porazheniyalegochnoy паренхим и почетна состојба на пациентот. Тие вклучуваат: слабост, летаргија, слабост, губење на апетитот, треска, simptomyporazheniya органи и системи во инфективни и токсични ефекти, вклучувајќи симптоми на заразни токсичен шок.

- Локални симптоми поврзани со оштетување на белите дробови, obemomporazheniya и локализација на воспаление. Тие вклучуваат: кашлица, плунка, хемоптиза, болка во градите, отежнато дишење.

- Физички податоци: ѕвонење ситно отежнато дишење, кркори, засилен глас тремор, Досада.

Овој симптом (како и индивидуалните симптоми) не yavlyaetsyaspetsifichnym за пневмонија, но доволно во поставувањето на дијагнозата predvaritelnogoklinicheskogo да потврдите дека сакате да obektivnoeobsledovanie слични клинички симптоми може vyyavitpri рак на белите дробови, тромбоза и пулмонална емболија, tuberkulezelegkih, САРС, бронхитис, плевритис, бронхиектаза, deskvamativnoyforme алвеолитис, пулмонална микоза, како и разни infektsionnoypatologii (на пр tifah).

објективни критериуми

Тие вклучуваат:

- Градите на Х-зраци во 2 проекции (naznachaetsyai со нецелосни сет на клинички симптоми).

- Микробиолошко испитување:

• Грам тест

• спутум култура за изолација на патогенот и определување на антибиотик egochuvstvitelnosti

- Клинички анализа на крвта.

Овие критериуми се доволни за дијагноза и lecheniyapnevmony на амбулантски и некомплицирано techeniipnevmonii типичен во болница.

Така, дијагнозата на пневмонија самоуверено поставена по resheniyasleduyuschih прашања:

- болните пациенти или здрави?

- ако болни, она органи и системи кои се вклучени во процесот?

- ако се погодени од светлината, што е во природата на поразот?

- ако пневмонија, што е неговата етиологија?

Само во овој случај треба да се очекува максимална effektivnostlecheniya.

Дополнителни објективни критериуми кои се користат во differentsialnoydiagnostike пневмонија:

• Rentgenotomografiya, компјутеризирана томографија (на porazheniiverhnih фракции, лимфните јазли, медијастинумот, намалување на obemadoli, осомничени abstsedirovanie, терапија неефективноста adekvatnoyantibakterialnoy)

• микробиолошко испитување на спутум, плеврална течност, урината и тестови на крвта, вклучувајќи го и миколошки истражување на prodolzhayuschemsyalihoradochnom државата, сомневање за сепса, туберкулоза, суперинфекција, СИДА-та

• Серологија (идентификација на антитела на габи, Mycoplasma, Chlamydia и Legionella, цитомегаловирус) за време на netipichnomtechenii пневмонија изложени на ризик во алкохоличари, зависници од дрога, priimmunodefitsite (вклучувајќи и СИДА), постари лица

• Биохемиска студија на крв во тешки манифестации pnevmoniis бубрежна, хепатална инсуфициенција кај пациенти со хронични заболувања, дијабетес декомпензација

• cyto- и хистолошки преглед на ризик од rakulegkih пушачи по 40 години, со хроничен бронхитис и оптоварени (во однос на развојот на тумори) семејна историја

• бронхоскопија студии: дијагностички bronhoskopiyapri нема ефект на соодветен третман на пневмонија, се изложени на ризик podozreniina рак на белите дробови, туѓо тело (вклучувајќи priaspiratsii кај пациенти со губење на свеста), биопсија, lechebnayabronhoskopiya со апсцес за одводнување

• Ултразвучно испитување на срцето и на стомачните polostipri сомневање за сепса, бактериски ендокардитис

• скенирање светлина изотоп и ангиографија на podozreniina ЈП.

Дополнителни методи на истражување се главно се врши во болница, каде што пациентот е хоспитализиран (види ". Критериумите за хоспитализација"), во зависност од сериозноста на состојбата и / или атипична текот на болеста, се бара дијагностички пребарување.

Критериуми за прием

• Возраст над 70 години

• Истовремена хронични заболувања: хронична obstruktivnayabolezn (COPD), конгестивна срцева слабост, hronicheskiegepatity, хронична нефритис, дијабетес, алкохолизам, злоупотреба на дрога narkomaniiili, имунодефициенција

• Неефикасно амбулантско лекување за 3 дена

• пореметување на свеста (конфузија, летаргија, итн)

• Можни аспирација

• Респираторни курс >30 во минута

• Нестабилна хемодинамиката

• Септичен шок

• инфективни метастази

• Mnogodolevoe пораз

• ексудативен плеврит

• abstsedirovanie

• леукопенија <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Анемија (хемоглобин во стапки, <90 г/л)

• ренална инсуфициенција (уреа >7 mmol / l)

• Социјална читања.

Критериуми за интензивна нега

• Респираторна слабост: kislorodav напонски однос на артериска крв за да се дел на кислород во инхалација на gazovoysmesi - PO₂/ FiO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• циркулаторна инсуфициенција: шок (систолен крвен притисок <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• акутна ренална инсуфициенција и потребата за дијализа

• синдром дисеминирана интраваскуларна коагулација (DIC)

• Менингитис

• Кома.

Третман на пневмонија стекната во заедницата

успех пневмонија лекување во znachitelnoystepeni утврдени со точноста на идентификација на патогенот. Потемна, сепак, стандард живот ситуација не дозволува строго sledovatprintsipu etiotrop антибиотици. mikrobiologicheskogoissledovaniya резултатите се обично достапни само во 3-5 дена по vzyatiyamokroty, но во овој случај на хард дискот не е откриен во 10-25% од случаите. Затоа, принципите на рационално емпириски antibakterialnoyterapii пневмонија се основа за почеток на vyboraantimikrobnyh лекови, дури и во повеќето современата медицинска институција osnascheniibakteriologicheskoy услуга.

Критериуми за избор на рационално емпириска антибиотска терапија

Постојат неколку основни критериуми, значи сесии врз емпириски антибиотски избор terapiipri пневмонија.

критериум 1

Најактуелните упатства за третман на избор пневмонија ratsionalnoyantibakterialnoy дрога се базира, prezhdevsego за поделба на сите случаи на vnebolnichnyei болница. Спектар најверојатно патогени во etihdvuh форми на болеста и нивната чувствителност на антибиотици printsipialnootlichayutsya дека, според тоа, бара распределба razlichnyhantibakterialnyh препарати. Кога пневмонија стекната во заедницата - etopenitsilliny (особено во комбинација со бета-лактамаза инхибитори) imakrolidy. Некои препораки вклучуваат задача тетрациклин триметоприм комбинација со sulfometoksazolom (котримоксазол) .Ако болничката пневмонија склопот на антибиотици дејствуваат против Грам-негативни организми, стафилококи анаероби (цефалоспорини II-III-IV генерации, карбапенеми, кинолони (levofloxacin et al.), Ванкомицин) .

критериум 2

Друг критериум за рационално емпириски vyboraantibiotika, важноста на која се потврдува и со rezultatamimassovyh епидемиолошки студии, - возраста на пациентот: помлади или постари од 60 години (Табела 3).

Следниве критериуми за избор на антибактериски terapiichrezvychayno важно - тоа е сериозноста на болеста. Ако светлината techeniiu лекар има време за селекција и евалуација на antibiotikav за 3 дена, тогаш сериозна состојба од времето не- пациентот може да умре за време на "интелектуална вежба" доктор за избор на антибиотик. Како резултат на тоа, кога сериозна здравствена состојба на пациентот, третманот треба да започне веднаш штом дестинација на антибиотик или комбинација на лекови, опсегот вклучува сите можни aktivnostikotoryh патогени (Табела 4, 5).

Видео: Клинички преглед на пациент со терапија ЗЗП Дел 1 доцент и endokri

Тоа е разумно да се замисли на следниов алгоритам vyboraantibakterialnoy терапија базирана на знаење:

• епидемиолошката состојба

• Историја: возраста (млади или стари лице) - Генералниот sostoyaniyapatsienta (првично здрави луѓе, пациенти со придружна hronicheskimizabolevaniyami, пациент со имунодефициенција), инфекција на местото (во заедницата или во болница)

• клиничка болест

• тежината на болеста.

Медицинска институција, со микробиолошки услуга, може да им помогне на лекарите преку обезбедување на историски податоци за повеќето chastovstrechayuschihsya патогени и сезонски промени во етиологијата на пневмонија, кои се специфични за регионот. Лекар, фокусирајќи се на etidannye, однапред знае дека најчесто Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav јануари-март, а legioneleznaya инфекција во август и ноември, и така натаму, а со тоа и подготвени да ја признаат овие инфекции privlekayaklinicheskie и лабораториски податоци. Типичен пример, ситуацијата станува kogdaepidemiologicheskaya дефинирање postanovkemikrobiologicheskogo во дијагнозата и избор на терапија, а е epidemiyagrippa параинфлуенца пневмонија, често stafilokokkovye.Ob атипична пневмонија предизвикана од кламидија и микоплазма, со голем степен на веројатност може да се смета во respiratornoyinfektsii одблесокот во организирани групи, кога се во прилог на горниот sluchayamiporazheny на дишните патишта откриени бронхитис и pnevmonii.Takim начин епидемиолошки податоци се покриви на еден од следниве: насоки за именување на антибактериски лекови.

Историја и клиничката слика дополнување на информациите neobhodimuyudlya направи вистинска одлука. Значењето на анамнезата dannyhpodcherkivaetsya во модерната класификација на пневмонија кога vydelyayutsyadve големи групи на болести: стекната во заедницата и болница-стекната (болнички) пневмонија, кои имаат различни etiologiyui затоа бараат различни антибиотска терапија.

Ако вашата пациентот (на почетокот здравите луѓе) пневмонија, најверојатно патоген е Streptococcus pneumoniae, razlichnyevirusno-бактериски асоцијација, Haemophilus influenzae, mikoplazmai кламидија, но не и Pseudomonas aeruginosa и пневмонија, kotoryevstrechayutsya кај пациенти со хронични болести, имунокомпромитирани. Во согласност со оваа логика ratsionalnonaznachat антибиотик од групата од пеницилини или макролиди ilitsefalosporin II генерација (на пр, цефуроксим).

Но ако пациентот страда од дијабетес и влезе statsionarv декомпензирана државата во која на 7-от ден од пневмонија, тогаш сигурно тоа е болничката пневмонија и можните vozbuditelyamimogut биде стафилококи, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka и габични флора. Антибиотици избор во овој sluchaeyavlyayutsya цефалоспорини на генерации II-III, флуорохинолони (levofloxacin и др.), По можност во комбинација со аминогликозиди. Можеби naznacheniekombinatsii продолжено пеницилини спектарот или antisinegnoynyhv комбинација со b-лактамаза инхибитори (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам, пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланат).

При преглед на лекар на пациентот добива дополнителни klinicheskieorientiry да изберете антибиотик. Sohranyaetsyatraditsionnoe поделба пневмонија и бронхопневмонија на капиталот pnevmonii.Dolevye пневмонија кај 94-96% - на пневмококна етиологија, 4-6% се предизвикани од Klebsiella. Пулмонална пневмококна пневмонија во prezhnemuimeet некои клинички карактеристики. Често појавата на акутен, пациентот може да се определи часа од почетокот на болеста. На првиот ден preobladayutobschie симптоми на труење - (тифус почеток). Lokalnyesimptomy порази било органи и системи се отсутни. Zatemprisoedinyaetsya кашлица со " 'рѓосан секрет", болка во градите и кашлање kletkepri со длабок здив. Golosovogodrozhaniya утврди добивка, dulling и крепитации над погодената акции. Esliantibakterialnaya терапија се започнува во раните утрински часови на почетокот на болеста, тоа е можно за една рудиментирана без вклучување vseydoli процес и потоа радиографски пневмонија ќе бидат утврдени kakochagovaya. Најдобро ќе биде назначувањето на пеницилини, tsefalosporinovII-III генерација на макролиди.

Лобарна пневмонија предизвикана од Klebsiella, исто така, има klinicheskieosobennosti. Физички симптоми типични за посно-задебелена, слатка боја слуз "магента желе" не pozvolyayuscheyobrazovyvatsya акустична феномени како што е отежнато дишење и печат krepitatsiy.Simptomy ткивото на белите дробови се исти како и во pnevmokokkovoypnevmonii. За терапија треба да се користи II-IIIpokoleny цефалоспорини (cefotaxime et al.), Карбапенеми и флуорокинолони (levofloxacin и др.), По можност во комбинација со аминогликозиди.

Фокусно некомплицирано пневмонија harakternyhklinicheskih имаат одредени карактеристики. Но, ако останатите заеднички simptomahintoksikatsii аускултаторни феномени се појавуваат кавитарни структури, голем број на гноен секрет (опционално симптом t.k.kolichestvo плунка зависи од големината на условите на празнина и одводнување), заедно со подобрување на состојбата на пациентот, тоа е можно dumate природата стафилококна пневмонија. Во овој случај, на анти-стафилококна ratsionalnonaznachenie полусинтетички пеницилини (оксациклин), пеницилини комбинации со b-лактамаза инхибитори (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) генерации tsefalosporinovI-II (цефазолин, цефуроксим), линкозамиди (линкомицин, клиндамицин), ванкомицин.

Стрептококна пневмонија, исто така, може да се комплицира со апсцес, но почесто тоа е секундарна пневмонија со сепса, бактериски ендокардитис кога апсцеси се метастатски во природата и често opredelyayutsyaiz малата големина и недостатокот на дренажа. Општи simptomyintoksikatsii, кашлица, гноен секрет и плеврален porazheniyane е одлика и карактеристика на целата група kokkovyhpnevmony. Во овие случаи, ефикасна задача penitsillinovs б-лактамаза инхибитори, цефалоспорини на генерации II-III (cefotaxime), линкозамиди (линкомицин, клиндамицин), ванкомицин.

"Атипична" пневмонија обично се јавуваат кај млади пациенти, за нив се особено карактеристични за групата епидемии во zakrytyhkollektivah. Тоа е можно да се одвои дел од клиничката слика на "атипична" (микоплазма и хламидијална) пневмонија често клинички etonesootvetstvie висок степен на пијанство и белите дробови ogranichennogoporazheniya со мали физички симптоми и neproduktivnymkashlem. Радиографски често се опишува usilenielegochnogo локалните шема и интерстицијален промени. Лекови vyborav овој случај се макролиди, флуорокинолони (levofloxacin al.), Тетрациклини (доксициклин првенствено).

Понатамошна процена е објективен и во pervuyuochered подразбира микробиолошки методи на истражување е микроскопија валкани грам размаска, сеење klinicheskogomateriala квантитативни или семиквантитативни opredeleniemchisla колонијата (CFU) во 1 ml материјал identifikatsiyuvozbuditelya и дефинирање на неговата чувствителност на микробиолошки antibiotikam.Rezultaty истражување во znachitelnoystepeni овозможи да се оптимизира изборот на антимикробна терапија за пневмонија patsientovs moniey.

Времетраењето на терапија со антибиотици

Времетраење дестинација антибактериски preparatovpri пневмонија се определува со серија фактори: почетна тежината на болеста, видот на агент, присуството на компликации, напоредни заболувања, итн .. На најсигурни престанок orientiramidlya на антибиотска терапија, покрај динамиката polozhitelnoyklinicheskoy се нормализација на телесната температура, параметри за анализа на крвта, исчезнувањето на плунка, polozhitelnyeizmeneniya Х-зраци слики.

заклучок

Сумирањето на горенаведените информации, треба да се нагласи дека, и покрај развојот на модерната класификација, дијагноза и третман на стандардите на пневмонија, ratsionalnoyantimikrobnoy терапија на избор се уште бара длабоко познавање на доктор, внимание на секој пациент и индивидуален третман podhodak во секој случај.

1. Мандел L.A. Пневмонија стекната во заедницата. Етиологија, epidemiologyand третман. Градите 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Клиничка микробиологија. Филаделфија: ChurchillLivingston, 1997 година.

3. Фејн А., Гросман Р., Ост Д., Farber Б., Cassiere Х. Diagnosisand управување на воспаление на белите дробови и други респираторни infections.Caddo: Професионална комуникации, Inc, 1999 година.

4. Баум G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof белодробни заболувања. Филаделфија: Lippincott-Равен издавачи, 1998 година.

5. Huchon Г., Вудхед М и Европската истражувачка група на CommunityAcquired pneumoniae (ESOCAP) Комитетот. Менаџмент на инфекции возрасни заедница-acquiredlower респираторниот тракт. Eur. Respir. Rev. 1998 8 (61): 391-426.

Имипенем + циластатин натриум -

tienam (Трговско име)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

cefotaxime -

klaforan (Трговско име)

(AventisPharma)